怎樣寫好病程記錄

關(guān)于怎樣寫好病程記錄第1頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三病歷是什么？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。當(dāng)涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”第2頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三國家衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》第十五條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。第3頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三國家衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。第4頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄

什么是病程記錄？第5頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三病程記錄的記錄內(nèi)容患者病情演變情況分析其原因,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實施措施；醫(yī)囑更改及理由；第6頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚?；記錄會診目的,會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；第7頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。

第8頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進行補充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等），應(yīng)包括：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對所采取的重要診療措施及效果的評價；(4)對重要醫(yī)囑更改及理由。查房記錄第9頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三8、搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。第10頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三首次病程記錄必須有：（1）病例概述（2）病例特點（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（4）診療計劃第11頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三（1）病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主訴簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時注重突出專科病歷的有關(guān)特點），重要的輔助檢查結(jié)果等。

第12頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；診斷依據(jù)第13頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點等。鑒別診斷第14頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三包括具體檢查項目、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等

診療計劃第15頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0111:05:15首次病程記錄ID號:17345678姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲入院日期:2008年01月01日

患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院。患者于2005年2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時間約1-2小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關(guān)。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。當(dāng)時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)

《醫(yī)療文書示范文本》第16頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張”。血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。入院查體:體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽性。無移動性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。病例特點:1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)"慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)"。第17頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。3、查體發(fā)現(xiàn):體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP檢查提示"急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張"。血常規(guī)示:白細(xì)胞12·0X109。幾，中性粒細(xì)胞0·89。第18頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三初步診斷:

1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診斷依據(jù):1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C°，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張”。

4、家族中有類似疾病史。第19頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三鑒別診斷:1、肝細(xì)胞性黃疽:也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等?；颊呓谖催M生食，無飲食不潔丈。未使用特殊藥物。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素3+。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張。同時患者高熱、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，表現(xiàn)為細(xì)菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。

2、溶血性貧血:該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷溶血性貧血等?；颊弑M管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。3、壺腹部周圍惡性腫瘤:也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現(xiàn)為進行性梗阻性黃疽，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀。可出現(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等感染癥狀。影像學(xué)檢查尤其是MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。根據(jù)該患者的癥狀、體征及各項輔助檢查，目前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤。第20頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三診療計劃:1、積極完善各項輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項等檢驗。進行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平衡等治療;3、感染控制后，行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。第21頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三入院后處理:1、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時一次。2、持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時一次。同時補充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10ml，每6小時一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時急診手術(shù)。6、向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。同時向上級醫(yī)師匯報患者病情。上級醫(yī)生:王**2008-01-0114:35:02手簽:王**經(jīng)治醫(yī)生:***手簽:***第22頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0211:13:25首次上級醫(yī)生查房記錄患者今日自覺腹痛癥狀明顯減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫37C°，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛及肌緊張。入院后輔助檢查提示:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為30Oumol/L，直接膽紅素為2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。血常規(guī)白細(xì)胞11.0xl09/L，中性粒細(xì)胞0·81，血色素120g、L。尿膽紅素3+。肝炎系列檢查陰性。

第23頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三王**主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房指示:患者明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。慢性結(jié)石性膽囊炎病史已有3年，近日出現(xiàn)典型的急性膽管炎三聯(lián)征，沒有出現(xiàn)血壓及意識方面的問題，經(jīng)保守治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，胃管內(nèi)能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，目前膽囊、膽囊三角及肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽遣手術(shù)。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。上級醫(yī)生:王**2008-01-211:35:02手簽:王**經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:也滿意第24頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0315:05:30

患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。根據(jù)癥狀、體征及各項輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。根據(jù):(1)生化檢查總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主;(2)尿膽紅素3+;(3)影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管結(jié)石，急性膽囊炎及膽囊結(jié)石;(4)患者表現(xiàn)為典型的黃疽、發(fā)熱、腹痛等急性膽囊炎三聯(lián)征，經(jīng)保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢，胃智能引流出膽汁樣液體。目前在保守治療的同時，應(yīng)監(jiān)測生化及血常規(guī)指標(biāo)，了解總膽紅素及白細(xì)胞的變化。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意第25頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

