婦科內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉

婦科內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉摘要:內(nèi)鏡的出現(xiàn)和發(fā)展推動了臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。婦科內(nèi)鏡技術(shù)在發(fā)達(dá)國家開發(fā)應(yīng)用已有近百年的歷史，在我國雖然只有短短二十幾年的時間，但是發(fā)展迅速，目前在臨床應(yīng)用日趨增多，應(yīng)用范圍也越來越廣泛。。。。。。。。。。。。。內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的直視手術(shù)而言具有創(chuàng)傷??；對機體內(nèi)環(huán)境干擾輕；手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低；住院時間短和節(jié)省醫(yī)療費用等優(yōu)點。隨著醫(yī)療設(shè)備儀器的進(jìn)步和對病人解剖、病理、生理認(rèn)識的不斷更新，在內(nèi)鏡下施行的手術(shù)種類和范圍不斷增加，手術(shù)涉及的人群也不斷擴(kuò)大，病人的病情和全身情況的差別隨之不斷增大，對麻醉的要求越來越高。一、宮腔鏡檢查和手術(shù)的麻醉(一)、概述宮腔鏡是纖維內(nèi)鏡，將窺鏡放入宮腔內(nèi)，可直視觀察子宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病變。新型的宮腔鏡已采用高亮度纖維冷光源，通過微型攝像頭將宮腔圖像借電視屏幕顯示。宮腔鏡不僅能及時、準(zhǔn)確地診斷，同時還可以手術(shù)治療。它是診療功能性子宮出血及其他腔內(nèi)良性病變的有效手段。宮腔鏡有兩種基本制作技術(shù)：接觸鏡與廣角鏡，分別取決于鏡頭和焦距。接觸鏡通常不需要擴(kuò)張宮頸和宮腔，僅供臨床診斷使用，檢查簡便但視野有限，不需要麻醉與監(jiān)測，可在門診實施。廣角宮腔鏡應(yīng)用復(fù)雜精細(xì)的設(shè)備，為了能更好的窺視宮腔，常需要擴(kuò)張宮頸，同時應(yīng)用氣體（CO2）或液體作為膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，達(dá)到滿意視野，便于鏡檢診斷及手術(shù)治療，1因此需要麻醉與監(jiān)測。(二)、膨?qū)m介質(zhì)及灌流液吸收的不良反應(yīng)宮腔鏡用于臨床診療的關(guān)鍵是宮腔的充分膨脹和視野的清澈無血，所以無論是用于診斷還是手術(shù)，宮腔鏡都需要適宜的膨脹介質(zhì)。用于膨?qū)m的介質(zhì)有三種①氣體（CO2）②低粘滯度電解質(zhì)溶液（平衡液），低粘滯度非電解質(zhì)溶液（5％葡萄糖、甘氨酸、山梨醇或甘露醇）③高粘滯度液體（右旋糖苷-70）。目前臨床常用5％葡萄溶液作為膨?qū)m介質(zhì)。CO2為無色氣體，它使用簡便，但需要有適當(dāng)?shù)臍怏w膨?qū)m機，氣體膨?qū)m機可持續(xù)注氣，預(yù)設(shè)壓力后，氣體流速自動調(diào)整到最適程度，可避免壓力過高引起的并發(fā)癥。CO2膨?qū)m最大流速為 100ml/min，最大宮腔壓力為 200mmHg，最適宜的流速為40-60ml/min，最適壓力為40-80mmHg。腹腔鏡氣腹機是以L/min提供腹腔壓力，遠(yuǎn)高于宮腔鏡膨?qū)m的流速，因此禁用于宮腔鏡。CO2是理想的宮腔鏡檢查的膨?qū)m介質(zhì)。它有較低的折射率，所以視野清晰，無需擴(kuò)宮可使患者在局麻下完成檢查。但是CO2氣泡可與血液混合形成泡沫影響視野，它還可以使內(nèi)膜在宮腔內(nèi)漂浮影響病理取材，對于多產(chǎn)婦和曾行宮頸錐切的患者，氣體返流可影響術(shù)者觀察，故不適合用于治療性手術(shù)。CO2膨?qū)m并發(fā)癥主要是大量CO2吸收引起的高碳酸血癥酸中毒；如果氣體膨?qū)m機使用不當(dāng)，壓力過高不僅有氣栓的危險還可能造成輸卵管破裂，輸卵管積水和膈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。宮腔鏡電切手術(shù)需要持續(xù)灌流狀態(tài)以顯示良好視野，大量液體膨?qū)m介質(zhì)可以從宮腔術(shù)野開放的靜脈吸收入血。子宮是一個有一定厚度和潛在腔隙的器官，需要較高的膨?qū)m壓力擴(kuò)張宮腔。另外，子宮壁具有非常豐富的血液供給，因此在持續(xù)加壓下使用低粘滯度液體膨?qū)m介質(zhì)可使大量灌流液通過子宮血管床吸收入血，引起患者心動過緩、高血壓，隨之出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、頭痛、視力障礙、興奮、精神紊亂等類似于泌尿科“TURP”綜合征的臨床癥狀，被稱之為“TCRE”綜合征。這些均起因于稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓的降低。如果不及時診治，可導(dǎo)致癲癇、昏迷、虛脫甚至出現(xiàn)生命危險。其發(fā)病機制是由于在持續(xù)正壓下灌流液吸收導(dǎo)致2高血容量，循環(huán)系統(tǒng)血鈉水平降低。正常情況下，鈉離子和其他陽離子對血漿滲透壓起決定作用，血鈉的迅速降低，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓的快速降低。隨著手術(shù)時間延長，組織切除范圍增大，吸收越多，最終導(dǎo)致游離水的增加，發(fā)生急性水中毒。急性稀釋性低鈉血癥可致中樞神經(jīng)系并發(fā)癥，腦組織損害以至呼吸暫停。低粘滯度的灌流液都可產(chǎn)生 “TCRE”綜合征，其發(fā)生率約為 5-10％。另外甘氨酸膨?qū)m液可能引起氨中毒，并在尿中出現(xiàn)甘氨酸結(jié)晶，亦可能出現(xiàn)視力變化；5%甘露醇膨?qū)m液使凡接觸過的部位在液體干燥后形成一層粉末，其利尿和脫水作用同時也可引起術(shù)后低血壓；5％葡萄糖作為膨?qū)m液，術(shù)后血糖明顯升高，對于糖尿病患者及老年患者不宜使用5％葡萄糖進(jìn)行手術(shù)灌洗，但有研究表明，一過性血糖增高可部分抵消細(xì)胞外低滲狀態(tài)，使細(xì)胞外水向細(xì)胞內(nèi)移動，可緩解細(xì)胞內(nèi)腫脹，降低低鈉血癥反應(yīng)的出現(xiàn)，是目前較為經(jīng)濟(jì)，安全的膨?qū)m液。高粘度膨?qū)m液介質(zhì)——右旋糖苷-70（Hyskon）是32％右旋糖苷-70與10％葡萄糖混合液，因粘度高與血不融，視野清晰。Hyskon在血管內(nèi)吸收可引起過敏性休克。Hyskon液用量﹥500ml吸收可引起肺水腫和出血性紫癜。Hyskon不同于低粘度灌流液，不會引起水中毒，它是通過改變膠體滲透壓而導(dǎo)致液體不平衡。