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文檔簡(jiǎn)介
1、肝癌影像診斷1 肝癌影像診斷1 一、肝癌的流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:南非60100/100,000亞洲35/100,000,最高達(dá)40/100,000其它流行病學(xué)特點(diǎn):男女發(fā)?。?8:1中青年發(fā)病率高,平均年齡43.7歲2一、肝癌的流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:2慢性肝病、肝硬化發(fā)病機(jī)理3慢性肝病、肝硬化發(fā)病機(jī)理3二、肝癌的發(fā)病機(jī)理4二、肝癌的發(fā)病機(jī)理4肝臟外科實(shí)用解剖肝臟的分葉和分段: 肝臟有三個(gè)主裂:正中裂,左葉間裂,右葉間裂 正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝 左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉 右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉,一共將肝臟分成五葉 以肝靜脈和門(mén)靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ),將
2、肝臟分為8段。5肝臟外科實(shí)用解剖肝臟的分葉和分段: 566778899最常見(jiàn),多伴肝硬化,常為多個(gè)結(jié)節(jié),大小不一,分布廣泛,有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成,較少肝硬化,切除機(jī)會(huì)多。巨塊型:結(jié)節(jié)型:三、肝癌的分型及分期根據(jù)大體標(biāo)本觀察:彌漫型:少見(jiàn),為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶,肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。10最常見(jiàn),多伴肝硬化,常為多個(gè)結(jié)節(jié),大小不一,分布廣泛,有半數(shù)1.塊狀型:111.塊狀型:11塊狀型12塊狀型122.結(jié)節(jié)型:132.結(jié)節(jié)型:13結(jié)節(jié)型14結(jié)節(jié)型143.彌漫型:153.彌漫型:15彌漫型16彌漫型16三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細(xì)胞學(xué):肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞
3、型混合型17三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細(xì)胞學(xué):肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型影像學(xué)檢查方法血管造影CT檢查常規(guī)CT檢查螺旋CT檢查動(dòng)脈早期,動(dòng)脈晚期,門(mén)脈期,CT血管造影:CTA,CTAPCT灌注檢查:BV、BF、MMT、PS18影像學(xué)檢查方法血管造影18影像學(xué)檢查方法MR檢查常規(guī)MR檢查動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)檢查造影劑應(yīng)用細(xì)胞外液非特異性造影劑:Gd-DTPA肝細(xì)胞特異性造影劑:Mn-DPDP網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性造影劑:SPIO血池對(duì)比劑:AMI-22719影像學(xué)檢查方法MR檢查19影像學(xué)檢查方法門(mén)脈系統(tǒng)CTA和MRA檢查CTA 容積掃描三維重建:MIP、MPR、VRMRA2D TOF2D PC3D DCE
