(愛嬰醫(yī)院)制度匯編

1、PAGE PAGE 184第一章 醫(yī)療管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （一）醫(yī)療療質(zhì)量是是醫(yī)院管管理的核核心內(nèi)容容和永恒恒的主題題，醫(yī)院院必須把把醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量放在在首位，把把質(zhì)量管管理是不不斷完善善、持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的過程，要要納入醫(yī)醫(yī)院的各各項工作作。 （二）醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 1.醫(yī)院設(shè)設(shè)置的質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)組織（例例如醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會、病病案管理理委員會會、 藥藥事管理理委員會會、醫(yī)院院感染管管理委員員會、輸輸血管理理委員會會）要與與醫(yī)院功功能任務(wù)務(wù)相適應(yīng)應(yīng)，人員員組成合合理，職職責(zé)與權(quán)權(quán)限范

2、圍圍清晰，能能定期召召開工作作會議，為為醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理提供決決策依據(jù)據(jù)。 2.院長作作為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理第一責(zé)責(zé)任人，應(yīng)應(yīng)認(rèn)真履履行質(zhì)量量管理與與改進(jìn)的的領(lǐng)導(dǎo)與與決策職職能；其其它醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)干干部應(yīng)切切實參與與制定、監(jiān)監(jiān)控質(zhì)量量管理與與改進(jìn)過過程。 3.醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、醫(yī)醫(yī)技職能能管理部部門行使使指導(dǎo)、檢檢查、考考核、評評價和監(jiān)監(jiān)督職能能。 4.臨床、醫(yī)醫(yī)技等科科室部門門主任全全面負(fù)責(zé)責(zé)本科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作。 5.各級責(zé)責(zé)任人應(yīng)應(yīng)明確自自己的職職權(quán)和崗崗位職責(zé)責(zé)，并應(yīng)應(yīng)具備相相應(yīng)的質(zhì)質(zhì)量管理理與分析析技能。 （三）院、科科二級質(zhì)質(zhì)量管理理組織要要根據(jù)上上級有關(guān)關(guān)要求和和自身醫(yī)醫(yī)療

3、工作作的實際際，建立立切實可可行的質(zhì)質(zhì)量管理理方案。 1.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案是全全面、系系統(tǒng)的書書面計劃劃，能夠夠監(jiān)督各各部門，重重點是醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、醫(yī)醫(yī)技科室室的日常常質(zhì)量管管理與質(zhì)質(zhì)量的危危機(jī)管理理。 2.質(zhì)量管管理方案案的主要要內(nèi)容包包括：建建立質(zhì)量量管理目目標(biāo)、指指標(biāo)、計計劃、措措施、效效果評價價及信息息反饋等等，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)、重重點部門門和重要要崗位的的管理。 （四）健全全醫(yī)院規(guī)規(guī)章制度度和人員員崗位責(zé)責(zé)任制度度，嚴(yán)格格落實醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的核心制制度： 1.核心制制度包括括首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度、三級級醫(yī)師查查房制度度、分級級護(hù)理制制度、疑疑難病

4、例例討論制制度、會會診制度度、危重重患者搶搶救制度度、術(shù)前前討論制制度、死死亡病例例討論制制度、查查對制度度、病歷歷書寫基基本規(guī)范范與管理理制度、交交接班制制度、技技術(shù)準(zhǔn)入入制度等等。 2.對病歷歷質(zhì)量管管理要重重點加強(qiáng)強(qiáng)運行病病歷的實實時監(jiān)控控與管理理 （五）加強(qiáng)強(qiáng)全員質(zhì)質(zhì)量和安安全教育育，牢固固樹立質(zhì)質(zhì)量和安安全意識識，提高高全員質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)的意識識和參與與能力，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行醫(yī)療技技術(shù)操作作規(guī)范和和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人人員“基礎(chǔ)理理論、基基本知識識、基本本技能”必須人人人達(dá)標(biāo)標(biāo)。（六）質(zhì)量量管理工工作應(yīng)有有文字記記錄，并并由質(zhì)量量管理組組織形成成報告，定定期、逐逐級上報報。通過過檢查、分分

5、析、評評價、反反饋等措措施，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，將將質(zhì)量與與安全的的評價結(jié)結(jié)果納入入對醫(yī)院院、科室室、員工工的績效效評價評評估。 （七）建立立與完善善醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理實行責(zé)責(zé)任追究究的制度度、形成成醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管可可追溯與與質(zhì)量危危機(jī)預(yù)警警管理的的運行機(jī)機(jī)制。 （八）加強(qiáng)強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量和終末末質(zhì)量管管理，要要用診診療常規(guī)規(guī)指導(dǎo)導(dǎo)對患者者診療工工作，逐逐步用臨臨床路徑徑規(guī)范范對患者者診療行行為。 （九）逐步步建立不不以處罰罰為目標(biāo)標(biāo)的，針針對醫(yī)院院質(zhì)量管管理系統(tǒng)統(tǒng)持續(xù)改改進(jìn)為對對象的不不良事件件報告系系統(tǒng)，能能夠把發(fā)發(fā)現(xiàn)的缺缺陷，用用于對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理制制度、運運行機(jī)制制與程序序

6、的改進(jìn)進(jìn)工作。 （十）建立立與完善善目前質(zhì)質(zhì)量管理理常用的的結(jié)果性性指標(biāo)體體系基礎(chǔ)礎(chǔ)上，逐逐步形成成結(jié)果性性指標(biāo)、結(jié)結(jié)構(gòu)性指指標(biāo)、過過程性指指標(biāo)的監(jiān)監(jiān)控與評評價體系系。二、醫(yī)療事事故預(yù)防防及管理理工作制制度 （一）醫(yī)療療事故預(yù)預(yù)防措施施 1.各級醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員要加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)德修修養(yǎng)和責(zé)責(zé)任感，熱熱愛本職職工作，改改善服務(wù)務(wù)態(tài)度，不不斷提高高業(yè)務(wù)技技術(shù)水平平。嚴(yán)格格遵守各各項規(guī)章章制度，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行各種操操作規(guī)程程，特別別是查對對制度。 2.臨床科科室必須須加強(qiáng)對對危、重重、急、難難、高齡齡、術(shù)后后醫(yī)療的的管理，認(rèn)認(rèn)真查房房，及時時處理醫(yī)醫(yī)囑。對對于手術(shù)術(shù)病人應(yīng)應(yīng)術(shù)前討討論，執(zhí)執(zhí)行重大大手術(shù)審審批制度

7、度。3.門診和和急診工工作堅持持首診負(fù)負(fù)責(zé)制。首首診科室室必須嚴(yán)嚴(yán)格遵循循臨床病病員處理理規(guī)定，妥妥善處理理危重、急急診、復(fù)復(fù)合傷及及疑難病病員，不不允許科科室之間間相互推推諉。若若因此造造成后果果必將嚴(yán)嚴(yán)肅查處處。 4.積極提提倡和組組織醫(yī)護(hù)護(hù)人員學(xué)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)務(wù)知識，練練好基本本功；遇遇危急病病人不致致于手忙忙腳亂；加加強(qiáng)急救藥品管管理，搶搶救藥品品應(yīng)放在在固定位位置，便便于應(yīng)用用。 5.醫(yī)技科科室必須須樹立為為病人服服務(wù)的思思想，尤尤其是危危急病人人的檢查查，應(yīng)快快、準(zhǔn)，為為臨床提提供優(yōu)質(zhì)質(zhì)服務(wù)，贏贏得搶救救時間。切切勿麻痹痹大意，造造成導(dǎo)向向錯誤。 6.各行政政職能科科室、后后勤部門門要做

