超聲引導下picc置管困難的原因分析及處理 終版(楊英珍)

超聲引導下PICC置管困難的原因分析及處理最終版(楊英珍)超聲引導下PICC置管困難的原因分析及處理最終版(楊英珍)超聲引導下PICC置管困難的原因分析及處理最終版(楊英珍)V:1.0精細整理，僅供參考超聲引導下picc置管困難的原因分析及處理終版(楊英珍)日期：20xx年X月超聲引導下PICC置管困難的原因分析及處理方法楊英珍杜華李峰【摘要】目的總結超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂外周中心靜脈置管困難的原因和處理方法，并提出預防對策。方法對168例超聲引導下PICC置管情況進行回顧性分析總結。結果138例置管順利，30例置管困難，其中導管尖端異位10例、送導管不暢8例、送導絲不暢7例、送穿刺鞘不暢3例、穿刺針誤入動脈2例。結論提高操作者置管技術水平及心理素質是減少置管困難關鍵，術前充分評估及健康教育到位是主要影響因素?！娟P鍵詞】PICC；超聲引導；置管困難經外周穿刺置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheters）PICC為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、長期輸液等患者提供了一條理想通道。使用改良塞丁格技術（ModifiedSeldingerTechnique,MST）和超聲引導下進行上臂PICC能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，從而降低治療成本［1］，并在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動度和舒適度［2］。自2012年10月—2014年3月我科在超聲引導下使用改良塞丁格技術PICC置管168例，出現置管異常30例，占%。對其發(fā)生原因及處理措施，分析總結如下：1臨床資料一般資料本組在超聲引導下使用改良塞丁格技術PICC共置管168例，發(fā)生置管異常30例，其中男13例，女17例，年齡39～87歲。乳腺癌9例，肺癌6例，食道癌7例，宮頸癌4例，其他4例。全部采用B超引導下使用MST技術置管，經貴要靜脈置入23例，經肱靜脈置入6例，經頭靜脈置入1例。置管材料本組均采用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式PICC導管，導管全長60cm。巴德公司提供的B超機號為9763000，探頭型號為9760034。置管異常情況見表1。表130例B超引導下MST置管困難情況置管困難種類例數（n）構成比（%）導管尖端異位同側頸內靜脈右心室右心房右胸璧靜脈左腋下靜脈誤入肱動脈送導絲不暢送微穿刺鞘不暢送導管不暢105211127382原因分析及處理方法導管異位原因分析及處理方法理想的導管尖端位置應在上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房的連接處［3］。本組根據導管尖端異位部位的不同有：①5例導管誤入頸內靜脈。其中1例置管至預定長度時，用B超檢測未發(fā)現異位，護士抽回血后用%生理鹽水脈沖式沖管時，患者主訴置管側頭面部不適，立即停止沖管，再用B超探頭掃查仍未發(fā)現異常，常規(guī)固定包扎后觀察。次日晨沖管，患者再次主訴置管側頭面部不適，立即送患者進行X線攝片，X線檢查提示導管誤入同側頸內靜脈，在DSA顯影下重新放入導絲成功復位，復位后患者癥狀消失。4例置管至預定長度時，用B超檢測發(fā)現導管誤入頸內靜脈。立即將導管退至10～15cm，在保證患者置管側手臂與身體角度≧90°的情況下，由助手協助患者頭部偏向置管側并低頭，用下頜骨緊貼鎖骨壓閉頸內靜脈阻止導管誤入，重送導管到預定部位，B超顯示頸內靜脈無導管回聲，再行X線攝片證實復位成功。分析本組頸內靜脈導管異位原因主要為術中患者不能有效屈頸，即患者不會正確運用下頜骨緊貼鎖骨壓閉頸內靜脈阻止導管進入。1例誤判的主要原因是患者病情較重，體位配合不到位，B超探頭排查操作空間有限，顯影效果改變。預防對策：術前做好健康教育及有效屈頸示范動作，術中抬高床頭30～45°，導管置入預定長度時，及時用B超探頭查看，導管誤入頸內靜脈主要表現為B超下可見導管強回聲點。對于顯影不清楚或不能確定有無導管時，可將探頭旋轉90°，縱向觀察頸內靜脈有無等號樣強回聲線［4］。同時，操作者抽吸10ml生理鹽水從導管尾端脈沖式推注，導管異位至頸內靜脈時會產生渦流，呈現高亮度水流顯影，且隨著脈沖推注生理鹽水力度的強弱而改變［5］。②2例置管過深入右心室，患者置管后主訴陣發(fā)性心慌、胸悶，立即送患者行X線攝片，界定長度后操作者在無菌條件下將導管拉出約4cm至正確位置，患者癥狀消失。1例過深入右心房，患者無癥狀，X線攝片示過深，拔出2cm至正確位置。分析置管過深原因主要為操作者體表測量不準確或在置管過程中上移了穿刺點未發(fā)現，與操作者經驗不足有關。預防對策：術前準確測量，用記號筆留下醒目標記，術中不上移穿刺點，如需改變，應扣除上移長度，術后注意傾聽患者主訴并及時X線攝片檢查。有報道說使用PICC長度卡尺測量導管長度，可以提高導管置入后頭端位置的準確率［6］。應用心電定位的PICC置管技術可以使操作者在置管過程中通過觀察腔內心電圖P波的振幅同步判斷導管尖端的位置，可以減少PICC導管異位于心臟的幾率［7］。③1例誤入右胸璧靜脈，置管后患者主訴置管側乳頭疼痛，患者有胸璧瘤病史，在X線攝片下復位未成功，拔出導管。=4\*GB3④1例誤入左腋下靜脈，PICC導管從左貴腰靜脈置入，患者左前臂有表阿霉素外滲壞死遺留疤痕，X線攝片下復位未成功，拔出導管后從左頭靜脈成功置管。