RA的診斷及治療課件

1、RA的診斷及治療RA的診斷及治療RA的診斷及治療概述是一種累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。RA的診斷及治療RA的診斷及治療RA的診斷及治療概述概述是一種累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。概述概述1. Harris ED Jr, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death.Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation a

2、nd joint destruction.概述1. Harris ED Jr, et al. Tran流行病學(xué)發(fā)病率：0.32%0.36%.發(fā)病高峰：35-60 歲.女 : 男 = 2-3:1 10/3/20224流行病學(xué)發(fā)病率：0.32%0.36%.10/2/20224病因病因不明. 基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEB virusretrovirusHLA-DR410/3/20225病因病因不明. mycoplasmaHLA-DR410/2/RA的診斷及治療課件病理病理改變 滑膜炎炎癥細(xì)胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任

3、何組織。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常位于伸側(cè)受壓部位的皮下組織，是RA最具特征性的關(guān)節(jié)外病理?yè)p害。 10/3/20227病理病理改變 滑膜炎10/2/20227臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10/3/20228臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)10/2/20228早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期RA改變Symmetrical synovitis: Wrist, 梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形不斷進(jìn)展加重不斷進(jìn)展加重Bakers

4、cyst腘窩囊腫Bakers cyst腘窩囊腫 RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10/3/20221410/2/202214關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎肺部病變胸膜炎肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變10/3/202216RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎10/2/202216RA的診斷及治療課件累及眼累及血液系統(tǒng)腎損害心血管并發(fā)癥RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10/3/202218累及眼RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10/2/202218RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10/3/202219RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10/2/202219RA實(shí)驗(yàn)室檢查10/3/20222010/2/202220貧血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒細(xì)胞增加一般實(shí)驗(yàn)室檢查1

5、0/3/202221貧血一般實(shí)驗(yàn)室檢查10/2/202221類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）RF是抗人或動(dòng)物的IgG分子Fc片斷上抗原決定簇的特異性抗體。IgM、IgG、IgA、 IgE四型。高滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)，骨質(zhì)破壞多見(jiàn)而且嚴(yán)重，且常有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）RF是抗人或動(dòng)物的IgG分子Fc片斷上抗原RF升高見(jiàn)于下列疾病CTD病毒感染細(xì)菌感染寄生蟲(chóng)感染血液系統(tǒng)腫瘤高球蛋白血癥正常人RF升高見(jiàn)于下列疾病CTDRF陽(yáng)性能否診斷RA？如何評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子RF陽(yáng)性能否診斷RA？如何評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子RF陰性能否排除RA？如何評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子RF陰性能否排除RA？如何評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子如何評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)

6、濕因子是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特有作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)正常人2%陽(yáng)性，老年人可達(dá)5%陽(yáng)性多種結(jié)締組織病可陽(yáng)性感染疾病可陽(yáng)性肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等可陽(yáng)性高滴度易出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，持續(xù)高滴度RF預(yù)示預(yù)后差如何評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非R抗CCP抗體抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對(duì)RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與病情嚴(yán)重及預(yù)后不良有關(guān)抗CCP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補(bǔ)充抗CCP抗體抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性是46.6%,其他RA血清學(xué)指標(biāo)抗Sa抗體抗RA33/36抗體不特異，穩(wěn)定性差。其他R

7、A血清學(xué)指標(biāo)抗Sa抗體RA的影像學(xué)診斷X線：B超：明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。C T：顯示骨侵蝕、破壞。RA的影像學(xué)診斷X線：4/8/2020RA的診斷及治療課件RA的影像學(xué)診斷MRI 對(duì)顯示關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨(dú)到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號(hào)強(qiáng)度RA的影像學(xué)診斷MRIRA的診斷及治療課件1.晨僵1小時(shí)，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個(gè)區(qū)域中至少3個(gè)區(qū)域的關(guān) 節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)6.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變ACR-87標(biāo)準(zhǔn)市場(chǎng)是由兩種海洋所組成符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)

8、可診斷為RAArnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-241.晨僵1小時(shí)，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個(gè)區(qū)域中至少X識(shí)別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始DMARDs治療建立新診斷標(biāo)準(zhǔn)目的： 正常/無(wú)癥狀 未分化關(guān)節(jié)炎期 RA臨床癥狀期 RA新標(biāo)準(zhǔn)建立X識(shí)別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始D受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

9、 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 50歲 受累關(guān)節(jié) 20個(gè) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕 關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)） 骨侵蝕早 高滴度RF預(yù)后不良因素 年青女性，男性50歲預(yù)后不良因素RA的治療原則早期治療聯(lián)合用藥方案?jìng)€(gè)體化功能鍛煉病人教育RA的治療原則早期治療治療時(shí)機(jī): 越早越好治療時(shí)機(jī): 越早越好RA需要早治療Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP評(píng)分月012362448024681012早治療 n97， SSZ或CQ延緩5個(gè)月治療 n109，NSAIDs6個(gè)月RA需要早治療Juan Ak

