不典型結(jié)核影像表現(xiàn)學習課件

1、不典型肺結(jié)核的診斷The Diagnosis of Atypical Tuberculosis1 不典型肺結(jié)核的診斷The Diagnosis of Aty結(jié)核的流行病學據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬例，每年死于結(jié)核病達200萬例。全球目前有結(jié)核病病人2000萬例。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全人口結(jié)核感染率為44.5%，主要集中在25歲及以上人群；活動性和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國有活動性肺結(jié)核病人500萬，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為5

2、5.2歲。2結(jié)核的流行病學據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)為何增加？1） 政府的忽視 發(fā)達國家結(jié)核病控制的效果較好，盲目樂觀地認為消除結(jié)核病在望。放松控制工作，削減機構(gòu)、人員和經(jīng)費。發(fā)展中國家無力支持結(jié)核病防治工作。2） 移民和難民增加 來自結(jié)核病流行嚴重地區(qū)的大量移民和難民，這些移民和難民大多數(shù)是已經(jīng)感染了結(jié)核菌，發(fā)病率很高，他們的發(fā)病加重了當?shù)氐慕Y(jié)核病的流行。3） 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行 HIV感染降低了人體對結(jié)核菌的免疫力，HIV感染合并結(jié)核菌感染的人最容易迅速發(fā)生結(jié)核病。4） 多藥耐藥病例增加 由于病人的不規(guī)律治療，病人肺內(nèi)的結(jié)核菌對多種

3、抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。這些病人不但治療無效，病死率高，而且在社會播散多藥耐藥性結(jié)核菌給他人，將導致無可救藥的嚴重結(jié)核病流行。3為何增加？1） 政府的忽視 發(fā)達國家結(jié)核病控制的效果較好，地區(qū)特點：目前全國大約80%的結(jié)核病人來自農(nóng)村：經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)比經(jīng)濟發(fā)達的東部沿海省份高2倍；農(nóng)村人口的活動性和涂陽肺結(jié)核患病率分別為397/10萬和131/10萬，均高于城市、城鎮(zhèn)人口。年齡特點：肺結(jié)核的患病率隨著年齡增加而逐漸增高，在45歲以上年齡組中增加最為明顯；性別特點：男、女肺結(jié)核病的患病率在35歲以前相近，35歲以后男性患病率高于女性患病率。4地區(qū)特點：目前全國大約80%的結(jié)核病人來自農(nóng)村：經(jīng)濟

4、不發(fā)達的耐藥問題：是我國未來結(jié)核病控制需要重點關(guān)注的問題。目前初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，估算全國現(xiàn)有耐藥的涂陽肺結(jié)核病人42萬。TB/HIV雙重感染流行問題：將加重我國結(jié)核病疫情，增加結(jié)核病工作的難度。據(jù)專家估計，2002年全國大約有85萬人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個數(shù)字將達到1000萬。TB/HIV 雙重感染的病人中估計一半病人最終發(fā)展為活動性結(jié)核。5耐藥問題：是我國未來結(jié)核病控制需要重點關(guān)注的問題。目前初始耐分類目前分類法有二個趨向：發(fā)達國家：將整個人群分為未感染人群(結(jié)核菌素試驗陰性)、已感染人群(結(jié)核菌素試驗陽性)和發(fā)病人群；發(fā)展中國家：倡導細

5、菌學診斷法，分為涂陽(痰菌陽性)和涂陰(痰菌陰性)兩類。ICD10中指出結(jié)核病包括由人結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌引起的感染；并特別強調(diào)了細菌學和組織學檢查。 6分類目前分類法有二個趨向：61998年結(jié)核病的五大分類法1978年肺結(jié)核五大分類法代號型: 原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。代號型: 血行播散型肺結(jié)核 分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。代號型: 繼發(fā)性肺結(jié)核 多種病變增殖性、浸潤性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。代號型: 結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎

6、、結(jié)核性膿胸。代號型: 肺外結(jié)核 按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。 代號型: 原發(fā)性肺結(jié)核 代號型: 血行播散型肺結(jié)核 代號型: 浸潤型肺結(jié)核 代號型: 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 代號型: 結(jié)核性胸膜炎71998年結(jié)核病的五大分類法1978年肺結(jié)核五大分類法代號主要特點全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。突出了痰菌檢查，強調(diào)了以痰菌檢查為主、放射檢查為輔的診斷方法，痰菌檢查貫穿診斷和治療。突出化療史的分類，區(qū)分初治還是復(fù)治：初治新發(fā)或化療不滿1月的患者；復(fù)治初治失敗者，復(fù)發(fā)者，非連續(xù)化療超1月者，中斷治療丟失后追回的涂陽者，經(jīng)化療的慢性排菌者。慢纖空比例越來越小，而且與浸潤型同屬繼

