下腰痛的評(píng)估和治療培訓(xùn)課件

1、概念下腰痛（low back Pain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關(guān)節(jié)炎等病癥。大約70的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。我國下腰痛的患病率為11.5發(fā)達(dá)國家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治療費(fèi)用及誤工所致的經(jīng)濟(jì)損失占國民生產(chǎn)總值的1.7。該病具有病因復(fù)雜、癥狀多樣、治療周期長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)85。概念下腰痛（low back Pain，LBP）是一組以下背分類美英政府相繼頒布的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為：潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，感染，骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LB

2、P坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的LBP非特異性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重的潛在疾患的LBP分類美英政府相繼頒布的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為：分類特異性下腰痛非特異性下腰痛機(jī)械性下腰痛腰椎間盤突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥腰椎退型性關(guān)節(jié)炎分類特異性下腰痛診斷無特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷程序病史體格檢查影像學(xué)其他實(shí)驗(yàn)室檢查診斷無特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)問題的提出影像學(xué)與臨床癥狀的不同步？同樣方法治療同種疾病療效的不確定性？問題的提出影像學(xué)與臨床癥狀的不同步？二、病因病理-生物力學(xué)平衡失調(diào)學(xué)說靜力平衡椎體、附件

3、、椎間盤和相連韌帶構(gòu)成脊柱的內(nèi)平衡系統(tǒng) 動(dòng)力平衡脊柱周圍肌肉的調(diào)節(jié)與控制是脊柱保持穩(wěn)定的外平衡系統(tǒng) 二、病因病理-生物力學(xué)平衡失調(diào)學(xué)說二、病理分期軟組織退變期骨關(guān)節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期二、病理分期軟組織退變期骨關(guān)節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期骨骼肌退變骨骼肌體積25-50歲，以每10年4%的速度遞減。50歲以上，以每10年10%的速度遞減。60-70歲時(shí)骨骼肌體積將減少20-30%。骨骼肌力量50-60歲尚可以維持最大肌力。60-70歲時(shí)肌力每年下降15%，絕對(duì)力量將降低30-40% 。70歲以上，肌力將每年下降30% 。軟組織退變期骨骼肌退變軟組織退變期軟組織退變期軟組織的退變按

4、解剖學(xué)順序從體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥狀可有可無，脊柱運(yùn)動(dòng)功能是可以完全代償?shù)摹?骨骼肌退變韌帶、關(guān)節(jié)囊退變椎間盤退變脊柱可以借助韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤的張力很好地完成其運(yùn)動(dòng)功能，此時(shí)人體可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛，也可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀病理改變已經(jīng)悄然發(fā)生，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉的痙攣、壓痛等，影像學(xué)檢查可以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤膨出或突出等病理表現(xiàn)軟組織退變期軟組織的退變按解剖學(xué)順序從體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥骨關(guān)節(jié)退變期即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)，機(jī)體仍然可以采取改變生物力線的方式來維持脊柱的平衡關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變骨質(zhì)增生人體同樣可以不出現(xiàn)

5、任何臨床癥狀，也可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛等癥狀病理改變已經(jīng)較重，檢查已可發(fā)現(xiàn)脊柱生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生等龍層花對(duì)100例無任何癥狀的健康人頸椎X線片進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中46例出現(xiàn)了上述影像學(xué)的變化骨關(guān)節(jié)退變期即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)，機(jī)體仍脊柱失穩(wěn)期又稱失代償期。人體的代償機(jī)能雖然很強(qiáng)，但畢竟有限，當(dāng)軟組織、骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，機(jī)體無法通過上述方式完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)時(shí)，即出現(xiàn)了較重的臨床癥狀椎間盤突出壓迫關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變骨質(zhì)增生壓迫人體表現(xiàn)如神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等一系列癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)椎旁壓痛、扣擊痛、放射痛，以及生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生、椎間盤

6、突出等脊柱失穩(wěn)期又稱失代償期。人體的代償機(jī)能雖然很強(qiáng)，但畢竟有限，脊柱再穩(wěn)定期上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到了平衡。但病理改變不可能完全恢復(fù)，甚至逐漸加重，所以到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤嚴(yán)重突出者并無臨床癥狀。此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現(xiàn)脊柱再次失穩(wěn)。脊柱再穩(wěn)定期上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到緩解或完全發(fā)展規(guī)律軟組織退變期骨關(guān)節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期發(fā)展規(guī)律軟組織退變期骨關(guān)節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期脊柱形態(tài)學(xué)評(píng)定姿勢觸診影像學(xué)脊柱形態(tài)學(xué)評(píng)定姿勢觸診影像學(xué)臨床觀察：正面/背面臨床觀察：正面/背面臨床觀察：側(cè)面臨床觀