5、術(shù)前小結(jié)包括：對病情有重點簡述（癥狀、體征、輔助診斷信息）；術(shù)前診斷；全身情況/重要臟器功能的評估；手術(shù)適應(yīng)癥/指征；術(shù)前準(zhǔn)備/輸血；第26頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三擬施手術(shù)名稱/麻醉；術(shù)者與助手；與患者、家屬、或決策者討論手術(shù)的風(fēng)險、潛在并發(fā)癥及方案選擇記錄，常規(guī)手術(shù)應(yīng)于術(shù)前24小時完成知情同意書的簽字工作；第27頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三乙類以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論，包括：由上級醫(yī)師主持下討論；術(shù)前診斷認(rèn)定；全身情況/重要臟器功能的評估；手術(shù)適應(yīng)癥/指征；對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況的對策；擬施手術(shù)名稱/麻醉；確認(rèn)術(shù)者與助手；討論應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。

第28頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0512:01:43術(shù)前小結(jié)

ID號12345678姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲單位:蘭州市卷煙廠身份:工人術(shù)前診斷:

1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診斷依據(jù):間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯升高。生化檢查提示總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張。。經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。第29頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三重要病史詢問:無6個月以內(nèi)心肌梗塞、心律不齊、急性心肌炎、心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓病、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肝炎、肝硬化、貧血、糖尿病、慢性腎功能不全，其他病史:無。第30頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三主要檢查結(jié)果:血壓120/80mmHg,體溫36·8C°，呼吸18次/分，脈搏78次/分。1、血常規(guī):正常。

2、尿常規(guī):尿膽紅素2+，其余正常。3、糞常規(guī):正常。

4、血糖:正常。5、電解質(zhì):正常。6、凝血功能:正常。

7、肝功能:總膽紅素120umol/L，直接膽紅素95umol/L，堿性磷酸酶15OU/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶105U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80U/L，其余指標(biāo)正常。

8、腎功能:正常。

9、心電圖:正常。10、胸片或胸透:正常。11、其他:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗體等檢測均為陰性。第31頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三重要臟器功能評估:

1、營養(yǎng):良好。

2、血壓:正常。3、心功能:良好。

4、肺臟功能:良好。

5、肝臟功能:Child-PughA級。

6、腎臟功能:良好。7、凝血功能:良好。

8、水電解質(zhì)及酸堿平衡:正常。

9、內(nèi)分泌:正常。

10、其他:無。第32頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)日期:2008-01-06。麻醉方式:全身麻醉。手術(shù)者:負(fù)責(zé)，認(rèn)真，電滿意，有愛心。手術(shù)指征:有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石病丈3年，入院前3天出現(xiàn)黃疽、發(fā)熱及腹痛，MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽囊炎及肝內(nèi)外膽管擴張，經(jīng)保守治療5天后，現(xiàn)體溫及WBC計數(shù)正常、黃疽減輕、腹部癥狀及體征明顯緩解，炎癥得到有效控制，擬行手術(shù)治療以期治愈疾病。

第33頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三手術(shù)要點:常規(guī)取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹，分離可能存在的腹腔粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，確切處理膽囊管及膽囊動脈后，切除膽囊，縫合膽囊床，十二指腸上緣上7-3cm縱形切開膽總管，取石鉗取膽總管結(jié)石，膽道鏡檢查取石，膽遣鏡檢查肝內(nèi)外膽管無結(jié)石后，0·9%氯化鈉注射液沖洗膽道，放置T型管，縫合膽總管切口，注水試驗無滲漏后，溫氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管經(jīng)右上腹壁戳孔引出并固定，依次縫合切口各層。第34頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三主要并發(fā)癥(手術(shù)直接造成的并發(fā)癥：1、各種感染，如腹腔感染、切口感染等;2、術(shù)中或術(shù)后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命;3、損傷鄰近臟器，如胃、結(jié)腸、十二指腸等，造成胃瘺、結(jié)腸瘺、十二指腸瘺等，這些并發(fā)癥均可造成多器官功能障礙綜合征;4、術(shù)后膽瘺長期不愈合;5、肝功能衰竭、腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，甚至多器官功能障礙綜合征(MODS);6、嚴(yán)重心律失常，術(shù)中心跳驟停，腦血管意外等;7、術(shù)后腸粘連、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等;8、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道或壺腹周圍惡性腫瘤，根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)方式，如胰十二指腸切除術(shù)、膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、單純膽總管丁管引流術(shù)或放棄手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口瘺或狹窄等;9、術(shù)后膽總管結(jié)石再發(fā);10、其他難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。第35頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三手術(shù)預(yù)期效果:痊愈。手術(shù)耐受力評估:良好。術(shù)前準(zhǔn)備:1、手術(shù)同意書己簽。2、麻醉同意書已簽。3、冰凍病理檢查同意書不需進行冰凍病理檢查。4、輸血同意書不輸血。5、特殊手術(shù)報告：不需申報。（截肢需要大手術(shù)報告）6、皮膚準(zhǔn)備己完成。7、普魯卡因皮試陰性。8、術(shù)前用藥:具體由麻醉醫(yī)師執(zhí)行。9、灌腸:不需灌腸。10、留置尿管:留置。11、留置胃智:留置。12、其他:無。術(shù)后處理:術(shù)后給予抗生素、輸液、止血、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療，定期切口換藥。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意第36頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