無論是低粘滯度還是高粘滯度膨?qū)m液的吸收量均取決于手術(shù)進(jìn)程，所施壓力的高低，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和速度，縮短手術(shù)時間應(yīng)作為綜合性預(yù)防措施之一。麻醉醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。(三)、麻醉處理與監(jiān)測1、麻醉選擇宮腔鏡檢查刺激較小，無需麻醉。宮腔鏡手術(shù)的麻醉選擇取決于①病人的精神心理狀態(tài)能否合作； ②病人的一般狀況能否耐受麻醉 ；③手術(shù)醫(yī)師的要求與熟練程度以及手術(shù)時間的長短。術(shù)前應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括詳細(xì)詢問病史有無特殊合并癥，有無心臟病及過敏史3等。宮腔鏡手術(shù)的刺激僅限于宮頸擴(kuò)張及宮內(nèi)操作，其感覺神經(jīng)支配前者屬骶2-4，后者屬胸10-腰2。麻醉可選擇①局部區(qū)域阻滯麻醉（手術(shù)醫(yī)師行宮頸旁阻滯）②椎管內(nèi)麻醉（包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，連續(xù)硬膜外阻滯或聯(lián)合麻醉）：一般選擇L2-3或L3-4作穿刺點，神經(jīng)阻滯范圍應(yīng)達(dá) T10-S5，待麻醉平面基本固定后，患者截石位行手術(shù)。 ③全身麻醉：由于宮腔鏡手術(shù)時間較短 ,可采用全憑靜脈全身麻醉。小劑量咪噠唑侖，異丙酚和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，不僅效果確切而且術(shù)后蘇醒迅速，多數(shù)病人可在不插管的情況下完成手術(shù)，術(shù)中需要麻醉醫(yī)生密切監(jiān)測患者各項生命體征指標(biāo)。較長時間的手術(shù)或患者全身情況較差不能耐受椎管內(nèi)麻醉的患者可施行喉罩下或氣管內(nèi)插管全身麻醉。2、麻醉管理宮腔鏡手術(shù)除了常規(guī)監(jiān)測與輸液外，主要應(yīng)注意膨?qū)m介質(zhì)的不良反應(yīng)與手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。①機械性損傷：宮頸撕裂或子宮穿孔，一旦發(fā)生損傷應(yīng)立即停止操作，如出血少，可給宮縮劑，止血藥，抗生素，明膠海綿塞入宮腔或重新電凝止血。②氣栓或水中毒：應(yīng)用CO2氣體作為膨?qū)m介質(zhì)，有發(fā)生氣栓的危險，一旦出現(xiàn)氣急、胸悶、嗆咳等癥狀應(yīng)立即停止操作，給予吸氧及對癥處理，維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。應(yīng)用大量低粘滯度灌流液時，液體大量吸收入血可導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)為急性左心衰和肺水腫。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測與評估體液平衡情況，有報道在膨?qū)m液中加入乙醇，監(jiān)測呼出氣乙醇濃度可提示膨?qū)m液吸收程度。一旦發(fā)生水中毒，應(yīng)立即停止手術(shù)，給予吸氧、利尿劑、糾正低鈉等電解質(zhì)失調(diào)及其他對癥處理。為預(yù)防其發(fā)生，術(shù)中應(yīng)采取有效的低壓灌流，控制手術(shù)時間。③迷走神經(jīng)緊張綜合征：宮腔鏡檢查和手術(shù)可發(fā)生迷走神經(jīng)緊張綜合征。該反應(yīng)源于敏感的宮頸管受到擴(kuò)宮刺激傳導(dǎo)至Franken-shauser神經(jīng)節(jié)，腹下神經(jīng)叢，腹腔神經(jīng)叢和右側(cè)迷走神經(jīng)，而出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為惡心、出汗、低血壓、心動過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停。對有宮頸明顯狹窄和心動過緩者尤應(yīng)注意預(yù)防，阿托品有一定預(yù)防和治療作用。二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡起源于20世紀(jì)初期，于70年代發(fā)展應(yīng)用于多種婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。隨著對病理生理的了解和解剖知識的增加，以及設(shè)備的改善，使腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)人群越來越廣泛，此外，由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的多種優(yōu)點，腹腔鏡手術(shù)被越來越多的患者接受。腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導(dǎo)致的病理生理改變，使麻醉管理復(fù)雜化。在一些腹腔鏡手術(shù)中，難以確定的內(nèi)臟損傷和較難估計的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危險因素。麻醉醫(yī)生對于操作過程中的氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的病理生理的認(rèn)識是非常重要的，必須有意識的避免，或當(dāng)不可能避免時，需要對這類改變有足夠的反應(yīng)，并且在術(shù)前對此現(xiàn)象有一定的評估和準(zhǔn)備。（一）、人工氣腹的種類腹腔鏡手術(shù)為了充分暴露手術(shù)野，有利于手術(shù)醫(yī)師操作，常需應(yīng)用氣體行人工氣腹。理想的人工氣腹的氣體應(yīng)有以下特性：無色、無爆炸、無燃燒、不吸收或吸收很少、如有吸收對生理影響小且排泄快、無助燃作用、誤入血管內(nèi)氣栓的發(fā)生機會小、在血中溶解度高。到目前還沒有一種氣體能完全符合要求，常用的氣體如下：1、氦氣：一種無色、無臭及無味的惰性氣體，不爆炸、不燃也不助燃。氣腹后對循環(huán)、呼吸功能影響也小，也不會發(fā)生呼吸性酸中毒，但血中溶解度比 CO2小，同時氣栓發(fā)生的危險大。因此不常用。2、氬氣：一種惰性氣體，不爆炸，無燃燒，人體應(yīng)用較少，在豬實驗中發(fā)現(xiàn)氬氣氣腹后，對循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定。血中溶解度比 CO2小，且價格較貴。3、氮氣：對循環(huán)、呼吸功能影響小，但在血中溶解度比 CO2小，氣栓的發(fā)生率高。4、氧化亞氮：氧化亞氮的彌散性強，易引起腸管擴(kuò)張，影響手術(shù)操作。注入血管易發(fā)生氣栓，如腹腔鏡手術(shù)損傷腸腔時腸腔氣體與氧化亞氮相互作用有助爆的危險，氧化亞氮還可引起彌散性缺氧。因此，臨床上不常用。