7、察：側(cè)面觸診靜態(tài)觸診棘突橫突關(guān)節(jié)突椎間隙曲度動(dòng)態(tài)觸診棘突橫突觸診靜態(tài)觸診動(dòng)態(tài)觸診影像學(xué)評(píng)定 X片CTMR影像學(xué)評(píng)定 X片CTMR影像學(xué)評(píng)定X線是最基礎(chǔ)的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨質(zhì)破壞3050才能顯示)，和暴露的限制，往往要用其他手段補(bǔ)充。CT對(duì)顯示骨質(zhì)病變、椎間盤及其他原因引起椎管狹窄有很大價(jià)值。但不能顯示硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，脊椎總觀及大范圍檢查受到限制。 MRI對(duì)脊髓、椎間盤及椎骨病變特具優(yōu)勢，能顯示所有解劑結(jié)構(gòu)的三維圖象。 影像學(xué)評(píng)定X線是最基礎(chǔ)的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差X線評(píng)估站立位片-反映負(fù)重時(shí)的功能狀態(tài)腰椎片骨盆片X線評(píng)估站立位片-反映負(fù)重時(shí)的功能狀態(tài)X片畫線

8、測量腰椎正直程度椎體旋轉(zhuǎn)椎體間角度椎間隙骨盆的對(duì)稱性高低寬窄X片畫線測量腰椎正直程度X片畫線測量腰椎曲度椎體水平位移椎體間角度椎間隙腰骶角X片畫線測量腰椎曲度特殊檢查步態(tài)平衡肌張力耐力肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定特殊檢查步態(tài)平衡肌張力耐力肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)功能屈曲時(shí)中指指尖與地面的距離量角器背部活動(dòng)范圍測量脊柱活動(dòng)測量:腰椎屈曲時(shí)中指指尖與地面的距離背部活動(dòng)范圍測量脊柱活動(dòng)測量:腰椎徒手肌力檢查通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法肌力分級(jí)6級(jí)(0級(jí)5級(jí))3級(jí)以下不抗重力3級(jí)抗重力3級(jí)以上抗阻力肌力評(píng)定徒手肌力檢查肌力評(píng)定背肌

9、力：用拉力計(jì)測背肌力拉力指數(shù)拉力(kg)/體重(kg)100正常標(biāo)準(zhǔn)：男150300，女100150利用器械檢查肌力背肌力：用拉力計(jì)測背肌力利用器械檢查肌力等速測試評(píng)估系統(tǒng)利用器械檢查肌力等速測試評(píng)估系統(tǒng)利用器械檢查肌力耐力評(píng)定肌肉耐力：肌群持續(xù)長時(shí)間收縮或重復(fù)收縮能力靜態(tài)耐力動(dòng)態(tài)耐力等速耐力評(píng)定肌肉耐力：肌群持續(xù)長時(shí)間收縮或重復(fù)收縮能力肌張力評(píng)定觸診量表第腰椎橫突骶髂關(guān)節(jié)臀上皮神經(jīng)出口肌張力評(píng)定觸診第腰椎橫突骶髂關(guān)節(jié)臀上皮神經(jīng)出口肌張力器械評(píng)定生物力學(xué)技術(shù)筋硬度計(jì)神經(jīng)電生理檢查肌電圖技術(shù)表面肌電圖肌張力器械評(píng)定生物力學(xué)技術(shù)平衡評(píng)定：臨床觀察Romberg檢查法(1851)Rombergs征閉

10、目直立檢查法強(qiáng)化Romberg檢查法（1966年Gragbiel）單腿直立：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長短，最長維持時(shí)間為30秒兩足一前一后：足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時(shí)身體的搖擺，最長維持時(shí)間為60秒平衡評(píng)定：臨床觀察Romberg檢查法(1851)強(qiáng)化Rom下腰痛特殊體征腰椎骨盆直腿抬高試驗(yàn)腰部超伸展試驗(yàn)克尼格征鞠躬試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)梨狀肌試驗(yàn)4字試驗(yàn)骨盆分離擠壓試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)跟臀試驗(yàn)下腰痛特殊體征腰椎骨盆直腿抬高試驗(yàn)腰部超伸展試驗(yàn)克尼格征鞠躬神經(jīng)功能評(píng)定反射感覺肌電圖疼痛神經(jīng)功能評(píng)定反射感覺肌電圖疼痛反射評(píng)定反射定位淺反射提睪反射肛門反射球-海綿體反

