二級及以上醫(yī)療機構(gòu)重點部門傳染病防治自查表

二級及以上醫(yī)療機構(gòu)重點部門傳染病防治自查表項目監(jiān)督檢查內(nèi)容分值檢查結(jié)果備注1.消毒供應(yīng)中心（室）查見主管院長負責(zé)制的文件3是□否□合理缺項□建立工作人員崗位職責(zé)查見有專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作的相關(guān)書面文件3是□否□合理缺項□查見工作人員崗位職責(zé)的書面資料3是□否□合理缺項□查見植入物、外來醫(yī)療器械用品專崗專人3是□否□合理缺項□外來醫(yī)療器械與植入物管理符合要求3是□否□合理缺項□建立消毒隔離、質(zhì)量監(jiān)測、設(shè)備器械管理等制度和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案詢問供應(yīng)模式（是否集中管理方式；詢問內(nèi)鏡、口腔、外來器械、植入物的供應(yīng)模式）3是□否□合理缺項□醫(yī)療器械、物品外送消毒滅菌符合WS310的規(guī)定要求3是□否□合理缺項□病人被服、衣物、醫(yī)務(wù)人員工作服清洗消毒符合要求3是□否□合理缺項□查見崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育制度3是□否□合理缺項□查見消毒隔離制度3是□否□合理缺項□查見醫(yī)療器械和用品的清洗消毒操作規(guī)程3是□否□合理缺項□查見消毒滅菌質(zhì)量管理制度3是□否□合理缺項□查見植入物、外來醫(yī)療器械用品管理制度3是□否□合理缺項□查見對外提供消毒服務(wù)制度3是□否□合理缺項□查見質(zhì)量追溯制度3是□否□合理缺項□查見質(zhì)量監(jiān)測制度3是□否□合理缺項□查見消毒滅菌設(shè)備、器械管理制度3是□否□合理缺項□查見職業(yè)安全防護制度3是□否□合理缺項□查見突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3是□否□合理缺項□位置、布局分區(qū)、流程符合規(guī)范要求位置相對獨立、建于地面以上3是□否□合理缺項□周圍無污染源，內(nèi)部通風(fēng)良好3是□否□合理缺項□建筑布局分為工作區(qū)域、輔助區(qū)域，各區(qū)域間有實際屏障；3是□否□合理缺項□工作區(qū)域物品由污到潔，不交叉、不逆流3是□否□合理缺項□工作區(qū)域空氣流向由潔到污3是□否□合理缺項□查見緩沖間設(shè)洗手設(shè)施，且為非手觸式水龍頭開關(guān)3是□否□合理缺項□無菌物品存放區(qū)內(nèi)無洗手池3是□否□合理缺項□檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間為封閉式設(shè)計3是□否□合理缺項□工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒3是□否□合理缺項□地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計3是□否□合理缺項□地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕3是□否□合理缺項□地漏采用防返溢式3是□否□合理缺項□污水集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)3是□否□合理缺項□按WS310.1《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求配備清洗消毒用品、滅菌器、滅菌指示物等配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品3是□否□合理缺項□配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備3是□否□合理缺項□配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設(shè)備，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。3是□否□合理缺項□配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。3是□否□合理缺項□配有水處理設(shè)備3是□否□合理缺項□配備無菌物品存放設(shè)施及運送器具3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護符合要求查見配備圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡/面罩等防護用品3是□否□合理缺項□查見去污區(qū)配置洗眼裝置3是□否□合理缺項□抽查工作人員防護用品使用情況，符合要求

（1.病房污染物品回收：圓帽、手套

2.去污區(qū)污染器械分類、核對、機械清洗裝載：圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋

3.去污區(qū)手工清洗器械和用具：圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡/面罩

4.檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品發(fā)放：圓帽、專用鞋）3是□否□合理缺項□工作人員接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握相關(guān)知識與技能查見滅菌設(shè)備操作人員（包括壓力、環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體、甲醛熏蒸等滅菌設(shè)備）應(yīng)經(jīng)過市預(yù)防醫(yī)學(xué)會組織的專門的消毒滅菌知識上崗培訓(xùn)并能提供上崗證書3是□否□合理缺項□查見工作人員培訓(xùn)考核資料3是□否□合理缺項□工作人員正確掌握相關(guān)知識與技能（現(xiàn)場詢問）3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：回收查見各類物品分類放置、重復(fù)使用物品密閉回收3是□否□合理缺項□查見回收的受傳染病病原體污染物品雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱3是□否□合理缺項□查見回收工具的清潔消毒干燥記錄3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：分類查見診療器械、器具和物品的清點、核查在去污區(qū)進行3是□否□合理缺項□根據(jù)器械物品材質(zhì)、精密程度等進行分類處理3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：清洗查見配備清洗用具、設(shè)備3是□否□合理缺項□清洗過程按沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗的步驟進行3是□否□合理缺項□清洗方法符合相應(yīng)使用說明或指導(dǎo)手冊3是□否□合理缺項□查見每年清洗消毒器的主要性能參數(