先心病護理查房

1、關(guān)于先心病護理查房第1頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四一、病史匯報 患者，趙XX，女，25歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2+年”，于2013年2月21日09:59分入院，入院前2+年，患者體檢時發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，考慮“先心病”，建議手術(shù)治療。當(dāng)時，未引起患者重視，未行相應(yīng)診治。此后，心臟雜音一直存在。入院前1周，患者感冒后感心慌、胸悶、氣促，活動后加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就治，病情好轉(zhuǎn)后出院。為明確診治于2月21日收住我科準(zhǔn)備手術(shù)。患病以來，患者精神、食欲欠佳，活動耐量較正常同齡人欠佳，無活動后蹲踞現(xiàn)象，無口唇發(fā)紺、杵狀指（趾），無胸、腹部疼痛，暈厥，體重?zé)o明

2、顯變化。第2頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四患者系足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。無糖尿病史。無藥物、食物過敏史。無手術(shù)、外傷、輸血史。長期在外地打工。無吸煙、飲酒嗜好，否認(rèn)冶游史。家族中無類似病史。查體：入院查體：T：36.2 P 74次/分 R 21次/分 BP 100/60mmHg ,步入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，精神欠佳，神清，查體合作，皮膚溫度適中，彈性可，未見黃染及出血點瘀斑；全身淺表淋巴結(jié)未及；頭顱五官無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無下垂，眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球活動自如。鼻外形正常，副鼻竇無壓痛，乳突區(qū)無壓痛，聽力好?？诖綗o發(fā)紺，

3、咽部稍充血，扁桃體無腫大。頸無抵抗，頸靜脈充盈，肝頸征陰性，甲狀腺無腫大，氣管無偏移。第3頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四胸廓對稱無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。無口唇發(fā)紺、杵狀指（趾）。心界向左下擴大，心率74次/分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間聞及/6級粗糙響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，可觸及震顫。P2輕度亢進(jìn)。腹平軟，無肌緊張及壓痛反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形、叩痛及杵狀指，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。心臟彩超：先心病 室間隔缺損（膜周型）室水平左向右分流 左心增大 缺損約10.1mm，LV66mm，LA36mm，

4、AO 25mm，EF64%，F(xiàn)S30%。第4頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四二、針對病員生理、心理、社會，提出如下 護理診斷： 術(shù)前護理診斷：P1 活動無耐力 E 心臟血流動力學(xué)異常有關(guān) S 勞累后氣促、心悸，嚴(yán)重時出現(xiàn)心力衰竭護理目標(biāo)：患兒術(shù)前不出現(xiàn)心力衰竭。護理措施：1、囑患兒減少活動量，適當(dāng)休息。2、密切觀察患兒有無出現(xiàn)心力衰竭、感冒或肺部感染等癥狀。密切監(jiān)測患兒體溫，有無出現(xiàn)勞累后氣促、心悸等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑實施強心、抗炎等對癥、支持治療。第5頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四P2 恐懼 E 對手術(shù)及治療效果擔(dān)心。 對疾病知

5、識缺乏 S 患兒煩躁不安 家屬反復(fù)詢問病情護理目標(biāo)：1、入院后三天內(nèi)患兒不存在煩躁現(xiàn)象。 2、入院后三天內(nèi)家屬能說出應(yīng)對焦慮的方法，焦慮感減輕 。護理措施：1、向家屬介紹主管醫(yī)生及護士、病房環(huán)境、同病室病友及有關(guān)規(guī)章制度，幫助病員盡快適應(yīng)環(huán)境，產(chǎn)生信賴及安全感。 第6頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四2、理解、同情病人的感受，與病人、家屬一起分析恐懼產(chǎn)生的原因，對病員及家屬提出的問題予明確、有效解釋。3、向家屬講解疾病方面知識，說明手術(shù)的必要性，舉出相同病例好轉(zhuǎn)的例子，增強病員戰(zhàn)勝疾病的信心。4、幫助并指導(dǎo)病人及家屬運用松弛療法，如看書、看報、聽音樂等。5、囑家屬做好病人

6、心理舒導(dǎo)，給予病人關(guān)心和心理支持。護理評價: 1、入院后第三天患兒及家屬恐懼癥狀緩解。 2、家屬對疾病相關(guān)知識了解并能積極配合治療 及護理工作。第7頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四術(shù)后護理診斷：P1 低效性呼吸型態(tài) E 缺氧、手術(shù)、麻醉影響。術(shù)后傷口疼痛不敢深呼吸 S 呼吸節(jié)律及深度異常。 氧飽和度低護理目標(biāo):1、患兒術(shù)后氧飽和度在正常范圍內(nèi)，不出現(xiàn)缺氧癥狀。護理措施:1、密切觀察病情：患者有無發(fā)紺、鼻翼煽動、點頭狀或張口呼吸，注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺和呼吸音，定時聽診呼吸音并記錄。 2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，以防止分泌物堵塞氣道導(dǎo)致肺不張。呼

