腎病綜合征課件

1、聊城市中醫(yī)院腎病科醫(yī)患微講堂系列講座1腎病綜合征聊城市中醫(yī)院腎病科1腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome,NS）聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科王 波2腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome,NS）聊城主要內(nèi)容概念病因/分類(lèi)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)治療3腎病綜合征主要內(nèi)容概念病因/分類(lèi)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)治療3概念 腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的一組綜合征：大量蛋白尿(尿蛋白定量多于3.5gd)；低蛋白血征（血漿清蛋白低于30g/L）；水腫；高血脂癥。4腎病綜合征概

2、念 腎病綜合征(nephrotic syn5原發(fā)性:1、微小病變（MCD）2、局灶性腎小球硬 化（FSGS）3、系膜增生性腎炎4、膜性腎病5、膜性增生性腎炎 繼發(fā)性：SLE、過(guò)敏性紫癜、糖尿病、乙肝、腫瘤、藥物病因及分類(lèi)病因分類(lèi)腎病綜合征5原發(fā)性:繼發(fā)性：SLE、病因及分類(lèi)病因腎病綜合征分布特點(diǎn)分類(lèi) 兒童 青少年 老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎，先天性腎病綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，過(guò)敏性紫癜腎炎，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎糖尿病腎病，腎淀粉樣變性，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤6

3、腎病綜合征分布特點(diǎn) 系膜增生性腎小球腎炎，低蛋白血癥水腫大量蛋白尿高脂血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7腎病綜合征低蛋水腫大量高脂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7腎病綜合征大量尿蛋白電荷屏障受損 分子屏障受損 腎小球?yàn)V過(guò)膜 通透性增高血漿白蛋白漏出大量蛋白尿（mass proteinuria）3.5g/d8腎病綜合征大量尿蛋白電荷屏障受損 分子屏障受損 腎小球?yàn)V過(guò)膜 通透性增大量蛋白尿和低蛋白血癥 由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(zhì)，尿蛋白(主要為清蛋白)定量超過(guò)3.5g，此即為低蛋白血癥的主要原因，另外胃粘膜水腫引起蛋白質(zhì)攝入減少也加重了低蛋白血癥的形成。低蛋白血癥使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，抵

4、抗力明顯下降。大量尿蛋白9腎病綜合征大量蛋白尿和低蛋白血癥 由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高，腎病大量尿蛋白10腎病綜合征大量尿蛋白10腎病綜合征低蛋白血癥腎臟丟失大量蛋白質(zhì)肝代償性合成血漿蛋白不足胃水腫導(dǎo)致攝入與吸收減少低白蛋白血癥30g/Lhypoalbuminemia后果： 營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 內(nèi)分泌和代謝紊亂 抵抗力低下11腎病綜合征低蛋白血癥腎臟丟失大量蛋白質(zhì)胃水腫導(dǎo)致攝入與吸收減少低白蛋白水腫 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降 水份滲出進(jìn)入組織間隙 Na、H2O潴留水腫最突出的體征最常見(jiàn)，最早出現(xiàn)12腎病綜合征水腫 低蛋白血癥水腫最突出的體征12腎病綜合征水腫特點(diǎn) 水腫往往是腎病綜合征

5、病人最常見(jiàn)的體征。水腫的部位可因重心的移動(dòng)而不同。久臥或清晨以眼瞼、頭枕部或骶部為著，起床活動(dòng)后又以下肢的水腫較為明顯，為凹陷性水腫。嚴(yán)重水腫的病人還可出覡全身的水腫，如胸腔、腹腔、心包等的積液、陰囊水腫等。13腎病綜合征水腫特點(diǎn) 水腫往往是腎病綜合征病人最常見(jiàn)的血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥膽固醇5.7mmol/L）增加心血管疾病發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對(duì)血小板聚集的影響 主 要 危 害高脂血癥甘油三酯6.65mmol/L14腎病綜合征血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高并發(fā)癥感染 最常見(jiàn)的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因 腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常

