下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥課件

1、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）：指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生壞疽等表現(xiàn)的慢性進(jìn)展型疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮谋憩F(xiàn)。下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）：指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生壞疽等表現(xiàn)的慢性進(jìn)展型疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮谋憩F(xiàn)。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）：

2、指由于動(dòng)脈硬化造成流行病學(xué)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報(bào)告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴(yán)重下肢缺血（CLI）。高危因素：1. 吸煙 2.糖尿病3. 高血壓4. 高脂血癥5. 高同型半胱氨酸血癥6. 慢性腎功能不全7. 炎性指標(biāo)。流行病學(xué)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，臨床表現(xiàn)1. 好發(fā)于中老年人。下肢ASO的主要癥狀有間歇性跛行、靜息痛等。主要體征有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失

3、，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。2. 臨床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期 臨床表現(xiàn)1. 好發(fā)于中老年人。下肢ASO的主要癥狀有間歇性下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥課件下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn)輔助檢查1. ABI測(cè)定2. 超聲檢查3. 計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影（CTA）4. 核磁共振動(dòng)脈造影（MRA）5. 數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助檢查1. ABI測(cè)定診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢ASO的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 年齡40歲；有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；有下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床表現(xiàn)；缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；ABI0.9；彩色多普勒超

4、聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)治療（一）針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療1. 降脂藥物治療。2. 抗高血壓藥物治療。3. 糖尿病治療： 控制血糖目標(biāo)值：空腹血糖4.446.7mmol/L,餐后6.78.9mmol/L。4. 戒煙5. 抗血小板和抗凝治療治療（一）針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療治療（二）間歇性跛行的治療1. 運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療2.藥物治療：西洛他唑、前列腺素類藥物、沙格雷酯3.血運(yùn)重建：治療（二）間歇性跛行的治療血運(yùn)重建腔內(nèi)治療：當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)或藥物治療效果不佳，而臨床特點(diǎn)提示采用腔內(nèi)治療可以改善患者癥狀并且具有良好的風(fēng)險(xiǎn)效益比時(shí)，建

5、議采用腔內(nèi)治療。主-髂動(dòng)脈病變：當(dāng)球囊擴(kuò)張效果不滿意時(shí)，應(yīng)植入支架。股-腘動(dòng)脈病變：球囊擴(kuò)張成形術(shù)是最常用的腔內(nèi)治療方法；支架植入可以作為球囊擴(kuò)張效果不滿意或失敗后的補(bǔ)救治療方法。腘動(dòng)脈以下病變：球囊擴(kuò)張是首選治療方法，不推薦常規(guī)植入支架，支架植入可以作為球囊擴(kuò)張效果不滿意或失敗后的補(bǔ)救治療方法。血運(yùn)重建腔內(nèi)治療：當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)或藥物治療血運(yùn)重建手術(shù)治療：手術(shù)治療適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；全身情況能夠耐受。2年，在自體靜脈可用、且全身情況允許的情況下，開放手術(shù)也可作為首選。治 療1. CLI的藥物治療：

6、抗血小板藥物阿司匹林等預(yù)防糖尿病性下肢缺血治療在國內(nèi)學(xué)者提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法措施的基礎(chǔ)上還應(yīng)增加：控制高危因素，如降壓、降脂和戒煙。截肢（截趾）：當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢（截趾）仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和關(guān)鍵的措施。重建的方法同CLI的治療。糖尿病性下肢缺血治療在國內(nèi)學(xué)者提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗急性下肢缺血（ALI)的治療 對(duì)所有ALI患者要立即用肝素或低分子肝素抗凝，對(duì)于威脅肢體存活的ALI患者，需行急診血運(yùn)重建。ALI血運(yùn)重建的方法包括經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓、經(jīng)皮