7、吸道分泌物多且粘稠者，先向氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶后再吸痰,吸痰動作要輕第8頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四 柔敏捷，避免損傷呼吸道粘膜，吸痰前將氧濃度調(diào)至70%上，每次吸痰不超過15秒，以免機體缺氧。若心電圖出現(xiàn)異?；蜓躏柡投瘸掷m(xù)下降應(yīng)立即停止吸痰。3、予霧化吸入，以減輕氣管插管拔管后引起的喉頭水腫，降低痰液粘稠度；同時指導(dǎo)患兒有效咳嗽咳痰，定時做深呼吸動作。護理評價：患兒術(shù)后氧飽和度在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)缺氧癥狀。P2 清理呼吸道低效 E 術(shù)后虛弱、咳嗽無力 S 病員不能有效排痰 呼吸頻率26次/分，節(jié)律及深度異常。護理目標(biāo): 1、患兒術(shù)后24小時內(nèi)能有效咳嗽、排痰。 第

8、9頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四 2、家屬在24小時內(nèi)能協(xié)助患兒咳嗽、排痰。 3、患兒術(shù)后2448小時內(nèi)不出現(xiàn)缺氧癥狀。護理措施: 1、患兒返回病房病情穩(wěn)定后抬高床頭3040，予以吸氧34L/分。 2、鼓勵并協(xié)助患兒有效咳嗽、排痰，（患兒咳嗽時站在患兒健側(cè)，雙手抱在傷口部位，支托固定傷口，以減輕咳嗽時引起的疼痛。3、翻身、扣背，使肺葉、肺段處的分泌物流至支氣管中咳出。4、嚴(yán)密觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸音的變化及有無缺氧癥狀。護理評價：患兒術(shù)后24小時內(nèi)能有效咳嗽、排痰，家屬能協(xié)助病員咳嗽、排痰P3疼痛第10頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期

9、四 E 手術(shù)創(chuàng)傷 家屬協(xié)助翻身技術(shù)缺乏 咳嗽時引起疼痛護理目標(biāo)：患兒術(shù)后三天內(nèi)疼痛緩解。護理措施：1、向患兒、家屬講解疼痛是手術(shù)常見的臨床癥狀。2、指導(dǎo)家屬為患兒翻身時使病員臥位舒適，減輕疼痛。3、患兒咳嗽時按壓傷口以減輕疼痛。4、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。5、分散患兒注意力，如玩玩具、看電視等。護理評價：病人術(shù)后第三天疼痛明顯緩解。P4 潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、肺功能不全 S 呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰護理目標(biāo)：患兒術(shù)后不出現(xiàn)急性左心衰竭及肺功能不全護理措施：1、密切觀察病情變化，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、第11頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四大汗、血壓下降、咳粉紅色泡沫痰等

10、癥狀時及時報告醫(yī)生。2、立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。3、予高流量吸氧68L/min，病情嚴(yán)重者予面罩吸氧或使用呼吸機。給氧時在濕化瓶加入50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。4、遵醫(yī)囑使用嗎啡、強心劑、利尿劑、血管擴張劑、并吸出氣管內(nèi)分泌物。5、心理護理：恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重，應(yīng)囑咐家屬多安撫患兒。護理評價：患兒術(shù)后無急性左心衰竭及肺功能不全發(fā)生P5 自理缺陷 第12頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四 E 手術(shù)后留置管道、疼痛有關(guān)護理目標(biāo)：患者自理能力恢復(fù)前滿足其生活所需。護理措施：1、尊重患者自尊心，做好

11、心理護理，告知患者目前的不自立只是暫時的，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。2、做好生活護理，如口腔護理及皮膚護理等，同時注意保護患者的隱私。3、協(xié)助患者翻身，保持適當(dāng)?shù)呐P位，滿足患者的正當(dāng)需求。4、必要時協(xié)助患者進(jìn)食、服用口服藥物等。護理評價：患者生活、心理需求得到滿足。P6潛在并發(fā)癥：感染 E 手術(shù)創(chuàng)傷 術(shù)后痰液在肺部淤積導(dǎo)致感染 留置尿管 術(shù)后不能正常進(jìn)食第13頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四 S 患兒體溫身高 切口化膿 呼吸困難，氣促尿痛、排尿困難等護理目標(biāo)：患兒術(shù)后無感染發(fā)生。護理措施：1、保暖，避免受涼。密切監(jiān)測患兒體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、鼓勵并協(xié)助患兒

12、有效咳嗽、排痰。3、保持口腔衛(wèi)生清潔，減少口腔內(nèi)細(xì)菌的生長繁殖。4、保持敷料清潔，敷料脫落、被滲液打濕時及時報告醫(yī)生予以更換，以免細(xì)菌滋長。5、保持尿管通暢，避免扭曲，折疊。安置尿管時注意無菌操作。將尿袋放置在低于尿道口的位置，避免逆行性感染。護理評價：患兒術(shù)后未出現(xiàn)任何感染。第14頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四三、健康教育術(shù)前健康教育：1、入院指導(dǎo)：介紹病區(qū)環(huán)境，科室制度，相關(guān)醫(yī)護人員,囑24小時留陪伴，防火、防盜、防墜床等意外發(fā)生，以消除患者陌生及緊張感，建立良好的護患關(guān)系。2、疾病知識介紹：室間隔缺損是常見的先天性心臟病，室間隔在胎兒期因發(fā)育不全，在左右心室之間