shù)的檢測報告3是□否□合理缺項□查見清洗質(zhì)量監(jiān)測的自查記錄3是□否□合理缺項□查見清洗記錄及清洗用具、清洗池的每日清潔消毒記錄3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：消毒查見消毒記錄3是□否□合理缺項□消毒方法、溫度、時間符合要求（消毒后直接使用的器械、物品其消毒過程應(yīng)計時控制、完全浸沒、管腔灌注消毒液）3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：干燥查見干燥設(shè)備3是□否□合理缺項□未查見使用自然干燥方法進行干燥3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：器械檢查與保養(yǎng)查見器械檢查與保養(yǎng)記錄3是□否□合理缺項□查見帶電源器械的絕緣性能等安全性檢查記錄3是□否□合理缺項□未查見使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑進行器械保養(yǎng)3是□否□合理缺項□現(xiàn)場抽取已包裝完畢的器械物品，檢查清洗消毒質(zhì)量，符合要求（器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無損毀）3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：包裝器械與敷料分室包裝3是□否□合理缺項□手術(shù)器械擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝3是□否□合理缺項□手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝3是□否□合理缺項□密封式包裝采用紙袋、紙塑袋等材料3是□否□合理缺項□剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械未完全鎖扣3是□否□合理缺項□有蓋器皿開蓋，摞放使用物理隔開，包內(nèi)容器開口一致3是□否□合理缺項□未查見使用開放式的儲槽包裝滅菌物品3是□否□合理缺項□硬質(zhì)容器作為包裝材料，每次使用后清洗、消毒和干燥3是□否□合理缺項□硬質(zhì)日期設(shè)置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞后可識別3是□否□合理缺項□普通棉布包裝材料一用一清洗，無污漬，無破損3是□否□合理缺項□普通棉布除四邊外無縫線3是□否□合理缺項□包外設(shè)有滅菌化學(xué)指示物3是□否□合理缺項□高度危險性物品滅菌包內(nèi)放置包內(nèi)化學(xué)指示物3是□否□合理缺項□閉合式包裝使用專用包裝膠帶，封包嚴(yán)密，保持閉合完好性3是□否□合理缺項□紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度應(yīng)≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm。3是□否□合理缺項□滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：滅菌查見滅菌記錄（包括外來器械）3是□否□合理缺項□正確選擇消毒滅菌方法及滅菌參數(shù)（快速壓力蒸汽程序不應(yīng)作為物品常規(guī)滅菌程序，僅在緊急情況下使用；管腔器械不應(yīng)使用下排氣壓力蒸汽滅菌方式）3是□否□合理缺項□消毒劑滅菌完全浸沒3是□否□合理缺項□查見滅菌器的使用及裝載是否符合相應(yīng)滅菌方法的要求3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：儲存無菌物品分類分架存放于無菌物品存放區(qū)3是□否□合理缺項□無菌物品存放區(qū)存放架距地面高度≥20cm．離墻≥5cm，距天花板≥50cm3是□否□合理缺項□無菌物品放置應(yīng)固定位置。設(shè)置標(biāo)識3是□否□合理缺項□未查見濕包3是□否□合理缺項□消毒后直接使用的物品經(jīng)干燥、包裝后專架存放3是□否□合理缺項□一次性使用無菌物品去除外包裝3是□否□合理缺項□查見手消毒設(shè)施，接觸無菌物品前手消毒3是□否□合理缺項□滅菌物品儲存有效期符合要求3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：發(fā)放查見發(fā)放記錄（包括發(fā)放日期、名稱、數(shù)量、物品領(lǐng)用科室、滅菌日期）3是□否□合理缺項□植入物及植入性手術(shù)器械發(fā)放前核對生物監(jiān)測合格報告3是□否□合理缺項□查見運送無菌物品的器具使用后的清潔處理記錄3是□否□合理缺項□查見運送無菌物品的器具使用后干燥存放3是□否□合理缺項□☆開展滅菌質(zhì)量日常監(jiān)測和定期監(jiān)測并記錄（未開展則消毒供應(yīng)（室）中心不得分），消毒滅菌效果監(jiān)測指標(biāo)和周期符合要求滅菌包質(zhì)控過程可追溯，清洗、消毒、監(jiān)測資料和記錄保存期≥6個月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄保存期≥3年3是□否□合理缺項□查見消毒后直接使用物品每季度消毒效果監(jiān)測記錄及不合格整改措施3是□否□合理缺項□查見每次滅菌的物理監(jiān)測記錄（連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)）3是□否□合理缺項□查見壓力蒸汽滅菌的每包化學(xué)監(jiān)測記錄（包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測）3是□否□合理缺項□查見每一滅菌包化學(xué)監(jiān)測記錄（包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測）（壓力蒸汽、干熱、環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子、低溫蒸汽甲醛等方法）3是□否□合理缺項□查見生物監(jiān)測記錄（壓力蒸汽：每周，干熱：每周，環(huán)氧乙烷：每批次，過氧化氫低溫等離子：每天，低溫蒸汽甲醛：每周）3是□否□合理缺項□查見滅菌植入型器械的每批次生物監(jiān)測記錄（緊急情況滅菌植入物時，使用含第5類化學(xué)指示物的生物PCD進行監(jiān)測）3是□否□合理缺項□滅菌器XX裝、移位和大修后進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和連續(xù)三次生物監(jiān)測3是□否□合理缺項□對消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理查見消毒產(chǎn)品（滅菌劑、清洗消毒設(shè)備、滅菌器、化學(xué)指示物、生物指示物、帶有滅菌標(biāo)識的包裝物以及室內(nèi)空氣消毒器）的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用（消毒滅菌監(jiān)測材料）3是□否□合理缺項□消毒滅菌設(shè)備按照使用說明正常運行3是□否□合理缺項□2.