5、空氣：吸收后對人體生理影響小，有助燃和氣栓發(fā)生的危險。6、氧氣：氧的彌散性較差，易保留在腹腔，因而可產(chǎn)生良好的腹腔擴(kuò)張及術(shù)野顯露，但卻限制了電灼器的使用。7、二氧化碳：CO2是氣腹首選氣體，理由是在血中溶解度高，使用電器和激光等也不爆，也不燃和助燃，吸收和排泄也快，很少發(fā)生氣栓，且價格也低，最大的缺點是CO2經(jīng)腹膜吸收后可發(fā)生高碳酸血癥。（二）、氣腹對人體生理功能影響1、呼吸功能變化腹腔鏡手術(shù)中呼吸功能變化主要有功能殘氣量（ FRC）、胸肺順應(yīng)性（CTOT）、氧合以及CO2內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的變化。(⒈)FRC與CTOT：仰臥位時，病人功能殘氣量減少0.7-0.8L，全麻后進(jìn)一步減少0.4-0.5L,共降低約20%，結(jié)果使FRC可能減少到低于閉合氣量（CV）。FRC降低幅度與體型有關(guān)，肥胖者降低50%，腹腔鏡手術(shù)時增高的腹內(nèi)壓（IAP）擴(kuò)張腹腔，導(dǎo)致橫隔上移，胸內(nèi)壓升高，肺的擴(kuò)張受限，亦使 FRC降低，通氣血流比例（V/Q）失調(diào)，A-aDO2增加。平臥位腹腔充氣CTOT即時降低30%-50%，氣道峰壓和平臺壓升高，但是壓力容量環(huán)并沒有形狀上的改變。一旦氣腹建立并保持穩(wěn)定，該順應(yīng)性不隨患者體位傾斜而改變，也不會因為為避免術(shù)中高碳酸血癥而增大的分鐘通氣量改變，因此監(jiān)測順應(yīng)性和壓力容量環(huán)有助于分析導(dǎo)致氣道壓力增高的原因，如支氣管痙攣、肌肉松弛度的改變等。胸肺順應(yīng)性（ CTOT）不隨時間延長而變化，在氣腹放氣后，肺順應(yīng)性和氣道壓又回到基線水平，提示腹腔充氣橫膈抬高使CTOT降低而病人的體位對肺的順應(yīng)性影響不大，ASAⅢ-Ⅳ級病人也相似。腹腔內(nèi)充氣使Paw增加，Paw增高時很難測定CTOT變化，吸氣末平臺壓可反應(yīng)CTOT變化，氣腹時平臺壓增加36%f69%，平臺壓突然變化提示嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔鏡氣腹后需增加每分鐘通氣量（ MV）以維持PETCO2在正常范圍。頭低位可加重肺膨脹不全，導(dǎo)致功能殘氣量（ FRC），胸肺順應(yīng)性（CTOT）和肺總量的下降，肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更為顯著。(⒉)氧合：全麻過程中，多數(shù)病人的氧合作用受到影響。升高的 IAP可能壓迫到肺的基底段引起肺不張和通氣、灌注比例失調(diào)，損害氣體交換。 ASAⅠ~Ⅱ級病人氣腹后有CTOT及CO的變化，但可維持PaO2正常。由于CI降低影響氧輸送，同時伴有乳酸性酸中毒時會影響動脈氧合。ASAⅢ~Ⅳ級病人有明顯SvO2降低。(⒊)CO2內(nèi)環(huán)境變化：CO2氣腹后可使血中CO2升高造成高碳酸血癥。氣腹初期30分鐘，CO2氣腹量高達(dá)27±2.5L，CO2輸送到肺增加30％。ASAⅠ~Ⅱ級病人MV增加12%-16％，使PaCO2維持正常。腹腔鏡手術(shù)時 CO2升高的原因有：①從腹膜腔大量吸收 ②V/Q比率失調(diào)，生理死腔增加，可能與腹膨脹，病人體位，機械控制呼吸以及 CO下降有關(guān)，肥胖與 ASAⅡ-Ⅲ級病人易發(fā)生③代謝增加：如自主呼吸被麻醉劑抑制 ④意外事件：如CO2氣栓、氣胸、CO2皮下氣腫或縱隔積氣、氣管導(dǎo)管誤入支氣管致單側(cè)肺通氣等。術(shù)前肺功能第 1秒呼氣量（FEV1）及肺活量（VC）降低者以及ASAⅢ-Ⅳ級病人應(yīng)加強PETCO2或PaCO2的監(jiān)測。動物試驗及臨床觀察CO2氣腹時PaCO2明顯增加，而用氦氣氣腹時PaCO2維持正常，說明CO2氣腹引起高碳酸血癥的主要機制是CO2的吸收而不是氣腹所致腹內(nèi)壓增高的機械反應(yīng)。因此，使用代謝監(jiān)測儀直接測量 CO2清除率（VCO2），發(fā)現(xiàn)在健康患者頭低位的婦科腹腔鏡手術(shù)中（腹內(nèi)壓為 12-14mmHg），生理死腔無明顯改變，而VCO2增加20-30％。某種氣體的吸收取決于氣體本身的彌散性、吸收區(qū)域和腹膜腔壁的灌注情況，CO2的彌散性比較高，大量的CO2吸收入血，隨之帶來PaCO2的升高。腹腔鏡操作中呼吸功能的改變可能同樣導(dǎo)致CO2張力增高。由于患者體位以及腹腔壓力增高導(dǎo)致的氣道壓力增高造成通氣血流失調(diào)。Lister等研究了豬的VCO2和腹腔內(nèi)CO2充氣壓力的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)在腹內(nèi)壓（IAP）達(dá)到10mmHg時，VCO2和PaCO2同時增高。隨著IAP的增高，由于呼吸死腔的增大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即Δa-ETCO2梯度增寬。因此，如果未能隨增加的呼吸死腔而調(diào)節(jié)機械通氣，肺泡通氣量會下降而 PaCO2卻會增高。盡管在健康患者， PaCO2升高的主要機制是腹腔內(nèi)CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通氣改變同樣會導(dǎo)致顯著增加 7PaCO2。2、血流動力學(xué)影響腹腔鏡術(shù)中血流動力學(xué)的變化主要與麻醉、病人的體位（ Trendenlenberg體位）、腹內(nèi)壓增高及體內(nèi)CO2水平，神經(jīng)內(nèi)分泌的變化等因素有關(guān)。(⒈)全麻誘導(dǎo)和體位：麻醉藥直接抑制心肌及降低交感神經(jīng)張力使血管擴(kuò)張，血容量相對不足MAP、SVR、SV、CI均降低，HR維持不變或輕微增加。頭低體位使心臟容量增大，上腔靜脈容量明顯增加，這種變化對原先已有心肌病或肺淤血的病人足以誘發(fā)致命性急性心臟擴(kuò)大或急性肺水腫意外，因此這類病人應(yīng)考慮禁忌接受腹腔鏡治療。氣腹前麻醉誘導(dǎo)使心臟指數(shù)（ CI）減少，CO2氣腹初期