8、好好為第一一線服務(wù)務(wù)工作。護(hù)護(hù)理部要要負(fù)責(zé)做做好各項項醫(yī)療搶搶救任務(wù)務(wù)的調(diào)度度和協(xié)調(diào)調(diào)工作。遇遇有矛盾盾，分管管院長要要及時解解決，各各部門立立即執(zhí)行行。 （二）醫(yī)療療事故管管理制度度 1.科室發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故以以后，應(yīng)應(yīng)立即報報告院長長，由院院長立即即上報上上級主管管部門領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)，并并會同護(hù)護(hù)理部、科科主任馬馬上查清清經(jīng)過、保保存有關(guān)關(guān)的物證證、病案案。未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)，不不得接受受任何人人“采訪”或借閱閱病歷，更更不允許許復(fù)印。 2.發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故的當(dāng)事事人應(yīng)將將事故發(fā)發(fā)生的經(jīng)經(jīng)過如實實書面報報告。若若患者已已死亡，科科室及時時組織討討論。討討論結(jié)果果及其它它情況書書面報告告院長和和相關(guān)主主管部

9、門門領(lǐng)導(dǎo)。組組織人員員對醫(yī)患患雙方反反映的問問題作全全面的調(diào)調(diào)查分析析，書面面材料及及時上報報醫(yī)院和和相關(guān)主主管部門門領(lǐng)導(dǎo)。未未有結(jié)論論前，院院內(nèi)任何何職工必必須遵守守醫(yī)療保保護(hù)性制制度，不不得散布布任何信信息，否否則，造造成不良良后果，將將嚴(yán)肅追追究責(zé)任任。 3.根據(jù)調(diào)調(diào)查結(jié)果果由醫(yī)院院決定是是否請院院外專家家和上級級醫(yī)療部部門鑒定定。 4.根據(jù)實實際情況況和鑒定結(jié)果果由醫(yī)院確確定對科科室、當(dāng)當(dāng)事人的的處理或或處罰。 三、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度（一）第第一次接接診的醫(yī)醫(yī)師或科科室為首首診醫(yī)師師和首診診科室，首首診醫(yī)師師對患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負(fù)責(zé)。（二）首首

10、診醫(yī)師師必須詳詳細(xì)詢問問病史，進(jìn)進(jìn)行體格格檢查、必必要的輔輔助檢查查和處理理，并認(rèn)認(rèn)真記錄錄病歷。對對診斷明明確的患患者應(yīng)積積極治療療或提出出處理意意見；對對診斷尚尚未明確確的患者者應(yīng)在對對癥治療療的同時時，及時時請上級級醫(yī)師或或有關(guān)科科室醫(yī)師師會診。（三）首首診醫(yī)師師下班前前，應(yīng)將將患者移移交接班班醫(yī)師，把把患者的的病情及及需注意意的事項項交待清清楚，并并認(rèn)真做做好交接接班記錄錄。（四）對對急、危危、重患患者，首首診醫(yī)師師應(yīng)采取取積極措措施負(fù)責(zé)責(zé)實施搶搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應(yīng)應(yīng)組織相相關(guān)科室室會診或或報告醫(yī)醫(yī)院主管管部門組組織會診診。危重重癥患者者如需檢檢查、住住院或

11、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)陪同同或安排排醫(yī)務(wù)人人員陪同同護(hù)送；如接診診醫(yī)院條條件所限限，需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)與所所轉(zhuǎn)醫(yī)院院聯(lián)系安安排后再再予轉(zhuǎn)院院。（五）首診診醫(yī)師在在處理患患者，特特別是急急、危、重重患者時時，有組組織相關(guān)關(guān)人員會會診、決決定患者者收住科科室等醫(yī)醫(yī)療行為為的決定定權(quán)，任任何科室室、任何何個人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。四、三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度（一）醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)建立三三級醫(yī)師師治療體體系，實實行主任任醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師）、主主治醫(yī)師師和住院院醫(yī)師三三級醫(yī)師師查房制制度。（二）主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）或主主治醫(yī)師師查房，應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師和和相關(guān)人人員參加加。

12、主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）查查房每周周至少22次；主主治醫(yī)師師查房每每日至少少1次。住住院醫(yī)師師對所管管患者實實行244小時負(fù)負(fù)責(zé)制，實實行早晚晚查房。（三）病病危、病病重患者者入院當(dāng)當(dāng)日必須須有上級級醫(yī)師（主主治醫(yī)師師或副主主任以上上醫(yī)師）查查房記錄錄。節(jié)假假日及雙雙休日可可由值班班主治醫(yī)醫(yī)師代查查房。（四）對對新入院院患者，住住院醫(yī)師師應(yīng)在入入院8小小時內(nèi)查查看患者者，主治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在488小時內(nèi)內(nèi)查看患患者并提提出處理理意見，主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）應(yīng)在在72小小時內(nèi)查查看患者者并對患患者的診診斷、治治療、處處理提出出指導(dǎo)意意見。（五）查查房前要要做好充充分的準(zhǔn)準(zhǔn)備工作作，如病病

13、歷、XX光片、各各項有關(guān)關(guān)檢查報報告及所所需要的的檢查器器材等。查查房時，住住院醫(yī)師師要報告告病歷摘摘要、目目前病情情、檢查查化驗結(jié)結(jié)果及提提出需要要解決的的問題。上上級醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查，提提出診治治意見，并并做出明明確的指指示。（六）查查房內(nèi)容容：1住住院醫(yī)師師查房，要要求重點點巡視急急危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的的患者，同同時巡視視一般患患者；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進(jìn)一一步檢查查或治療療意見；核查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；給給予必要要的臨時時醫(yī)囑、次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；詢問、檢檢查患者者飲食情情況；主主動征求求患者對對醫(yī)療、飲飲食

14、等方方面的意意見。2主主治醫(yī)師師查房，要要求對所所管患者者進(jìn)行系系統(tǒng)查房房。尤其其對新入入院、急急危重、診診斷未明明及治療療效果不不佳的患患者進(jìn)行行重點檢檢查與討討論；聽聽取住院院醫(yī)師和和護(hù)士的的意見；傾聽患患者的陳陳述；檢檢查病歷歷；了解解患者病病情變化化并征求求對醫(yī)療療、護(hù)理理、飲食食等的意意見；核核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果。3主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）查房房，要解解決疑難難病例及及問題；審查對對新入院院、重危?；颊叩牡脑\斷、診診療計劃劃；決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療；抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病歷、醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量；聽取取醫(yī)師、護(hù)護(hù)士對診診療護(hù)理理的意見見；進(jìn)行行必要的的教學(xué)工