13、形成異常交通。室間隔缺損引起血液自左向右分流，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常從而引起相應(yīng)的臨床癥狀及體征。經(jīng)過手術(shù)后，能夠達(dá)到治愈的效果。3、術(shù)前注意事項：術(shù)前夜10:00之后禁食，00:00之后禁飲水，予開塞露1支塞肛后肌注安定1支，術(shù)前肌注麻醉前用藥，向患者告知用藥的名稱、目的、用法、療效等。第15頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四4、飲食指導(dǎo)：患者存在營養(yǎng)不良，囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少食多餐，多吃蔬菜水，保持大便通暢。5、用藥指導(dǎo)：術(shù)前予非洛地平緩釋片、健胃消食口服液、黃芪顆?？诜蚧颊吒嬷盟幍拿Q、目的、用法、療效、副作用等。6、休息與活動：適當(dāng)活

14、動，以不出現(xiàn)心累、氣促為宜。術(shù)后健康教育：1、飲食指導(dǎo)：同術(shù)前。2、用藥指導(dǎo)：術(shù)后予肺力咳合劑、氨酚曲馬多片、右旋糖酐鐵片、健胃消食口服液口服，向患者告知用藥的名稱、目的、用法、療效、副作用。3、休息與活動：在拔除心包及縱隔引流管后可適當(dāng)下床活動，以不出現(xiàn)心累、氣促為宜，出院后逐漸增加活動量，半年內(nèi)不宜從事體力勞動。4、注意保暖、防止感冒，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時及時就診。第16頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四三、定義 室間隔缺損：是指室間隔在胎兒期因發(fā)育不全，在左右心室之間形成異常交通。室間隔缺損引起血液自左向右分流，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常。第17頁，共28頁，2022年，5月2

15、0日，9點30分，星期四四、病因：是由于胎兒期兩心室之間的間隔發(fā)育異常而導(dǎo)致。近年來研究認(rèn)為主要原因與以下因素有關(guān)：宮內(nèi)環(huán)境因素母體情況遺傳基因第18頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四漏斗部缺損膜部缺損肌部缺損五、分類第19頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四第20頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四六、病理生理室間隔缺損時，左心室血液向右分流，分流量取決于兩側(cè)心室間的壓力階差、缺損大小和肺管阻力。肺動脈壓力隨右心負(fù)荷增大而逐漸增高。早期肺小動脈痙攣，管壁內(nèi)膜和中層增厚，阻力增加，導(dǎo)致梗阻性肺動脈高壓，左至右分流量明顯減少，后期出現(xiàn)

16、右向左分流。導(dǎo)致Eisenmenger綜合征（ 廣義指凡有室間隔缺損,房間隔缺損，導(dǎo)致重度肺動脈高壓,產(chǎn)生右向左分流或雙向分流而出現(xiàn)發(fā)紺的先天性心臟病。）。第21頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四七、臨床表現(xiàn)缺損小者無癥狀，缺損大者在出生23個月后即開始出現(xiàn)癥狀。1、癥狀（1）嬰兒期可反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭。但隨生長發(fā)育缺損逐漸縮小，癥狀亦逐漸減輕，2歲后癥狀好轉(zhuǎn)，但常見勞累后氣促、心悸。（2）進(jìn)行性阻塞性肺動脈高壓者，幼年即可出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四八、臨床表現(xiàn)2、體征（1）心前區(qū)輕度隆起（2）胸骨左緣

17、第24肋間能捫及收縮期震顫，并聞及級以上粗糙響亮的全收縮期雜音。高位漏斗部缺損者，雜音與震顫位于第2肋間。聽診肺動脈瓣區(qū)第二音明顯亢進(jìn)；分流量大者心尖部可聞及柔和的功能性舒張中期雜音；肺動脈高壓導(dǎo)致分流量減少者，收縮期雜音逐漸減輕，甚至消失，而肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)分裂明顯，并可伴肺動脈關(guān)閉不全的舒張期雜音。（3）發(fā)育遲緩和不良。第23頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四九、輔助檢查心電圖檢查：缺損小者心電圖正常或電軸左偏；缺損大者左心室高電壓、肥大或左右心室均肥大。重度肺動脈高壓時，顯示雙心室肥大、右心室肥大或伴勞損。胸部X線檢查：肺紋理增多提示左向右分流使肺血流量增多；重度梗阻性肺動脈高壓時，肺門血管影明顯增粗，肺外周紋理減少，甚至肺血管影呈殘根影。超聲心動圖檢查：左心房、左心室內(nèi)經(jīng)增大。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四十、處理原則1、缺損小、無血流動力學(xué)改變者，可暫觀察，部分病例可自行閉合。2、缺損大、分流量大于50%或伴