呼吸、消化內(nèi)科護理查房課件

多器官功能衰竭的護理查房主講人：王賀洋指導(dǎo)老師:石林霞2016.09匯報病史體格檢查護理診斷、措施、評價疾病相關(guān)知識健康教育匯報病史患者8床，方銀花，女性，80歲，因“活動后胸悶氣喘三十余年，再發(fā)加重十天”于9月24號11:19分輪椅推送入院。來時神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肢可及凹陷性浮腫。測T:36.5℃P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHgSpo2:96%入院后予遵醫(yī)囑一級護理，病危、吸氧、心電監(jiān)護，抗感染、祛痰、平喘、改善循環(huán)、擴冠等對癥治療。ADL評分:60分，Morse評分:40分，管道滑脫評分：0分Braden評分：21分既往史：高血壓，心臟病史。入院情況病史匯報9.24號：患者神志清楚，精神差T:36.8℃P:156c/minR:23c/minBp:130/90mmHgSpo2:96%13:11分患者訴胸悶不適，遵醫(yī)囑予以5%GS20ml+西地蘭0.133mg靜推，時間大于15分鐘。13:50分患者胸悶不適無好轉(zhuǎn)，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小時3毫升持續(xù)泵入中。21:00分患者全天心率波動范圍在P:158~161c/minR:20~26c/minBp:130/70mmHg,心率偏高，再次遵醫(yī)囑予以5%GS20ml+西地蘭0.133mg靜推，9.25號：患者神志清楚，精神差，吸氧，心電監(jiān)護在續(xù)P:151c/minR:22c/minBp:138/93mmHg，08:50分遵醫(yī)囑予以5%GS20ml+西地蘭0.133mg靜推。硝酸甘油持續(xù)泵入中。查生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶1973U/L,醫(yī)囑5%GS100ml+門冬鳥氨酸10g緩慢靜滴。病程經(jīng)過匯報病史9月26號:患者神志清楚，精神一般，測T:36.5℃P:110c/minR:20c/minBp:140/90mmHgSpo2:98%取半臥位，口唇紫紺癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠得到改善，乏力癥狀較前緩解，頻繁活動后仍氣喘，雙下肢仍浮腫，氧氣持續(xù)吸入，心電監(jiān)護持續(xù)應(yīng)用中，硝酸甘油持續(xù)泵入中。9月27號：患者一般情況尚可，無明顯的胸悶氣喘，雙下肢浮腫癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，T:36.5℃P:97c/minR:20c/minBp:130/80mmHg，醫(yī)囑予停病危改病重，停心電監(jiān)護、停硝酸甘油；生化示肝腎功能仍差，目前醫(yī)囑以抗炎平喘護肝強心利尿等對癥治療。匯報病史多器官功能衰竭慢性心衰急性加重期、心功能三級急性冠脈綜合征？高血壓心律失常右肺肺炎慢支急發(fā)伴肺氣腫入院診斷匯報病史入院輔助檢查9月24日生化檢查9月25日生化檢查匯報病史積極完善相關(guān)檢查監(jiān)測神志、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度遵醫(yī)囑予以：強心（地高辛）利尿（呋塞米）抗感染（哌酮舒巴坦）平喘（甲潑尼龍）護肝（門鳥）糾正電解質(zhì)紊亂（濃鈉）等對癥治療。治療經(jīng)過體格檢查床邊測量生命體征觀察患者水腫情況觀察患者口唇、肢端缺氧改善情況護理診斷心輸出量減少：與心肌收縮力減弱、心臟負(fù)荷過重致心衰有關(guān)氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關(guān)活動無耐力:與血容量減少有關(guān)體液過多：與水鈉潴留有關(guān)有受傷的危險:與心律失常引起頭暈有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退攝入減少有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床，營養(yǎng)攝入較少有關(guān)焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)護理診斷9、自理能力缺陷：與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)10、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難，心率增快有關(guān)11、有感染的危險：與機體抵抗力下降有關(guān)12、知識缺乏:缺乏預(yù)防心衰的相關(guān)知識13、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒一、心輸出量減少：與心肌收縮力減弱、心臟負(fù)荷過重致心衰有關(guān)目標(biāo)：患者心輸出量改善，如血壓心率正常，措施：1、嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、脈壓差、心電圖的改變。2、立即給予心電監(jiān)護，測量生命體征、監(jiān)測血氧飽和度3、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，輸液速度一般不超過30滴/分，并限制水、鈉攝入。4、準(zhǔn)確記錄每天24H出入量、維持水、電解質(zhì)平衡。5、遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及毒副作用，如利尿劑引起水、電解質(zhì)失衡，強心劑引起洋地黃中毒，擴血管藥物引起血壓下降等評價：患者生命體征趨于平穩(wěn)護理措施及評價控制滴速24出入量二.氣體交換受損：與左心衰致肺淤血及不能有效排痰有關(guān)目標(biāo)：患者口唇紫紺癥狀減輕措施：1、協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半臥位、端坐臥位。2、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。3、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧5-6L/min，肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。保持口腔清潔。5、教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。評價：患者紫紺癥狀減輕。氧氣吸入半臥位三.活動無耐力：與心排血量減少有關(guān)目標(biāo)：患者乏力癥狀減輕措施：1、癥狀明顯時，囑患者臥床休息，以減少組織耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑予以氧氣吸入。2、密切監(jiān)測患者生命體征的變化3、多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。4、保持病室的安靜，減少不良刺激影響患者的睡眠。5、患者病情好轉(zhuǎn)后循序漸進(jìn)的增加活動量，活動時把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的活動場所，密切觀察活動過程中的反應(yīng)評價：9.27號后患者可在床上自行翻身。四、體液過多：與水鈉潴留有關(guān)