15、工作；決決定患者者出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。五、疑難病病例討論論制度（一）、凡凡遇疑難難病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴(yán)重重等均應(yīng)應(yīng)組織會會診討論論。（二）會會診由科科主任或或主任醫(yī)醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）主主持，召召集有關(guān)關(guān)人員參參加，認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。（三）主主管醫(yī)師師須事先先做好準(zhǔn)準(zhǔn)備，將將有關(guān)材材料整理理完善，寫寫出病歷歷摘要，做做好發(fā)言言準(zhǔn)備。（四）主主管醫(yī)師師應(yīng)作好好書面記記錄，并并將討論論結(jié)果記記錄于疑疑難病例例討論記記錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病病情報告告及討論論目的、參參

16、加人員員發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。六、會診制制度（一）醫(yī)療療會診包包括：急急診會診診、科內(nèi)內(nèi)會診、科科間會診診、全院院會診、院院外會診診等。（二）急急診會診診可以電電話或書書面形式式通知相相關(guān)科室室，相關(guān)關(guān)科室在在接到會會診通知知后，應(yīng)應(yīng)在100分鐘內(nèi)內(nèi)到位。會會診醫(yī)師師在簽署署會診意意見時應(yīng)應(yīng)注明時時間（具具體到分分鐘）。（三）科科內(nèi)會診診原則上上應(yīng)每周周舉行一一次，全全科人員員參加。主主要對本本科的疑疑難病例例、危重重病例、手手術(shù)病例例、出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重并并發(fā)癥病病例或具具有科研研教學(xué)價價值的病病例等進(jìn)進(jìn)行全科科會診。會會診由科科主任或或總住院院醫(yī)師負(fù)

17、負(fù)責(zé)組織織和召集集。會診診時由主主管醫(yī)師師報告病病歷、診診治情況況以及要要求會診診的目的的。通過過廣泛討討論，明明確診斷斷治療意意見，提提高科室室人員的的業(yè)務(wù)水水平。（四）科科間會診診：患者者病情超超出本科科專業(yè)范范圍，需需要其他他?？茀f(xié)協(xié)助診療療者，需需行科間間會診。科科間會診診由主管管醫(yī)師提提出，填填寫會診診單，寫寫明會診診要求和和目的，送送交被邀邀請科室室。應(yīng)邀邀科室應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)派主治治醫(yī)師以以上人員員進(jìn)行會會診。會會診時主主管醫(yī)師師應(yīng)在場場陪同，介介紹病情情，聽取取會診意意見。會會診后要要填寫會會診記錄錄。（五）全全院會診診：病情情疑難復(fù)復(fù)雜且需需要多科科共同協(xié)協(xié)作者、突突發(fā)公

18、共共衛(wèi)生事事件、重重大醫(yī)療療糾紛或或某些特特殊患者者等應(yīng)進(jìn)進(jìn)行全院院會診。全全院會診診由科室室主任提提出，報報醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科同同意或由由醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科指指定并決決定會診診日期。會會診科室室應(yīng)提前前將會診診病例的的病情摘摘要、會會診目的的和擬邀邀請人員員報醫(yī)政政（務(wù)）科科，由其其通知有有關(guān)科室室人員參參加。會會診時由由醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科或或申請會會診科室室主任主主持召開開，業(yè)務(wù)務(wù)副院長長和醫(yī)政政（務(wù)）科科長原則則上應(yīng)該該參加并并作總結(jié)結(jié)歸納，應(yīng)應(yīng)力求統(tǒng)統(tǒng)一明確確診治意意見。主主管醫(yī)師師認(rèn)真做做好會診診記錄，并并將會診診意見摘摘要記入入病程記記錄。醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)有有選擇性性地對全全院死亡亡病例、糾糾紛病

19、例例等進(jìn)行行學(xué)術(shù)性性、回顧顧性、借借鑒性的的總結(jié)分分析和討討論，原原則一年年舉行2次，由由醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科主主持，參參加人員員為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制與管理理委員會會成員和和相關(guān)科科室人員員。 （六）院院外會診診。邀請請外院醫(yī)醫(yī)師會診診或派本本院醫(yī)師師到外院院會診，須須按照衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定（衛(wèi)衛(wèi)生部442號令令）有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。七、危重患患者搶救救制度（一）制定定醫(yī)院突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應(yīng)急急預(yù)案和和各專業(yè)業(yè)常見危危重患者者搶救技技術(shù)規(guī)范范，并建建立定期期培訓(xùn)考考核制度度。（二）對對危重患患者應(yīng)積積極進(jìn)行行救治，正正常上班班時間由由主管患患者的三三級醫(yī)師師醫(yī)療組組負(fù)責(zé)

20、，非非正常上上班時間間或特殊殊情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)、門診診值班或或請假等等）由值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)，重重大搶救救事件應(yīng)應(yīng)由科主主任、醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參加組組織。（三）主主管醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)據(jù)患者病病情適時時與患者者家屬（或或隨從人人員）進(jìn)進(jìn)行溝通通，口頭頭（搶救救時）或或書面告告知病危危并簽字字。（四）在在搶救危危重癥時時，必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行搶救救規(guī)程和和預(yù)案，確確保搶救救工作及及時、快快速、準(zhǔn)準(zhǔn)確、無無誤。醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員要密切切配合，口口頭醫(yī)囑囑要求準(zhǔn)準(zhǔn)確、清清楚，護(hù)護(hù)士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時必須復(fù)復(fù)述一遍遍。在搶搶救過程程中要作作到邊搶搶救邊記記錄，記記錄時間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。未能

21、能及時記記錄的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補(bǔ)記記，并加加以說明明。（五）搶搶救室應(yīng)應(yīng)制度完完善，設(shè)設(shè)備齊全全，性能能良好。急急救用品品必須實實行“五定”，即定定數(shù)量、定定地點、定定人員管管理、定定期消毒毒滅菌、定定期檢查查維修。 八、手術(shù)分分級管理理制度（一）手手術(shù)分類類根據(jù)手手術(shù)過程程的復(fù)雜雜性和手手術(shù)技術(shù)術(shù)的要求求，把手手術(shù)分為為四類：1一一類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程簡簡單，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度低低的普通通常見小小手術(shù)。 2二二類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程不不復(fù)雜，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度不不大的各各種中等等手術(shù)； 3三三類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程較較復(fù)雜，手手術(shù)技術(shù)術(shù)有一定定難度的的各種重重

22、大手術(shù)術(shù)；4四四類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程復(fù)復(fù)雜，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度大大的各種種手術(shù)。（二）手手術(shù)醫(yī)師師分級所有手手術(shù)醫(yī)師師均應(yīng)依依法取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格，且執(zhí)執(zhí)業(yè)地點點在本院院。根據(jù)據(jù)其取得得的衛(wèi)生生技術(shù)資資格及其其相應(yīng)受受聘職務(wù)務(wù)，規(guī)定定手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的分分級。1住住院醫(yī)師師2主主治醫(yī)師師3副副主任醫(yī)醫(yī)師：（11）低年年資副主主任醫(yī)師師：擔(dān)任任副主任任醫(yī)師33年以內(nèi)內(nèi)。（22）高年年資副主主任醫(yī)師師：擔(dān)任任副主任任醫(yī)師33年以上上。4主主任醫(yī)師師（三）各各級醫(yī)師師手術(shù)范范圍1.低低年資住住院醫(yī)師師：在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下，可主主持一級級手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師

23、臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。8.對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（四）手手術(shù)審批批權(quán)限1.正正常手術(shù)術(shù)：原則則上經(jīng)科科室術(shù)前前討論，由由科主任任或科