7、機(jī)械取栓術(shù)、外科血栓切除、旁路手術(shù)以及動(dòng)脈修復(fù)等。對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的患者，腔內(nèi)治療是首選的血運(yùn)重建方法，尤其適用于發(fā)病14d以內(nèi)無運(yùn)動(dòng)障礙的ALI患者。急性下肢缺血（ALI)的治療 對(duì)所有ALI患急性下肢缺血（ALI)的治療 動(dòng)脈內(nèi)置管溶栓是經(jīng)典的微創(chuàng)、有效的腔內(nèi)治療方法。系統(tǒng)溶栓對(duì)ALI治療效果有限。外科手術(shù)治療適用于出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重感覺障礙的患者，尤其是下肢缺血嚴(yán)重已威脅患肢生存、腔內(nèi)溶栓治療可能延誤血運(yùn)重建時(shí)間的ALI患者。對(duì)于因心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動(dòng)脈栓塞，動(dòng)脈切開取栓術(shù)是首選的治療方法。當(dāng)肢體無法挽救時(shí)，需在患者全身情況惡化之前截肢。 急性下肢缺血（ALI)的治療 動(dòng)

8、脈內(nèi)置管溶栓是經(jīng)謝謝！謝謝！TASC分級(jí)與外科干預(yù)策略TASC分級(jí)與外科干預(yù)策略腘動(dòng)脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個(gè)難題，無論對(duì)血管外科醫(yī)師或是介入醫(yī)師都是一嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。原因如下：1.小腿病變多發(fā)生于脈管炎或糖尿病下肢動(dòng)脈硬化，前者的末梢動(dòng)脈經(jīng)常完全閉塞，后者形成的斑塊比一般動(dòng)脈硬化的斑塊富有更多的鈣化而更是堅(jiān)硬、更難以擴(kuò)張。2.距心臟遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓力小，更容易形成血栓而造成閉塞。3.遠(yuǎn)端流出道更差。腘動(dòng)脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個(gè)難題，無論對(duì)血4.外科手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈旁路術(shù)：對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行

9、、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。旁路材料的選擇4.外科手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1.動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。1.動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)2.動(dòng)脈旁路術(shù)對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出

10、凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。2.動(dòng)脈旁路術(shù)對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對(duì)于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，但對(duì)于膝下病變，應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，最新臨床研究證實(shí)，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠(yuǎn)期通暢率，帶有支撐環(huán)設(shè)計(jì)的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設(shè)計(jì)的人工血管更接

11、近生理，遠(yuǎn)期通暢率相對(duì)較高。最新臨床研究證實(shí)，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管新的治療方式：內(nèi)膜下血管成形術(shù)激光輔助血管成形術(shù)超聲血管成形術(shù)新的治療方式：內(nèi)膜下血管成形術(shù)內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作簡便、微創(chuàng)、可在局麻下進(jìn)行、并發(fā)癥少、能縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。原理是通過一系列血管內(nèi)操作，人為地在閉塞動(dòng)脈造成內(nèi)膜下的夾層，在夾層內(nèi)形成新的人工血流通道，使阻斷的血流經(jīng)過此通道延續(xù)至下段血管。內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplast超聲血管成形術(shù)20世紀(jì)90年代Siegel等首先將超聲消融技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的治療并取得成功，超聲消融根據(jù)不同組織對(duì)超聲頻譜不同敏感性，選擇性地消融血栓和斑塊而不損傷宿主的血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通。超聲血管成形術(shù)20世紀(jì)90年代Siegel等首先將超聲消融技機(jī)制如下：機(jī)械動(dòng)能：導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動(dòng)，產(chǎn)生的機(jī)械動(dòng)能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎?？栈饔茫撼暜a(chǎn)生的負(fù)生源使液體裂解產(chǎn)生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。熱效應(yīng)：機(jī)械探頭產(chǎn)生的機(jī)械動(dòng)能部分轉(zhuǎn)變成熱能，但其消融作用較弱。機(jī)制如下：機(jī)械動(dòng)能：導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流：細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流效應(yīng)在一定程度上參與消融新鮮血栓。超聲