分析導管誤入PICC置管靜脈通路中的小靜脈原因可能為患者局部血管解剖變異。預防對策：術前操作者用B超排除血管解剖變異，術中注意傾聽患者主訴，術后及時X線攝片檢查。穿刺針誤入動脈的原因分析及處理方法本組發(fā)生2例穿刺針誤入肱動脈，在B超引導下見穿刺針剛入血管，從穿刺針尾端滴出鮮紅色血液，操作者未能及時發(fā)現滴出的是動脈血，繼續(xù)擴皮置入微穿刺鞘，在拔出導絲及微穿刺鞘針芯時，迅速噴出鮮紅色血液，術者立即拔出穿刺鞘，用2塊無菌紗布壓迫止血，同時給予患者心理護理。出血停止后重新鋪無菌區(qū)，選擇另一側肢體的左貴腰靜脈穿刺，置管成功。分析誤入肱動脈原因可能為肱動脈與肱靜脈靠近，肱動脈搏動時，肱靜脈位置會隨之改變，初學者不易把握肱靜脈穿刺的方向和深淺度。預防對策：選擇貴要靜脈穿刺是預防誤入肱動脈的主要方法，若只能選擇肱靜脈應有經驗豐富老師指導。本組7例穿刺針成功進入靜脈血管后，送導絲不暢，操作者拔出導絲后發(fā)現導絲前端彎曲，在原穿刺點上方重新穿刺，采用延遲導針器分離方法，順暢送入導絲。分析主要原因可能為導針器與穿刺針分離時機過早，穿刺針進入血管過淺，改變方向后穿刺針緊貼靜脈血管壁或穿刺針滑出血管外。預防對策：延遲導針器與穿刺針分離時機是預防送導絲不暢的有效方法。常英紅等［8］也報道延遲導針器分離可提高直徑﹤5mm血管導絲送入成功率。本組3例穿刺鞘置入不暢，1例調整拿穿刺鞘方法成功送入，2例再次擴皮后成功置入。主要原因是操作者拿穿刺鞘方法不當使穿刺鞘彎曲前行；操作者擴皮不充分使穿刺鞘前行阻力過大導致打折。預防對策：近距離拿穿刺鞘及充分擴皮是預防置入穿刺鞘不暢的主要方法。消廋及皮下組織疏松的患者擴皮范圍約2～，肥胖及皮下組織精密患者擴皮范圍應稍﹥3mm。送導管不暢。本組發(fā)生8例送導管不暢，表現為導管送入阻力過大或送不進。其中2例改變患者體位后成功送管，6例通過按摩或熱敷穿刺血管后成功送管。分析送導管不暢原因主要是患者體位不當導致置管血管被壓；過度緊張引起置管血管痙攣；導管與患者血管管徑不匹配。預防對策：術前做好心理溝通，緩解患者緊張情緒，術中分散患者注意力；消廋患者送管過程中不用屈頸方法，采用抬高床頭；選擇合適患者靜脈管徑匹配的導管。李全磊,顏美瓊等［9］研究也報道導管管徑越大，其靜脈炎、血栓、送管困難等并發(fā)癥的發(fā)生率越高。小結超聲引導下應用改良塞丁格技術在國內PICC置管中應用越來越廣［10］，我國目前對PICC專業(yè)人員的資質和準入沒有統(tǒng)一標準，大部分醫(yī)院挑選相關科室護士長或高年資護士成立靜脈治療小組，通過醫(yī)院或廠家辦的PICC短期培訓班進行培訓，取得PICC專業(yè)資格證書，從事PICC置管及維護。經過短期培訓的初學者，置管技術水平有限、心理素質訓練不夠、評估預見能力不足、溝通技巧缺乏等導致一系列置管困難問題，給患者增加痛苦和經濟負擔。制定高標準的PICC護士準入制度是降低PICC置管困難及并發(fā)癥的有效方法之一。美國靜脈輸液協會對從事專業(yè)輸液治療護理人員的臨床技能、工作職責有明確的要求和界定［11］。聞曲也報道［12］操作者的專業(yè)素質和綜合能力是保障PICC護理質量的關鍵。期待我們國家盡快地科學化、系統(tǒng)化培養(yǎng)更多的、有資格認證的PICC臨床專業(yè)操作能手和護理專家。參考文獻InezN,Jamesefficacyofupperarmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersusingbedsideultrasoundandmicrointroducertechnique[J].JInfusNurs,2008,31(3):165-176.DortheaD,McMahonnewtechnologytoimprovepatientoutcome:aqualityimprovementapproach[J].JInfusNurs,2002,25(4):250-225.HofferEK,BorsaJ,SantulliP,etrandomizedcomparisonofvalvedversusnonvalvedperipherallyinsertedcentralveincatheters[J].AJRAmJRoentgenol,1997,173(5):1393-1398.成芳,聞曲.多學科合作在PICC并發(fā)癥處理中的應用[J].護理學雜志，2010,25(13)：31-32.朱玉萍,徐紅霞,金愛云.超聲引導PICC導管尖端異位的臨床判斷與處理[J].中華護理雜志,2013,48(11):1021-1022.雷國華,王秀華等.PICC置管長度測量卡尺的研制與應用[J].中華護理雜志,2010,45(4):345-347.馮畢龍,姚述遠等.PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理雜志,2010,45(1):26-28.常英紅,孫運波.視銳5超聲引導下MST行PICC置管導針器分離時機的研究與應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(8):11-13.李全磊,顏美瓊等.不同PICC導管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價[J].中華護理雜志,2013,48(5):390-395.張曉菊.超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的應用[J].中華護