7、發(fā)性肺結(jié)核范疇，故合并為繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎仍宜單獨分類，理由: a.與肺結(jié)核密不可分，常并發(fā)并存，治療上更是貼近肺結(jié)核，b.常是肺結(jié)核的先兆，c.患病率仍較高。非活動性肺結(jié)核不在分類之內(nèi)。8主要特點全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。8影像學上結(jié)核病如何分類？原則：與大標準一致，與臨床一致；結(jié)合影像特點。1. 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。關(guān)于此點，沿用以往概念即可。2. 血行播散型肺結(jié)核：分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。3. 繼發(fā)性肺結(jié)核：多種病變增殖性、浸潤性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。應(yīng)注明“為主

8、型”：滲出浸潤為主型、干酪為主型、空洞為主型等。4. 結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。6.非活動性肺結(jié)核：包括陳舊性肺結(jié)核、結(jié)核瘤7.可疑肺結(jié)核：8.非結(jié)核性分支桿菌感染：9影像學上結(jié)核病如何分類？原則：與大標準一致，與臨床一致；結(jié)合不典型肺結(jié)核臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當一部分在臨床實際診治過程中是可以及時有效診斷的；另一些病人，盡管在一些時間之后會出現(xiàn)痰菌陽性，但首診時因為臨床或影像不典型而未考慮到。凡是臨床診治過程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)

9、核不典型，包括臨床和影像上的不典型。肺結(jié)核不典型的原因包括：近年結(jié)核病死灰復(fù)燃，發(fā)病率驟然上升，猝不及防，導致認識不足；受抗生素不規(guī)范使用的影響，表現(xiàn)不典型；免疫損害宿主增加，影響結(jié)核病進程等。 10不典型肺結(jié)核臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當一部分在臨床粟粒性病變8例。5例為急性粟粒性結(jié)核，表現(xiàn)為三均勻(即全肺均勻分布、密度均勻、大小均勻)，均缺乏臨床癥狀和體征，3例體檢發(fā)現(xiàn)，2例“感冒”后發(fā)現(xiàn)。3例為亞急性粟粒性結(jié)核，臨床2例咳嗽、1例發(fā)熱，CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)稍大、相對均勻分布、密度略有差異的結(jié)節(jié)。上述病例4例疑診結(jié)核，3例誤診為炎癥，1例疑診轉(zhuǎn)移瘤。11粟粒性病變8例。5例為急性粟粒性

10、結(jié)核，表現(xiàn)為三均勻(即全肺均F 23,CT-14795112F 23,CT-147951121313F 60y, CT-12189214F 60y, CT-121892141515崔國華，白血病合并亞急性血行結(jié)核16崔國華，白血病161717肺炎實變型16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實變及多發(fā)實變，病灶邊緣平直，13例肺實變密度不均，可見支氣管氣相，7例相鄰的葉間裂向病灶方向內(nèi)凹性移位，5例伴有其它肺葉的支氣管播散病灶，6例肺門區(qū)間鈣化灶。6例(包括5例支氣管播散者)提示結(jié)核診斷，其它誤診為炎癥。18肺炎實變型16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實變及多發(fā)Case 1, f 23y

11、 ， CT-16809719Case 1, f 23y ， CT-1680971920202121M 80y, CT-16552622M 80y, CT-1655262223232424磨玻璃密度型4例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性、多葉段的磨玻璃密度為主的病灶，其中1例完全為磨玻璃密度，另3例伴有少量較致密的斑片狀病灶。所有病例均誤診為炎癥。 25磨玻璃密度型4例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性、多葉段的磨玻璃密度為主的F 48y, CT14966526F 48y, CT149665262727氣管支氣管結(jié)核20例。表現(xiàn)為較長范圍的支氣管不規(guī)則狹窄甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環(huán)基本正常，沿支氣管長軸的MPR圖像

12、可以很好地顯示正常位置的軟骨環(huán)；支氣管腔內(nèi)可以有結(jié)節(jié)影；15例見相應(yīng)肺葉、肺段內(nèi)支氣管播散病灶、粘液嵌塞或肺不張。其中5例誤診為中央型肺癌，4例診斷為炎癥，11例提示結(jié)核，其中8例高度提示支氣管結(jié)核。 28氣管支氣管結(jié)核20例。表現(xiàn)為較長范圍的支氣管不規(guī)則狹窄甚至閉F, 28y29F, 28y29F ,24y30F ,24y303131323233333434M, 38y35M, 38y353636373738383939404041412.5mm422.5mm42F,56y43F,56y434444454546464747484849495050F, 45y51F, 45y515252535