手術(shù)記錄姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲科室:肝膽外科床號:38住院號:123456手術(shù)日期:2008-01-06日術(shù)前診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。術(shù)后診斷：1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)申膽道鏡檢查取石術(shù)。術(shù)者姓名:負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)生姓名:技術(shù)好麻醉方法:全身麻醉手術(shù)時間:8時55分至10時30分輸血成分及數(shù)量:無術(shù)中用藥:詳見麻醉單。助手姓名:認(rèn)真、也滿意、有愛心器械護士姓名:能力麻醉效果:良好術(shù)中出血:l00ml

輸液量:1500ml第37頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三手術(shù)經(jīng)過:手術(shù)體位:仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。手術(shù)切口:取右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，長約12cm，電刀依次入腹，電凝或結(jié)扎止血，大紗布墊護創(chuàng)。探查所見:無腹水，膽囊與大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟明顯粘連，分離粘連后發(fā)現(xiàn)，膽囊輕度積液，稍有張力，膽囊壁水腫，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯，膽囊三角淋巴結(jié)腫大，膽總管明顯擴張，直徑約1·5cm，膽囊及膽總管內(nèi)均可觸及活動性結(jié)石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質(zhì)地中等，呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟不大，無也塊。胃腸道無異常。切開部分胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺，見表面光滑，全胰無也塊，質(zhì)地中等。盆腔組織器官未發(fā)現(xiàn)異常。決定行膽囊切除、膽總管第38頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三·探查T管引流、術(shù)中膽道鏡檢查取石術(shù)。手術(shù)步驟:分離局部粘連，充分暴露膽囊及肝十二指腸韌帶后，提起膽囊，解剖膽囊三角，分離膽囊管，膽囊管直徑約0·6pm，鉗夾后切斷膽囊管，膽囊管殘端4號絲線雙重結(jié)扎，膽囊管殘端保留長度約0·5cm，切除膽囊三角腫大淋巴結(jié)，分離膽囊動脈，鉗夾切斷后近心端4號絲線雙重結(jié)扎。從膽囊底部開始，距肝臟1·0c梷切開膽囊漿膜層，切除膽囊后，膽囊床4號絲線間斷8字縫合，見局部無滲血及膽漏。暴露肝十二指腸韌帶，距十二指腸上緣上2.5cm處膽總管前壁用0號絲線縫2針牽引線，2·5m1空針抽得膽總管內(nèi)膽汁后，縱形切開膽總管1·2cm，見膽汁呈淡黃色，含大量炎性絮狀物，取石鉗取出2杖混合性結(jié)石，最大直徑均為0·5cm。膽道鏡入膽總管，見膽總管粘膜面炎癥第39頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三水腫明顯，腔內(nèi)含大量炎性絮狀物，膽總管下端發(fā)現(xiàn)結(jié)石1杖，活動度差，采用拉網(wǎng)取出，發(fā)現(xiàn)系混合性結(jié)石，最大直徑為0·5cm。取出第3杖膽總管結(jié)石后，膽道鏡經(jīng)十二指腸乳頭順利進入十二指腸，左右肝管及其分支未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。采用14號導(dǎo)尿管用0·9氯化鈉注射液沖洗肝內(nèi)外膽管，見清亮沖洗液流出后，膽總管放置22號T型管，縫合膽總管切口，0·0氯化鈉注射液60mI注入T型管無滲漏，溫氏孔旁放置中專腹腔乳膠引流管，丁型管及腹腔引流管經(jīng)右上腹壁分別戳孔引出并雙重縫合固定。再次檢查手術(shù)創(chuàng)面無膽漏及滲血后，依次縫合腹壁各層。術(shù)畢剖開膽囊，發(fā)現(xiàn)直徑0·5cm混合性結(jié)石70杖，大小均勻一致，并發(fā)現(xiàn)膽總管3枚結(jié)石與膽囊內(nèi)結(jié)石大小及性質(zhì)一致。根據(jù)患者膽囊管較粗，膽總管結(jié)石與膽囊內(nèi)結(jié)石大小及性質(zhì)一致，所以膽總管結(jié)石多考慮繼發(fā)性結(jié)石可能