24、主主任授權(quán)權(quán)的科副副主任審審批。2.特特殊手術(shù)術(shù)：凡屬屬下列之之一的可可視作特特殊手術(shù)術(shù)，須經(jīng)經(jīng)科室認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行術(shù)前討討論，經(jīng)經(jīng)科主任任簽字后后，報醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科備備案，必必要時經(jīng)經(jīng)院內(nèi)會會診或報報主管院院領(lǐng)導(dǎo)審審批。但但在急診診或緊急急情況下下，為搶搶救患者者生命，主主管醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)機(jī)機(jī)立斷，爭爭分奪秒秒，積極極搶救，并并及時向向上級醫(yī)醫(yī)師和總總值班匯匯報，不不得延誤誤搶救時時機(jī)。（1）手手術(shù)可能能導(dǎo)致毀毀容或致致殘的；（2）同同一患者者因并發(fā)發(fā)癥需再再次手術(shù)術(shù)的；（3）高高風(fēng)險手手術(shù)；（4）本本單位新新開展的的手術(shù)；（5）無無主患者者、可能能引起或或涉及司司法糾紛紛的手術(shù)術(shù)；（6）被被手術(shù)

25、者者系外賓賓，華僑僑，港、澳澳、臺同同胞，特特殊人士士等；（7）外外院醫(yī)師師來院參參加手術(shù)術(shù)者、異異地行醫(yī)醫(yī)必須按按中華華人民共共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)。九、術(shù)前討討論制度度（一） 對重大大、疑難難、致殘殘、重要要器官摘摘除及新新開展的的手術(shù)，必必須進(jìn)行行術(shù)前討討論。（二） 術(shù)前討討論會由由科主任任主持，科科內(nèi)所有有醫(yī)師參參加，手手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士士長和責(zé)責(zé)任護(hù)士士必須參參加。（三） 討論內(nèi)內(nèi)容包括括：診斷斷及其依依據(jù)；手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)證；手手術(shù)方式式、要點點及注意意事項；手術(shù)可可能發(fā)生生的危險險、意外外、并發(fā)發(fā)癥及其其預(yù)防措措施；是是否履行行了手術(shù)術(shù)同意書書簽字手手續(xù)（需需

26、本院主主管醫(yī)師師負(fù)責(zé)談?wù)勗捄炞肿郑宦槁樽矸绞绞降倪x擇擇，手術(shù)術(shù)室的配配合要求求；術(shù)后后注意事事項，患患者思想想情況與與要求等等；檢查查術(shù)前各各項準(zhǔn)備備工作的的完成情情況。討討論情況況記入病病歷。（四） 對于疑疑難、復(fù)復(fù)雜、重重大手術(shù)術(shù)，病情情復(fù)雜需需相關(guān)科科室配合合者，應(yīng)應(yīng)提前22-3天天邀請麻麻醉科及及有關(guān)科科室人員員會診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。十、死亡病病例討論論制度1.凡住院院死亡病病例，必必須在死死亡后11周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行討論論；特殊殊病例應(yīng)應(yīng)及時組組織討論論。2.討論由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格的的醫(yī)師主主持，醫(yī)醫(yī)、護(hù)及及有關(guān)人人員參加加（主管

27、管醫(yī)師、上上級醫(yī)師師必須參參加），如如遇疑難難問題，可可請醫(yī)務(wù)務(wù)科派人人參加。3.主要討討論內(nèi)容容：（1）診斷斷是否正正確、有有無延誤誤診斷或或漏診；（2）檢查查及治療療是否及及時和適適當(dāng)；（3）死亡亡原因或或性質(zhì)；（4）從中中應(yīng)吸取取的經(jīng)驗驗教訓(xùn)和和今后工工作中應(yīng)應(yīng)注意的的問題；（5）總結(jié)結(jié)意見。4.主管醫(yī)醫(yī)師做好好討論記記錄，內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、記記錄者的的簽名等等。十一、查對對制度（一）臨床床科室（1）開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進(jìn)進(jìn)行治療療時，應(yīng)應(yīng)查對病病員姓名名、性別別、床號號、住院院號（門門診號）。（

28、2）執(zhí)行行醫(yī)囑時時要進(jìn)行行“三查七對”：擺好好藥后查查；服藥藥、注射射、處置置前查；服藥、注注射、處處置后查查。對床床號、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法、有效期期。（3）清點點藥品時時和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽簽、失效效期和批批號，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）給藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史；使用毒毒、麻、精精神藥品品時要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對；靜脈給給藥要注注意有無無變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動，裂裂縫；給給多種藥藥物時，要要注意配配伍禁忌忌。（5）輸血血前，需需經(jīng)兩人人查對無無誤后，方方可輸入入；輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。（二）手術(shù)術(shù)室病人人

29、查對制制度（1）接病病員時，要要查對科科別、床床號、住住院號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位（左右右）及其其標(biāo)志、術(shù)術(shù)前用藥藥等情況況。（2）手術(shù)術(shù)人員手手術(shù)前再再次核對科科別、住住院號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用藥。（3）有關(guān)關(guān)人員要要查無菌菌包內(nèi)滅滅菌指標(biāo)標(biāo)、手術(shù)術(shù)器械是是否齊全全，各種種用品類類別、規(guī)規(guī)格、質(zhì)質(zhì)量是否否符合要要求。（4）凡體體腔或深深部組織織手術(shù)，要要在縫合合前由器器械護(hù)士士和巡回回護(hù)士嚴(yán)嚴(yán)格核對對大紗墊墊、紗布布、紗卷卷、器械械數(shù)目是是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目目相符，核核對無誤誤后，方方可通知知手術(shù)醫(yī)醫(yī)師關(guān)閉閉手術(shù)切切口，嚴(yán)嚴(yán)防將異異物遺

30、漏漏體腔內(nèi)內(nèi)。（三）藥房房查對制制度（1）配方方前，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、處處方日期期。（2）配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）發(fā)藥藥時，實實行“四查一一交代”：查對藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對標(biāo)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查藥品品包裝是是否完好好、有無無變質(zhì)。安安瓿針劑劑有無裂裂痕、各各種標(biāo)志志是否清清楚、是是否超過過有效期期；查對姓姓名、年年齡；交代用用法及注注意事項項。（四）輸血血科查對對制度（1）血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要“雙查雙雙簽”，一人人

31、工作時時要重做做一次。（2）發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、住住院號、姓姓名、性性別、血血型、交交叉試驗驗結(jié)果、血血瓶號、采采血日期期、血液液質(zhì)量。（3）發(fā)血血后，受受血者血血液標(biāo)本本保留224小時時，以備備必要時時查對。（五）檢驗驗科查對對制度（1）采取取標(biāo)本時時，查對對科別、床床號、住住院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。（2）收集集標(biāo)本時時，查對對科別、床床號、住住院號、姓姓名、性性別、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。（3）檢驗驗時，查查對檢驗驗項目、化化驗單與與標(biāo)本是是否相符符。（4）檢驗驗后，復(fù)復(fù)核結(jié)果果。（5）發(fā)報報告，查查對科別別、病房房。（六）放射射（C

