直腸癌柱狀切除術(shù)臨床實(shí)踐與體會(huì)課件

1、直腸癌柱狀切除術(shù)臨床實(shí)踐與體會(huì)課件 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù)) 手術(shù)操作要點(diǎn) 采用雙體位（仰臥位+折刀位）； 首先進(jìn)行腹部手術(shù)，采用仰臥位； 然后采用折刀位行會(huì)陰部手術(shù)。 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù) 采用雙體位（仰臥位+折刀位）； 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)按TME技術(shù)要求游離直腸系膜腹部操作游離水平：后方和側(cè)方游離至尾骨水平，勿需游離過深（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)腹部操作游離水平：后方和側(cè)方游 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)按TME技術(shù)要求游離直腸系膜腹部操作游離水平：前方切開腹膜反折，向下游離顯露精囊腺（女性為子宮頸）即可（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要

2、點(diǎn)腹部操作游離水平：前方切開腹膜 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn) 乙狀結(jié)腸造口乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道于患者左下 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn) 后腹膜創(chuàng)面腹膜化后腹膜創(chuàng)面腹膜化（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)后腹膜創(chuàng)面腹膜化（箭頭所示 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn) 縫線標(biāo)記盆底腹膜骶岬遠(yuǎn)端盆底腹膜縫線標(biāo)記并固定于切除腸管系膜（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)腹部手術(shù)操作要點(diǎn)骶岬遠(yuǎn)端盆底腹膜縫線標(biāo)記并 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 肛門切口選擇縫閉肛門后，圍繞肛門梭形切口，向上至骶骨下部 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操

3、作要點(diǎn)縫閉肛門后，圍繞肛門梭形切 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何進(jìn)入骶前間隙會(huì)陰部手術(shù)切口兩側(cè)游離至肛提肌的盆壁起始處（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)會(huì)陰部手術(shù)切口兩側(cè)游離至 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何進(jìn)入骶前間隙將尾骨自骶骨切斷，進(jìn)入骶前間隙（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)將尾骨自骶骨切斷，進(jìn)入骶前 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何進(jìn)入骶前間隙由后至前切斷兩側(cè)肛提?。^所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)由后至前切斷兩側(cè)肛提肌（箭 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何游離前列腺或陰道后壁將標(biāo)本近端自會(huì)陰部手術(shù)切口拉出 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作

4、要點(diǎn)將標(biāo)本近端自會(huì)陰部手術(shù)切口 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何游離前列腺或陰道后壁將標(biāo)本近端拉出后，自前列腺（陰道后壁）進(jìn)行解剖分離 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)將標(biāo)本近端拉出后，自前列腺 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何重建盆底以縫線顯示盆底腹膜所在位置（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)以縫線顯示盆底腹膜所在位置 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 如何重建盆底以縫線間斷鎖邊縫合關(guān)閉盆底腹膜（箭頭所示） 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)以縫線間斷鎖邊縫合關(guān)閉盆底 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn) 術(shù)后如何引流骶前放置引流管，建議接負(fù)壓壺或者連接負(fù)壓吸引器 柱狀A(yù)PR術(shù)會(huì)陰部手術(shù)

5、操作要點(diǎn)骶前放置引流管，建議接負(fù)壓 柱狀A(yù)PR術(shù)后標(biāo)本CRM如何評(píng)估CRM：環(huán)周切緣D： 癌侵潤(rùn)最深處至環(huán)周切緣距離T： 癌外周邊緣MP： 固有肌層L： 直腸粘膜 腫瘤邊緣到直腸系膜的最短距離1mm判斷為切緣陽(yáng)性 柱狀A(yù)PR術(shù)后標(biāo)本CRM如何評(píng)估CRM：環(huán)周切緣腫瘤邊緣直腸癌柱狀切除術(shù)臨床實(shí)踐與體會(huì)課件 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)柱狀A(yù)PR術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)APR術(shù)的優(yōu)勢(shì)A. 更好的腫瘤學(xué)根治性 a.切除了更多的癌周組織 b.降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率 c.降低了術(shù)中腸穿孔的發(fā)生率 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)A. 更好的腫瘤學(xué)根治性 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)柱狀A(yù)PR術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)APR術(shù)的優(yōu)勢(shì)B. 更低的局部復(fù)