目標(biāo)：患者水腫明顯減輕或者消失措施：1、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體入量，限制飲水量。嚴(yán)重心衰患者，24小時的飲水量一般不超過600～800mL，應(yīng)盡量安排在白天間歇飲用，避免大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。2、嚴(yán)格控制輸液滴速，防止輸液速度過快加重心衰及鈉水潴留。3、限制食鹽及高鈉食物，每日食鹽攝入量少于5g，含鈉高的食物及飲料有：臘制品、香腸、辣醬油、醬油等。4、遵醫(yī)囑予以用利尿劑減輕水腫，同時密切關(guān)注有無電解質(zhì)紊亂。5、遵醫(yī)囑記錄24小時出入水量。評價：患者水腫減輕。9月24日9月27日五、有受傷的危險:與心律失常引起頭暈有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生受傷措施:1、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及意識狀態(tài)。2、加強床邊防護，拉起護欄，保持病室安靜，避免不良刺激。3、發(fā)生頭暈時立即將患者平臥，保持呼吸道通暢。4、必要時遵醫(yī)囑合理用藥5、專人看護，夜間加強巡視6、生活必需品放在患者容易拿取的位置評價：患者住院期間無意外發(fā)生六、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退攝入減少有關(guān)目標(biāo)：病人在住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦措施:1、給予低熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃。2、餐后避免平臥，有利于消化。3、提供可口、不油膩、易于咀嚼的食物，囑細(xì)嚼慢咽。4、避免進(jìn)食引起便秘及產(chǎn)氣的食物。5、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增加食欲。評價：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦。七、皮膚完整性受損：與長期臥床，心源性水腫有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完整，不發(fā)生壓瘡。措施：1.囑患者臥床休息，適當(dāng)抬高下肢，利于靜脈回流，以減輕肢體的腫脹不適。2.協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，保持床單干燥、平整無皺，防止翻身或使用便器時擦破皮膚。3.保持皮膚清潔，囑患者著柔軟、寬松的衣服。避免過冷或過熱的刺激4.定期觀察水腫部位和皮膚受壓部位的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理評價：住院期間患者皮膚完整。抬高雙下肢協(xié)助翻身、觀察皮膚受壓情況八、焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)目標(biāo)：消除患者焦慮與恐懼情緒措施：1、熱情主動迎接病人，做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。3、針對病人及家屬的顧慮進(jìn)行確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。4、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者發(fā)生病情變化時，感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。評價：患者情緒穩(wěn)定九、自理能力缺陷：與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)目標(biāo)：基本滿足病人生活所需措施:1.急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便等生活護理2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取地方。3.經(jīng)常巡視病房，滿足病人所需。4.將呼叫器放在患者伸手可及之處。5.待病情穩(wěn)定后，在病人活動耐力的范圍內(nèi)，鼓勵其從事部分生活自理評價：住院期間，滿足病人生活所需。十、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難，心率增快有關(guān)目標(biāo)：住院期間病人睡眠情況正常措施:1.營造溫馨、整潔的病房環(huán)境，做到“四輕”。2.加強基礎(chǔ)護理和生活護理，提高患者舒適度。3.做好心理護理，緩解患者焦慮、恐懼的情緒，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.遵醫(yī)囑用藥。如（靜推西地蘭減慢心率）評價：住院期間，滿足病人生活所需。十一、有感染的危險：與機體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo):住院期間不發(fā)生感染措施：1.保持床單元清潔干燥，無皺褶。2.保持皮膚清潔，保護水腫部位的皮膚勿受損，協(xié)助病人將指甲剪短，避免抓傷皮膚。3.保持壞境清潔，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度和濕度合適，盡量減少病區(qū)的探訪人次，限制上呼吸道感染者隨訪，4.監(jiān)測生命體征，注意有無體溫升高、皮膚紅腫等感染征象。5.一旦發(fā)生感染，遵醫(yī)囑正確采集標(biāo)本及時送檢，根據(jù)藥敏試驗使用抗生素，觀察用藥后感染有無得到有效控制。評價：患者未再發(fā)生感染修剪指甲整理床單元十二、.知識缺乏:缺乏預(yù)防心衰相關(guān)知識