第40頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三引流物:膽總管T型引流管1根、溫氏孔旁腹腔乳膠引流管1根。敷料清點情況:紗布器械2遍對數(shù)。術(shù)畢病人情況:患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后麻醉恢復(fù)室觀察1小時后安返病房。切除組織處理:膽囊標(biāo)本患者家屬過目后送病理檢查，膽總管及膽囊結(jié)石分別交家屬保管并簽字。手術(shù)醫(yī)師:負(fù)責(zé)手簽:負(fù)責(zé)2008-01-06經(jīng)治醫(yī)師:包滿意手簽:包滿意記錄時間:2008-01-0614:12第41頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

手術(shù)圖示記錄單姓名:尤禮貌，性別:女年齡:45歲床號:38術(shù)前診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。術(shù)后診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)申膽道鏡檢查取石術(shù)。手術(shù)者:負(fù)責(zé)麻醉者:技術(shù)好麻醉方式:全麻手術(shù)時間:2008-01-06手術(shù)圖示記錄者簽名:記錄時間:第42頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

7、術(shù)后病程記錄手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，包括：手術(shù)后的診斷；手術(shù)過程，術(shù)中所見及處理等情況手術(shù)醫(yī)師及助手姓名；手術(shù)前、后狀態(tài)附有圖示；標(biāo)本去向、引流管設(shè)置、出血量、器材與紗布清點情況等；

第43頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三術(shù)中病人的生理狀態(tài)及對麻醉效果評價；手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血情況；術(shù)后處理措施；術(shù)后情況以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。第44頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0611:13:A9術(shù)后當(dāng)日記錄ID號:12345670姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)?；夭》繒r間-11時40分術(shù)后診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。麻醉蘇醒程度:清醒。術(shù)中情況:右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹后，探查腹腔無腹水，膽囊與大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟明顯粘連，分離粘連后發(fā)現(xiàn)，膽囊呈急性炎癥，膽囊輕度積液，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯，膽總管明顯擴張，直徑約1·5cm，膽囊及膽總管內(nèi)均可觸及結(jié)石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質(zhì)地中等，色譯呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟、胰腺及盆腔組織器官未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊切除順利，膽總管探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石3杖，膽總管粘膜面炎性水腫明顯，炎性絮狀物多，20枚膽囊內(nèi)結(jié)石與3枚膽總管結(jié)石在大小、彤狀及性質(zhì)方面相同，膽總管內(nèi)放置79號T型管，溫氏孔旁放置腹腔引流管。手術(shù)順利，手術(shù)創(chuàng)面無膽漏及滲血。第45頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三麻醉平穩(wěn)、麻醉效果好:病變部位處理徹底;無正常臟器損傷;術(shù)中止血徹底;達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果;留置導(dǎo)管名稱及數(shù)量(拔管時間）膽總管T型引流管1根、溫氏孔旁腹腔引流管1根。術(shù)中失血量:約15Oml補血量:無；補液量:1500ml,術(shù)后處理:一般處理:1、體位:平臥位;2、T、P、R、Bp測定:每2小時予3、監(jiān)護:心電監(jiān)測;4、引流管:T型管接引流袋，腹腔引流第46頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三5、飲食:禁食水;6、尿管:留置并記尿量;7、活動:床上活動;8、給氧:面罩給氧;9、鎮(zhèn)痛:靜脈止痛泵;10、輸液:每日輸液總量約250OmI-30OOml;11、抗生素:繼續(xù)給予注射用頭孢他啶3·0，靜滴，每12小時一次;0.2甲硝唑注射液250ml，靜滴，每12小時一次。