內(nèi)鏡中心（室）將內(nèi)鏡清洗消毒工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理，建立并落實內(nèi)鏡清洗消毒、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備及器械管理、職業(yè)安全防護等管理制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)部門管理責(zé)任制3是□否□合理缺項□內(nèi)鏡清洗場所與診療場所分開查見分設(shè)單獨的內(nèi)鏡清洗消毒室、診療室、內(nèi)鏡與附件存儲庫（柜）3是□否□合理缺項□清洗消毒間獨立設(shè)置，安裝有通風(fēng)消毒設(shè)施3是□否□合理缺項□不同系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡診療應(yīng)分室進行3是□否□合理缺項□滅菌內(nèi)鏡的診療在達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行3是□否□合理缺項□診療間內(nèi)配置有診療床、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等基本設(shè)施，配備手衛(wèi)生裝置和防護設(shè)施，注水瓶內(nèi)為無菌水3是□否□合理缺項□不同部位的診療內(nèi)鏡分別配置專用清洗消毒設(shè)備，標(biāo)識清楚（包括包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。）3是□否□合理缺項□軟式內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌符合規(guī)范要求☆接觸皮膚、粘膜的內(nèi)鏡一人一用一消毒是□否□合理缺項□內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或者滅菌3是□否□合理缺項□查見軟式內(nèi)鏡按要求配置有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）或五池式專用清洗消毒流水線、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、壓力氣槍、測漏儀器、計時器、全管道灌流器，管道插塞、防水帽、各種刷子、多酶洗液、2%戊二醛、內(nèi)鏡清洗消毒機等3是□否□合理缺項□配備符合要求的自來水、純化水、無菌水、清潔壓縮空氣、水溶性的醫(yī)用潤滑劑、消毒劑及消毒劑濃度測試紙、滅菌劑、干燥劑3是□否□合理缺項□查見軟式內(nèi)鏡按照預(yù)處理、測漏、手工清洗、漂洗消毒（滅菌）、終末漂洗、干燥的過程清洗消毒，符合規(guī)范要求3是□否□合理缺項□內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌符合規(guī)范要求3是□否□合理缺項□消毒后內(nèi)鏡采用純化水或無菌水終末漂洗，浸泡滅菌的內(nèi)鏡采用無菌水終末漂洗3是□否□合理缺項□每日診前，對消毒類內(nèi)鏡再次消毒、終末漂洗、干燥后使用3是□否□合理缺項□內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)3是□否□合理缺項□進入人體呼吸道、消化道的軟式內(nèi)鏡達到消毒效果3是□否□合理缺項□硬式內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌符合規(guī)范要求查見硬式內(nèi)鏡按要求配置有超聲清洗器、高壓水槍、計時器、各種專用刷子、多酶洗液、2%戊二醛、內(nèi)鏡清洗滅菌機等3是□否□合理缺項□查見硬式內(nèi)鏡按照水洗、酶洗、沖洗、超聲洗、刷洗、消毒滅菌的過程清洗消毒，符合規(guī)范要求3是□否□合理缺項□進入人體無菌組織和器官的硬式內(nèi)鏡達到滅菌效果3是□否□合理缺項□酶洗能做到一鏡一換（現(xiàn)場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□消毒滅菌時間符合規(guī)定要求（消毒內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。滅菌的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。）

清洗消毒滅菌采用計時器控制（現(xiàn)場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□采用內(nèi)鏡清洗消毒機消毒前處理符合規(guī)定要求（先按照第十五條的規(guī)定對內(nèi)鏡進行清洗）（現(xiàn)場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□內(nèi)鏡附件消毒滅菌符合要求（現(xiàn)場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□現(xiàn)場檢查內(nèi)鏡消毒完全浸沒3是□否□合理缺項□使用消毒劑濃度試紙（卡）對使用中消毒劑進行現(xiàn)場監(jiān)測或采用送檢3是□否□合理缺項□內(nèi)鏡儲存符合要求查見消毒后內(nèi)鏡懸掛儲存于清潔干燥的專用內(nèi)鏡柜或鏡房內(nèi)3是□否□合理缺項□儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔3是□否□合理缺項□查見滅菌內(nèi)鏡及附件按照無菌物品要求儲存3是□否□合理缺項□查見內(nèi)鏡柜或鏡房每周消毒記錄3是□否□合理缺項□查見內(nèi)鏡清洗消毒滅菌記錄（內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項）3是□否□合理缺項□定期開展內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測指標(biāo)和周期符合要求使用目測法對每件內(nèi)鏡及附件檢查，應(yīng)清潔、無污漬3是□否□合理缺項□查見用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑濃度每批次或每次使用前的檢測記錄3是□否□合理缺項□每季度一次染菌量的監(jiān)測報告3是□否□合理缺項□查見消毒后內(nèi)鏡每季生物學(xué)檢測報告（25%輪換抽檢，不低于5條）3是□否□合理缺項□滅菌內(nèi)鏡每月生物學(xué)檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改措施3是□否□合理缺項□工作人員職業(yè)防護符合要求3是□否□合理缺項□查見清洗消毒工作人員按照規(guī)范穿戴防護用品（包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。）3是□否□合理缺項□查見內(nèi)鏡清洗消毒人員相關(guān)培訓(xùn)考核記錄3是□否□合理缺項□對消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□3.