32、TT）科查查對制度度（1）檢查查時，查查對科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號號、部位位、目的的。（2）治療療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、條件件、時間間、角度度、劑量量。（3）發(fā)報報告時，查查對檢查查項目診診斷、姓姓名、科科別、病病房。（七）針灸灸科及理理療科查查對制度度（1）各種種治療時時，查對對科別、病病房、住住院號、姓姓名、性性別、年年齡、部部位、種種類、劑劑量、時時間。（2）低頻頻治療時時，查對對極性、電電流量、次次數(shù)。（3）高頻頻治療時時，檢查查體表體體內(nèi)有金金屬異物物。（4）針刺刺治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。（八）供應(yīng)應(yīng)室查

33、對對制度（1）準(zhǔn)備備器械包包時，查查對品名名、數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔度。（2）發(fā)器器械包時時，查對對名稱、消消毒日期期。（3）收器器械包時時，查對對數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔處理理情況。（九）特檢檢科室（心心電圖、腦腦電圖、超超聲波）查查對制度度（1）檢查查時，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。（2）診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢檢查結(jié)果果。（3）發(fā)報報告時，復(fù)復(fù)核科別別、病房房、住院院號、床床號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查項目目、結(jié)果果。其他科室應(yīng)應(yīng)根據(jù)上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查對制制度。十二、醫(yī)生生交接班班制度一、病病區(qū)值班班需有一一

34、、二線線和三線線值班人人員。一一線值班班人員為為取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格的的住院醫(yī)醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師，三三線值班班人員為為主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師。進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師值班時時應(yīng)在本本院醫(yī)師師指導(dǎo)下下進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療工作作。二、病病區(qū)均實實行244小時值值班制。值值班醫(yī)師師應(yīng)按時時接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。三、對對于急、危危、重病病患者，必必須做好好床前交交接班。值值班醫(yī)師師應(yīng)將急急、危、重重患者的的病情和和所有應(yīng)應(yīng)處理事事項，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙雙方進(jìn)行行責(zé)任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。四、值值

35、班醫(yī)師師負(fù)責(zé)病病區(qū)各項項臨時性性醫(yī)療工工作和患患者臨時時情況的的處理，并并作好急急、危、重重患者病病情觀察察及醫(yī)療療措施的的記錄。一一線值班班人員在在診療活活動中遇遇到困難難或疑問問時應(yīng)及及時請示示二線值值班醫(yī)師師，二線線值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時指導(dǎo)導(dǎo)處理。二二線班醫(yī)醫(yī)師不能能解決的的困難，應(yīng)應(yīng)請三線線班醫(yī)師師指導(dǎo)處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)主管醫(yī)醫(yī)師協(xié)同同處理的的特殊問問題時，主主管醫(yī)師師必須積積極配合合。遇有有需要行行政領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)解決的的問題時時，應(yīng)及及時報告告醫(yī)院總總值班或或醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科。五、一一、二線線值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不不得擅自自離開工工作崗位位，遇到到需要處處理的情情況時應(yīng)應(yīng)立

36、即前前往診治治。如有有急診搶搶救、會會診等需需要離開開病區(qū)時時，必須須向值班班護(hù)士說說明去向向及聯(lián)系系方法。三三線值班班醫(yī)師可可住家中中，但須須留聯(lián)系系方式，接接到請求求電話時時應(yīng)立即即前往。六、值值班醫(yī)師師不能“一崗雙雙責(zé)”，如即即值班又又坐門診診、做手手術(shù)等，急急診手術(shù)術(shù)除外，但但在病區(qū)區(qū)有急診診處理事事項時，應(yīng)應(yīng)由備班班進(jìn)行及及時處理理。七、每每日晨會會，值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將重點點患者情情況向病病區(qū)醫(yī)護(hù)護(hù)人員報報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。十三、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度一、新醫(yī)療療技術(shù)分分為以下下三類：1.探索使使用技術(shù)術(shù)，指醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)引進(jìn)或或自主開開發(fā)的在

37、在國內(nèi)尚尚未使用用的新技技術(shù)。2.限制度度使用技技術(shù)（高高難、高高新技術(shù)術(shù)），指指需要在在限定范范圍和具具備一定定條件方方可使用用的技術(shù)術(shù)難度大大、技術(shù)術(shù)要求高高的醫(yī)療療技術(shù)。3.一般診診療技術(shù)術(shù)，指除除國家或或省衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定限制度度使用外外的常用用診療項項目，具具體是指指在國內(nèi)內(nèi)已開展展且基本本成熟或或完全成成熟的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。二、新新技術(shù)應(yīng)應(yīng)按國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定辦理理相關(guān)手手續(xù)后方方可實施施。審核核準(zhǔn)入部部門：根根據(jù)相關(guān)關(guān)法律法法規(guī)規(guī)定定，對醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)實行三三類管理理，二類類新技術(shù)術(shù)、三類類新技術(shù)術(shù)（具體體目錄附附后）必必須按照照相關(guān)規(guī)規(guī)定經(jīng)過過衛(wèi)生部部或衛(wèi)生生廳規(guī)定定的

38、有關(guān)關(guān)部門審審核準(zhǔn)入入，一類類新技術(shù)術(shù)由醫(yī)院院醫(yī)務(wù)處處組織審審核準(zhǔn)入入。 三、實實施者提提出書面面申請，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請表，提提供理論論依據(jù)和和具體實實施細(xì)則則、結(jié)果果及風(fēng)險險預(yù)測及及對策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科。 四、醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科組組織學(xué)術(shù)術(shù)委員會會專家進(jìn)進(jìn)行論證證，提出出意見，報報主管院院長批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可可開展實實施。 五、新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的實施須須同患者者簽署相相應(yīng)協(xié)議議書，并并應(yīng)履行行相應(yīng)告告知義務(wù)務(wù)。 六、新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)實實施過程程中由醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科負(fù)負(fù)責(zé)組織織專家進(jìn)進(jìn)行階段段性監(jiān)控控，及時時組織會會診和學(xué)學(xué)術(shù)討論論，解決決實

39、施過過程中發(fā)發(fā)現(xiàn)的一一些較大大的技術(shù)術(shù)問題。日日常管理理工作由由相應(yīng)控控制醫(yī)師師和監(jiān)測測醫(yī)師完完成。 七、新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)完完成一定定例數(shù)后后，科室室負(fù)責(zé)及及時總結(jié)結(jié)，并向向醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科提提交總結(jié)結(jié)報告，醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科召召開學(xué)術(shù)術(shù)委員會會會議，討討論決定定新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)的是是否在臨臨床全面面開展。 八、科科室主任任應(yīng)直接接參與新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的開展，并并作好科科室新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)開開展的組組織實施施工作，密密切關(guān)注注新項目目實施中中可能出出現(xiàn)的各各種意外外情況，積積極妥善善處理，做做好記錄錄。十四、手術(shù)術(shù)安全核核查制度度 一、手術(shù)安安全核查查是由具具有執(zhí)業(yè)業(yè)資質(zhì)的的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、

