醫(yī)院艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單

醫(yī)院艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單一、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2018年），《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2007年）等。1.臨床表現(xiàn)：亞急性或慢性起病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙、可有運(yùn)動(dòng)障礙等；2.體征：意識(shí)障礙、精神異常、癲癇、偏癱等，腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)病理反射，可有肌力與肌張力的改變。2.腦脊液檢查顯示生化或細(xì)胞數(shù)異常，壓力明顯增高。3.輔助檢查：腦脊液糖與氯化物第、蛋白高、細(xì)胞數(shù)增多或正常，但腦脊液常規(guī)和生化也可完全正常；腦脊液墨汁染色見(jiàn)到新型隱球菌或隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，腦脊液隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性；血隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2018年），《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2007年）。1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止感染。2.積極降低顱內(nèi)壓治療。3.抗隱球菌治療。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防腦疝的發(fā)生。5.抗HIV治療（ART）：對(duì)于合并隱球菌腦膜炎的患者過(guò)早進(jìn)行ART可能會(huì)增加病死率，故ART應(yīng)考慮適當(dāng)延遲，一般以正規(guī)抗隱球菌治療后4～6周啟動(dòng)ART為宜。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二診斷為艾滋病2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血脂、血沉、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒）、弓形蟲(chóng)抗體；（3）腰穿測(cè)腦脊液壓力腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色、腦脊液培養(yǎng)、抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)等，腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性。（4）（5）血培養(yǎng)、血隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性；（6）頭顱CT、胸片或CT、心電圖、腹部超聲。2.根據(jù)患者具體情況選擇的檢查項(xiàng)目：腦脊液梅毒抗體、腫瘤脫落細(xì)胞、細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；頭顱MRI。（七）選擇用藥。1.病原治療原則：分誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段進(jìn)行治療。誘導(dǎo)期治療經(jīng)典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從0.02～0.10mg·kg-1·d-1開(kāi)始，逐漸增加劑量至0.5～0.7mg·kg-1·d-1，兩性霉素B不良反應(yīng)較多，需嚴(yán)密觀察。誘導(dǎo)期治療至少4周，在腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改為氟康唑（600～800mg/d）進(jìn)行鞏固期治療，鞏固期治療至少6周，而后改為氟康唑（200mg/d）進(jìn)行維持治療，維持期至少1年，持續(xù)至患者通過(guò)抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥。誘導(dǎo)期替代方案：氟康唑800～1200mg，1次/d，聯(lián)合5-氟胞嘧啶100～150mg·kg-1·d-1（每天分4次服）。2.降顱壓治療：顱內(nèi)壓增高者需要積極降壓治療，常用降顱內(nèi)壓方法有藥物降壓如甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等，腰穿引流、腰大池置管引流、側(cè)腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)、留置Ommaya囊（貯液囊）等。置管持續(xù)外引流降顱壓需嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。3.糾正水、電解質(zhì)紊亂，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能等。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.對(duì)精神異常、癲癇、偏癱等神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者臨床癥狀消失，病情穩(wěn)定。2.腦脊液檢查顯示腦脊液壓力正常或較入院時(shí)患者無(wú)頭痛、嘔吐等不適；3.血與脊液常規(guī)隱球菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，腦脊液中糖、氯化物正常或較入院時(shí)升高，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正?；蜉^入院時(shí)明顯下降；4.腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)滴度下降；5.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥；6.服用抗隱球菌藥物及抗病毒藥物無(wú)特殊不適。（十）變異及原因分析。1.患者出現(xiàn)明顯顱高壓，經(jīng)脫水利尿處理后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者腦室擴(kuò)大，具有腦脊液外引流或內(nèi)引流指征時(shí)，則按相應(yīng)臨床路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。4.同時(shí)合并其他并發(fā)癥，如結(jié)核性腦膜炎、肺部感染等，導(dǎo)致住院時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。二、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二診斷為艾滋病的患者患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)受損情況查看既往輔助檢查初步診斷，對(duì)癥治療向患者及家屬交待病情XX驗(yàn)單及相關(guān)檢查單脫水后即行腰穿早期腦疝積極考慮手術(shù)治療完成首次病程記錄和病歷記錄主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)估患者免疫功能狀況向患者及家屬介紹病情確定藥物治療方案必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)積極脫水、防治腦疝評(píng)估抗真菌治療的毒副作用并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食脫水藥物抗隱球菌治療（待有結(jié)果后）既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)腰穿腦脊液測(cè)壓腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色、腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)等肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血脂、血沉、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒）、弓形蟲(chóng)抗體肝功能、其它感染性疾病篩查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV病毒載量（可獲?。┭囵B(yǎng)、血隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性頭顱CT、胸片或CT、心電圖、腹部超聲根據(jù)患者具體情況選擇的檢查項(xiàng)目：腦脊液梅毒抗體、腫瘤脫落細(xì)胞、細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；頭顱MRI。長(zhǎng)期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食脫水藥物抗隱球菌治療既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)（除CD4、VL）監(jiān)測(cè)血生化，防治低鉀血癥等對(duì)癥處理藥物副作用酌情腰穿放腦脊液必要時(shí)復(fù)查腦脊液長(zhǎng)期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食脫水藥物抗隱球菌治療既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)（除CD4、VL）復(fù)查腰穿測(cè)腦脊液壓力依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化艾滋病相關(guān)健康教育正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化艾滋病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院期間出院前第1－3天第42－56天（出院日）主要診療工作三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果間斷復(fù)查腰穿，評(píng)估抗真菌治療效果，評(píng)價(jià)腦脊液壓力狀態(tài)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果間斷復(fù)查腰穿，評(píng)估抗真菌治療效果，必要時(shí)調(diào)整治療方案防治并發(fā)癥一至兩周復(fù)查腰穿一次，了解抗真菌治療效果，評(píng)價(jià)腦脊液壓力狀態(tài)三級(jí)醫(yī)生查房向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食脫水藥物抗真菌藥物既往基礎(chǔ)用藥根據(jù)病情適時(shí)抗HIV治療（ART）臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)等間斷復(fù)查腰穿依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理飲食脫水藥物，酌情調(diào)整抗真菌藥物根據(jù)病情適時(shí)抗HIV治療（ART）臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時(shí)復(fù)查腰穿必要時(shí)復(fù)查CT出院醫(yī)囑：出院帶