口腔科查見相關(guān)消毒管理責(zé)任制，配備消毒管理專兼職人員，查見相關(guān)人員崗前培訓(xùn)及繼續(xù)教育資料3是□否□合理缺項□查見消毒管理制度（包括環(huán)境、物品、人員的消毒隔離措施）的書面資料3是□否□合理缺項□診療區(qū)和器械清洗消毒區(qū)分開，設(shè)置符合要求設(shè)有獨立的器械處理區(qū)，且回收清洗區(qū)與保養(yǎng)包裝與滅菌區(qū)設(shè)有物理屏障3是□否□合理缺項□有存放消毒滅菌物品的場所或櫥柜3是□否□合理缺項□整體布局與流程合理3是□否□合理缺項□定期對診療環(huán)境進行清潔消毒并有記錄*查見每日對牙科綜合治療臺清潔、消毒記錄3是□否□合理缺項□查見對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域清潔、消毒記錄3是□否□合理缺項□配備清洗消毒設(shè)備查見配置口腔診療器械酶洗設(shè)施3是□否□合理缺項□查見配置口腔診療器械超聲清洗設(shè)施3是□否□合理缺項□查見配置口腔診療器械消毒設(shè)備3是□否□合理缺項□查見空氣消毒設(shè)備3是□否□合理缺項□器械回收符合要求口腔器械使用后與醫(yī)療廢物分開放置，且根據(jù)器械材質(zhì)、功能、處理方法的不同分類放置，及時回收3是□否□合理缺項□回收容器每次使用后清洗、消毒、干燥備用3是□否□合理缺項□器械清洗消毒符合要求器械清洗質(zhì)量符合要求，器械表面及其關(guān)節(jié)、螺旋結(jié)構(gòu)處、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無損毀。3是□否□合理缺項□接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前達到滅菌，做到一人一用一滅菌。3是□否□合理缺項□滅菌方法選擇及滅菌工藝參數(shù)符合要求，3是□否□合理缺項□☆接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前達到消毒，做到一人一用一消毒。是□否□合理缺項□浸泡消毒滅菌方法、時間符合要求3是□否□合理缺項□采用浸泡消毒滅菌的器械使用前用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈3是□否□合理缺項□查見接觸病人體液、血液的口腔正畸模型在送技工室操作前按規(guī)定消毒3是□否□合理缺項□滅菌物品的包裝標(biāo)識、儲存管理使用符合要求查見滅菌物品的包外有滅菌化學(xué)指示物，并標(biāo)有物品名稱、包裝者、滅菌器編號（如僅1個滅菌器，可缺?。?、滅菌批次、滅菌日期及失效期3是□否□合理缺項□查見口腔門診手術(shù)包的包內(nèi)、包外均有化學(xué)指示物3是□否□合理缺項□已滅菌物品的包裝閉合性良好，無破損、無濕包和明顯水漬3是□否□合理缺項□查見紙塑袋、紙袋等包裝密封完整，密封寬度≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm。3是□否□合理缺項□查見已滅菌物品的查化學(xué)指示膠帶變色充分，或者包內(nèi)指示卡達到已滅菌的色澤或狀態(tài)3是□否□合理缺項□剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械未完全鎖扣3是□否□合理缺項□無菌物品儲存在密閉柜廚并有清潔與消毒措施3是□否□合理缺項□未查見已滅菌的物品與未滅菌物品混放；滅菌物品與消毒物品分開放置，且有明顯標(biāo)識3是□否□合理缺項□采用滅菌包裝的無菌物品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□裸露滅菌及一般容器包裝的高度危險口腔器械滅菌后立即使用，最長不超過4小時3是□否□合理缺項□中、低度危險口腔器械消毒或滅菌后置于清潔干燥容器內(nèi)，保存不超過7天3是□否□合理缺項□一次性使用醫(yī)療用品去除外包裝后進入無菌物品存放區(qū)，在有效期內(nèi)，不重復(fù)使用3是□否□合理缺項□查見器械物品的消毒滅菌記錄3是□否□合理缺項□查見壓力蒸汽滅菌設(shè)備，且能正常使用3是□否□合理缺項□消毒滅菌效果監(jiān)測指標(biāo)和周期符合要求查見每次濕熱消毒時的溫度、時間等監(jiān)測記錄3是□否□合理缺項□查見化學(xué)消毒時對應(yīng)消毒劑種類的濃度、消毒時間等監(jiān)測記錄3是□否□合理缺項□查見滅菌器每月一次生物監(jiān)測報告，3是□否□合理缺項□查見滅菌器每批次化學(xué)監(jiān)測記錄3是□否□合理缺項□查見使用中的戊二醛每周一次濃度檢測記錄3是□否□合理缺項□含氯消毒劑、過氧乙酸每日一次濃度檢測記錄3是□否□合理缺項□查見口腔診療場所的空氣、物表、口腔診療器械和用品、醫(yī)護人員手定期消毒效果檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格有原因分析和整改3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護符合要求*查見醫(yī)務(wù)人員診療操作時職業(yè)防護符合要求（戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，戴護目鏡）3是□否□合理缺項□查見手衛(wèi)生設(shè)施3是□否□合理缺項□查見醫(yī)務(wù)人員每次操作前及操作后嚴(yán)格洗手或者手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人更換一付手套并洗手或手消毒3是□否□合理缺項□查見每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，或配備管腔防回吸裝置。3是□否□合理缺項□器械采用化學(xué)消毒滅菌時完全浸泡器械采用化學(xué)消毒滅菌，查見器械完全浸泡3是□否□合理缺項□采用化學(xué)消毒滅菌的器械使用前用無菌水沖洗干凈。3是□否□合理缺項□未查見注射針頭、手術(shù)縫合線、棉線類物品采化學(xué)消毒滅菌3是□否□合理缺項□查見浸泡的器械干凈3是□否□合理缺項□消毒液未漂游油化或異物3是□否□合理缺項□查見戊二醛消毒劑的配制啟用時間未超過14天3是□否□合理缺項□使用消毒劑濃度試紙（卡）對使用中消毒劑進行現(xiàn)場監(jiān)測或采用送檢，結(jié)果符合要求3是□否□合理缺項□對消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□4.