癌痛治療原則及常見問題課件

1、成人癌痛治療原則與常見問題鄭州大學第一附屬醫(yī)院老年呼吸睡眠科邱亞娟郵箱：1成人癌痛治療原則與常見問題鄭州大學第一附屬醫(yī)院1癌痛三階梯止痛原則2癌痛三階梯止痛原則21235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥三階梯止痛原則基本原則：、按階梯給藥；、口服；、按時給藥；、個體化；、注意具體細節(jié) “”: , , “”: , 31235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥三階疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從（無痛）到（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。” 無痛 痛到極點分類量表“你有多痛？” 無 () 輕度

2、 () 中度 () 重度 ()4疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表4疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估 面部表情疼痛分級量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)5疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估 三階梯止痛原則 按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為：阿司匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有有劑量極限性(天花板效應)第二階梯弱化（曲馬多為代表）第三階梯藥物：以嗎啡為代表，無劑量

3、極限性(天花板效應) 1三階梯治療原則之一6三階梯止痛原則 按階梯給藥1三階梯治療原則之一6三階梯止痛對乙酰氨基酚非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 輕度疼痛中度重度7三階梯止痛對乙酰氨基酚非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物強阿口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯治療原則之二三階梯止痛原則8口服給藥2三階梯治療原則之二三階梯止痛原則82三階梯治療原則之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、依從

4、性好但有首過效應建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔值等影響吸收較完全無首過效應建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習慣無首過效應衛(wèi)生經(jīng)濟學劣勢不能口服的選擇之一三階梯止痛原則92三階梯治療原則之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解三階梯治療原則之三3三階梯止痛原則10按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔小時一次，按時給藥按照藥物的半衰期與作用時間，

5、定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有臨時醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量 : . , , , , , .時間時間疼痛發(fā)作，需要用止痛藥給藥方案三階梯止痛原則11按時給藥三階梯治療原則之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預防疼痛療法用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量三

6、階梯止痛原則12用藥個體化三階梯治療原則之四對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大正確的劑量滴定 劑量個體化的重要步驟13正確的劑量滴定13美施康定的劑量個體化方案初始計量的確定：根據(jù)疼痛程度、年齡與服鎮(zhèn)痛藥病史從 開始劑量滴定：劑量滴定方案（原則） 14美施康定的劑量個體化方案初始計量的確定：14美施康定劑量滴定方法當患者應用美施康定后達不到小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應當考慮增加下一次美施康定的用量當暴發(fā)痛發(fā)生時，如果用即釋嗎啡來處理，其劑量是小時美施康定的應按的幅度增加劑量每小時調(diào)整劑量一次原則15美施康定劑量滴定方法當患者應用美施康定后達不到小時鎮(zhèn)痛并需美施康定劑量滴定舉例 （）按幅度增

7、加16美施康定劑量滴定舉例 按幅度增加16對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細節(jié)三階梯治療原則之五5三階梯止痛原則17對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應注意具體細節(jié)三階梯癌痛治療常見問題18癌痛治療常見問題18.誤區(qū)：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全，長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑，量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛19.誤區(qū)：使用非阿

8、片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病 非甾類藥物有封頂效應: 有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應 鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限藥名劑量 日限量阿司匹林 對乙酰氨基酚 布洛芬 雙氯芬酸 舒林酸 非諾洛芬 意施丁，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量30.誤區(qū)：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制.誤區(qū)：疼痛劇烈時才用止疼藥與時、按時用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強度和劑量也最低長期得不到止疼治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛31.誤區(qū)：疼痛劇烈時才用止疼藥與時、按時用止疼藥更安全有效，而.誤區(qū)：終末期癌癥病人才能

9、用最大耐受劑量阿片類藥阿片類止疼藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化與疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受劑量阿片類藥，以達理想疼痛緩解32.誤區(qū)：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類藥阿片類止疼藥.誤區(qū)：用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片類藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生33.誤區(qū)：用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不

10、良反應，應立即停用阿片類.誤區(qū)：止痛治療能使疼痛部分緩解即可緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵 止痛治療的最低要求是達到無痛睡眠 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求 應包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動34.誤區(qū)：止痛治療能使疼痛部分緩解即可緩解疼痛是提高晚期癌痛患.誤區(qū)：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇烈疼痛導致的危險，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期研究人員認為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死的危險至少增加積極進行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間

11、接延長生命的作用35.誤區(qū)：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使.誤區(qū)：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅是廣大癌癥病人得到理想止痛治療，也可以避免或減少阿片類藥物濫用的危險事實上，自年發(fā)布癌癥三階梯指導原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由噸左右增至噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險36.誤區(qū)：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行癌癥三階.誤區(qū)：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥有抑制呼吸中樞的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或

12、藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人用阿片類藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑 疼痛病人長期用阿片類藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應產(chǎn)生耐受37.誤區(qū)：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效的使.為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的作用時間短：易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期長約毒性增強了倍鹽酸哌替啶口服利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物納洛酮不能拮抗哌替啶引起的驚厥38.為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的納洛酮不能拮抗哌.誤區(qū)：毒麻藥品管理麻煩，品種越少越好

13、阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物其種類、劑型與規(guī)格的多樣化有利于臨床個體化用藥39.誤區(qū)：毒麻藥品管理麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療.總疼痛 總疼痛是包括各種對身體有害刺激因素，如軀體的、心理的、精神的、社會的與經(jīng)濟的諸多因素，所引起的疼痛的總稱。40.總疼痛 總疼痛是包括各種對身體有害刺激因素理解總疼痛( )軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓抑失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效憂慮醫(yī)院與家庭護理擔心家庭擔心死亡精神不安、內(nèi)疚擔心疼痛家庭經(jīng)濟身體失控不確定的未來總疼痛41理解總疼痛( )軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作“總疼痛”的概念包含了更多的人文內(nèi)涵 強調(diào)了病人情緒上的感受，它和一般人常識中理解的肉體疼痛其實是完全不同的兩回事！ 以疼痛為事業(yè)的醫(yī)生們更多的應該是后一種理解，這就需要有比一般醫(yī)