13、35454F,26y55F,26y55吸氣相56吸氣相565757呼氣相58呼氣相58595960606161626263636464朱元龍, 支架前65朱元龍, 支架前656666支架后67支架后6768686969結(jié)節(jié)或腫塊型球形干酪肺炎；機化性肉芽腫性結(jié)核；結(jié)核球；結(jié)核空洞70結(jié)節(jié)或腫塊型球形干酪肺炎；70球形干酪病灶形態(tài)和大小：形態(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球大，30-40%有分葉；邊緣：模糊、毛糙（70%），?？梢姇炚?、長毛刺；內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度：鈣化比結(jié)核球少，無強化或環(huán)行強化（比結(jié)核球厚），可見支氣管充氣征，可有空洞形成（多為厚壁空洞）；伴隨病灶：多為活動性病灶，可伴有周圍的炎性

14、反應(yīng)性改變（如胸膜增厚）。71球形干酪病灶形態(tài)和大?。盒螒B(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球Case 172Case 1727373Case 274Case 274Case 375Case 375機化性肉芽腫性結(jié)節(jié)形態(tài)大?。阂?guī)則或不規(guī)則，大小不一；內(nèi)部密度：軟組織結(jié)節(jié)，均勻強化或厚壁強化；可形成鈣化、空洞；邊緣：清楚，光滑、毛糙、毛刺（與肺癌鑒別有時較困難）,有時見暈征；伴隨病灶：纖維增值性病灶為主。76機化性肉芽腫性結(jié)節(jié)形態(tài)大?。阂?guī)則或不規(guī)則，大小不一；76Case 1，M，45y2001/8/2777Case 1，M，45y2001/8/277778782001/11/30792001/11

15、/3079808081812002/4/23822002/4/23828383Case 2 84Case 2 84Case 3 85Case 3 8586868787888889899090Case 4 91Case 4 91重建后暈征92重建后暈征92重建后衛(wèi)星灶93重建后衛(wèi)星灶93Case 594Case 5949595空洞性病變形態(tài)：多無分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則；洞壁：厚度，內(nèi)外緣，洞壁密度；衛(wèi)星灶：幾乎100%96空洞性病變形態(tài)：多無分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則；96F,32yCase 197F,32yCase 1979898M,67yCase 299M,67yCase 29910010010

16、1101結(jié)核球大小形態(tài)：2-5cm，圓形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度：多不均勻，有鈣化；裂隙征；無強化或薄壁環(huán)行強化；邊緣：光滑銳利（90%），長毛刺；伴隨病灶（70%）：多形性，多期性；102結(jié)核球大小形態(tài)：2-5cm，圓形；102Case 1103Case 1103Case 2，裂隙征，鈣化,凹陷104Case 2，裂隙征，104Case 3105Case 3105Case 4 無強化106Case 4 無強化106Case 5107Case 5107108108環(huán)行不均勻強化109環(huán)行不均勻強化109Case 6環(huán)形強化110Case 6110球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處年齡大于45歲時；孤立的球形病

17、灶，直徑大于3公分；有分葉狀形態(tài)；邊緣清楚，呈毛糙甚至毛刺邊緣；與胸膜有單一的粘連點（注意與典型胸膜凹陷鑒別）。111球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處年齡大于45歲時；111有助于鑒別診斷的要點臨床及實驗室檢查；光滑或模糊邊緣，暈征，長毛刺；密度較高，出現(xiàn)溶解區(qū)、鈣化等，裂隙征，有環(huán)行強化或無強化；衛(wèi)星病灶，周圍炎性反應(yīng)。112有助于鑒別診斷的要點臨床及實驗室檢查；112需引起注意的要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例應(yīng)進一步檢查或穿刺；注意結(jié)核與腫瘤并發(fā)；113需引起注意的要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例成人原發(fā)肺結(jié)核6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病變淋巴

18、結(jié)局限且邊緣清楚，分別位于隆凸下和氣管前腔靜脈后，呈粗網(wǎng)格狀強化或均勻強化，肺內(nèi)均無病變；4例廣泛分布于中上縱隔，常見淋巴結(jié)融合，較大團塊達6cm直徑，邊緣模糊，增強掃描見強化顯著，以均勻強化和伴有多發(fā)小灶壞死的強化為主；3例縱隔胸膜增厚強化并向肺內(nèi)破潰形成不規(guī)則片狀病灶。CT提示4例廣泛性病變?yōu)榻Y(jié)核，2例局限性病變未能定性。 114成人原發(fā)肺結(jié)核6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病 Case 1: 梁某，M, 21y115 Case 1: 梁某，M, 21y115116116Case 2:張某，M,23y117Case 2:張某，M,23y117118118119119Case 3, M,35y120Case 3, M,35y120121121122122123123124124 Case 4, M, 40y125 Case 4, M, 40y1251261261