非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書

PAGEPAGE-4-申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位取證單位聯(lián)系人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣

填寫說明本申請(qǐng)書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證，由申請(qǐng)單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員。申請(qǐng)書表格中申請(qǐng)單位欄的“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定》填寫。申請(qǐng)書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。申請(qǐng)書表格中“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：××（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）露天開采、××（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）地下開采；尾礦庫填寫：尾礦庫運(yùn)行；地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測(cè)井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油工程。申請(qǐng)書表格中“取證單位意見”和“申請(qǐng)單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。

申請(qǐng)單位名稱地址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊(cè)號(hào)登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名稱地址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日—年月日開采礦種開采方式設(shè)計(jì)服務(wù)年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年月日—年月日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年月日—年月日取證單位以下由尾礦庫單位填寫庫類型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑壩方式□上游式□下游式□中線式安全度設(shè)計(jì)庫容萬立方米設(shè)計(jì)總壩高米庫等別設(shè)計(jì)服務(wù)年限排洪方式初期壩高米初期壩長(zhǎng)米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日—年月日竣工驗(yàn)收情況(采油、采氣和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫)驗(yàn)收單位驗(yàn)收批復(fù)文號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可范圍取證單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）