血液凈化與免疫調(diào)節(jié)課件

1、血液凈化與免疫調(diào)節(jié)皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學科魯衛(wèi)華內(nèi)容概要血液凈化與免疫血液凈化免疫調(diào)節(jié)機制血液凈化的免疫調(diào)節(jié)策略血液凈化（Blood Purification）血液透析（HD)血液濾過 (HF)血液透析濾過 (HDF)血漿置換 (PE)吸附療法-免疫吸附、血漿灌流吸附(HP) 、配對血漿濾過吸附（CPFA）、內(nèi)毒素吸附、血脂吸附連續(xù)腎臟替代治療-CRRTCBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CRRT的適應癥 主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過度炎癥反應(如嚴重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。ICU中血液凈化的應用指南 St

2、age 4495ARF450SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25CHF2965SIRS1900CRRT適應癥 每一百萬病例中CRRT治療分布ARF : 急性腎衰竭CHF : 充血性心衰SIRS : 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征ARDS : 急性呼吸窘迫綜合征SEPSIS : 膿毒血癥TPE: 治療性血漿置換促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應 全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應綜合征（CARS） 混合性抗炎反應綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS

3、 細胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過程 Sepsis Therapyantibiotics / surgical drainagegeneral ICU supportsteroids- high dose- low doseBacterial sepsisexotoxinLPSmediatorsIMMUNOMODULATIONmonoclonal antibodiesother anti-inflammatoriesmediator adsorption / removal血液凈化免

4、疫調(diào)節(jié)機制峰濃度假說免疫調(diào)節(jié)閾值假說介質(zhì)傳遞假說峰濃度假說免疫調(diào)理閾值假說在血液的細胞因子和炎癥介質(zhì)清除后，間質(zhì)和組織中的炎癥介質(zhì)及其前體轉(zhuǎn)移到血液，再被清除，直至間質(zhì)和組織中的炎癥介質(zhì)降低到一定水平（即閾值），此水平的炎癥介質(zhì)對組織器官不產(chǎn)生損害。Honore, PM & Matson, JR. Critical Care Medicine 2004; 32: 896-897清除炎癥介質(zhì)2. 解除單核細胞功能抑制狀態(tài)，恢復其功能 抗原提呈能力 分泌功能3.逆轉(zhuǎn)抗炎反應（Th2）過度活化狀態(tài)， 恢復Th2/Th1平衡 IL-10/TNF- CBP治療重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制CRRT免疫調(diào)節(jié)策略治

5、療時機模式劑量濾器Timing of initiation of RRTKarvellas. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:R72Meta-analysis of 15 studiesEarly RRT initiation associated with mortality (pooled OR 0.45)However, s

6、ignificant heterogeneity and biasSome studies showed greater renal recovery, duration RRT and ICU length of stayTiming of initiation of RRTImpact of Early High Dose CRRT on Cytokines in Adult Sepsis: RCT ResultsIL-6IL-8TNF-aIL-10-Cole et al., Crit Care Med 2002 Early CRRT in Sepsis: RCT-Payen et al.

7、, Crit Care Med, 2009CVVH治療急性胰腺炎急性胰腺炎動物分組未治療組晚期CVVH組（MAP下降20%后開始）早期CVVH組（模型建立后即開始）Yekebas EF,Ann Surg,1999,229治療模式原理與機制:小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理與機制:中分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-m

8、icroglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 腎臟替代治療的原理CRRT 的基本作用原理濾過 - 對流基礎上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 CBP幾種常用方式的比較 Continuous vs intermittent dialysis Ongoing debateTheoretical be

9、nefits to bothAt least 7 RCTs and 3 meta-analyses have not demonstrated difference in outcomeEg Bagshaw Crit Care Med 2008, 36:610-617: metaanalysis of 9 randomized trials: No effect on mortality (OR 0.99) or recovery to RRT independence (OR 0.76). suggestion that continuous RRT had fewer episodes o

10、f hemodynamic instability and better control of fluid balance May be preferable in specific subpopulationsVanholder et al. Pro/con debate: Continuous vs intermittent dialysis for acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:204Outcome with IRRT vs CRRT Vinsonneau, S et al. Lancet 2006; 368: 379-385雙重