6、見(jiàn)的誘因 呼吸道感染，泌尿道感染，皮膚感染最常見(jiàn)血栓/栓塞腎靜脈血栓最常見(jiàn)（發(fā)生率約1050%）下肢動(dòng)靜脈血栓形成，脫落致肺、腦栓塞等是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要因素ARF各種可以使腎臟血灌注量驟然減少的原因；蛋白濃縮形成管型堵塞腎小管等因素； 高凝狀態(tài)其他心血管并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩鋅、鐵、銅缺乏，鈣磷代謝障礙低血容量 15腎病綜合征并發(fā)癥感染 最常見(jiàn)的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因血栓/栓塞腎靜并發(fā)癥原因免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良皮質(zhì)激素/免疫抑制氣管炎肺炎腹膜炎皮膚感染常見(jiàn)感染16腎病綜合征并發(fā)癥原因免疫功能低下氣管炎常見(jiàn)感染16腎病綜合征由于血液存

7、在高凝狀態(tài)肝臟合成凝血因子增加抗凝血酶減少血液動(dòng)力學(xué)改變血小板數(shù)量和功能改變激素的應(yīng)用高凝狀態(tài)/血栓形成血栓形成腎靜脈栓塞最常見(jiàn)（腰痛或腹痛、肉眼血尿或急性腎衰），其次下肢深靜脈血栓甚至冠狀動(dòng)脈的血栓、腦血管血栓等，可伴發(fā)致死性肺栓塞。17腎病綜合征由于血液存在高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)/血栓形成血栓形成腎靜脈栓塞最常 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，引起有效循環(huán)血容量的減少，腎血流量不足，易導(dǎo)致體位性低血壓、休克，腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療可恢復(fù)；個(gè)別病人可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭，多見(jiàn)于50歲以上的病人。急性腎衰竭（ARF）18腎病綜合征 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，腎上腺皮

8、質(zhì)激素，飲食限制低鈉血癥、低鉀血癥。鈣在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合，可隨蛋白質(zhì)由尿中丟失,維持維生素D的水平降低等血鈣降低，低鈣血癥。電解質(zhì)紊亂19腎病綜合征長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，腎上腺皮質(zhì)激素，飲食限制低鈉血癥、低鉀血癥原因體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水 大量長(zhǎng)期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白20g/L難以維持正常血容量免疫抑制藥物的使用長(zhǎng)期免鹽或低鹽煩躁不安四肢濕冷皮膚花斑紋脈搏細(xì)速心音低血壓下降表現(xiàn)低血容量性休克20腎病綜合征原因體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水 煩躁不安表現(xiàn)低血容頻繁復(fù)發(fā)長(zhǎng)期接受大量皮質(zhì)激素治療發(fā)育遲緩21腎病綜合征頻繁復(fù)發(fā)發(fā)育遲緩21腎病綜合征尿液血液腎功能B超白蛋白3.5

9、g/24h尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞、顆粒管型明確腎小球病變的病理類(lèi)型，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后實(shí)驗(yàn)室檢查22腎病綜合征尿液血液腎功能B超白蛋白1. 7mmol/L3.5g/d大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥高度水腫必備條件診斷要點(diǎn)23腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)30g/L血膽固醇6.5mmol/L 3.5g 腎病綜合癥的綜合治療休息飲食藥物 防病 心理綜合治療24腎病綜合征 腎病綜合癥的綜合治療休息飲食藥物 防病臥床休息：增加腎血流量，利尿，防交叉感染；適度床上及床旁活動(dòng)：防止肢體血管血栓形成；癥狀緩解后逐步增加活動(dòng)：減少合并癥，降血脂；注意：避免到空氣污濁的公共場(chǎng)合，避免皮膚損傷，如活動(dòng)后尿蛋白增加則應(yīng)酌情減少活動(dòng)。