40、麻麻醉醫(yī)師師和手術(shù)術(shù)室護(hù)士士三方（以以下簡稱稱三方），分分別在麻麻醉實施施前、手手術(shù)開始始前和患患者離開開手術(shù)室室前，共共同對患患者身份份和手術(shù)術(shù)部位等等內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行核查查的工作作。 二、本制度度適用于于各級各各類手術(shù)術(shù)，其他他有創(chuàng)操操作可參參照執(zhí)行行。三、手術(shù)患患者均應(yīng)應(yīng)配戴標(biāo)標(biāo)示有患患者身份份識別信信息的標(biāo)標(biāo)識以便便核查。 四、手術(shù)安安全核查查由手術(shù)術(shù)醫(yī)師或或麻醉醫(yī)醫(yī)師主持持，三方方共同執(zhí)執(zhí)行并逐逐項填寫寫手術(shù)術(shù)安全核核查表。 五、實施手手術(shù)安全全核查的的內(nèi)容及及流程。 （一）麻醉醉實施前前：三方方按手手術(shù)安全全核查表表依次次核對患患者身份份（姓名名、 性性別、年年齡、病病案號）、手手術(shù)方式

41、式、知情情同意情情況、手手術(shù)部位位與標(biāo)識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學(xué)資資料等內(nèi)內(nèi)容。 （二）手術(shù)術(shù)開始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性別、年年齡）、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識，并并確認(rèn)風(fēng)風(fēng)險預(yù)警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況的核查查由手術(shù)術(shù) 室護(hù)護(hù)士執(zhí)行行并向手手術(shù)醫(yī)師師和麻醉醉醫(yī)師報報告。 （三）患者者離開手手術(shù)室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性別、年年齡）、 實際手手術(shù)方式式，術(shù)中中用藥、輸輸血的核核查，清清點

42、手術(shù)術(shù)用物，確確認(rèn)手術(shù)術(shù)標(biāo)本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認(rèn)患者者去向等等內(nèi)容。 （四）三方方確認(rèn)后后分別在在手術(shù)術(shù)安全核核查表上上簽名。 六、手術(shù)安安全核查查必須按按照上述述步驟依依次進(jìn)行行，每一一步核查查無誤后后方可進(jìn)進(jìn)行 下下一步操操作，不不得提前前填寫表表格。 七、術(shù)中用用藥、輸輸血的核核查：由由麻醉醫(yī)醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情情況需要要下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑 并并做好相相應(yīng)記錄錄，由手手術(shù)室護(hù)護(hù)士與麻麻醉醫(yī)師師共同核核查。 八、住院患患者手手術(shù)安全全核查表表應(yīng)歸歸入病歷歷中保管管，非住住院患者者手術(shù)術(shù)安全核核查表由由手術(shù)室室負(fù)責(zé)保保存一年年。 九、手術(shù)科科室、麻麻醉科與與手

43、術(shù)室室的負(fù)責(zé)責(zé)人是本本科室實實施手術(shù)術(shù)安全核核查制度度的第一一責(zé)任人人。 十、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)相關(guān)關(guān)職能部部門應(yīng)加加強(qiáng)對本本機(jī)構(gòu)手手術(shù)安全全核查制制度實施施情況的的監(jiān)督與與管理，提提出持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的措施并并加以落落實。十五、臨床床用血審審核制度度 一、血血液資源源必須加加以保護(hù)護(hù)、合理理應(yīng)用，避避免浪費費，杜絕絕不必要要的輸血血。 二、臨臨床醫(yī)師師和輸血血醫(yī)技人人員應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格掌握握輸血適適應(yīng)證，正正確應(yīng)用用成熟的的臨床輸輸血技術(shù)術(shù)和血液液保護(hù)技技術(shù)，包包括成分分輸血和和自體輸輸血等。 三、輸輸血科負(fù)負(fù)責(zé)臨床床用血的的技術(shù)指指導(dǎo)和技技術(shù)實施施，確保保血液貯貯存、配配血和其其他科學(xué)學(xué)、合理理用血措措施的執(zhí)

44、執(zhí)行。 四、輸輸血申請請應(yīng)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師逐項填填寫臨臨床輸血血申請單單，由由主治醫(yī)醫(yī)師核準(zhǔn)準(zhǔn)簽字，連連同受血血者血樣樣于預(yù)定定輸血日日期前由由醫(yī)護(hù)人人員送交交檢驗科科備血。 五、決決定輸血血治療前前，經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向患者者或其家家屬說明明輸血的的不良反反應(yīng)和經(jīng)經(jīng)血傳播播疾病的的可能性性，征得得患者或或家屬的的同意，并并在輸輸血治療療同意書書上簽簽字。輸輸血治療療同意書書入病病歷。無無家屬簽簽字的無無自主意意識患者者的緊急急輸血，應(yīng)應(yīng)報醫(yī)務(wù)務(wù)科或分分管院長長同意備備案并記記入病歷歷。危重重?fù)尵然蓟颊呔o急急情況下下需要用用血時，第一時間間內(nèi)報醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審批，同時報總總值班，必必須由當(dāng)當(dāng)班醫(yī)生生及醫(yī)

45、務(wù)務(wù)科或總總值班簽簽名，醫(yī)醫(yī)務(wù)科及及總值班班備案。六、根據(jù)病病情需要要，同一一患者一一天申請請備血量量達(dá)到或或超過116000毫升時時要履行行審批手手續(xù)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須填填寫大大量用血血審批表表，由由科主任任審核簽簽字，醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審批，檢檢驗科應(yīng)應(yīng)及時聯(lián)聯(lián)系備血血，大大量用血血審批表表必須須由檢驗驗科保存存?zhèn)浒浮Ｆ?、配配血合格格后，由由醫(yī)護(hù)人人員到檢檢驗科（血血庫）取取血。取取血與發(fā)發(fā)血的雙雙方必須須共同查查對患者者姓名、性性別、病病案號、門門急診/病室、床床號、血血型、血血液有效效期及配配血試驗驗結(jié)果，以以及保存存血的外外觀等，準(zhǔn)準(zhǔn)確無誤誤時，雙雙方共同同簽字后后方可發(fā)發(fā)出。八、輸輸血前由

46、由兩名醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員核對交交叉配血血報告單單及血袋袋標(biāo)簽各各項內(nèi)容容，檢查查血袋有有無破損損滲漏，血血液顏色色是否正正常。準(zhǔn)準(zhǔn)確無誤誤方可輸輸血。輸輸血時，由由兩名醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員帶病歷歷共同到到患者床床旁核對對患者姓姓名、性性別、年年齡、病病案號、門門急診/病室、床床號、血血型等，確確認(rèn)與配配血報告告相符，再再次核對對血液后后，用符符合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的輸血血器進(jìn)行行輸血。取取回的血血應(yīng)盡快快輸用，不不得自行行貯血。輸輸用前將將血袋內(nèi)內(nèi)的成分分輕輕混混勻，避避免劇烈烈震蕩。血血液內(nèi)不不得加入入其他藥藥物，如如需稀釋釋只能用用靜脈注注射生理理鹽水，前前一袋血血輸盡后后，用靜靜脈注射射生理鹽鹽水沖洗洗輸血器器，

47、再接接下一袋袋血繼續(xù)續(xù)輸注。血血液發(fā)出出后不準(zhǔn)準(zhǔn)退回。九、疑為溶溶血性或或細(xì)菌污污染性輸輸血反應(yīng)應(yīng)，應(yīng)立立即停止止輸血，用用靜脈注注射生理理鹽水維維護(hù)靜脈脈通路，及及時報告告上級醫(yī)醫(yī)師，在在積極治治療搶救救的同時時，做以以下核對對檢查：1、核核對用血血申請單單、血袋袋標(biāo)簽、交交叉配血血試驗記記錄；2、核核對受血血者及供供血者AA B O血型型、Rhh（D）血血型。用用保存于于冰箱中中的受血血者與供供血者血血樣、新新采集的的受血者者血樣、血血袋中血血樣，重重測A B OO血型、RRh（DD）血型型、不規(guī)規(guī)則抗體體篩選及及交叉配配血試驗驗（包括括鹽水相相和非鹽鹽水相試試驗）；3、立立即抽取取受血者