血透室制定血透室醫(yī)院感染控制措施查見制定并落實透析機消毒的管理制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實傳染病病人透析隔離的管理制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實透析器使用的管理制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實嚴(yán)格的接診制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實透析復(fù)用機使用管理的管理制度3是□否□合理缺項□內(nèi)部布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求查見血透室相對獨立3是□否□合理缺項□工作區(qū)域內(nèi)的清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，流程合理，標(biāo)識清楚3是□否□合理缺項□設(shè)有醫(yī)務(wù)人員、病人等專用通道3是□否□合理缺項□隔離病人與普通病人凈化區(qū)分開，隔離透析配備專門治療用品，隔離病室用品有標(biāo)識，不與普通病室用品混用查見設(shè)置隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者）3是□否□合理缺項□配置隔離透析間的專用透析機及專用醫(yī)療用品，并有專用標(biāo)識3是□否□合理缺項□查見傳染病患者血液初檢與復(fù)檢報告3是□否□合理缺項□未查見不同傳染病的各隔離區(qū)間的設(shè)備及用品混用3是□否□合理缺項□未查見隔離區(qū)的設(shè)備及用品與非隔離區(qū)混用3是□否□合理缺項□查見隔離透析相關(guān)人員的值班記錄名單，人員相對固定3是□否□合理缺項□透析液的配置環(huán)境符合要求透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨立區(qū)域，周圍無污染原3是□否□合理缺項□查見濃縮液配制的每班消毒記錄3是□否□合理缺項□血液透析器復(fù)用及消毒處理符合要求乙肝、梅毒、艾滋病等感染者的血液透析器不復(fù)用3是□否□合理缺項□復(fù)用血液透透析器專人專用3是□否□合理缺項□復(fù)用血液透透析器貼有復(fù)用標(biāo)簽，按規(guī)定標(biāo)注內(nèi)容（標(biāo)有患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間）3是□否□合理缺項□復(fù)用次數(shù)符合要求（應(yīng)根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復(fù)用，三項中有任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動復(fù)用程序，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。）3是□否□合理缺項□查見復(fù)用血液透析器的清洗消毒記錄3是□否□合理缺項□復(fù)用血液透析器存放在符合要求的專用柜內(nèi)，存放場所清潔衛(wèi)生、通風(fēng)良好3是□否□合理缺項□廢棄的血液透析器毀形，并按醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定處理3是□否□合理缺項□工作人員手衛(wèi)生符合要求*按規(guī)定配備手衛(wèi)生設(shè)施3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范3是□否□合理缺項□嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，透析床單位的清潔消毒符合要求*查見每次透析結(jié)束后按透析機說明書要求對透析機外部的消毒記錄3是□否□合理缺項□查見每次透析結(jié)束后按透析機說明書要求對透析機機內(nèi)管路（水路）的消毒記錄3是□否□合理缺項□患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換3是□否□合理缺項□☆接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是□否□合理缺項□各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌3是□否□合理缺項□一次性使用的醫(yī)療器械、器具不重復(fù)使用3是□否□合理缺項□查見每天按規(guī)定對環(huán)境（空氣、物表）、物品的消毒記錄3是□否□合理缺項□建立有血透醫(yī)院感染控制監(jiān)測與報告制度查見血透室空氣、物表、醫(yī)護人員手、透析機、復(fù)用透析器等項目的消毒效果檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改措施3是□否□合理缺項□開展透析液、透析用水細菌、內(nèi)毒素、管路中消毒劑殘留量監(jiān)測并記錄查見水處理系統(tǒng)檢測報告或記錄，透析液、透析用水細菌、內(nèi)毒素、管路中消毒劑殘留量等檢測結(jié)果符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改措施3是□否□合理缺項□處理后的水直接使用3是□否□合理缺項□查見血透病人醫(yī)院感染病例監(jiān)測記錄（對透析病人肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染指標(biāo)每半年檢查一次）3是□否□合理缺項□查見血透室醫(yī)院感染監(jiān)測危險因素分析報告3是□否□合理缺項□水處理系統(tǒng)符合要求水處理間保持干燥，水、電分開3是□否□合理缺項□水處理設(shè)備有FDA頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等3是□否□合理缺項□查見水處理系統(tǒng)的工作檔案（包括水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍）3是□否□合理缺項□查見維護保養(yǎng)記錄（每半年技術(shù)參數(shù)校對記錄、濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等更換記錄、每天維護保養(yǎng)記錄、定期沖洗消毒記錄）3是□否□合理缺項□查見水質(zhì)檢測報告（沖洗消毒后、過濾元件更換后進行水質(zhì)監(jiān)測）3是□否□合理缺項□工作人員職業(yè)防護符合要求查見配備工作人員的工作服和工作鞋并正常使用3是□否□合理缺項□查見工作人員的定期健康體檢和免疫接種記錄3是□否□合理缺項□血透室醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)上崗查見血透室醫(yī)護人員培訓(xùn)資料3是□否□合理缺項□工作人員掌握有關(guān)消毒隔離知識（詢問人員相關(guān)知識）3是□否□合理缺項□護士的人數(shù)配備符合要求（1名護士最多同時負責(zé)5-6臺透析機）3是□否□合理缺項□對消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理消毒產(chǎn)品（透析機內(nèi)管路消毒劑、透析器復(fù)用處理消毒劑）在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品（消毒器械、透析機內(nèi)管路消毒劑、透析器復(fù)用處理消毒劑）的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□5.