11、射L12S45S45 深反射膝（髕腱反射） 踝（跟腱反射）L24S12病理反射 Babinski征 髕陣攣 踝陣攣錐體束反射評(píng)定反射定位淺反射提睪反射L12 深反射膝（髕減退提示神經(jīng)受壓或病變脊神經(jīng)支配的感覺功能評(píng)定減退提示脊神經(jīng)支配的感覺功能評(píng)定表面肌電圖評(píng)定表面肌電圖(Surface EMG)采用貼于皮膚表面的電極對(duì)整塊肌肉（1個(gè)/數(shù)個(gè)）中許多的運(yùn)動(dòng)單位的整體肌電活動(dòng)的定量觀察。包括在運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)空間上的綜合計(jì)算。對(duì)肌肉活動(dòng)的空間和時(shí)間上的了解肌力評(píng)估肌肉疲勞度評(píng)估表面肌電圖評(píng)定表面肌電圖(Surface EMG)采用貼表面肌電圖-等速肌力的聯(lián)合評(píng)定表面肌電圖-等速肌力的聯(lián)合評(píng)定疼痛評(píng)定

12、定性量表視覺類比評(píng)定（VAS）McGill問卷儀器010VAS尺痛覺壓力計(jì)疼痛評(píng)定定性010VAS尺痛覺壓力計(jì)JOA腰痛問卷 3分2分1分0分腰痛無偶有輕痛頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)性嚴(yán)重疼痛腿痛或麻無偶有輕度腿痛頻發(fā)輕度腿痛或偶有嚴(yán)重腿痛頻發(fā)或持續(xù)嚴(yán)重腿痛步行能力正常500m 有痛、麻、肌弱500m有痛、麻、肌弱100m有痛、麻、肌弱直腿抬高/正常307030感覺障礙/無輕度明顯運(yùn)動(dòng)障礙/肌力級(jí)肌力級(jí)0級(jí)臥位轉(zhuǎn)身受限/無輕重站立受限/無輕重洗漱受限/無輕重前傾站立受限/無輕重坐1小時(shí)受限/無輕重舉物持物受限/無輕重膀胱功能/嚴(yán)重失控（-6）輕度失控（-3）正常JOA腰痛問卷 3分2分

13、1分0分腰痛無偶有輕痛頻發(fā)靜止痛或偶治療手法牽引微波低周波干擾電功能訓(xùn)練治療手法手法放松類手法滾法、點(diǎn)按、彈撥關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)骶髂關(guān)節(jié)矯正法（根據(jù)病情選擇應(yīng)用）改良斜扳法手法放松類手法骶髂關(guān)節(jié)矯正法旋前旋后旋內(nèi)旋外骶髂關(guān)節(jié)矯正法骶髂關(guān)節(jié)矯正法旋前：前上旋后：后下旋內(nèi)旋外骶髂關(guān)節(jié)矯正法骶髂關(guān)節(jié)矯正法移位方向體位接觸點(diǎn)發(fā)力方向旋后側(cè)臥髂后上棘向前旋前側(cè)臥髂后下棘或坐骨結(jié)節(jié)向后旋內(nèi)側(cè)臥髂后上棘或下棘向外旋外側(cè)臥髂后上棘或下棘向內(nèi)骶髂關(guān)節(jié)矯正法移位方向體位接觸點(diǎn)發(fā)力方向旋后側(cè)臥髂后上棘向前功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練腰背肌訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練功能訓(xùn)練腰背肌訓(xùn)練功能訓(xùn)練腰背肌訓(xùn)練法主要：飛燕式、三點(diǎn)支撐法、俯臥抬頭運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練腰背肌訓(xùn)練法主要：飛燕式、三點(diǎn)支撐法、俯臥抬頭運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練法主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉功能訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練法主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉功能訓(xùn)練腰、腹肌協(xié)同訓(xùn)練法 采