肺結(jié)核的CT診斷1課件

1、肺結(jié)核 的影像診斷12022/10/41肺結(jié)核2022/10/31病原菌： 結(jié)核分枝桿菌人，牛，鳥，鼠，魚型 革蘭氏陽性、抗酸性染色、需氧菌致病力： 不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素 菌體的類脂成分糖脂、磷脂傳播途徑： 呼吸道-飛沫（ 95%為內(nèi)源播種菌， 5%外源性特異性免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)并存病變局限Koch現(xiàn)象、OT/PPD實驗、卡介苗（BCG）2022/10/43初次感染：2022/10/332022/10/442022/10/34滲出為主的病變：條件：免疫力低，變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)，菌量多，毒力強(qiáng)好發(fā)部位：肺、漿膜、滑膜、腦膜病變：漿液性炎、漿液纖維素性炎可查見結(jié)核菌發(fā)展：完全吸收，不留痕跡； 轉(zhuǎn)化為以增生或

2、變質(zhì)為主病變基本病理變化2022/10/45滲出為主的病變：基本病理變化2022/10/35基本病理變化增生為主的病變（肉芽腫性病變）：條件：免疫力較強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)較弱， 菌量少，毒力低病變： 結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle） 大體：單個結(jié)節(jié)直徑約 ， 3 4 個結(jié)節(jié)融合，形成境界清晰，粟粒大小，灰白色或灰黃色，半透明，輕微隆起的結(jié)節(jié)。 鏡下：上皮樣細(xì)胞, 郎漢斯巨細(xì)胞, T 淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞， 干酪樣壞死 意義：有效殺菌，結(jié)核菌不易檢出，病變局限 發(fā)展：結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化 2022/10/46基本病理變化增生為主的病變（肉芽腫性病變）：2022/10/壞死為主的病變：條件：免疫力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng) 菌

3、量多，毒力強(qiáng)病變：干酪樣壞死（caseous necrosis） 意義：殺滅細(xì)菌， 限制疾病擴(kuò)散； 結(jié)核菌長期保存， 定時炸彈 發(fā)展: 纖維化鈣化基本病理變化三種病變往往同時存在，或以某一種為主，且可以互相轉(zhuǎn)化2022/10/47壞死為主的病變：基本病理變化三種病變往往同時存在，2022/基本病理變化結(jié) 核 結(jié) 節(jié)（低倍）2022/10/48基本病理變化結(jié) 核 結(jié) 節(jié)（低倍）2022/10/38愈合: 溶 解、吸 收： 滲出性病灶、較小的增生性病灶、干酪壞死灶纖維化、鈣化：較小的增生性病灶、干酪壞死灶； 較大病灶（灶內(nèi)常有活菌）惡化：浸潤進(jìn)展：增生 滲出、壞死，病灶擴(kuò)大溶解、播散與空洞形成：轉(zhuǎn)

4、歸2022/10/49愈合: 轉(zhuǎn)歸2022/10/39溶解、播散與空洞形成： 干酪樣壞 天然腔道排出 病菌播散 死物液化空洞形成（開放性結(jié)核）播散途徑：直接 鄰近器官 肺 同側(cè)、對側(cè)肺 消化道 腸結(jié)核 腎結(jié)核 膀胱結(jié)核 淋巴道 血道：急性粟粒性結(jié)核 、亞急性、慢性播散結(jié)局2022/10/410溶解、播散與空洞形成：結(jié)局2022/10/310肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核?。?初次感染 兒童、老人、 HIV等免疫功能低下者繼發(fā)性肺結(jié)核?。涸俅胃腥?成人2022/10/411肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病：2022/10/311在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于 結(jié)核菌的數(shù)量 結(jié)核菌的毒力 機(jī)體的抵抗力 機(jī)體的過敏性 滲出性病變增

5、殖性病變變質(zhì)性病變 肺內(nèi)基本病變性質(zhì)2022/10/412在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于 結(jié)核菌的數(shù)量 臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。2022/10/413 臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀： 2022/10/313臨床分期進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前增大增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進(jìn)展期。2022/10/414臨床分期進(jìn)展期：2022/10/314好轉(zhuǎn)期：病變較前縮??；空洞閉合或縮?。惶稻D(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：病變無活動，空洞閉合，痰