第47頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三12、其他治療用藥:(1)止血藥物:氨甲苯酸注射液0·29，靜滴，每12小時一次;酚磺乙胺注射液0·759，靜滴，每12小時一次;維生素Kl注射液)肌注，每8小時一次;(2)預(yù)防急性胃粘膜病變藥物:注射用奧美拉唑鈉4Omg,靜注，每12小時一次;(3)其他如維生素C、l0%氯化鉀注射液等。特殊處理:無。第48頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施:術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、急性胃粘膜病變、膽接、切口裂開或愈合不良等，給予抗生素、止血藥物、抗酸藥物等治療，密切觀察全身、腹部及各引流情況，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。上級醫(yī)師意見:同意上述處理意見，并指示:(1)術(shù)后注意肝功能恢復(fù)情況，定期復(fù)查血液生化;(2)注意腎功能情況，觀察每小時尿量，在生命體征平穩(wěn)的情況下，必要時可給予小劑量速尿;(3)觀察T型管引流量及顏色，并觀察腹腔引流管引流情況;(4)注意肺部情況，防止肺部并發(fā)癥;(5)定期切口更換敷料。上級醫(yī)生:負(fù)責(zé)2008-01-0615:33:06手簽:負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生:包滿意手簽:也滿意第49頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0711:12:43術(shù)后次日記錄術(shù)后第1天，患者精神狀態(tài)不佳，自訴切口輕度疼痛，粘液痰較多，咯痰效果好，無高熱及寒戰(zhàn)，無惡心及嘔吐，肛門未排氣，床上活動良好。術(shù)后胃液量250ml，呈白色粘液樣胃液，無咖啡樣液體。T型引流管引流出2叨血淺黃色膽汁，含較多絮狀物，無細(xì)小結(jié)石。腹腔引流管引流出5OmI血性液體，無膽汁樣液體。術(shù)后尿量20OOml。查體:體溫37·8C°，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHIg。皮膚輕度黃染，鞏膜申度黃染，雙肺聽診未聞及哮鳴音及濕哆音，腸鳴音未恢復(fù)，下肢無水腫。腹部切月更換敷料，見對合良好，無滲血及紅腫。繼續(xù)給予抗生素、上血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意第50頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-0814:05:34術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄（術(shù)后3天）術(shù)后第2天，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，咯痰減少，無高熱及寒戰(zhàn)，輕度惡心，無嘔吐，無心慌及氣短，輕度腹脹，肛門未排氣，床上活動好。全天胃液量叨研訓(xùn)，無咖啡樣液體。T型管引流出4孔訂u膽汁，絮狀物明顯減少，膽汁顏色較昨日深。腹腔引流管未引流出液體。全天尿量18叨血，未使用利尿藥。查體:體溫38C°，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓125/8阮血讓枉。皮膚及鞏膜黃染減輕不明顯，雙肺未聞及干、濕性鑼音，腹部腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢無腫脹或水腫。腹部切口敷料干燥，切口無滲出及紅腫，腹帶梆扎良好。負(fù)責(zé)副主任醫(yī)師查房指示:患者術(shù)后T型管引流的膽汁量正常，膽汁顏色逐步加深，說明肝功能在逐步恢復(fù)。尿量維持正常，腎功能良好。胃腸遣功能己部分恢復(fù)，現(xiàn)腸鳴音還軟弱。未出現(xiàn)肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。給予氧化霧化吸入，囑患者床上多活動，停心電監(jiān)護，改為常規(guī)檢測生命體征。繼續(xù)給予抗生素、抗酸藥物、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)支持等治療，由于腹腔引流管未引流出血性液體，可停用止血藥物。明晨復(fù)查肝功能、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)。上述指示己執(zhí)行。上級醫(yī)生:負(fù)責(zé)2008-01-815:33:手簽:負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:也滿意2008-01-0815::38第51頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三2008-01-09術(shù)后第三日記錄術(shù)后第3天，患者精神狀態(tài)良好，睡眠佳。切口無明顯疼痛，已停用靜脈上痛泵。無痰，無惡心及嘔吐，無高熱及寒戰(zhàn)。肛門已排氣，未解大便，全天胃液量為35心訓(xùn)，無咖啡樣液體，停胃腸減壓。全天尿量21叨血，今日拔除導(dǎo)尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黃色膽汁，無明顯絮狀物。腹腔引日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術(shù)申膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)治療效呆良好，目前全身皮膚及鞏膜黃染明顯減退，T型管引流良好，發(fā)熱及腹痛癥狀消失。獲得了預(yù)期的治療效果。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意第52頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