CI進(jìn)一步減少至病人清醒時的50%。氣腹前，病人頭低位或頭高位只是略為影響CO、SV的水平，但氣腹后，無論病人是頭高位還是頭低位，和氣腹前相比，CO等皆明顯降低，說明體位變化不是血流動力學(xué)改變的主要原因。(⒉)氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高：初期當(dāng) IAP<10mmHg時，使靜脈回流短暫增加， CVP升高，SV和CO增加，系直接壓迫腹部容量血管所致。當(dāng) IAP﹥10mmHg，使膈頂向頭側(cè)移位，正壓傳導(dǎo)到心包膜，導(dǎo)致胸內(nèi)壓和右房壓升高，引起心充盈壓（PAWP、CVP）增高。TEE測定心室容量不增加。氣腹直接壓迫腹腔內(nèi)血管系統(tǒng)使血供及靜脈回流減少，使得測量的中心靜脈壓升高而心臟的實際充盈減少，再加上外周阻力增加，脈壓差減少。此時測定股靜脈壓力增高，流速減慢，提示下肢回流減少。腹內(nèi)壓增高測定食管壓能反映胸內(nèi)壓，用1.87Kpa(14mmHg)壓力作氣腹，最初 15min測定病人胸內(nèi)壓升高0.8Kpa(6mmHg)。后負(fù)荷增加及長期CO2氣腹的病人，平均動脈壓（MAP）增加，伴左心室壁壓力增加，氣腹早期更明顯。氣腹后10~15min有部分恢復(fù)。左心室每搏作功指數(shù)（LVSWI）繼發(fā)性增高使心肌需氧增加。CO的變化取決于HR。低血容量更加重這種影響，若氣腹前給予病人10ml/kg的容量負(fù)荷，CO隨著CO2充入而升高。（3）CO2吸收：長時間CO2氣腹使CO2吸收可發(fā)生高碳酸血癥。氣腹后短期內(nèi)CO2快速排出（27-37ml/min），隨后慢慢減少，初期腹膜及腸壁快速吸收CO2，隨著時間延長吸收減少，原因是腹膜表面擴(kuò)展使血管受壓。高碳酸血癥，CO2氣腹使腹內(nèi)壓增高，交感神經(jīng)興奮；此外，CO2吸收入血，刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，使兒茶酚胺的釋放增加。CO、MAP增加及血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度增加，而SVR減低，反映CO2有直接血管擴(kuò)張作用或間接刺激交感神經(jīng)有關(guān)。（⒋）神經(jīng)內(nèi)分泌的變化：CO2氣腹時腹內(nèi)壓增加和CO2吸收引起的高碳酸血癥是造成病人神經(jīng)內(nèi)分泌變化的主要因素，也是病人血流動力學(xué)改變的重要因素，CO2氣腹時神經(jīng)內(nèi)分泌的變化有：①抗利尿激素分泌增加②腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活③兒茶酚胺釋放增加。氣腹后短期內(nèi)，血漿多巴胺、血管緊張素、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素、皮質(zhì)醇等均可增加。血管緊張素及去甲腎上腺素血漿濃度的增加與CI、MAP及SVR的變化呈相關(guān)。24小時尿液香草基杏仁酸（ VMA）濃度比開腹術(shù)高 1.5倍。當(dāng)然，外周阻力增加和機械因素有關(guān)，增高的腹內(nèi)壓壓迫腹主動脈，導(dǎo)致外周阻力增加。腹腔鏡手術(shù)過程中，處理血流動力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)常用的方法是加深麻醉，由于充入CO2氣體使病人恢復(fù)延長，而手術(shù)結(jié)束時需病人早點恢復(fù)，加深麻醉亦不是最好的辦法。可以采取應(yīng)用艾司洛爾、可樂定及雷米芬太尼等藥物維持一個平穩(wěn)的血流動力學(xué)，術(shù)后病人恢復(fù)迅速。3、臟器循環(huán)的影響⒈腎臟：腹腔鏡手術(shù)過程中病人的尿量通常減少，其原因有：（1）增高的腹內(nèi)壓機械壓迫腎臟實質(zhì)，腎動、靜脈。當(dāng)

IAP

從10mmHg增加到20mmHg時，腎血管阻力提高 55%，腎小球濾過率減少 25%，腎靜脈壓高出氣腹壓力0.1~0.3Kpa(0.75~2.25mmHg)。氣腹壓力5.4Kpa(40.5mmHg)時，腎功能繼續(xù)下降，腎小球濾過率只有氣腹前的 7%，大多數(shù)動物無尿。Chiu等人將激光多普勒流量計探針埋入豬右腎皮質(zhì)，測定了氣腹壓力 2.0Kpa(15mmHg)時，CO2氣腹前后腎皮質(zhì)灌流量顯著下降，由氣腹 9前平均每克組織 50±18ml/min降至20±5ml/min，降低了60%，而且在2小時的氣腹期間維持穩(wěn)定，解除氣腹即刻間升至氣腹前水平，尿量由 48±5ml/h降至24±4ml/h，減少50%，但解除氣腹后 1小時仍然處于較低水平，并不立即恢復(fù)，顯然，氣腹可致腎灌流量減少，功能降低；而且還提示增高的腹內(nèi)壓對腎實質(zhì)和靜脈壓迫作用是引起可逆性低灌注的主要原因。其依據(jù)有：①氣腹壓力2.7Kpa(20.25mmHg)時，Harman觀察到腎動脈壓力不變，而腎靜脈壓隨氣腹壓力變化而變化。腎血管阻力與SVR變化不同步，分別較基礎(chǔ)值增高55.5%及30%。②Chiu等在氣腹壓力為零時，向腹膜后腔充入CO22.0Kpa(15mmHg)，僅影響同側(cè)腎皮質(zhì)灌流。但解除氣腹后尿量并不立即恢復(fù)，似乎提示除了機械因素外，尚有其他因素參與。盡管采取擴(kuò)容措施，腎血流的減少可以持續(xù)到術(shù)后 2小時。（2）腔靜脈受壓（3）抗利尿激素水平增加（4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，進(jìn)一步引起腎血管收縮，損害腎灌注。艾司洛爾可以抑制腎素的釋放，增加病人的尿量。當(dāng)用37°C的CO2氣體進(jìn)行氣腹時，和室溫CO2氣體相比，病人的尿量明顯增加。溫暖CO2氣體充入引起局部腎血管擴(kuò)張，腎血流增加。在人體2.0Kpa(15mmHg)左右的氣腹壓力對腎功能的影響也許是微不足道的。人體腎周圍有豐富的脂肪組織，而且腎包膜與腹膜也較動物堅韌，這可能是至今未見有氣腹引起腎衰病例報道的原因。在機制未清楚以前，盡量降低氣腹壓力無疑更為安全，尤其是手術(shù)時間長，或病人腎功能本已受損時，因為臨床類似情形，如腹內(nèi)大出血或大量腹水時，曾有導(dǎo)致腎功能繼續(xù)降低甚至衰竭的報道。⒉肝和腸道：增高的腹內(nèi)壓直接壓迫腹腔器官、肝和腸道。當(dāng) IAP從

10mmHg增加到

15mmHg時，胃血流減少54%，空腸血流減少32%，結(jié)腸減少4%，肝血流減少39%，腹壁血流減少60%，10十二指腸減少11%。不同氣腹壓力條件下， Rasmussen等人在觀察CO2氣腹對豬全身血流動力學(xué)影響的同時，以超聲流量探頭測定了門靜脈血流量，結(jié)果 MAP升高，而門靜脈流量隨腹內(nèi)壓升高進(jìn)行性降低，門脈壓及門脈 -肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升。尤其在腹內(nèi)壓3.3Kpa(24mmHg)，門靜脈血流量較氣腹前降低 34%，壓力及門脈-肝內(nèi)血流阻力分別上升260%和55%，解除氣腹后三者即刻回到基礎(chǔ)值。腹內(nèi)壓增高可壓迫靜脈流出道，可使毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，為防止液體外滲，經(jīng)肌源性自動調(diào)節(jié)機制引起臟器小動脈平滑肌收縮，管腔變窄，壓力上升。豬腸系膜動脈在腹內(nèi)壓2.7Kpa(20mmHg)時，流量減少27%，門脈血相應(yīng)下降22%。此外，腹膜伸展及下腔靜脈回心血量降低均可刺激動物體內(nèi)兒茶酚胺及血管加壓素等釋放，使腸系膜及肝臟等腹內(nèi)臟器血管系統(tǒng)收縮，肝動脈血供減少。因此，低血壓、休克、肝硬化或門脈高壓等情況下，影響無疑是明顯的，不主張氣腹下行腹腔鏡手術(shù)。內(nèi)臟微循環(huán)在氣腹過程中也發(fā)生變化。