6、菌連續(xù)6個月以上陰性；空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。2022/10/415好轉(zhuǎn)期：2022/10/315臨床分型原發(fā)型肺結(jié)核（型）血行播散型肺結(jié)核（型）浸潤型肺結(jié)核（型）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（型）胸膜炎（型）2022/10/416臨床分型原發(fā)型肺結(jié)核（型）2022/10/316結(jié)核病分類反映結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。制訂分類的目的在于用指導(dǎo)診斷、治療和預(yù)防2022/10/417結(jié)核病分類反映結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。制訂分類的目的在于用1978年肺結(jié)核分類法：包括類型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉(zhuǎn)歸 型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 血行播散型

7、肺結(jié)核 型 浸潤型肺結(jié)核 型 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 型 結(jié)核性胸膜炎2022/10/4181978年肺結(jié)核分類法：2022/10/318記錄： （右）上中 浸潤型肺結(jié)核 痰涂（）進(jìn)展期 （左）（） 活動性及轉(zhuǎn)歸： 進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變，病變較前多、惡 化，新出現(xiàn)空洞及空洞增大，痰菌陽轉(zhuǎn)。 好轉(zhuǎn)期：病變吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或閉合，痰菌 減少或陰轉(zhuǎn)。 穩(wěn)定期：病變無活動性，空洞閉合，痰菌陰性達(dá) 6月以上2022/10/419記錄：2022/10/3191998年修訂了中國結(jié)核病分類法： 型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 血行播散型肺結(jié)核 型 繼發(fā)型肺結(jié)核 型 結(jié)核性胸膜炎 型 其它肺外結(jié)核記錄包括病變范圍

8、及部位、類型、痰菌情況、化療史如：右中原發(fā)型肺結(jié)核，涂（-）， 初治 雙上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），復(fù)治2022/10/4201998年修訂了中國結(jié)核病分類法：2022/10/3201. 原發(fā)型肺結(jié)核(型) 原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 2. 血行播散型肺結(jié)核(型) 急性粟粒型2022/10/4211. 原發(fā)型肺結(jié)核(型)2022/10/321 3. 繼發(fā)型肺結(jié)核（型） 滲出浸潤為主型 干酪為主型 空洞為主型4. 結(jié)核性胸膜炎 (型) 結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸 2022/10/422 3. 繼發(fā)型肺結(jié)核（型）2022/10/322 5. 其它肺外結(jié)核() 骨結(jié)核 腎結(jié)核 腸

9、結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 2022/10/423 5. 其它肺外結(jié)核()2022/10/3232022/10/4242022/10/3242022/10/4252022/10/325診斷和鑒別診斷：結(jié)核菌素試驗、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。X射線、CT檢查：在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及觀察治療過程中病變的演變，均具有重要作用。易誤診：痰菌陰性且X射線診斷表現(xiàn)不典型時，將肺結(jié)核誤診為其他疾病者并不少見。2022/10/426診斷和鑒別診斷：結(jié)核菌素試驗、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都肺結(jié)核的基本影像 云絮狀陰影 ： 中央密度較高而周邊部較淡薄，與正常肺組織的界限不明確，故邊緣模糊。云絮狀陰影

10、常占幾個小葉或次肺段。云絮狀陰影的病理基礎(chǔ)主要是滲出性肺泡炎。當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時，云絮狀陰影可完全吸收。如果病變惡化，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)可以擴(kuò)大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時易發(fā)生支氣管播散。2022/10/427肺結(jié)核的基本影像 云絮狀陰影 ：2022/10/327云絮狀陰影2022/10/428云絮狀陰影2022/10/328肺結(jié)核的基本影像肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影： 這類陰影的病理基礎(chǔ)比較復(fù)雜，根據(jù)我們的觀察包括以下6種情況：以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特異性炎癥與多數(shù)小結(jié)節(jié)病灶。纖維化和纖維性空洞。肺硬化。肺不張。2022/10/429肺結(jié)核的基本影像肺段、

