接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理共識(shí)-課件

1、接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理共識(shí)接受抗凝藥物治療的普外科前言凝血功能檢查常用指標(biāo)術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術(shù)的緊急處理前言前言藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙是手術(shù)安全的主要威脅之一。關(guān)于擇期手術(shù)者, 可在凝血功能障礙得到糾正后再行手術(shù); 但關(guān)于急診手術(shù), 則需要通過(guò)應(yīng)急處理, 盡估計(jì)改善凝血功能, 減少手術(shù)中的出血, 挽救病人的生命。因此, 術(shù)前需要對(duì)此類病人的凝血功能進(jìn)行評(píng)估。前言藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙是手術(shù)安全的主要威脅之一。關(guān)于擇期凝血功能檢查指標(biāo) 目前, 我們臨床常用的術(shù)前出凝血功能檢查包括凝血酶原時(shí)間 (P

2、T)、 部分活化凝血激酶時(shí)間 (aPTT)、 血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間。凝血功能檢查指標(biāo) 目前, 我們臨床常用的術(shù)前出凝血功能檢凝血功能檢查指標(biāo)PT主要檢測(cè)因子、 外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能 (因子,凝血酶原/凝血酶, 纖維蛋白原和纖維蛋白)。當(dāng)、 和X因子的水平下降到正常值的50%時(shí), PT延長(zhǎng)。 應(yīng)用華法林治療或維生素K缺乏會(huì)減少維生素K依賴性凝血因子 (凝血酶原 、 、 、 因子和C、 S蛋白) 的生成,同樣表現(xiàn)為PT時(shí)間延長(zhǎng)。凝血功能檢查指標(biāo)PT主要檢測(cè)因子、 外源性凝血通路和共同通凝血功能檢查指標(biāo)aPTT反映的是內(nèi)源性凝血途徑(高分子量激肽原、 、 、和因子) 和共同通路凝

3、血因子的水平 (纖維蛋白原、 凝血酶原、 和因子) 功能。 抗凝藥肝素通常阻斷內(nèi)源性凝血通路, 會(huì)顯著延長(zhǎng)aPTT而不影響PT。 參考值:男性:37s3、3s(31、543、5)s;女性:(37、52、8)(3243)s、受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)比延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。凝血功能檢查指標(biāo)aPTT反映的是內(nèi)源性凝血途徑(高分子量激肽凝血功能檢查指標(biāo)PT和aPTT的聯(lián)合檢測(cè)可初步判斷凝血功能障礙的環(huán)節(jié)。PT正常、 aPTT異常, 提示內(nèi)源性凝血途徑中上游凝血因子的問(wèn)題。PT延長(zhǎng)、 aPTT正常, 提示維生素K依賴性凝血因子如因子的異常。凝血功能檢查指標(biāo)PT和aPTT的聯(lián)合檢測(cè)可初步判斷凝血功

4、能障1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則1) 術(shù)前口服維生素K阻斷劑的病人, 若術(shù)中需要凝血功能正常, 建議提早5 d停藥。術(shù)后1224 h后重新開始服用。若術(shù)前12 d復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (intenational nor-malized ratio, INR) 仍延長(zhǎng), 可給予口服小劑量維生素K (12 mg)。1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則1)1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(2) 術(shù)前有房顫、 人工機(jī)械性心臟瓣膜、 人工生物瓣置換術(shù)或3個(gè)月內(nèi)曾行二尖瓣成形術(shù)或具靜脈血栓病史的高危病人, 在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給

5、予治療劑量 的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過(guò)渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無(wú)過(guò)渡性治療 。 1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(2CHADS2評(píng)分表CHADS2評(píng)分表1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(3) 接受治療劑量低分子肝素的病人, 術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量, 且在術(shù)前24 h進(jìn)行; 接受治療劑量普通肝素的病人, 術(shù)前最后一次注射應(yīng)在術(shù)前4 h進(jìn)行。術(shù)后接著應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素12 d, 或直