10、休息25腎病綜合征臥床休息：增加腎血流量，利尿，防交叉感染；休息25腎病綜合征水腫時(shí)低鹽飲食：每日食鹽量不超過(guò)3g，禁用腌制食品，少用味精。浮腫消退、血漿蛋白接近正常時(shí)，普通飲食。食鹽攝入26腎病綜合征水腫時(shí)低鹽飲食：每日食鹽量不超過(guò)3g，禁用腌制食品，少用味精無(wú)腎功能衰竭：早期予高質(zhì)量蛋白質(zhì)飲食(0.81.0g/kgd) 急性腎功能損害：較少量高質(zhì)量的蛋白質(zhì)(0.5g/kgd)慢性腎功能損害：低蛋白飲食(0.6g/kgd)蛋白質(zhì)攝入進(jìn)食大量的蛋白質(zhì)以補(bǔ)充身體內(nèi)的損失拒絕進(jìn)食蛋白質(zhì)減少尿蛋白的漏出量?jī)煞N片面觀點(diǎn)27腎病綜合征無(wú)腎功能衰竭：蛋白質(zhì)攝入進(jìn)食大量的蛋白拒絕進(jìn)食蛋白質(zhì)減少尿蛋脂肪攝入：

11、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、某些海產(chǎn)品等。熱量：成人每日126147kJkg體重。微量元素：可進(jìn)食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產(chǎn)品等。其他28腎病綜合征脂肪攝入：動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、某些海產(chǎn)品等。熱量：成人每日126藥物治療中醫(yī)中藥治療對(duì)癥治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)并發(fā)癥防治一般治療29腎病綜合征藥物治療中醫(yī)中藥治療對(duì)癥治療抑制免疫與并發(fā)癥防治一般治療29利尿消腫：常用噻嗪類(lèi)利尿劑和保鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，二者并用可提高利尿的效果，同時(shí)可減少鉀代謝的紊亂。甚則用滲透性利尿劑并用袢利尿劑，在靜脈輸注滲透性利尿劑、血清白蛋白或血漿擴(kuò)容后，再靜脈注射袢利尿劑，可獲良好利尿效果。減少尿蛋白：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)

12、換酶抑制劑可減少蛋白尿。前者如卡托普利每次6.2525mg，每日3次，但其減少蛋白尿的療效不顯著。抗凝：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以血小板解聚藥如雙嘧達(dá)莫，還有中藥活血化瘀藥物，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。此外，還包括補(bǔ)鈣降磷，糾正鈣磷代謝失常、糾正腎性貧血、控制及預(yù)防感染等等。一般治療30腎病綜合征利尿消腫：常用噻嗪類(lèi)利尿劑和保鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，二者并用可糖皮質(zhì)激素：可能是通過(guò)抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而起治療作用。靜脈應(yīng)用地塞米松注射液配合鹽酸氮芥注射液沖擊治療后口服醋酸潑尼松片或甲潑尼龍片以抑制免疫，減少尿蛋白。免疫抑制治療31腎病綜合征糖皮質(zhì)激素：可能是通過(guò)抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿中成藥物，如雷公藤、百令膠囊、腎康注射液等等。中醫(yī)認(rèn)為本病多屬脾腎虧虛，多給予補(bǔ)腎健脾，利尿消腫等方劑，如五苓散加減、真武湯加減、麻黃連翹赤小豆湯等隨癥加減 。同時(shí)我科自制制劑中藥外涂可有效減輕靜脈應(yīng)用激素及氮芥時(shí)對(duì)血管刺激，減少靜脈炎產(chǎn)生。中醫(yī)中藥32腎病綜合征中成藥物，如雷公藤、百令膠囊、腎康注射液等等。中醫(yī)中藥32腎 中醫(yī)特色療法，如針灸、艾灸、磁熱療法、耳穴壓豆、中藥熱奄包、中藥熏蒸、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等，均可有效減輕激素副作用，同時(shí)可起到補(bǔ)腎健脾，利尿消腫等效