4、 MRA20影像學(xué)檢查方法門(mén)脈系統(tǒng)CTA和MRA檢查20平掃:實(shí)質(zhì)均勻等密度,血管分布走行均勻, 密度略低,肝內(nèi)膽管不顯示 平掃:肝脾腎 增強(qiáng):肝脾、腎動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn):動(dòng)脈期:20s 腹主動(dòng)脈及主要分支增強(qiáng)顯著,肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化,CT強(qiáng)化值在10-20Hu門(mén)靜脈期:60s 主動(dòng)脈與腔靜脈密度趨向一致,肝實(shí)質(zhì)開(kāi)始強(qiáng)化,CT值達(dá)140-150Hu平衡期:2min 左右,肝實(shí)質(zhì)密度與靜脈相當(dāng) 正常CT表現(xiàn)21平掃:實(shí)質(zhì)均勻等密度,血管分布走行均勻, 正常CT表現(xiàn)2正常MRI表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì) T1WI均勻等信號(hào),略高于脾臟、腎 T2WI均勻低信號(hào),明顯低于脾臟、腎肝內(nèi)血管 條狀或點(diǎn)狀無(wú)信號(hào),分布均勻,走行 規(guī)則
5、 膽管 正常不顯示膽囊 T2WI呈均勻高信號(hào);T1WI信號(hào)強(qiáng)度與 內(nèi)部成分有關(guān),可為低、等、高信號(hào)22正常MRI表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì) T1WI均勻等信號(hào),略幾個(gè)注意點(diǎn)肝左葉可跨越中線,達(dá)左側(cè)腹壁,甚至可卷曲脾臟;尾狀葉可缺如尾狀突在橫斷面上可顯示為孤立的與肝臟不相連的假象,易誤為腫塊或腫大的淋巴結(jié)Reidel 葉:肝右葉向下擴(kuò)大成球形Ivemark綜合征:對(duì)稱肝呈倒V型,合并右位心和脾臟缺如肝副葉肝動(dòng)脈的變異較多23幾個(gè)注意點(diǎn)肝左葉可跨越中線,達(dá)左側(cè)腹壁,甚至可卷曲脾臟;尾狀原發(fā)性肝癌(HCC)CT表現(xiàn)1、直接征象: 平掃:邊緣模糊的略低密度灶 增強(qiáng):“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化,包膜征2、間接征象: 肝硬化、門(mén)
6、脈高壓、門(mén)脈主干癌栓、 肺轉(zhuǎn)移 3、代表性特點(diǎn) 增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出” 的表現(xiàn), 即動(dòng)脈期強(qiáng)化,延時(shí)后為低密度。24原發(fā)性肝癌(HCC)CT表現(xiàn)1、直接征象:242525如何理解肝癌的“快進(jìn)”?1、何謂“快進(jìn)”? 比肝臟強(qiáng)化幅度大。2、哪些疾病有“快進(jìn)”特點(diǎn)? HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌沒(méi)有“快進(jìn)”? 癌栓、動(dòng)靜脈瘺、少血供HHC26如何理解肝癌的“快進(jìn)”?1、何謂“快進(jìn)”?26快進(jìn)快出27快進(jìn)快出2728282929典型病例分析30典型病例分析30典型病例分析31典型病例分析31HCC不典型表現(xiàn)形態(tài) 彌漫型、癌栓型、外生型密度 等密度、高密度、囊性強(qiáng)化特征 充填式、輕度強(qiáng)化32
7、HCC不典型表現(xiàn)形態(tài)32癌栓型HCC33癌栓型HCC33外生型HCC34外生型HCC34相對(duì)高密度HCC35相對(duì)高密度HCC35脂肪密度HCC36脂肪密度HCC36肝癌CT漏診原因病灶 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化技術(shù) 掃描范圍?增強(qiáng)?層厚?窗位? 體位?造影劑使用?主觀 對(duì)不典型肝癌、所用機(jī)器性能認(rèn) 識(shí)不足37肝癌CT漏診原因病灶 PDIT2WI39原發(fā)性肝癌-MRI診斷包膜39 T2WI信號(hào)改變等低信號(hào)占10%,高信號(hào)占90%鑲嵌征(mosaic pattern):癌結(jié)節(jié)被薄的隔膜或壞死分隔,隔膜為纖維組織,在T2WI上為低信號(hào),整個(gè)病灶信號(hào)不均原發(fā)性肝癌-MRI診斷40 T2WI
8、原發(fā)性肝癌-MRI診斷40 肝癌MRI診斷要點(diǎn)小結(jié)結(jié)合T1WI、T2WI信號(hào)特點(diǎn)巨塊合并衛(wèi)星灶假包膜征鑲嵌征病灶內(nèi)脂肪變性血管受侵合并肝硬化AFP持續(xù)增高原發(fā)性肝癌-MRI診斷41 肝癌MRI診斷要點(diǎn)小結(jié)原發(fā)性肝癌-MRI診斷41肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌(平掃)42肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌(平掃)42肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌(增強(qiáng))43肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌(增強(qiáng))43巨塊型肝癌44巨塊型肝癌44巨塊型肝癌45巨塊型肝癌45巨塊型肝癌 (增強(qiáng))46巨塊型肝癌 (增強(qiáng))46小肝癌47小肝癌47特殊類(lèi)型肝癌-纖維板層樣肝癌年輕,15-35歲無(wú)肝硬化,AFP多正常左葉多見(jiàn)膨脹性生長(zhǎng),纖維包膜完整中心低密度纖維灶無(wú)強(qiáng)化周?chē)行⌒l(wèi)星