6、發(fā)率C. 更好的長(zhǎng)期生存率參考文獻(xiàn)：Han JG,Wang ZJ,Wei GH,Gao ZG,Yang Y,Zhao BC. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer. Am J Surg. 2012 Sep;204(3):274-82. 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)B. 更低的局部復(fù)發(fā)率參考文獻(xiàn)：H 美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)2013直腸癌治療指南明確指出：直腸癌手術(shù)標(biāo)本環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)

7、性是決定低位直腸癌及部分中位直腸癌經(jīng)根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)后因素，CRM陽(yáng)性直接降低患者術(shù)后的生存率。在進(jìn)展期的腫瘤患者，這種效應(yīng)更為顯著。全直腸系膜切除術(shù)（TME）后如發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵透直腸系膜，如不進(jìn)行擴(kuò)大切除術(shù)，患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率將會(huì)升高4倍。參考文獻(xiàn)：詹天成 李明 顧晉 解讀美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2013直腸癌治療指南中華胃腸外科雜志，2013；16（8）：701-709. 美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)2013直腸癌治療指南明確指出：傳統(tǒng)APR的缺點(diǎn)1.當(dāng)術(shù)者沿盆腔解剖平面手術(shù)時(shí)，隨著 直腸系膜縮窄，不可避免地使標(biāo)本 在肛管上端癌部位形成縮窄，導(dǎo)致 此處切除不足2.會(huì)陰部操作時(shí)術(shù)者手術(shù)視野狹小

8、， 易出現(xiàn)解剖層次和切除范圍不清3.術(shù)者手術(shù)姿勢(shì)別扭，易感到疲勞傳統(tǒng)APR的缺點(diǎn)1.當(dāng)術(shù)者沿盆腔解剖平面手術(shù)時(shí)，隨著傳統(tǒng)APR的缺點(diǎn)傳統(tǒng)APR手術(shù)示意圖傳統(tǒng)APR手術(shù)標(biāo)本傳統(tǒng)APR手術(shù)前MRI確定切除范圍傳統(tǒng)APR的缺點(diǎn)傳統(tǒng)APR手術(shù)示意圖傳統(tǒng)APR手術(shù)標(biāo)本傳統(tǒng)A 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù)) 對(duì)傳統(tǒng) APR手術(shù)的改進(jìn)切除了更多的癌周組織降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率，降低了術(shù)中穿孔的發(fā)生率；操作更簡(jiǎn)單不受狹窄骨盆的影響,降低了腹部操作的難度，會(huì)陰部操作視野好，解剖層次清晰，術(shù)者姿勢(shì)不易疲勞 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)切除了更多的癌周組織柱狀A(yù)PR技術(shù) 提高APR生存率歐洲聯(lián)合調(diào)查APR手術(shù)后生

9、存率，發(fā)現(xiàn)柱狀 APR技術(shù)提高低位直腸癌患者術(shù)后生存率。!#$ ) ! *+ #% ,- ! . !#$ ) ! *+ #% ,- ! .柱狀A(yù)PR技術(shù) 提高APR生存率歐洲聯(lián)合調(diào)查APR手術(shù)柱狀A(yù)PR技術(shù) 提高APR生存率A. Karolinsika大學(xué)醫(yī)院Holm教授提出B. 改進(jìn)后標(biāo)本呈柱形而非葫蘆形C. 能夠切除更多的腫瘤周圍組織D. 避免CRM陽(yáng)性和微小癌灶的殘留E. 減少局部復(fù)發(fā)率F. 可提高生存率!#$ ) ! *+ #% ,- ! . !#$ ) ! *+ #% ,- ! .柱狀A(yù)PR技術(shù) 提高APR生存率!#$ ) ! *+柱狀A(yù)PR手術(shù)切除示意圖和標(biāo)本 柱狀A(yù)PR手術(shù)示意圖

