病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)試題試題

1、病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)試題您的姓名： 填空題 *_一、單選題:1. 急診手術(shù)按照規(guī)定不書寫術(shù)前討論記錄，但應(yīng)在（）中體現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)容。 單選題 *A.首次病程記錄B.首次上級醫(yī)師查房C.術(shù)前術(shù)者查房 【正確答案】D.術(shù)前小結(jié)2. 出院記錄應(yīng)當在出院后（）小時內(nèi)完成。 單選題 *A.12B.24 【正確答案】C.48D.723. 手術(shù)記錄完成時限為（） 單選題 *A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后24小時 【正確答案】E.術(shù)后即刻4.下列哪些項是錯誤的（） 單選題 *A.首次病程應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成B.新入院病人入院后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄（包括首次病程記錄）C.搶救記錄必須在8小時內(nèi)

2、完成 【正確答案】D.交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)5. 對于病情評估內(nèi)容認識錯誤的是（） 單選題 *A.入院時、危重患者病情發(fā)生變化時、術(shù)前、術(shù)后及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容B.對手術(shù)科室病情評估，要求凡手術(shù)病人必須有手術(shù)前病情評估和手術(shù)后（術(shù)后三天內(nèi)）病情評估C.病情評估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也需要患方簽字 【正確答案】D.實施疼痛治療的患者要進行疼痛評估和疼痛治療效果評估6.關(guān)于日常病程記錄的說法錯誤的是（） 單選題 *A.三級護理（病情穩(wěn)定的普通患者）至少3天記一次B.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后當日、術(shù)后第

3、一天、術(shù)后第二天 【正確答案】C.按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄D.二級護理（病重且病情穩(wěn)定）至少2天記一次。7. 急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后（）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 單選題 *A.5分鐘B.10分鐘 【正確答案】C.20分鐘D.30分鐘8.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（） 單選題 *A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 【正確答案】B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確9.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成。 單選題 *A.8小時

4、B.24小時 【正確答案】C.48小時D.72小時10. 關(guān)于手術(shù)記錄，以下說法錯誤的是（） 單選題 *A.手術(shù)記錄一般在術(shù)后24小時內(nèi)完成。危重患者術(shù)后應(yīng)即刻完成B.變更術(shù)前既定手術(shù)方案，應(yīng)征得家屬同意并簽字后方可實施C. 手術(shù)記錄一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手或第二助手書寫，術(shù)者審查簽名 【正確答案】D.手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，多科室協(xié)作完成的手術(shù)術(shù)者可為2人二、多選題:1.主訴的書寫要求下列哪項正確（） *A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) 【正確答案】B.提示疾病的急性或慢性 【正確答案】C.指出疾病發(fā)展及預(yù)后D.文字精練、術(shù)語準確 【正確答案】2.出院記錄出院醫(yī)囑應(yīng)包括以下內(nèi)容（） *A

5、.出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項 【正確答案】B.出院后用藥的具體名稱、劑量、用法 【正確答案】C.是否需要隨診，什么情況下隨診，隨訪時間 【正確答案】D.定期復(fù)診的具體內(nèi)容 【正確答案】3.以下情況屬于單項否決的是（） *A.病案首頁手術(shù)信息未填寫（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷） 【正確答案】B.入院記錄未在24小時內(nèi)完成 【正確答案】C.患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師、72小時內(nèi)無主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄 【正確答案】D.手術(shù)、麻醉知情同意書中無患者或被授權(quán)人或醫(yī)師簽字 【正確答案】E.缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成 【正確答案】4.主要診斷選擇的一般原

6、則（） *A.病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷 【正確答案】B.以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷 【正確答案】C.以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷 【正確答案】D.因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷 【正確答案】E.疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷 【正確答案】F.本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，

7、則該并發(fā)癥作為主要診斷 【正確答案】5、關(guān)于出院時病理結(jié)果未回報的處理流程，下列說法正確的是（） *A.患者出院時病理結(jié)果未回報的，醫(yī)師應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分及出院前談話記錄中說明情況。 【正確答案】B.告知的內(nèi)容包括病理結(jié)果出院時未回報，x天后查詢結(jié)果及下一步治療方案，咨詢電話等內(nèi)容。 【正確答案】C.醫(yī)師上交病案時，填寫“出院病案病理結(jié)果未回報卡”，夾于病歷中，并與病案室收取病案人員進行交接，病案室收取病案人員對此類病案單獨存放。 【正確答案】D.病理結(jié)果回報后，醫(yī)師到病案室將病理報告單放入病歷，病理診斷、病理號手工寫入紙質(zhì)版出院病案首頁中，同時將病理診斷、病理號維護在電子病案首頁并保存。 【正確答案】三、判斷題:1.患者入院24小時內(nèi)回報的輔助檢查結(jié)果可以記錄在入院記錄輔助檢查欄。 判斷題 *對錯 【正確答案】2.首頁出院診斷中的主要診斷是指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。 判斷題 *對 【正確答案】錯3.除了搶救醫(yī)囑，其他醫(yī)囑不能補記。 判斷題 *對 【正確答案】錯4.主要手術(shù)