11、肺葉或一側(cè)肺陰影：2022/10/32肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影2022/10/430肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影2022/10/330肺結(jié)核的基本影像結(jié)節(jié)狀陰影： 結(jié)節(jié)狀陰影是大體病理標(biāo)本上的小結(jié)節(jié)狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發(fā)。病灶的邊緣多較清楚，但也有結(jié)節(jié)狀病灶邊緣比較模糊。2022/10/431肺結(jié)核的基本影像結(jié)節(jié)狀陰影：2022/10/331結(jié)節(jié)狀陰影2022/10/432結(jié)節(jié)狀陰影2022/10/332肺結(jié)核的基本影像球形或腫塊陰影： 其病理基礎(chǔ)為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。根據(jù)結(jié)核瘤的起源不同，可將結(jié)核瘤分為四型：肺炎型：起源于滲出浸潤性病變。肉

12、芽腫型：起源于增生性病變?？斩醋枞停?由于空洞阻塞而引起；支氣管型：由于較大支氣管結(jié)核病變向外發(fā)展而引起。2022/10/433肺結(jié)核的基本影像球形或腫塊陰影：2022/10/333球形或腫塊陰影2022/10/434球形或腫塊陰影2022/10/3342022/10/4352022/10/335肺結(jié)核的基本影像空洞影像： 急性空洞在X射線上表現(xiàn)為在大片的致密陰影中有形狀不規(guī)則的密度減低區(qū)，常為多發(fā)。如及時給予有效的抗結(jié)核治療，急性空洞一般較易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現(xiàn)也有所區(qū)別。 凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右。2022/10/436肺結(jié)核的基本影像空洞影像

13、：2022/10/336空洞分類 蟲噬樣空洞根據(jù)壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚3mm） 厚壁空洞（壁厚3mm）2022/10/437空洞分類2022/10/337蟲噬樣空洞2022/10/438蟲噬樣空洞2022/10/338薄壁空洞薄壁空洞2022/10/439薄壁空洞薄壁空洞2022/10/339厚壁空洞2022/10/440厚壁空洞2022/10/340肺結(jié)核的基本影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影：條索狀陰影和星狀陰影：病理基礎(chǔ)是纖維化。條索狀陰影的長短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個尖突，邊緣比較清楚。鈣化陰影：顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可與金屬相似

14、。2022/10/441肺結(jié)核的基本影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影：2022/10/條索狀及鈣化陰影2022/10/442條索狀及鈣化陰影2022/10/3422022/10/4432022/10/343原發(fā)型肺結(jié)核（）原發(fā)綜合征： 大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，此時在X射線片上可見原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結(jié)以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。2022/10/444原發(fā)型肺結(jié)核

15、（）原發(fā)綜合征：2022/10/344原發(fā)綜合癥2022/10/445原發(fā)綜合癥2022/10/345原發(fā)綜合癥2022/10/446原發(fā)綜合癥2022/10/346原發(fā)綜合癥2022/10/447原發(fā)綜合癥2022/10/347肺結(jié)核（）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。在X射線上把淋巴結(jié)增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結(jié)周圍的肺組織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結(jié)邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉(zhuǎn)化。2022/10/448肺結(jié)核（）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：2022/10/3482022/10/44920

16、22/10/349支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2022/10/450支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2022/10/350胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2022/10/451胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2022/10/351血行播散性肺結(jié)核（） 大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核，較少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。2022/10/452血行播散性肺結(jié)核（） 大量結(jié)核桿菌一急性粟粒性肺結(jié)核 在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻” ，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。2022/10/453急性粟粒性肺結(jié)核 在x射線上表現(xiàn)為分布急性粟粒性肺結(jié)核2022/10/4

17、54急性粟粒性肺結(jié)核2022/10/354粟粒型肺結(jié)核2022/10/455粟粒型肺結(jié)核2022/10/355急性粟粒性肺結(jié)核 肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時間較臨床癥狀晚13周，病灶或為增生性的，或為滲出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。2022/10/456急性粟粒性肺結(jié)核 肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時間較2022/10/4572022/10/357急性粟粒性肺結(jié)核 在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時間不同，短者為35周，長者需727個月，大多數(shù)病例需16個月左右。2022/10/458急性粟粒性肺結(jié)核 在不同病例，病灶發(fā)急性粟粒性肺結(jié)核2022/10/459急性粟粒性肺結(jié)核2022/10/359急性粟粒性肺結(jié)核2022/10/460急性粟粒性肺結(jié)核2022/10/360亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。2022/10/461亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。亞急性