10、en et al Ann Rhe類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs腎上腺糖皮質(zhì)激素改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targeted therapy)植物藥及其他藥物類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(lèi)英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4

11、吲哚酰酸類(lèi) 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(lèi)英文每日總劑每次劑量半衰期常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(lèi) 英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類(lèi) 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康類(lèi) 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類(lèi) 美洛昔康 m

12、eloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類(lèi) 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布類(lèi) 塞來(lái)昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2 常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(lèi) 英文每日總劑量（mg)每NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道腎毒性凝血障礙其他: 肝功能 過(guò)敏 心腦血管NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道NSAIDs的使用原則個(gè)體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情況避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用避免長(zhǎng)期使用，嚴(yán)格控制劑量 療效差及時(shí)換藥嚴(yán)格掌握適應(yīng)證NSAIDs的使用原則個(gè)體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變

13、:不主張用早期小劑量維持(2年)作用機(jī)制:減輕炎癥（減少炎癥細(xì)胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應(yīng)癥: 1、早期 RA(小劑量7.5 10mg /d)， 2、RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 3、單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射） 4、顳頦關(guān)節(jié)受累糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來(lái)氟米特霉酚酸酯反應(yīng)停改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)氨甲喋呤環(huán)孢素A改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。早期診斷并應(yīng)用

14、慢作用藥治療方案和用藥劑量的個(gè)體化；風(fēng)險(xiǎn)療效比；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應(yīng)用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的DMARDs合用CsA見(jiàn)效快，適用于急性或難治性病例改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應(yīng)用改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應(yīng)聯(lián)合用藥副作用不增加因人而異選擇聯(lián)合用藥MTX為基礎(chǔ)改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥抗瘧藥羥氯喹

15、400mg/d 2-3月起效氯喹 250-500mg/d 1-2月起效適應(yīng)癥 病程短、病情輕不良反應(yīng) 視網(wǎng)膜損害 抗瘧藥羥氯喹 400mg/d 2-3月起柳氮磺吡啶劑量 250-500mg始 3/日，可漸增至750mg 3/日 4-8周起效適應(yīng)癥 可單用于病程較短及輕癥 聯(lián)合其他DMARDs治療病程長(zhǎng)、中度及重癥不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白 細(xì)胞、血小板減少禁忌 磺胺過(guò)敏者禁用柳氮磺吡啶劑量 250-500mg始 3/日，可漸作用機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等釋放小劑量（7.5-20mg/w） ：長(zhǎng)期、有效、安全

16、大劑量（2030mg/w）：細(xì)胞毒、個(gè)體差異快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用Pincus T, Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.MTX作用機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和R錨定藥物（Anchor Drug） 初始治療可單用MTX MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎演為RA 在DMARDs中，MTX應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物首選MTX錨定藥物 初始治療可單用MTXMTX來(lái)氟米特劑量 1020mg/d作用機(jī)理 抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制IL-2產(chǎn)生，減少抗體產(chǎn)生適應(yīng)癥 病程長(zhǎng)、病情

17、重及有預(yù)后不良因素不良反應(yīng) 腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫 發(fā)和白細(xì)胞下降等禁忌 孕婦禁用ACR白皮書(shū)推薦聯(lián)合MTX治療RA，療效肯定。來(lái)氟米特劑量 1020mg/d植物藥正清風(fēng)痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙植物藥正清風(fēng)痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙Janus kinase (JAK) spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitorSyK抑制劑：直接作用于滑膜纖維母細(xì)胞，尤為關(guān)注。JAK抑制劑：特異性抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞（T和B細(xì)胞等）激酶合成。均作用于細(xì)胞核內(nèi)，抑制炎癥分子合成最后環(huán)節(jié)。副作用不同以往藥物，安全性有待觀察。新治療靶點(diǎn)Janus kinase (JAK

18、) 新治療靶點(diǎn)TNF抑制劑 抗CD20 單抗IL-6受體拮抗劑IL-1抑制劑生物制劑CTLA-4抗體生物制劑分類(lèi)TNF抗CD20 IL-6受體IL-1生物制劑CTLA-4生物制劑療效快抗炎阻止骨質(zhì)破壞療效生物制劑療效快抗炎阻止療效注射部位靜注反應(yīng) 感染惡性腫瘤 血液系統(tǒng)損害 副作用 類(lèi)狼瘡樣綜合征副作用其他注射部位感染惡性腫瘤 血液系統(tǒng) 副作用 類(lèi)狼瘡樣綜合征副作用藥物名稱(chēng)（商品名）作用機(jī)制用法用量起效時(shí)間益賽普重組可溶性TNF受體皮下注射，25mg，每周兩次或50mg每周一次幾天至12周依那西普etanercept重組可溶性TNF受體皮下注射，25mg，每周兩次或50mg每周一次幾天至12周英夫利昔單抗infliximab人鼠嵌合TNF拮抗劑靜脈注射，初用時(shí)分別于第0、2、6周，以后每8周注射一次。幾天至4個(gè)月阿達(dá)木單抗adali