表現(xiàn)在胃黏膜 PHi下降。胃黏膜 PHi減少可能是血流動力學(xué)改變的早期指征，較 CO、SVR、乳酸等指標(biāo)敏感，反映內(nèi)臟缺血和低灌注。但也有人得到相反的結(jié)果， Cleberg發(fā)現(xiàn)IAP在11~13mmHg范圍內(nèi)，內(nèi)臟及肝血流和內(nèi)臟器官氧耗無變化。⒊腦動物試驗（豬）分別用氦（HE），氧化亞氮（N2O），CO2氣腹與無氣腹組對照，用球囊硬膜外加壓復(fù)制顱內(nèi)壓情況，發(fā)現(xiàn)各氣腹組較對照組均有顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，CO2組有PaCO2及PETCO2明顯增高及血PH降低，CO2組對顱內(nèi)壓升高較 HE及N2O組更顯著。CO2氣腹可引起腦血流量增加，流速增快，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升。其原因尚不清楚，可能與氣腹壓力及體內(nèi) CO2水平等因素有關(guān)。Delpech在PETCO2穩(wěn)定在4.0~4.7Kpa(30~35.25mmHg)時，觀察了對不同氣腹壓力豬顱內(nèi)壓及CVP的影響，氣腹壓力2.0Kpa(15mmHg)時，顱內(nèi)壓及CVP分別由氣腹前2.7Kpa和0.4Kpa(20.25mmHg和3mmHg)增至3.1Kpa和1.3Kpa(23.25mmHg和10mmHg)，氣腹壓力3.3Kpa(25mmHg)時，顱內(nèi)壓和CVP繼續(xù)上升至3.4和1.7Kpa(25.5和12.75mmHg)。臨床上觀察到腹腔鏡手術(shù)病人，氣腹壓力恒定2.0Kpa(15mmHg),腦中動脈流速隨 PETCO2增高而增快，目的在于降低PETCO2過度通氣則可使流速降至氣腹前水平，提示CO2氣腹期間，顱內(nèi)壓上升與增高的氣腹壓力影響靜脈回流與體內(nèi)CO2水平升高有關(guān)。Chia等在氣腹壓力及PETCO2均保持恒定的情況下，以超聲流量探頭在CO2氣腹10min后依然測到頸總動脈流量由152±25ml/min，較氣腹前上升了30%，30min后降至基礎(chǔ)值并保持穩(wěn)定，說明除了氣腹壓力與CO2外，尚有其他因素影響腦灌注，可能系統(tǒng)腦血管發(fā)生代償性收縮之故。顱內(nèi)占位性病變病人屬腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。國內(nèi)有學(xué)者用TCD觀察CO2氣腹腦血流的變化。以大腦中動脈Vm和PI為指標(biāo)，Vm主要反映管腔大小情況，在動脈直徑不變，監(jiān)測角度不變的情況下，可間接反映腦血流，而PI反映腦血管阻力變化，其值增大表明腦血管阻力增加，否則相反。結(jié)果表明，PI在氣腹中有明顯下降，此刻腦血管阻力下降。而放氣后，腦血管阻力又回到正常水平。Vm在麻醉和手術(shù)各時期均無明顯變化。據(jù)報道， CO2對大于1mm的腦血管相對無反應(yīng)。如co大腦中、前動脈。因此 CO2的小幅度波動對大腦中動脈無明顯影響。ICP在腹腔鏡手術(shù)過程中可能升高。CO2吸收可以擴(kuò)張腦血管，提高腦血流，增高的ICP提高了胸內(nèi)壓，大腦靜脈血回流障礙，病人頭低位，則進(jìn)一步提高腦灌注，減少腦回流。4．眼壓的影響眼壓是眼內(nèi)等物作用于眼球壁的壓力，由眼內(nèi)各成分（包括房水和血液）的量所決定，影響眼內(nèi)的因素中， CVP及PaCO2為因素之一。CO2氣腹通過腹膜吸收以及腹壓的升高，膈肌上升，潮氣量下降，可導(dǎo)致高碳酸血癥及此有青光眼、視網(wǎng)膜剝脫或有眼外傷 12患者應(yīng)慎用腹腔鏡。5、內(nèi)分泌的影響

CVP上升。因血糖和皮質(zhì)醇的升高均與機體應(yīng)激反應(yīng)的程度直接相關(guān)。研究表明， LAP過程中切皮、牽拉和切除子宮附件等而誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)輕于開腹手術(shù)，但氣腹和體位改變等亦會使病人產(chǎn)生較明顯的應(yīng)激反應(yīng)。其應(yīng)激反應(yīng)的大小與氣腹時間的長短及造成的Paco2的升高程度有關(guān)。氣腹時間愈長，Paco2愈高，則反應(yīng)愈強，血糖升高愈明顯。（三）、麻醉處理1、術(shù)前評估及用藥經(jīng)腹手術(shù)麻醉原則和注意事項也同樣適用于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)小于開腹手術(shù)，但是由于腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對人體生理功能的影響及手術(shù)體位對病人生命器官功能的影響。因而麻醉前必須全面評估病人的全身情況，正確掌握手術(shù)指征是很重要的。麻醉前應(yīng)了解腹腔鏡手術(shù)方案，必要時咨詢有關(guān)婦科醫(yī)師，確定是擬行診斷性手術(shù)還是治療性手術(shù)。前者手術(shù)刺激小，時間短，后者手術(shù)刺激大，時間較長，僅是長時間的 Trendenlenberg體位及氣腹腹膜刺激在區(qū)域麻醉清醒狀態(tài)下就令病人難以忍受。因此診斷行和治療性手術(shù)有其不同的麻醉選擇。ASAⅠ~Ⅱ級病人對體位及CO2氣腹的影響一般都能耐受。但心、肺儲備功能受損的ASAⅢ~Ⅳ級病人可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中高碳酸血癥使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高。凡術(shù)前有顱內(nèi)高壓，腦室腹腔分流及腹腔內(nèi)靜脈與頸靜脈分流的病人禁忌CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)。CO2氣腹時CI降低，MAP、SVR增高，使心室壁張力增加，氧耗增加可加重心肌缺血。一旦由于各種原因使心動過速時，對心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成嚴(yán)重后果。ASAⅢ~Ⅳ級病人CI降低使組織供氧不足，并有SvO2減少，這類病人應(yīng)開腹手術(shù)或應(yīng)用藥物治療使心功能改善后再行腹腔鏡手術(shù)。建議術(shù)前前負(fù)荷增加以代償氣腹時的血流動力學(xué)效應(yīng)。靜脈使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治療由于IAP增高引發(fā)的心臟13病患者的血流動力學(xué)損害。硝酸甘油用于糾正肺毛細(xì)血管嵌壓和全身血管阻力增高伴有的心輸出量減少。尼卡地平可能比硝酸甘油更適合用于這類患者的治療。在氣腹中，右心房和肺毛細(xì)血管嵌壓對心充盈壓評價指數(shù)不可靠。在氣腹的心臟病患者中，后負(fù)荷的增加是血流動力學(xué)改變的主要因素。尼卡地平選擇性作用于動脈阻力血管，并不減少靜脈血回流量，適于充血性心力衰竭的患者。