新生兒病房建筑布局符合有關(guān)規(guī)定，潔污分開，功能流程合理新生兒病室設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，接近新生兒重癥監(jiān)護病房3是□否□合理缺項□相對獨立區(qū)域，內(nèi)部分醫(yī)療區(qū)、輔助區(qū)、污物處理區(qū)，三區(qū)分區(qū)明確3是□否□合理缺項□無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米3是□否□合理缺項□有陪護病室一患一房，凈使用面積不低于12平方米3是□否□合理缺項□配備負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備3是□否□合理缺項□配備消毒設(shè)施醫(yī)療區(qū)配置空氣消毒器3是□否□合理缺項□每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式3是□否□合理缺項□有新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施查見感染高危因素的新生兒相關(guān)病原學(xué)檢測記錄及控制措施3是□否□合理缺項□查見對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒的隔離措施并作標(biāo)識3是□否□合理缺項□查見非工作人員訪視登記記錄（嚴(yán)格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室）3是□否□合理缺項□建立執(zhí)行消毒隔離制度查見查對制度3是□否□合理缺項□查見探訪制度3是□否□合理缺項□查見環(huán)境、器械、手衛(wèi)生、床單位、衣物、暖箱設(shè)備等消毒管理制度3是□否□合理缺項□查見特殊感染和傳染病患者隔離制度3是□否□合理缺項□建立并落實醫(yī)院感染監(jiān)測制度查見病室空氣、物表、暖箱、醫(yī)護人員手、醫(yī)療用品等的定期消毒效果檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改記錄3是□否□合理缺項□查見新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測記錄3是□否□合理缺項□查見新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測危險因素分析報告3是□否□合理缺項□制定并落實配奶安全管理制度配奶間有高溫或微波等與配奶有關(guān)的消毒設(shè)備3是□否□合理缺項□奶嘴、奶瓶由配奶室統(tǒng)一清洗消毒，消毒后保存在消過毒的容器中，盛放奶瓶的容器每日消毒3是□否□合理缺項□查見保存奶制品的冰箱定期清潔消毒記錄3是□否□合理缺項□查見哺乳用具一嬰一用的消毒記錄3是□否□合理缺項□嬰兒用品一嬰一用查見每個暖箱和藍光箱一用一消毒記錄3是□否□合理缺項□長期連續(xù)使用的暖箱和藍光箱每周消毒一次，查見消毒記錄3是□否□合理缺項□新生兒使用的被服、衣物等每日至少更換一次3是□否□合理缺項□☆接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊是□否□合理缺項□患兒出院后的床單元進行終末消毒3是□否□合理缺項□氧氣濕化瓶、呼吸機管道、暖箱濕化器等器材每日消毒從供應(yīng)室領(lǐng)用的消毒滅菌物品在有效期內(nèi)3是□否□合理缺項□一次性醫(yī)療用品包裝完好，在有效期內(nèi)，不重復(fù)使用3是□否□合理缺項□自行消毒的氧氣濕化瓶、呼吸機濕化瓶、霧化吸入器、吸痰管等醫(yī)療用品一人一用一消毒，3是□否□合理缺項□呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶每日定時更換和消毒，查見消毒記錄3是□否□合理缺項□濕化液采用滅菌水3是□否□合理缺項□對隔離新生兒采取消毒隔離措施查見設(shè)有隔離病室（將感染性疾病、多重耐藥菌感染、特殊或不明原因感染的患兒安置在隔離病室）3是□否□合理缺項□隔離病室床位有明顯標(biāo)識3是□否□合理缺項□隔離患兒物品專人專用專消毒，不交叉使用3是□否□合理缺項□隔離病室用品不與普通病室用品混用（如：洗嬰設(shè)施分開沐浴、奶具用品分開）3是□否□合理缺項□環(huán)境與空氣符合要求*查見對醫(yī)療區(qū)、輔助區(qū)空氣、物表、地面清潔消毒的記錄3是□否□合理缺項□醫(yī)療區(qū)消毒方法符合Ⅱ類醫(yī)療環(huán)境有人條件下的消毒要求3是□否□合理缺項□有凈化設(shè)施的，凈化參數(shù)顯示器實時顯示的室內(nèi)溫度、相對濕度、室內(nèi)外空氣靜壓差符合Ⅲ級凈化要求3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合要求*查見工作人員按規(guī)定穿戴防護用品3是□否□合理缺項□醫(yī)療區(qū)有手衛(wèi)生設(shè)施3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手方法3是□否□合理缺項□滅菌物品的滅菌標(biāo)識、驗收、儲存等管理符合要求滅菌物品的滅菌標(biāo)識符合要求3是□否□合理缺項□滅菌物品的儲存符合要求3是□否□合理缺項□查見滅菌物品驗收記錄3是□否□合理缺項□查見工作人員有與本職業(yè)工作有關(guān)的健康體檢合格證明3是□否□合理缺項□患感染性疾?。毙院粑栏腥?、發(fā)熱、胃腸炎、開放性皮膚病變、皰疹病毒感染、健康帶菌者）時按規(guī)定換崗，并有臨時調(diào)換記錄。3是□否□合理缺項□對消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□6.感染性疾病科二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立感染性疾病科，科室設(shè)置符合《衛(wèi)健委關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》的要求。

其他醫(yī)院設(shè)立傳染病分診點（即發(fā)熱門診與腸道門診、肝炎門診），科室設(shè)置符合要求，腸道門診按規(guī)定時間開診。

2選13是□否□合理缺項□檢查預(yù)檢、分診工作流程，以及醫(yī)療衛(wèi)生人員、就診病人防護措施的落實情況查見預(yù)檢處有醒目標(biāo)志3是□否□合理缺項□從事預(yù)檢分診的醫(yī)護人員、就診病人采取相應(yīng)的衛(wèi)生防護措施3是□否□合理缺項□查見預(yù)檢分診處體溫表等物品的消毒措施3是□否□合理缺項□對發(fā)熱病人測量病人體溫，并發(fā)放口罩3是□否□合理缺項□對發(fā)熱伴呼吸道癥狀病人進行登記3是□否□合理缺項□對腹瀉病人進行登記3是□否□合理缺項□引導(dǎo)發(fā)熱或腹瀉病人至相應(yīng)感染性疾病門診就診3是□否□合理缺項□查見分診點消毒記錄3是□否□合理缺項□查見傳染病病人或疑似傳染病病人轉(zhuǎn)診記錄3是□否□合理缺項□使用專用車輛轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人3是□否□合理缺項□現(xiàn)場檢查感染性疾病病房/結(jié)核門診，標(biāo)識明確，相對獨立，流程合理傳染病病房/結(jié)核門診布局流程無交叉、有相應(yīng)的功能區(qū)，三區(qū)劃分合理3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員采取有效職業(yè)防護措施3是□否□合理缺項□日常清潔消毒嚴(yán)格潔污分開3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□傳染病病人、疑似傳染病病人的隔離安置、診療用品分開使用、消毒措施等符合要求3是□否□合理缺項□現(xiàn)場檢查發(fā)熱門診標(biāo)識及內(nèi)部布局、個人防護發(fā)熱門診相對獨立，通風(fēng)良好。