48、者血液加加肝素抗抗凝劑，分分離血漿漿，觀察察血漿顏顏色，測測定血漿漿游離血血紅蛋白白含量；4、立立即抽取取受血者者血液，檢檢測血清清膽紅素素含量、血血液游離離血紅蛋蛋白含量量、血漿漿結(jié)合珠珠蛋白測測定、直直接抗人人球蛋白白試驗并并相關(guān)抗抗體效價價，如發(fā)發(fā)現(xiàn)特殊殊抗體，應(yīng)應(yīng)作進(jìn)一一步鑒定定；5、如如懷疑細(xì)細(xì)菌污染染性輸血血反應(yīng)，抽抽取血袋袋中血液液做細(xì)菌菌學(xué)檢驗驗；6、盡盡早檢測測血常規(guī)規(guī)、尿常常規(guī)及尿尿血紅蛋蛋白；7、必必要時，溶溶血反應(yīng)應(yīng)發(fā)生后后5-77小時測測血清膽膽紅素含含量；十、輸輸血完畢畢，醫(yī)護(hù)護(hù)人員對對有輸血血反應(yīng)的的應(yīng)立即即通知輸輸血科，并并逐項填填寫患者者輸血不不良反應(yīng)應(yīng)回報單

49、單，并返返還輸血血科保存存。輸血血科每月月統(tǒng)計上上報醫(yī)務(wù)務(wù)科備案。 十一一、凡血血袋有下下列情形形之一者者，一律律不得發(fā)發(fā)出：1、標(biāo)標(biāo)簽破損損、漏血血；2、血血袋有破破損、漏漏血；3、血血液中有有明顯凝凝塊；4、血血漿呈乳乳糜狀或或暗灰色色；5、血血漿中有有明顯氣氣泡、絮絮狀物或或粗大顆顆粒； 6、未未搖動時時血漿層層與紅細(xì)細(xì)胞的界界面不清清或交界界面上出出現(xiàn)溶血血；7、紅紅細(xì)胞層層呈紫紅紅色；8、過過期或其其他須查查證的情情況。十六、患者者知情同同意告知知制度 一、患者知知情同意意即是患患者對病病情、診診療（手手術(shù)）方方案、風(fēng)風(fēng)險益處處、費用用開支、臨臨床試驗驗等真實實情況有有了解與與被告知

50、知的權(quán)利利，患者者在知情情的情況況下有選選擇、接接受與拒拒絕的權(quán)權(quán)利。 二、履行患患者知情情同意可可根據(jù)操操作難易易程度、可可能發(fā)生生并發(fā)癥癥的風(fēng)險險與后果果等情況況，決定定是口頭頭告知或或是同時時履行書書面同意意手續(xù)。三、由患者者本人或或其監(jiān)護(hù)護(hù)人、委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)，對對不能完完全具備備自主行行為能力力的患者者，應(yīng)由由符合相相關(guān)法律律規(guī)定的的人代為為行使知知情同意意權(quán)。 四、告知內(nèi)內(nèi)容由主主管醫(yī)師師用以患患者易懂懂的方式式和語言言充分告告知患者者，并履履行簽字字同意手手續(xù)。 五、對急診診、危重重患者，需需實施搶搶救性手手術(shù)、有有創(chuàng)診療療、輸血血、血液液制品、麻麻醉時，在在患者

51、無無法履行行知情同同意手續(xù)續(xù)又無法法與家屬屬聯(lián)系或或無法在在短時間間內(nèi)到達(dá)達(dá)，病情情可能危危及患者者生命安安全時，應(yīng)應(yīng)緊急請請示報告告科主任任、醫(yī)務(wù)務(wù)部，院院總值班班批準(zhǔn)。 六、臨床醫(yī)醫(yī)師在對對病人初初步診斷斷后要向向病人進(jìn)進(jìn)行告知知疾病特特點及檢檢查、治治療方法法、治療療的后果果、可能能出現(xiàn)的的不良反反應(yīng)等，對對于特殊殊檢查、特特殊治療療應(yīng)在取取得病人人的理解解同意后后，方可可實施。特特殊檢查查、特殊殊治療指指具有一一定創(chuàng)傷傷和風(fēng)險險的檢查查、治療療，如各各種內(nèi)鏡鏡檢查、各各種造影影檢查、各各種穿刺刺(胸穿穿、腰穿穿、骨穿穿、腎臟臟穿刺、甲甲狀腺穿穿刺、深深靜脈穿穿刺、淋淋巴結(jié)穿穿刺、上上頜

52、竇穿穿刺等等等)、有有創(chuàng)性的的治療、淋淋巴結(jié)活活檢、治治療方案案的更改改、椎間間盤吸切切、各種種封閉、關(guān)關(guān)節(jié)腔內(nèi)內(nèi)注射、切切開引流流、靜脈脈切開等等。 七、如果病病人對檢檢查、治治療有疑疑慮，拒拒絕接受受醫(yī)囑或或處理，主主管醫(yī)師師應(yīng)在病病程錄中中作詳細(xì)細(xì)記錄，向向病人做做出進(jìn)一一步的解解釋，病病人仍拒拒絕接受受處理等等情況，也也應(yīng)在病病程記錄錄中說明明，并向向上級醫(yī)醫(yī)師或科科主任報報告。八、如果病病人執(zhí)意意不同意意接受應(yīng)應(yīng)該施行行的檢查查或治療療，則不不可實行行，但應(yīng)應(yīng)告知可可能產(chǎn)生生的后果果，由病病人或委委托人在在知情同同意書上上簽字。 九、手術(shù)、麻麻醉前必必須簽署署手術(shù)、麻麻醉知情情同意書

53、書。主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)告知病病人擬施施手術(shù)、麻麻醉的相相關(guān)情況況，由病病人或家家屬簽署署同意手手術(shù)、麻麻醉的意意見。 十、進(jìn)行臨臨床試驗驗、藥品品試驗、醫(yī)醫(yī)療器械械試驗、輸輸血以及及其他特特殊檢查查或治療療前必須須簽署特特殊檢查查、特殊殊治療知知情同意意書。主主管醫(yī)師師應(yīng)向病病人及家家屬告知知特殊檢檢查、特特殊治療療的相關(guān)關(guān)情況，由由病人及及家屬簽簽署同意意檢查、治治療的意意見。 十一、施行行器官移移植手術(shù)術(shù)必須遵遵循國家家法律法法規(guī)及衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門的的規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。 十二、死亡亡病人進(jìn)進(jìn)行尸體體解剖病病理檢查查前，必必須有病病人直系系親屬的的簽字同同意；國國家有法法規(guī)規(guī)定定需行尸尸檢（如如傳染病