2、監(jiān)測麻醉醫(yī)師應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重血流動力學(xué)改變，氧合和通氣功能損害及CO2吸收和排出實施監(jiān)測和評估。心電圖、袖帶血壓、脈搏氧、周圍神經(jīng)刺激器、溫度、呼氣末CO2、氣道壓、尿量等是必備的監(jiān)測項目。手術(shù)過程更應(yīng)監(jiān)測并記錄氣腹前后，體位變動前后呼吸循環(huán)參數(shù)，觀察氣腹機注氣壓和腹內(nèi)壓變化及氣腹CO2總量。區(qū)域阻滯時觀察惡心嘔吐反應(yīng)，警惕胃內(nèi)容物反流誤吸的可能。全身麻醉病人需要監(jiān)測通氣指標(biāo)（潮氣量，每分鐘通氣量，呼吸頻率，氣道壓等），觀察PETCO2連續(xù)曲線變化有助于早期發(fā)現(xiàn)氣栓的情況。對于術(shù)前合并有心、肺功能疾患的病人，ETCO2和PaCO2差別較大，對這類病人，若能行橈動脈穿刺直接測PaCO2較好。肌松監(jiān)測十分重要，有助于避免創(chuàng)傷，更好暴露視野。當(dāng)手術(shù)時間超過1小時，低溫就可能發(fā)生，因此需行溫度監(jiān)測，適當(dāng)保溫。3、麻醉選擇麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉都適用于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。⒈全身麻醉：采用喉罩或氣管插管及使用肌肉松弛藥施行控制呼吸，有利于保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群途S持有效的通氣，利于手術(shù)操作，在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持分鐘通氣量在正常范圍。因此麻醉方法趨向于全身麻醉。短效麻醉藥異丙酚、乙托米酯、異氟醚、七氟醚、地氟14醚、雷米芬太尼、阿芬太尼、萬可松、愛可松是腹腔鏡理想的麻醉藥。選擇異丙酚和短效阿片類藥物輔以肌松劑行全憑靜脈麻醉不僅術(shù)中可以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋倚g(shù)后病人蘇醒快速。⒉硬膜外麻醉（或聯(lián)合麻醉）：麻醉平面在Ｔ 6-Ｓ6基本可以滿足婦科腹腔鏡手術(shù)的需要。清醒病人的分鐘通氣量可代償性增加，以維持正常的 PaO2和PaCO2。腹內(nèi)壓增加致靜脈回流降低，通氣／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現(xiàn)誤吸。CO2對膈肌和腹膜的直接刺激，多數(shù)病人主訴肩臂放射性疼痛，加之對氣腹與宮頸抬舉等不適感，此時除減慢充氣速度（1.5L/min）外，常需輔助強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。特殊的頭低體位也會給病人帶來不適感。其適應(yīng)范圍為①短時間診斷性腹腔鏡檢查術(shù)；②手術(shù)醫(yī)師有熟練的操作水平；③能合作的患者，能夠忍受清醒狀態(tài)下氣腹刺激的不適感，能默契配合麻醉和腹腔鏡檢查。⒊局部麻醉：僅適用于診斷性檢查，絕大多數(shù)需要靜脈輔助用藥完成。4、婦科腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)指征：1．診斷性腹腔鏡指征：急診腹腔鏡診斷：急性腹痛，子宮穿孔。2．手術(shù)治療性腹腔鏡指征：宮外孕，盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊腫，輸卵管絕育。（四）、并發(fā)癥的防治1、氣栓腹腔鏡手術(shù)氣腹過程中，氣栓雖然是一個十分少見的并發(fā)癥，但卻是最令人害怕和最危險的并發(fā)癥。CO2氣體可經(jīng)腹膜吸收，每分鐘吸收可達(dá)20-30ml，CO2氣泡從破裂的靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。但也有報道無血管損傷的情況下發(fā)生氣栓。氣栓多數(shù)發(fā)生在氣腹的初始充入階段，針頭和trocar直接置入血管，或氣體直接充入腹腔臟器中都會導(dǎo)致氣體直接充入血管內(nèi)，因15此，腹腔內(nèi)開始充入CO2時一定要緩慢（例如，速率不要超過1L/min）。多數(shù)的氣栓到達(dá)右心，有的能通過動—靜脈分流或卵圓孔到達(dá)左心。經(jīng)腦多普勒表明，CO2氣泡可以到達(dá)大腦循環(huán)。低血容量是產(chǎn)生氣栓的一個危險因素。氣腹使靜脈回流受阻容易導(dǎo)致低血容量。多數(shù)情況下，氣栓無明顯癥狀。但亦有致命性 CO2氣栓的報道。盡管CO2氣腹致肺栓塞的發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，病死率極高。Russell等在5min內(nèi)向?qū)嶒炄o脈內(nèi)注入少量（ 0.25~1ml/kg）空氣對發(fā)生肺空氣栓塞診斷作了研究，注入0.25ml/min空氣時50%犬PETCO2降低0.4Kpa(3mmHg)以上，注入1ml/kg后全部犬PETCO2均顯著降低，注入1ml/kg后采取動脈血氣及混合靜脈血兩種方法檢測血氧飽和度后發(fā)現(xiàn)，SaO2為25%，SvO2為63%。在實驗犬中病死率為零。20min后參數(shù)恢復(fù)至實驗前值?？梢娚鲜鰵怏w量引起了肺栓塞，但不至于造成心跳驟停。CO2氣體每分鐘1.5ml/kg或空氣每分鐘0.3ml/kg緩慢注入靜脈則不會引起任何表現(xiàn)（通過肺泡毛細(xì)血管膜吸收）。只有當(dāng)大量CO2氣團(tuán)進(jìn)入右心房到右心室再到肺動脈發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞時將發(fā)生嚴(yán)重后果。主要臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、右心衰竭致心跳驟停。用食管聽診器或胸前壁聽診聞及“水車樣”雜音（mill-wheelmurmur），PETCO2突然下降或為零，最為敏銳的診斷仍是心前超聲多普勒監(jiān)測。CO2氣體肺栓塞的治療要迅速、準(zhǔn)確、及時。一旦確診立即停止充氣和氣腹排氣，將病人置于頭低左側(cè)（Durant）斜坡臥位以阻止氣體從右心室進(jìn)入肺動脈，同時少量CO2氣體也可動肺動脈回至右心室。再經(jīng)中心靜脈或肺動脈插管抽出氣體栓子。心跳驟停病人必須同時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。心外按壓可以將 CO2栓子粉碎成小氣泡。CO2血中的高溶解性，導(dǎo)致其會被血流快速吸收，臨床上CO2栓塞的癥狀可迅速緩解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2氣栓。復(fù)蘇成功后血管內(nèi)仍殘留氣體栓子，特別當(dāng)懷疑發(fā)生腦血管栓塞時，應(yīng)經(jīng)高壓氧治療。