出院記錄姓名:尤禮貌性別:女年齡4<歲科室:肝膽外科床號38住院號:123456單位:蘭州市卷煙廠身份:工人入院日期:2nn8年01月01日第兒次住院:第1坎出院日期:2叨8年01月14日住院天數(shù)晑13天入院時診斷:1、急性膽管炎9、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。入院時病情:患者因間歇性右上腹脹痛3年，黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天“入院。既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)”慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)“。入院時呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。查體發(fā)現(xiàn):體溫38T，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高。總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)”急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張“。治療經(jīng)過:經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及血常規(guī)正常，皮膚及鞏膜黃疽有所減退。于2008年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。術(shù)申診斷符合術(shù)前診斷，術(shù)申發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3枚，膽總管粘膜面炎性水第53頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三腫明顯，炎性絮狀物多，膽囊結(jié)石20杖，膽囊內(nèi)結(jié)石與膽總管結(jié)石在大小、形狀及性質(zhì)方面相同，均為混合性結(jié)石，最大直徑約0·5cm。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療?，F(xiàn)腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進半流食良好，大小便基本正常。出院情況:1、癥狀體征轉(zhuǎn)歸:皮膚及鞏膜黃染基木消退，腹部癥狀及體征消失，體溫及白細(xì)胞正常。2、輔助檢查結(jié)果:病理學(xué)檢查報告為急性膽囊炎。3、治療效果判斷:臨床治愈。出院診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1、出院帶藥:無。2、建議:近期清淡飲食，T型管周圍定期更換敷料，術(shù)后1個月開始逐步夾閉T型臂(具體夾管方式已交待病人）3、復(fù)診時間:術(shù)后2個月末院行T管造影檢查，考慮能否拔除T型智。上級醫(yī)師:負(fù)責(zé)手簽:負(fù)責(zé)記錄時間:2008-01-1310:08經(jīng)治醫(yī)生:電滿意手簽:也滿意記錄時間:2008-01-1310:叨第54頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

出院證姓名:尤禮貌性別:女年齡45歲科室:肝膽外科床號38住院號:123456單位:蘭州市卷煙廠身份:工人入院日期:2叨8-01-01出院日期:2叨8-01-14住院天數(shù):13天治療經(jīng)過:根據(jù)患者癥狀、體征及各項輔助檢查，入院診斷為:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。經(jīng)禁食、胃腸喊壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及白細(xì)胞正常，皮膚及鞏膜黃疽有所喊退。于2叨8年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)丈持等治療。出院情況:贖腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進半流食良好，大小便基本正常。手術(shù)(特殊診療):膽囊切除、膽總管探查T管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。重要檢查結(jié)果:膽囊標(biāo)本病理學(xué)檢查提示急性膽囊炎。出院診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1·近期清淡飲食;2·T型管周圍定期更換敷料，術(shù)后1個月開始逐步共閉T型管(具體夾管方式已交待病人);3·術(shù)后2個月來院行T管造影檢查，考慮能否拔除T型管。上級醫(yī)師:負(fù)責(zé)手簽:負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)師:也滿意手簽:也滿意中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院(出院專用章)第55頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三病程記錄書寫時限要求病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情穩(wěn)定至少1次／3天。

第56頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三9、輔助檢查報告單要求：報告頁眉欄項目完整，無缺項；使用規(guī)范的術(shù)語，描述與診斷相符，無涂改；檢查與報告時間標(biāo)示清晰；診斷報告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，符合報告時限；檢驗“危急報告”的申請/標(biāo)本采集/報告時、分標(biāo)示準(zhǔn)確；輔助檢查報告單回報當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中；輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。

第57頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三病程記錄評估標(biāo)準(zhǔn)病例中存在的單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在3項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分?？偡?00分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病歷；＜90分且≥70分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷。第58頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三該病歷檢查結(jié)果：單項否決