9、灶動(dòng)靜脈瘺和癌栓少見(jiàn)48特殊類(lèi)型肝癌-纖維板層樣肝癌年輕,15-35歲48纖維板層樣肝癌49纖維板層樣肝癌49膽管細(xì)胞癌多無(wú)肝炎肝硬化,AFP陰性好發(fā)于左葉延遲強(qiáng)化侵犯血管、癌栓形成相對(duì)少見(jiàn)。50膽管細(xì)胞癌多無(wú)肝炎肝硬化,AFP陰性50515152525353鑒別診斷54 鑒別診斷54 肝血管瘤1、直接征象: 平掃:邊緣銳利的略低密度灶。 增強(qiáng):“快進(jìn)慢出 / 慢進(jìn)慢出” 的“充填”式強(qiáng)化。2、間接征象:占位征相對(duì)較輕。55肝血管瘤1、直接征象:55肝血管瘤CT診斷-典型表現(xiàn)Freeny標(biāo)準(zhǔn): 早期邊緣高密度強(qiáng)化 (3+2) 強(qiáng)化范圍進(jìn)行性擴(kuò)大 54% 延遲等密度充填 平掃低密度病變 79%
10、3分鐘以后才出現(xiàn)等密度充填補(bǔ) 充 經(jīng) 驗(yàn): a.平掃邊緣清楚 b.增強(qiáng)“外不清內(nèi)清” c.“慢進(jìn)慢出”、“快進(jìn)慢出”56肝血管瘤CT診斷-典型表現(xiàn)Freeny標(biāo)準(zhǔn): 早期邊緣57575858肝血管瘤不典型CT表現(xiàn)形態(tài)不典型粟粒狀、片狀、收縮型、不規(guī)則形強(qiáng)化不典型(多為小病灶):a.早期高密度強(qiáng)化b.中央性或一致性強(qiáng)化c.早期強(qiáng)化不顯著,延遲等密度d.始終不強(qiáng)化59肝血管瘤不典型CT表現(xiàn)形態(tài)不典型59慢進(jìn)慢出60慢進(jìn)慢出60局灶性結(jié)節(jié)增生 單發(fā)多見(jiàn),多位于肝邊緣,無(wú)包膜,境界清AFP陰性,無(wú)肝炎肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信號(hào)61局灶性結(jié)節(jié)增生 單發(fā)多見(jiàn),多位于肝邊緣,無(wú)包膜,境界清61局灶性結(jié)
11、節(jié)增生增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化,呈“中心開(kāi)花”即從中心向四周強(qiáng)化;中心瘢痕無(wú)強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化少數(shù)病灶中心或周?chē)?jiàn)增粗扭曲血管,富于特征性含Kupffer細(xì)胞,99mTc濃聚有中心疤痕的病變:FNH,纖維板層樣肝癌和血管瘤。后兩者疤痕在T2WI上是低信號(hào),無(wú)延時(shí)強(qiáng)化,與纖維化和血栓機(jī)化有關(guān)62局灶性結(jié)節(jié)增生增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化,呈“中心開(kāi)花”即從中心向四C-動(dòng)脈期門(mén)脈期63C-動(dòng)脈期門(mén)脈期636464腺瘤年輕女性,與口服避孕藥有關(guān)右葉,單發(fā),邊界清,無(wú)肝硬化中心出血常見(jiàn)增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化,中晚期呈等信號(hào)或略低信號(hào)有包膜,出現(xiàn)率95%以上,CT的顯示率較MR低65腺瘤年輕女性,與口服避孕藥有關(guān)65腺瘤大腺瘤與HC
12、C鑒別:前者除出血外,強(qiáng)化均勻與小血管瘤鑒別:兩者強(qiáng)化方式可一致,但延遲時(shí),血管瘤仍為高信號(hào)而腺瘤多為等信號(hào),且重T2WI上血管瘤顯示燈泡征,腺瘤無(wú)與FNH鑒別:核素掃描有助之。腺瘤內(nèi)無(wú)匯管和成熟的膽管,而FNH富于膽管66腺瘤大腺瘤與HCC鑒別:前者除出血外,強(qiáng)化均勻666767肝囊腫邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影,T2WI極高信號(hào)增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化囊腫內(nèi)蛋白高或伴有出血時(shí),在T1WI上呈高信號(hào)合并感染時(shí),與膿腫相似68肝囊腫邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影,T2WI極高信號(hào)6肝囊腫與血管瘤鑒別:PDWI上,囊腫為等信號(hào),血管瘤為高信號(hào);T1WI上,囊腫信號(hào)更低;在T2WI上,囊腫比血