2、皮下氣腫、縱隔與心包積氣、氣胸文獻(xiàn)報道，腹腔鏡皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%，偶可合并一側(cè)或雙側(cè)氣胸。偶有大面積皮下氣16腫且合并膈肌完好下氣胸的報道。腹腔鏡氣體如何通過完好的膈肌進(jìn)入胸腔機理不清。發(fā)生原因：①氣腹時氣體經(jīng)氣腹針或術(shù)中經(jīng)操作器械的管道旁逸入腹壁軟組織。②治療性手術(shù)時間長，注入CO2量過大，腹內(nèi)壓過高，促使CO2逸出至腹膜外或解剖薄弱部如食道裂孔與縱隔潛在腔隙。③先天性胸膜通道或解剖薄弱如食管裂孔。④由于縱隔氣腫內(nèi)壓增高，過高的縱隔內(nèi)壓通過縱隔上段經(jīng)胸廓上口與頸部相連處CO2氣進(jìn)入頭、頸、胸部的皮下。縱隔壓力太高可使縱隔膜破裂，氣體進(jìn)入胸腔，發(fā)生氣胸?？v隔內(nèi)CO2也可彌散至心包引起心包積氣。⑤皮下氣腫亦可由于腹壁穿刺造成側(cè)孔，CO2由側(cè)孔進(jìn)入皮下。另外，充氣針就在皮下充氣無及時發(fā)現(xiàn)。有人認(rèn)為皮下組織比腹腔更易吸收CO2所致。皮下氣腫、縱隔與心包積氣、氣胸的診斷主要是嚴(yán)密觀察病人和加強監(jiān)測。皮下氣腫一般發(fā)生在注氣后30min左右。當(dāng)Paw明顯升高、PETCO2升高經(jīng)過度通氣不能下降以及SpO2下降時，同時存在頸、面、胸有氣腫，觸診明顯捻發(fā)感和按壓皮膚有凹陷時診斷即可成立。一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，首先必須要排除是否同時存在氣胸及心包積氣，可通過聽診和急診手術(shù)臺上攝胸片。如有氣胸立即解除氣腹，并作胸腔閉合引流，心包積氣可作心包穿刺抽氣，嚴(yán)重縱隔氣腫可行胸骨上凹皮膚穿刺抽氣或切開縱隔膜引流，可有明顯的氣體溢出，單純皮下氣腫可用粗針多處穿孔排氣，同時可加大通氣量，輕度病人可自行吸收。皮下氣腫、縱隔與心包積氣、氣胸只要早發(fā)現(xiàn)處理及時，一般無不良后果。當(dāng)發(fā)生皮下氣腫，尤其是全身廣泛皮下氣腫及氣胸后，高彌漫性的CO2經(jīng)皮下組織吸收進(jìn)入血液循環(huán)，則導(dǎo)致嚴(yán)重的酸減平衡失調(diào)。此時宜盡快結(jié)束手術(shù)或改開腹手術(shù)為安全。3、神經(jīng)損傷在頭低位神經(jīng)受損是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上肢，要小心使用肩托，以免損傷臂17叢神經(jīng)。腓總神經(jīng)最易受損，當(dāng)患者位于截石位時必須注意保護(hù)，如果手術(shù)時間較長，應(yīng)預(yù)防下肢間隔綜合癥。4、胃內(nèi)容物誤吸的危險氣腹使腹內(nèi)壓升高，也使胃內(nèi)壓升高，有胃內(nèi)容物反流、誤吸的危險。臨床上必須有足夠的認(rèn)識。預(yù)防方法，術(shù)前禁食 6小時以上，禁水 2小時，術(shù)前可應(yīng)用抗酸藥和H2受體阻滯藥，提高胃液 PH值以減輕誤吸的嚴(yán)重后果，氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管，氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足。5、惡心、嘔吐腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率很高，其原因和下列因素有關(guān)：①氣腹、腹腔內(nèi)手術(shù)操作刺激胃腸黏膜，機械壓迫胃腸道；②麻醉藥物，術(shù)后和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用；③刺激迷走神經(jīng)末端；④CO2擴(kuò)張腦血管造成顱內(nèi)壓升高。它的發(fā)生不僅給病人帶來痛苦，還增加誤吸的可能性及由此帶來的一系列并發(fā)癥如肺部感染、顱內(nèi)壓升高等，影響到病人的康復(fù)。預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐的藥物有：格拉斯瓊、地塞米松、恩丹西酮、氟哌利多、歐必亭，由于術(shù)后惡心嘔吐主要發(fā)生在術(shù)后24小時，所以在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用，或手術(shù)結(jié)束時給一次藥即可。也可將止吐藥加入到PCIA中持續(xù)泵入。6、血栓氣腹減少下肢靜脈回流，如果手術(shù)時間過長有產(chǎn)生深靜脈血栓和肺動脈栓塞的危險。對于高危人群低分子肝素和抗血栓藥可作預(yù)防治療。7、高碳酸血癥和酸減平衡失調(diào)氣腹過程中，CO2從腹腔迅速被吸收到血液循環(huán)中。在相對低 IAP如10mmHg時，吸收率就達(dá)到高峰。吸收的 CO2只有通過肺才能排出去。麻醉過程中，所吸收的CO2未完全排除出去，恢復(fù)期才逐漸排出體外。身體可以儲存 120升CO2，骨骼是最大的貯存地。CO2氣腹后可使血中 CO2升高造成高碳酸血癥。氣腹初期 30min，CO2氣腹量高達(dá)27±2.5L，18CO2輸送到肺增加30%，從166±24ml/min增至202±32ml/min。ASAⅠ-Ⅱ級病人MV增加12%-16%，，提高潮氣量，保持低頻率是最有效的通氣方式。使 PaCO2維持正常。腹腔鏡手術(shù)時 CO2升高的原因有：從腹膜腔大量吸收； V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加?？赡芘c腹膨脹、病人體位、機械控制呼吸以及CO下降有關(guān)，肥胖與ASAⅡ-Ⅲ級病人易發(fā)生；有潛在肺部疾病的病人，可能需延長機械通氣時間，而排除吸收的CO2。代謝增加，如自主呼吸被麻醉藥抑制；意外事件如CO2氣栓、氣胸、CO2皮下氣腫、單側(cè)肺通氣等。ASAⅢ-Ⅳ級病人PETCO2原先正常，氣腹時每分鐘通氣量即自5.5±0.4L/min增到9.9±0.9L/min，PaCO2仍高達(dá)6.7±0.13Kpa(50±m(xù)mHg)。這類病人腹腔鏡時PaCO2與PETCO2差值明顯增加，因此PETCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)。偶而腹腔鏡手術(shù)時PaCO2-PETCO2的降低或偶見PaCO2-PETCO2出現(xiàn)負(fù)值，主要發(fā)生在潮氣量增加使原來閉合的肺泡開放，CO2釋出，PETCO2曲線水平段斜行升高，使PETCO2與PaCO2接近或較PaCO2高。FRC、CTOT降低，Paw增加也可使PaCO2-PETCO2呈負(fù)值。術(shù)前肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1）及肺活量（VC）降低者以及ASAⅢ-Ⅳ級病人應(yīng)強調(diào)監(jiān)測PaCO2。根據(jù)動物實驗及臨床觀察CO2氣腹時PaCO2明顯增加，而用氦氣氣腹時PaCO2可維持正常。