項；缺陷

項，共計扣分

分。該病歷得分：

分，評定為

級病歷。病歷評審員簽名：日期：第59頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者，單項否決首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，單項否決患者在入院48小時之內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，單項否決醫(yī)師未在接班后24小時之內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄，單項否決24小時之內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（記轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室），單項否決對危重患者不按規(guī)定記錄病程，單項否決第60頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄，單項否決無特殊檢查、治療同意書（含自費藥應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體），單項否決特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字，單項否決乙類以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄，單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字（手術(shù)麻醉科），單項否決無麻醉記錄或回訪記錄（手術(shù)麻醉科），單項否決第61頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字，單項否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成，單項否決無手術(shù)記錄，單項否決無死亡搶救記錄，單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成，單項否決無委托書或委托書無委托人簽字，單項否決術(shù)中改變術(shù)式或增加術(shù)式無同意書和（或）患者/家屬簽字，單項否決第62頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字，單項否決自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字，單項否決操作無記錄，-5無術(shù)前小結(jié)記錄，-5無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄，-5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見，-3手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷，-3第63頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三治療檢查不當(dāng)，-5無術(shù)后病程記錄，-5無階段小結(jié)，-3無會診記錄單，-2更改重要醫(yī)囑無記錄說明，-3病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果，-3第64頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三異常檢查無分析、判斷、處理的記錄，-2未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明，-2重要治療未作記錄或記錄有缺陷，-2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄，-3術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房或術(shù)者查房記錄，-3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄，-3缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項第65頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三缺出院（死亡）記錄，單項否決未按時完成出院（死亡）記錄，單項否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄及性別有誤，單項否決出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容，-4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸記錄，-2死亡記錄中死亡時間不具體或與體溫單不符，-2死亡記錄中死亡原因不明確2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，-1/項第66頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，單項否決醫(yī)囑與病程不符，-2缺輸血前檢查，-3檢查報告單與醫(yī)囑病程不吻合者，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，-1/項第67頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三書寫基本要求

5分

病歷中摹仿或替他人簽名，單項否決缺整頁病歷造成病案不完整，單項否決涂改/偽造/拷貝病歷，單項否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、打印頁面破損、無法識別），-2簽名字跡潦草、不能確認(rèn)，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，-1/項第68頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三1.錯別字2.化驗單3.漏診4.病程記錄5.醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范6.手術(shù)記錄7.診斷不規(guī)范8.其它外科病歷常見問題分析第69頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn)3個以上原因：不是不認(rèn)真，而是速度過快，未檢查或檢查不仔細(xì)。對策：認(rèn)真檢查錯別字:第70頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三

——視而不見，見而不識幾乎涉及所有檢查項目，最常見：電解質(zhì)、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時間問題：病程記錄無反映（尤其是有助于確診的指標(biāo)），無診斷，不復(fù)查?；瀱蔚?1頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原時間較正常高近1倍，專科特異性指標(biāo)高20倍以上，肺功能檢查異常，但無任何反映，無復(fù)查，且高齡手術(shù)。30043796，凝血酶原時間較正常高近1倍，無復(fù)查，術(shù)前小結(jié)述各項化驗檢查均正常，直接手術(shù)。90010747，血鈉165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但無任何反映，無復(fù)查，無治療,直至病人死亡。YB005884，PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,病人胸悶、氣短，但病程記錄中無分析，無明確診斷，病人死亡。舉例：第72頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三認(rèn)真閱讀化驗、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并復(fù)查，予以針對性的治療對策：第73頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三普遍存在。原因：對化驗檢查與其它輔助檢查未予以重視或視而不見。漏診第74頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三舉例：YB901218，除主病外，漏診膽囊結(jié)石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經(jīng)及時治療而緩解。YB304655，除主病外，漏診子宮肌瘤，腎結(jié)石。YB005130，除主病外，漏診肺結(jié)核，肺氣腫，腰椎間盤突出，肺功能差，仍手術(shù)。第75頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三細(xì)致的詢問病史，認(rèn)真的體格檢查，有的放矢的申請相關(guān)檢查，及時分析各項檢查結(jié)果，予以相應(yīng)的診斷，并邀請相關(guān)科室會診，給予相應(yīng)的治療。12對策345第76頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三記錄不及時,尤其是危重病人有些隔日才記錄;

記錄過于簡單,純粹應(yīng)付;

重點不突出,無病情分析,尤其是出現(xiàn)病情變化時,無診斷與相應(yīng)處理內(nèi)容;

治療改變后無記錄;

化驗檢查與器械檢查陽性結(jié)果無記錄;

病程記錄存在問題第77頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三住院時間超過1月者無階段小結(jié);

三級檢診不全;

上級醫(yī)生查房記錄張冠李戴

對策:認(rèn)真

第78頁，共91頁，2022年，5月20日，16點5分，星期三醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范

“抗炎治療”(anti-inflammatorytherap