13、管瘤信號(hào)均勻。TE為160-300ms的重T2WI兩者都是明顯高信號(hào);TE大于300ms的重T2WI上,囊腫仍呈高信號(hào),而血管瘤信號(hào)下降多發(fā)性常合并多囊腎,但需與囊性轉(zhuǎn)移瘤、包蟲(chóng)病和Carolis病鑒別69肝囊腫與血管瘤鑒別:PDWI上,囊腫為等信號(hào),血管瘤為高信號(hào)7070 單純性肝囊腫71 單純性肝囊腫71多囊肝、多囊腎72多囊肝、多囊腎72肝膿腫細(xì)菌性、阿米巴性和霉菌性感染途徑:膽道、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、外傷和鄰近器官感染的蔓延平掃:邊界模糊,密度不均動(dòng)脈期:壁見(jiàn)強(qiáng)化,強(qiáng)化程度不如肝癌門(mén)脈期和延時(shí)期:仍見(jiàn)強(qiáng)化,分隔亦見(jiàn)強(qiáng)化73肝膿腫細(xì)菌性、阿米巴性和霉菌性73肝膿腫環(huán)征。單環(huán):膿腫壁;雙環(huán):膿
14、腫壁和周?chē)[帶;三環(huán):除了水腫外,膿腫壁分兩層,內(nèi)層為肉芽組織,外層為膠原增生多房膿腫:分隔強(qiáng)化,呈蜂窩狀周?chē)鷮?shí)質(zhì)因充血呈高灌注異常74肝膿腫環(huán)征。單環(huán):膿腫壁;雙環(huán):膿腫壁和周?chē)[帶;三環(huán):除75757676肝包蟲(chóng)病棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)感染。內(nèi)外囊,內(nèi)囊分內(nèi)層即生發(fā)層和外層即角化層。生發(fā)層形成子囊和頭節(jié)水樣低密度,分界清無(wú)強(qiáng)化囊中囊外囊鈣化,弧狀或蛋殼狀母囊破裂:浮蓮征和飄帶征合并感染:囊內(nèi)密度增高,囊壁增厚,出現(xiàn)氣液平77肝包蟲(chóng)病棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)感染。內(nèi)外囊,內(nèi)囊分內(nèi)層即生發(fā)層和外層7878炎性假瘤少見(jiàn),無(wú)癥狀,AFP陰性平掃:低密度,形態(tài)不規(guī)則動(dòng)脈期:無(wú)強(qiáng)化門(mén)脈期:輕到中度強(qiáng)化,為環(huán)形和偏心
15、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,纖維間隔形成。病灶邊緣的纖維組織有強(qiáng)化成等信號(hào)而有病灶縮小的感覺(jué)79炎性假瘤少見(jiàn),無(wú)癥狀,AFP陰性798080轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤史,CEA升高,AFP正常,無(wú)肝硬化多發(fā)小病灶為主靠近大血管、膽管或包膜下檢查目的:發(fā)現(xiàn)病灶,判定性質(zhì),確定肝段受累程度,如局限在3個(gè)肝段以下,可行切除81轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤史,CEA升高,AFP正常,無(wú)肝硬化81轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤:T2WI為中等高信號(hào)T2WI明顯高信號(hào):富血供者,如胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和肉瘤T2WI等或低信號(hào):乏血供轉(zhuǎn)移瘤,如結(jié)腸癌和淋巴瘤82轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤:T2WI為中等高信號(hào)82轉(zhuǎn)移瘤牛眼征,又叫靶征:腫瘤內(nèi)出血、黑色素樣物質(zhì)或高蛋白。病理基礎(chǔ):中央為低密度的液化壞死區(qū),中間高密度為腫瘤組織,外層低密度為正常肝組織和血管的受壓改變83轉(zhuǎn)移瘤牛眼征,又叫靶征:腫瘤內(nèi)出血、黑色素樣物質(zhì)或高蛋白。病8484胰腺癌肝
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