11、血漿濾過吸附(CPFA)幾乎可100%吸附清除SIRS 患者血漿 TNF-、IL-6 、IL-10 、IL-1顯著減少SEPSIS病人血管活性藥的劑量，改善病人的血流動力學明顯改善單核細胞分泌功能和抗原呈遞功能，調(diào)節(jié)過度活躍或過度抑制狀態(tài)，調(diào)節(jié)細胞的免疫功能重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài) Brendolan A, et al. Contrib Nephrol 2001；132:383-390.Ronco C，et al. Crit Care Med 2002 ；30（6）:1250-1225 . 劑量Effect of Filtration Rate on Outcome in Septic Adult

12、s with CVVH: Is More Better?- Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30425 patientsEndpoint = survival 15 days after D/C HF146 UF rate 20ml/kg/hr41 % survival 139 UF rate 35ml/kg/hr57 % survivalp=0.0007140 UF rate 45ml/kg/hr58 % survivalp=0.0013Therapy Dose in CVVH20ml/kg/hr35ml/kg/hr45ml/kg/hrRonco, C e

13、t al. Lancet 2000; 355: 26-30Optimal dosingVA/NIH Acute Renal Failure Trial NetworkIntensive RRT= IRRT or SLEDD 6x/wk or CRRT at 35 ml/kg/hrLess intensive RRT= IRRT or SLEDD 3x/wk or CRRT at 20 ml/kg/hrNo difference in mortality, recovery of kidney function, or nonrenal organ failureVA/NIH Acute Ren

14、al Failure Trial Network. NEJM 2008;359:7Optimal dosingThe RENAL Replacement Therapy StudyRCT of 1508 critically ill pts to CRRT of high vs low intensity (40 vs 25 ml/kg/hr)No difference in 90 d mortality or RRT independenceN Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38Figure 1. Possible relationship bet

15、ween delivered dose ofcontinuous renal replacement therapy and survival, with resultsfrom the ATN and RENAL trials illustrated.Prowle JR, et al.: Optimal dose of continuous renalreplacement therapy in acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:207.Meta-Analysis: No Benefit of High Dose CRRT in Adul

16、t SepsisRRT in Sepsis/MODS: High Volume HemofiltrationPilot RCT of 20 adults with septic shock and ARF to high volume hemofiltration HVHF 65 ml/(kg h) vs low volume hemofiltration LVHF 35 ml/(kg h). HVHF:decreased vasopressor requirementtrend towards increased urine output no effect on survival, LOS

17、, RRT, mechanical ventilation-Boussekey et al. Intensive Care Med. 2008濾器高通量透析膜（High cut-off membrane ）HCO膜截流分子量為60150 kD體外和動物實驗證實HCO膜在感染性休克能更好的清除細胞因子、改善循環(huán)功能小型的臨床試驗表明應用HCO膜進行CVVH、CVHD對膿毒癥病人能調(diào)節(jié)免疫功能包括體內(nèi)中性粒細胞吞噬作用和單核細胞功能，亦能降低IL-6、IL-1水平雙重血漿濾過吸附 CPFA將血漿分離、血漿吸附和血液透析（或血液濾過）聯(lián)合在一起，集合了血漿吸附和血液透析濾過的優(yōu)勢，既可以用血液透析清

18、除小分子物質(zhì)又可以用血漿吸附清除大中分子物質(zhì)。多黏菌素B修飾的透析膜(PMX一F) 生物人工腎小管（RAD）RAD就是一種改良的類似腎的血液濾過器，可以做持續(xù)性透析。它由常規(guī)的透析器構成，所不同的是它的內(nèi)側表面依附了單層的人體腎臟的腎小管上皮細胞。這些腎小管細胞是從捐贈的供體腎器官培養(yǎng)生長起來的，所以，它被稱為生物人工腎臟。生物人工腎的腎小管上皮細胞，可以讓透析后的血液保留維持生命所需的電解質(zhì)、無機鹽、葡萄糖和水。而且還可以產(chǎn)生細胞因子，即免疫系統(tǒng)分子，因而能起到抗感染的免疫防病作用。血細胞廢棄物ICU中血液凈化的應用指南推薦意見 推薦意見8 急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。D級推薦意見10 重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應低于35ml/kg/h B級推薦意見11 HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級推薦意見3 高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。C級 ICU中血液凈化的應用指南推薦意見 推薦意見13 SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療C級推薦意見14 血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。D級推薦意見12 適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。C級Surviving sepsis 20081. We suggest that cont