有醒目標(biāo)志和指示線路3是□否□合理缺項□內(nèi)部布局流程、三區(qū)劃分合理，潔污物品分開、潔污線路分開3是□否□合理缺項□分設(shè)病人的專用出入口和醫(yī)務(wù)人員專用通道3是□否□合理缺項□半污染區(qū)與清潔區(qū)之間設(shè)置符合要求的第二次更衣區(qū)3是□否□合理缺項□有相應(yīng)候診、掛號、取藥、化驗、放射等功能區(qū)，與普通門、急診分開3是□否□合理缺項□設(shè)有發(fā)熱病人專用診室（至少2間）和治療室3是□否□合理缺項□有獨立衛(wèi)生間3是□否□合理缺項□發(fā)熱門（急）診與腸道門診、肝炎門診完全分隔，做到空氣氣流互不相通。或有獨立空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)3是□否□合理缺項□有專人發(fā)放一次性口罩和就診須知，負責(zé)發(fā)熱病人及其陪同人員的導(dǎo)診和宣傳基本防護知識3是□否□合理缺項□發(fā)熱病人登記符合要求3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□現(xiàn)場檢查腸道門診標(biāo)識及內(nèi)部布局、個人防護腸道門診相對獨立。有醒目標(biāo)志和指示線路3是□否□合理缺項□內(nèi)部布局流程、三區(qū)劃分合理，潔污物品分開、潔污線路分開3是□否□合理缺項□分設(shè)病人的專用出入口和醫(yī)務(wù)人員專用通道3是□否□合理缺項□半污染區(qū)與清潔區(qū)之間設(shè)置符合要求的第二次更衣區(qū)3是□否□合理缺項□有相應(yīng)掛號、診療、觀察、取藥、化驗等功能區(qū)，與普通門、急診分開3是□否□合理缺項□診療室、觀察室獨立設(shè)置，化驗室、掛號收費、發(fā)藥室分設(shè)窗口，與肝炎病人就診路線不交叉3是□否□合理缺項□二級及以上綜合性醫(yī)院腸道門診觀察室應(yīng)設(shè)置4張及以上觀察床位，并配備必要的急救藥械3是□否□合理缺項□腸道門診廁所應(yīng)設(shè)病人專用蹲式坐便器3是□否□合理缺項□腹瀉病人檢索符合要求3是□否□合理缺項□腹瀉病人登記符合要求3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□現(xiàn)場檢查肝炎門診標(biāo)識及內(nèi)部布局、個人防護肝炎門診相對獨立。有醒目標(biāo)志和指示線路3是□否□合理缺項□內(nèi)部布局流程、三區(qū)劃分合理，潔污物品分開、潔污線路分開3是□否□合理缺項□分設(shè)病人的專用出入口和醫(yī)務(wù)人員專用通道3是□否□合理缺項□半污染區(qū)與清潔區(qū)之間設(shè)置符合要求的第二次更衣區(qū)3是□否□合理缺項□有相應(yīng)掛號、診療、觀察、取藥、化驗等功能區(qū)，與普通門、急診分開3是□否□合理缺項□診療室、觀察室獨立設(shè)置，化驗室、掛號收費、發(fā)藥室分設(shè)窗口，與腸道病人就診路線不交叉3是□否□合理缺項□肝炎病人登記符合要求3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□配備必要的消毒管理設(shè)施診室內(nèi)有空氣及物體表面消毒設(shè)施3是□否□合理缺項□設(shè)置專用的消毒室3是□否□合理缺項□發(fā)熱門診使用中央空調(diào)的，污染區(qū)域內(nèi)應(yīng)保持負壓。每周對空調(diào)系統(tǒng)清洗消毒1-2次，對空調(diào)冷卻水集中收集，消毒后排放3是□否□合理缺項□門診業(yè)務(wù)用房安裝防蠅、防蚊設(shè)施3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施查見手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏等防護用品3是□否□合理缺項□查見醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生*查見診室內(nèi)配備非手觸式的洗手設(shè)施3是□否□合理缺項□醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生3是□否□合理缺項□診療器械規(guī)范使用并及時消毒滅菌聽診器、血壓計等用品專室專用3是□否□合理缺項□☆消毒與滅菌物品儲存:接觸皮膚、黏膜的診療器械一人一用一消毒或滅菌是□否□合理缺項□查見診療環(huán)境的消毒記錄（每日按規(guī)定對空氣、地面、診療桌、門等物體表面進行消毒）3是□否□合理缺項□按規(guī)定消毒處理病人排泄物和嘔吐物現(xiàn)場查看病人分泌物、排泄物的消毒記錄3是□否□合理缺項□查見感染性疾病科內(nèi)產(chǎn)生的生活垃圾作為感染性廢物進行管理和處置3是□否□合理缺項□查見感染性疾病科內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均雙層包裝3是□否□合理缺項□定期開展消毒效果檢測查見空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑濃度、染菌量等消毒效果檢測記錄或報告3是□否□合理缺項□檢測結(jié)果不合格的有整改措施3是□否□合理缺項□查見按照產(chǎn)品說明書使用消毒產(chǎn)品3是□否□合理缺項□對消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□7.手術(shù)室手術(shù)室布局合理、潔污分開、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程，醫(yī)患雙通道位置相對獨立，周圍無污染源3是□否□合理缺項□設(shè)有手術(shù)區(qū)、輔助區(qū)、污物處理區(qū)，各區(qū)分區(qū)明確，之間有隔斷門，標(biāo)識清楚3是□否□合理缺項□設(shè)有醫(yī)護人員、患者、清潔物品、污染物品處理專用通道，做到潔污分開、人流物流不交叉；3是□否□合理缺項□設(shè)有感染性手術(shù)間3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合要求3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)部自成一區(qū)3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)部分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，各區(qū)之間有緩沖室或傳遞窗3是□否□合理缺項□不同空氣潔凈度級別的分區(qū)之間有隔斷門3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)室設(shè)有二次更鞋室3是□否□合理缺項□潔凈區(qū)內(nèi)電梯出口及病人換車處設(shè)緩沖室3