目標(biāo)：讓患者及家屬了解疾病發(fā)生原因和如何預(yù)防疾病的發(fā)生措施：1、根據(jù)患者文化水平及疾病的了解程度，采取適宜的方式，向其介紹有關(guān)預(yù)防心衰的知識。2、告知病人要遵從醫(yī)囑用藥，觀察有無洋地黃中毒及不可隨意停用高血壓藥物。3、告知患者注意調(diào)整生活起居，不要過度老累，避免長期精神緊張，注意合理飲食。4、教導(dǎo)病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。5、指導(dǎo)病人每天有規(guī)律地定時服藥。評價：患者及家屬了解疾病的發(fā)生原因及預(yù)防的方法。知識宣教

十三、潛在并發(fā)癥：心源性休克

目標(biāo)；住院期間不發(fā)生休克癥狀措施:1、嚴(yán)密觀察患者神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等，并做好記錄。2、觀察患者末梢循環(huán)，如皮膚溫度、濕度、色澤、注意防寒保暖。3、保持輸液通暢，根據(jù)患者心率、血壓、呼吸、及用藥情況隨時調(diào)節(jié)滴速評價：患者未出現(xiàn)心源性休克十四、潛在并發(fā)癥：猝死目標(biāo)：患者不發(fā)生猝死措施：1、加強與家屬溝通，加強宣教，囑患者絕對臥床休息，按時服藥，留陪護一人，協(xié)助其完成日常生活護理。2、將搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，建立靜脈通道3、心電監(jiān)護應(yīng)用，密切觀察病情變化，及時主動巡視病房，4、注意傾聽患者主訴。5、按時執(zhí)行各項治療，積極完善相關(guān)檢查。評價：患者住院期間未發(fā)生猝死。十五、潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒目標(biāo)：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制措施：預(yù)防洋地黃中毒:（1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭，低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時影嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)（2）與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用時可增加中毒的機會，在給藥前應(yīng)詢問是否有尚書藥物及洋地黃用藥史（3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。（4）嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏小于60次/分或節(jié)律不規(guī)則時應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用花毛苷丙或毒花毛苷K時務(wù)必稀釋后緩慢（10-15min）靜注，并同時監(jiān)測心律、心率及心電圖變化。（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：（1）洋地黃中毒的最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多成二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等.（2）胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等洋地黃中毒的處理：（1）立即停用洋地黃。（2）低鉀血癥者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。（3）糾正心律失常：快速性心律失常?？梢杂美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時起搏器。（4）制定活動計劃，指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行耐受的活動。

護理評價：未發(fā)生洋地黃中毒疾病相關(guān)知識定義病因臨床表現(xiàn)治療原則常用藥物的護理健康教育定義【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。心衰病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重如(高血壓）等容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重（心瓣膜反流征）二、誘因感染（呼吸道感染最常見）心律失常血容量增加過度體力勞動或情緒激動治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病左心衰臨床表現(xiàn)1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，多數(shù)予以取半臥位休息，其原因為平臥時回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。(2)咳嗽、咯痰2.心排血量降低為主的癥狀 疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。3.體征：(1)心臟增大該病人目前出現(xiàn)心影增大體征(2)奔馬律(3)肺啰音包括濕羅音、哮鳴音和干啰音該病人主要表現(xiàn)為雙肺濕啰音(4)桶狀胸(5)原有心臟病的體征右心衰臨床表現(xiàn)1.癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血□胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少□呼吸困難2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征輔助檢查：1.超聲心動圖：測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能。檢查顯示：雙房左室大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中度反流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退。2.化驗：血漿腦鈉肽BNP（B型鈉尿肽），陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別。（該患者9.24B型鈉尿肽為1191pg/ml，可診斷心功能不全、心衰,（正常值0～450pg/ml）。）3.心電圖：心電圖示竇性心律必要時可做放射性核素和磁共振顯像、治療要點：目的：緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重方法：病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管一般治療：充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動和休息原則：心功能一級患者，可不限制活動，但應(yīng)增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患者，可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭（心功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四級）患者，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。飲食：低鈉、低鹽、低熱量、易消化飲食為宜，應(yīng)少量多餐，避免過飽，切忌鹽腌制品。適當(dāng)限制水分，一般病人1.5-2L/d。Ⅰ控制鈉鹽的攝入，一般限在<5g/d；Ⅱ中度心衰<3g/d；Ⅲ重度心衰<1g/d。心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭藥物治療：1、減輕心臟負(fù)荷□利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯□血管擴張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷①擴張靜脈：硝酸酯類②擴張動脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴張動脈及靜脈：硝普鈉2、強心劑—增強心肌收縮力□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)利尿劑應(yīng)用：利尿劑：治療心衰最常用藥物機制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類噻嗪類

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀利尿劑使用注意事項：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。洋地黃藥物應(yīng)用機制：★直接增強心肌收縮力---提高心排血量★電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性★興奮迷走神經(jīng)---對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳②心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及房撲伴快速心室率禁忌證