10、柱狀A(yù)PR手術(shù)標(biāo)本柱狀A(yù)PR手術(shù)前MRI確定切除范圍柱狀A(yù)PR手術(shù)切除示意圖和標(biāo)本柱狀A(yù)PR手術(shù)示意圖柱狀A(yù)PR主要適用于經(jīng)MRI分期為T3、T4期低位直腸癌；術(shù)前證實(shí)腫瘤侵犯前列腺和陰道者特別適合本方法。直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù))適應(yīng)癥主要適用于經(jīng)MRI分期為T3、T4期低位直腸癌；直腸癌柱狀經(jīng) 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù)) 存在的問題手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需要變換體位;術(shù)前評(píng)估心肺功能較差患者不宜采取該方法；C.手術(shù)創(chuàng)面大，骶前引流較多； 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需要變換體位; 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù)) 存在的問題D.部分患者骶尾部手

11、術(shù)切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)；E. 患者盆腔創(chuàng)面較大，需行盆底重建;F. 部分患者術(shù)后可能發(fā)生盆底疝。 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)D.部分患者骶尾部手術(shù)切口愈合時(shí) 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(柱狀A(yù)PR術(shù)) 如何進(jìn)行盆底重建 臀大肌轉(zhuǎn)位； 子宮或盲腸充填；ADM補(bǔ)片；我們的經(jīng)驗(yàn)-盆底腹膜重建. 直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù) 臀大肌轉(zhuǎn)位；柱狀A(yù)PR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技術(shù) 操作復(fù)雜 加重創(chuàng)傷 并發(fā)癥多病人和醫(yī)生難以接受使柱狀A(yù)PR沒有被廣泛接受柱狀A(yù)PR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技術(shù) 操作復(fù)雜 加重1.直接縫合皮膚和皮下組織-并發(fā)癥增加2. 子宮（女性）或者盲腸填充 -部分報(bào)道 效果較好，但還未得到廣泛推廣3.

12、 人工合成補(bǔ)片重建盆底-腸管侵蝕性粘連柱狀A(yù)PR的盆底重建以上方法尚未廣泛應(yīng)用1.直接縫合皮膚和皮下組織-并發(fā)癥增加柱狀A(yù)PR的盆底重 王振軍教授的經(jīng)驗(yàn)采用可吸收真皮基質(zhì)補(bǔ)片（ADM補(bǔ)片）修補(bǔ)盆底 優(yōu)點(diǎn)：無排斥反應(yīng)、可吸收、張力強(qiáng) 目的：簡(jiǎn)化方法，節(jié)約手術(shù)時(shí)間 減少手術(shù)后并發(fā)癥 優(yōu)點(diǎn)：無排斥反應(yīng)、可吸收、張力強(qiáng)盆腔巨大缺損采用ADM修補(bǔ)、可吸收線兩 層縫合切口（圖片由王振軍教授提供）盆底重建盆腔巨大缺損采用ADM修補(bǔ)、可吸收線兩 盆底重建我們的經(jīng)驗(yàn)-盆底腹膜重建經(jīng)腹手術(shù)部分關(guān)閉盆底腹膜并縫線標(biāo)記未關(guān)閉盆底腹膜我們的經(jīng)驗(yàn)-盆底腹膜重建經(jīng)腹手術(shù)部分關(guān)閉盆底腹膜并縫線標(biāo)記未我們的經(jīng)驗(yàn)-盆底腹膜重建經(jīng)會(huì)陰手術(shù)部分關(guān)閉其余盆底腹膜我們的經(jīng)驗(yàn)-盆底腹膜重建經(jīng)會(huì)陰手術(shù)部分關(guān)閉其余盆底腹膜1.術(shù)前MRI有助于術(shù)者辨認(rèn)低位直腸癌的手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)域從而起到修正手術(shù)平面。減少術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后對(duì)放療需要的目的。2.術(shù)中保證柱狀A(yù)PR手術(shù)效果一定要注意柱狀A(yù)PR手術(shù)技術(shù)與我們所熟悉的傳統(tǒng)APR技術(shù)不同之處，避免腹部游