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)部設(shè)專用污物集中地點3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)部地面墻面耐腐蝕，易清洗消毒，防潮防霉，不得使用木材和石膏材料3是□否□合理缺項□建立并執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度查見無菌操作制度3是□否□合理缺項□查見消毒管理3是□否□合理缺項□查見外來器械消毒制度3是□否□合理缺項□查見連臺手術(shù)消毒3是□否□合理缺項□查見感染手術(shù)隔離制度3是□否□合理缺項□查見手衛(wèi)生制度3是□否□合理缺項□查見環(huán)境清潔消毒制度3是□否□合理缺項□查見消毒效果監(jiān)測制度3是□否□合理缺項□查見空氣凈化管理（設(shè)有潔凈手術(shù)室的）制度3是□否□合理缺項□凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋3是□否□合理缺項□非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進行，如在同一手術(shù)間進行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)3是□否□合理缺項□手術(shù)器械一用一滅菌3是□否□合理缺項□☆麻醉用可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等接觸皮膚、粘膜的器械“一人一用一消毒”是□否□合理缺項□醫(yī)護人員掌握消毒隔離知識（現(xiàn)場提問）3是□否□合理缺項□室內(nèi)建筑設(shè)施易于清潔消毒、配備必要的清潔消毒、滅菌設(shè)施設(shè)備室內(nèi)建筑設(shè)施易清潔消毒3是□否□合理缺項□空氣消毒設(shè)備符合Ⅱ類醫(yī)療環(huán)境有人條件下的消毒要求，數(shù)量滿足空間消毒要求；3是□否□合理缺項□各通道出入口管理嚴(yán)格，非手術(shù)人員不隨意出入3是□否□合理缺項□不在潔凈區(qū)水池或洗手池刷洗用后手術(shù)器械或污染物品3是□否□合理缺項□規(guī)范使用消毒產(chǎn)品消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料3是□否□合理缺項□個人防護用品配備和使用符合要求3是□否□合理缺項□按規(guī)定配備外科手消毒設(shè)施，醫(yī)護人員洗手方法符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》*配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔3是□否□合理缺項□水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量3是□否□合理缺項□水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式3是□否□合理缺項□配備清潔指甲用品、干手物品、計時裝置、洗手流程及說明圖3是□否□合理缺項□查見洗手池、重復(fù)使用的消毒劑容器、干手巾、盛裝消毒巾的容器等的清潔消毒或滅菌記錄3是□否□合理缺項□醫(yī)護人員洗手方法符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》3是□否□合理缺項□規(guī)范使用外來器械外來器械由醫(yī)院消毒供應(yīng)室消毒后領(lǐng)取3是□否□合理缺項□手術(shù)室自行滅菌外來器械，應(yīng)按WS310.2的要求進行清洗和消毒滅菌（與制度統(tǒng)一）3是□否□合理缺項□手術(shù)室無菌物品保存規(guī)范手術(shù)室無菌物品保存間符合GB15982中Ⅱ類要求3是□否□合理缺項□潔凈手術(shù)室的無菌物品保存間符合GB50333中Ⅲ級要求3是□否□合理缺項□存放的滅菌物品在有效期內(nèi)3是□否□合理缺項□一次性使用醫(yī)療用品包裝完整在有效期內(nèi)3是□否□合理缺項□無菌物品儲存在專柜或?qū)＜苌?是□否□合理缺項□按規(guī)定及時對手術(shù)室空氣、地面、物表進行清潔消毒*查見手術(shù)室環(huán)境消毒記錄（工作區(qū)域每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)完畢，按規(guī)定對手術(shù)室空氣、地面、物表進行清潔消毒處理）3是□否□合理缺項□查見消毒滅菌效果化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測等檢測報告（手術(shù)臺面、空氣、醫(yī)護人員手、醫(yī)療器械用品）3是□否□合理缺項□感染性手術(shù)間手術(shù)后消毒符合感染環(huán)境的消毒要求3是□否□合理缺項□各級潔凈手術(shù)間空氣凈化參數(shù)（最小靜壓差、溫度、濕度）符合GB50333規(guī)定的要求3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改記錄3是□否□合理缺項□8.重癥監(jiān)護病房重癥監(jiān)護病房位置、布局、流程規(guī)范合理，人員配備符合要求位置相對獨立，接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗科和輸血科（血庫）等3是□否□合理缺項□內(nèi)部分設(shè)放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，各區(qū)相對獨立，有實質(zhì)性間隔3是□否□合理缺項□醫(yī)療區(qū)的功能室與通道設(shè)置符合要求3是□否□合理缺項□床單元使用面積大于15平方米，床間距大于1米3是□否□合理缺項□至少配備1個單間病室，面積不小于18平方米3是□否□合理缺項□醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比例高于0.8:13是□否□合理缺項□護士人數(shù)與床位數(shù)比例高于3:13是□否□合理缺項□制定并執(zhí)行重癥監(jiān)護病房消毒隔離制度、組織消毒隔離培訓(xùn)，工作人員掌握消毒隔離知識查見訪視制度，探視者進入ICU前后洗手或用速干手消毒劑消毒雙手3是□否□合理缺項□查見無菌技術(shù)操作制度3是□否□合理缺項□查見一次性醫(yī)療用品使用管理制度3是□否□合理缺項□查見手衛(wèi)生制度3是□否□合理缺項□查見醫(yī)護人員衛(wèi)生安全防護制度3是□否□合理缺項□查見消毒隔離培訓(xùn)資料3是□否□合理缺項□工作人員掌握消毒隔離知識（現(xiàn)場詢問）3是□否□合理缺項□配置使用的消毒器械、消毒劑符合功能需要，并合法有效配置的空氣消毒設(shè)備符合Ⅱ類醫(yī)療環(huán)境有人條件下的消毒要求3是□否□合理缺項□配置的潔凈病房的空氣凈化設(shè)施的潔凈級別達到Ⅲ級3是□否□合理缺項□消毒產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用3是□否□合理缺項□查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許