54、?。┘耙蛞蛩痉üすぷ餍枰M(jìn)行尸尸檢者除除外。 十七七、醫(yī)患患溝通制制度一、醫(yī)患溝溝通的內(nèi)內(nèi)容1.醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、急急救、門門診、后后勤等各各個部門門在醫(yī)患患溝通過過程中，醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員主要應(yīng)應(yīng)向病人人及家屬屬介紹所所患疾病病的診斷斷情況、主主要治療療手段、重重要檢查查目的及及結(jié)果，病病情的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸及其其預(yù)后，某某些治療療可能引引起的嚴(yán)嚴(yán)重后果果、藥物物不良反反應(yīng)、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)的并發(fā)發(fā)癥及防防范措施施，醫(yī)藥藥費用清清單等內(nèi)內(nèi)容。并并聽取病病人及其其家屬的的意見和和建議，回回答其所所要了解解的問題題。2.“醫(yī)患患溝通”的三個個層面（1）是普普通疾病病患者，由由主管醫(yī)醫(yī)生在床床旁查房房時就將將病

55、情、預(yù)預(yù)后、治治療方案案、詳細(xì)細(xì)地與患患者或家家屬進(jìn)行行溝通。（2）是疑疑難、危危重病人人，由病病人的主主管醫(yī)生生、主治治醫(yī)師（包包括科主主任）和和責(zé)任護(hù)護(hù)士（包包括護(hù)士士長）直直接與患患者和家家屬進(jìn)行行正式溝溝通。（3）是帶帶有共性性的多發(fā)發(fā)病、常常見病，由由護(hù)士長長及相關(guān)關(guān)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士一起起召集病病人或家家屬開會會，集中中進(jìn)行溝溝通。二、醫(yī)患溝溝通的主主要形式式和要求求1.床旁首首次溝通通：一般般疾病，要要求主管管醫(yī)師查查房結(jié)束束時，及及時將病病情、初初步診斷斷、治療療方案，以以及進(jìn)一一步診治治檢查方方案等與與患者進(jìn)進(jìn)行溝通通交流；護(hù)士在在病人入入院122小時內(nèi)內(nèi)要介紹紹醫(yī)院及及科室概概況

56、、住住院須知知，并安安慰病人人臥床休休息，并并把溝通通內(nèi)容記記在護(hù)理理記錄上上。2.住院期期間溝通通：在病病人住院院期間，要要求：主主管醫(yī)生生和分管管護(hù)士必必須對病病人所患患疾病的的診斷情情況、主主要治療療手段、重重要檢查查目的及及結(jié)果，某某些治療療可能引引起的嚴(yán)嚴(yán)重后果果、藥物物不良反反應(yīng)、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)并發(fā)癥癥及防范范措施及及費用等等內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行經(jīng)常常性的溝溝通，并并將溝通通內(nèi)容記記載在病病程記錄錄、護(hù)理理記錄上上。3.集中溝溝通：對對帶有共共性的常常見病、多多發(fā)病、季季節(jié)性疾疾病等，由由科主任任、護(hù)士士長、主主管醫(yī)師師、護(hù)士士等一起起召集病病區(qū)病人人及家屬屬，集中中進(jìn)行該該病發(fā)生生、

57、發(fā)展展、療程程、預(yù)后后、預(yù)防防及診治治過程中中可能出出現(xiàn)的情情況等進(jìn)進(jìn)行溝通通，回答答病人及及家屬的的提問。至至少每月月一次，并并記錄在在工休座座談記錄錄本上。4.出院防防視溝通通：對已已出院的的病人，醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員采取電電話訪視視或登門門拜訪的的方式進(jìn)進(jìn)行溝通通，并作作好記錄錄在出院院訪視記記錄中。三、醫(yī)患溝溝通的技技巧與方方法1.基本要要求 尊重、誠誠信、同同情、耐耐心（1）一個個技巧 傾聽聽請多多聽病人人或家屬屬說幾句句，介紹紹（解釋釋）請多向向病人或或家屬說說幾句，（2）二個個掌握 掌握握病情、治治療情況況和檢查查結(jié)果；掌握醫(yī)醫(yī)療費用用的使用用情況。（3）三個個留意 留意意對方的的情緒狀

58、狀態(tài)、教教育程度度及對溝溝通的感感受；留留意對方方對病情情的認(rèn)知知程度和和對交流流的期望望值；留留意自身身的情緒緒反應(yīng)，學(xué)學(xué)會自我我控制。（4）四個個避免 避免免強(qiáng)求對對方及時時接受事事實；避避免使用用易剌激激對方情情緒的詞詞語和語語氣；避避免過多多使用對對方不易易聽懂的的專業(yè)詞詞匯；避避免刻意意改變和和壓抑對對方情緒緒，適時時舒緩。2.溝通方方法（1）預(yù)防防為主的的溝通：在醫(yī)療療活動過過程中，只只要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)可能出出現(xiàn)問題題的苗頭頭，并把把此類作作為重點點溝通對對象，針針對性的的進(jìn)行溝溝通。在在晨會交交班中，除除交醫(yī)療療問題外外，可把把當(dāng)天值值班中發(fā)發(fā)現(xiàn)的不不滿意苗苗頭作為為常規(guī)內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行行交班

59、，使使下一班班醫(yī)護(hù)人人員有的的放矢的的作好溝溝通工作作。并記記錄在晨晨會記錄錄本中。（2）交換換溝通對對象：在在某醫(yī)生生與病人人或家屬屬溝通困困難時，可可另換一一位醫(yī)生生或主任任與其溝溝通。（3）書面面溝通：對喪失失語言能能力或某某些特殊殊檢查、治治療的患患者可用用書面溝溝通。（4）先請請示后溝溝通：當(dāng)當(dāng)下級醫(yī)醫(yī)生對某某種疾病病的解釋釋不肯定定時，先先請示上上級醫(yī)生生，然后后再溝通通。（5）協(xié)調(diào)調(diào)統(tǒng)一溝溝通：論論斷不明明或疾病病惡化時時，在溝溝通前，醫(yī)醫(yī)醫(yī)之間間，醫(yī)護(hù)之間間，護(hù)護(hù)之間間要相互互討論，統(tǒng)統(tǒng)一認(rèn)識識后，由由上級醫(yī)醫(yī)師對家家屬進(jìn)行行解釋，以以避免各各自的解解釋矛盾盾對家屬屬產(chǎn)生不不信

60、任和和疑慮的的心理。四、“醫(yī)患患溝通制制”的制度度保障“醫(yī)患溝通通制”納入醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理體體系，醫(yī)醫(yī)務(wù)部、護(hù)護(hù)理部、質(zhì)質(zhì)量考核核辦將定定期每月月抽查一一次，查查病歷了了解“醫(yī)患溝溝通”記錄情情況，還還將不定定期進(jìn)行行督查，了了解醫(yī)患患溝通的的實施情情況，聽聽取病人人意見。并并由考核核辦通報報實施效效果，并并加以評評價，提提出改進(jìn)進(jìn)措施或或意見，向向全院通通報。對對拒不執(zhí)執(zhí)行“醫(yī)患溝溝通制”和在執(zhí)執(zhí)行過程程中仍有有病人投投訴，病病人不滿滿的，則則按相關(guān)關(guān)規(guī)定給給予處理理。 十八、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科制度度一、轉(zhuǎn)科制制度 11.凡病病人在診診療過程程中，發(fā)發(fā)生合并并癥或非非本科病病種，經(jīng)經(jīng)會診認(rèn)認(rèn)為需