6、至INR達(dá)到治療范圍。1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(31術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(4) 關(guān)于接受過(guò)渡性治療的病人, 中小手術(shù)后1224 h即可恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑; 關(guān)于手術(shù)創(chuàng)傷大、 出血風(fēng)險(xiǎn)高的病人, 術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時(shí)間可推遲至72 h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(41術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(5)治療劑量 低分子肝素: 達(dá)肝素(法安明,dalteparin) 100 IU/kg,每日2次, 或200 IU/kg, 每日3次; 伊諾肝素 (

7、克塞, enoxaparin) 1 mg/kg, 每日2次, 或1、5 mg/kg,每日3次。肝素: 將aPTT延長(zhǎng)至正常值的1、52、0倍。 (6) 預(yù)防劑量 低分子肝素: 達(dá)肝素5000 IU, 每日1次; 伊諾肝素30 mg,每日2次或40 mg, 每日1次。肝素: 5000 IU, 每日2次。1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(52 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(1) 一般情況下, 關(guān)于擇期手術(shù)病人, 如術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷, 建議停藥至少5 d, 最好10 d; 如病人術(shù)后無(wú)明顯出血征象, 24 h后可恢復(fù)服用。2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的

8、處理原則(1) 一般情況下2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(2) 關(guān)于血栓事件中高危病人, 建議接著應(yīng)用阿司匹林至手術(shù); 服用氯吡格雷者則至少停藥5 d, 盡估計(jì)停藥10 d、2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(2) 關(guān)于血栓事2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(3) 冠狀動(dòng)脈放置金屬裸支架的病人, 建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周后進(jìn)行, 需同時(shí)接著服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架, 建議擇期手術(shù)安排在術(shù)后612個(gè)月后進(jìn)行, 需接著服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需行限期手術(shù), 則建議圍手術(shù)期接著服用阿司匹林和氯吡格雷; 發(fā)生嚴(yán)重出血者, 可輸注單采血小

9、板或其他止血藥物 (如抗纖溶藥物、 重組凝血因子)。2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(3) 冠狀動(dòng)脈放2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則若需停用氯吡格雷, 是否可采納靜脈輸注替羅非班作為過(guò)渡性預(yù)防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防藥物支架內(nèi)亞急性血栓。(4) 關(guān)于冠狀動(dòng)脈放置支架的病人, 若差不多不再需要應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物, 不推薦過(guò)渡性治療。2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則若需停用氯吡格雷,3 急診手術(shù)的緊急處理(1) 術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能, 一般INR1、5, 大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行, 而無(wú)需特別處理。(2) 術(shù)前口服氯吡格

10、雷等藥物的病人, 若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血, 能夠給予輸注單采血小板或其他止血藥物(如抗纖溶藥物、 重組凝血因子)。3 急診手術(shù)的緊急處理(1) 術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能, 一般3 急診手術(shù)的緊急處理(3) 關(guān)于術(shù)前口服華法林等藥物的病人, 若需急診手術(shù), 而INR明顯延長(zhǎng), 能夠給予輸注新鮮冰凍血漿 ( 58 mL/kg)或凝血酶原復(fù)合物 (因子、 、 和濃縮物, 或因子、和因子濃縮物及因子濃縮物)(50 U/kg)。3 急診手術(shù)的緊急處理(3) 關(guān)于術(shù)前口服華法林等藥物的病人3 急診手術(shù)的緊急處理(4) 關(guān)于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人, 可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能 (血栓彈力圖)、 靜態(tài)功能 (血小板聚集)。然而, 需要強(qiáng)調(diào)的是, 檢驗(yàn)結(jié)果僅供臨床參考, 而不作為手術(shù)決策依據(jù)。3 急診手術(shù)的緊急處理(4) 關(guān)于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷3 急診手術(shù)的緊急處理(5) 外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史和查體, 以了解病人血小板和凝血功能, 如刷牙是否有出血, 皮下有無(wú)淤斑, 術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。3 急診手術(shù)的緊急處理(5) 外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史和查3 急診手術(shù)的緊急處理(6) 關(guān)于特別病人, 在抗血小板治療不可長(zhǎng)期停藥的情況下, 建議優(yōu)先使用替羅 非班, 起效快, 給藥后5 min對(duì)血小板抑制作用可達(dá)到96%; 其半衰期短, 僅2