兩者PaCO2分別為6.7±0.4Kpa(50±3mmHg)與5±0.13Kpa(37±1mmHg)。說明CO2氣腹引起高碳酸血癥是CO2吸收而不是氣腹引起。因此，對那些合并肺部疾病的病人，如果拔管過早，則有可能導(dǎo)致術(shù)后高碳酸血癥和酸中毒?；謴?fù)期，延長一定的機械通氣時間有利于病人排除多余的 CO2。8、疼痛腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)雖然創(chuàng)傷相對較小，減少了術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛劑的使用量，但是疼痛強度可能更為顯著，疼痛性質(zhì)也與開放手術(shù)不同。開腹手術(shù)術(shù)后，患者主訴體腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔鏡術(shù)后，患者主訴內(nèi)臟痛，盆腔痙攣痛，橫膈刺激后的肩痛，以及特殊體位造成的頸肩痛等。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后 24小時約80%的病人主訴疼痛，48小時后約50％的病人還19有疼痛主訴，需鎮(zhèn)痛處理。疼痛包括三方面的內(nèi)容：內(nèi)臟、腹壁及反射性疼痛。術(shù)后第一天以內(nèi)臟疼痛最為明顯，第二天以反射性疼痛明顯。影響腹腔鏡術(shù)后疼痛的程度有關(guān)因素：殘留氣體容積；用于氣腹的氣體類型；腹內(nèi)壓大??；充入氣體的溫度及容積；手術(shù)時間長短等。CO2與N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。目前，腹腔鏡術(shù)后疼痛機理未明，可能的機制包括：①氣腹膈肌伸展，使膈神經(jīng)受牽拉而至反射性肩部疼痛；②氣腹后的CO2殘留；③創(chuàng)傷；④內(nèi)臟黏膜缺血，全身高碳酸血癥導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，加重局部組織的炎性反應(yīng)。預(yù)防措施有：保持IAP<12mmHg，避免IAP明顯增高和長時間充氣。應(yīng)用濕化和溫暖的氣體充入，提高鎮(zhèn)痛。治療措施有：非留體抗炎藥，腹腔內(nèi)應(yīng)用局麻藥或鹽水沖洗，傷口局部應(yīng)用局麻藥，盡可能排盡剩余氣體，減少切口大小和數(shù)目等。應(yīng)用術(shù)后 PCA鎮(zhèn)痛可以達(dá)到良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，是目前最有效的方法。參考文獻(xiàn)】莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版，上冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1360~1378.AmratageRJ,FarquharsonRG.Endometrialresection.BrJHospMed,1995,53:90~93.BrooksPG.Complicationsofoperativehysteroscopy:howsafeisit?ClinObstetGynecol,1992,35:256~261.ColdenbergM,ZoltiM,SeidmanBS,etal.Transientbloodoxygendesaturation,hypercapnia,andcoagulopathyafteroperativehysteroscopywithglycineusedasthedistendingmedium.AmJObstetGynecol,1994,170:25~29.FoulCG.Absorbtionofirrigationfluidduringtranscervicalresectionofendometrium.BritMedJ,1990,300:748~752.GarryR.Safetyofhysteroscopicsurgery.Lancet,1990,336:1013~1014.IstreO,SkajaaK,SchjoensbyAp,etal.Changesinserumelectrolytesaftertranscervicalresectionofendometriumandsubmucousfibroidswithuseofglycine1.5%foruterineirrigation.ObstetGynecol,1992,80:218~222.JosephM,DermotK,SorinJB.Dilutionalhyponatremiaduringendoscopiccurettage:the“FemalTURPSyndrome”?AnesthAnalg,1994,78:1180~1181.McSwineyM,HargreavesM.Transcervicalendometrialresectionsyndrome.Anaesthesia,1995,50:254~258.VulgaropoulosSP,HaleyLC,HulgaJF.Intrauterinepressureandfluidabsorptionduringcontinuousflowhysteroscopy.AmJObstetGynecol,1992,167:386~391.JeffreyLP.Complicationsofendoscopicandlaparoscopicsurgery.NewYork.Lippincott-Raven,1997,233~241.AmosJD,ScgorrSJ,NormanPF,etal.Laparoscopicsurgeryduringpregnancy.AmJSurg,1996,171:435~437.BatemanBG,KolpLA,HoegerK.Complicationsoflaparoscopyoperativeanddiagnostic.Fertil-Steril,1996,66:30~35.ChapronC,QuerleuD,BruhatMA,etal.Surgicalcomplicationsofdiagnosticandoperativegynaecologicallaparoscopy:aseriesof29,996cases.Hum-Reprod,1998,13:867~872.JeffreyL,Ponsky.ComplicationsofEndoscopicandLaparoscopicSurgery.NewYork:Lippincott-Raven,1997,243~264.BuresE,FusciardiJ,LanquetotH,etal.Ventilatoryeffectsoflaparoscopiccholecystectomy.ActaAnaesthesiolScand,1996,40:566.KarayiannakisAJ,MakriGG,MantziokaA,etal.Systemicstressresponseafterlaparoscopicoropencholecystectomy:Arandomizedtrial.BrJSur