異常心電圖 心律失常,心肌缺血,心房心室肥大課件

異常心電圖一、心律失常主講：林勁秋講師單位：護理學院電話mail：ljq1974@教學目標1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。（三）常見心律失常1

竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動過緩竇性心動過速竇性停搏竇房傳導阻滯竇性心律失常1）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

請在此輸入您的標題請在此輸入您的文本。竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。

2.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）

室上性室性1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。

房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認。房早

2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。3）室性期前收縮

提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。

2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140200次/min。當所有的心室波群，從V1至V6導聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。

4.撲動與顫動

當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

1）心房撲動

各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250350次/min。2）心房顫動

各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。

當無法辨認有基線波動時，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯(lián)。

3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。心房心室5．心臟傳導阻滯

心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導阻滯。

1）竇房傳導阻滯

Ⅰ度竇房傳導阻滯普通心電圖機不能觀察到；

Ⅲ度竇房傳導阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。MorbizⅠ型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。Ⅱ度竇房傳導阻滯2）房室傳導阻滯

①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導阻滯P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）3）束支傳導阻滯

右束支傳導阻滯（RBBB）：

V1導聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。左束支傳導阻滯（LBBB）

V5或V6導聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

特例左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗：小結(jié)竇性心律及心電圖特點1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。時限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s0.20s。3．P-P間距勻齊，同導聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60100次/min。竇性心律失常竇性心動過速＞100次/min。竇性心動過緩＜60次/min。竇性心律不齊同導聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長時間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。期前收縮

房性：有P波，代償間歇不完全無P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全

QRS波群之后有逆行P＇波室性：無P波，代償間歇完全陣發(fā)性心動過速

室上性心動過速

房性心動過速

3個或3個以上勻齊，突發(fā)突止，房性或交界性頻率150240次/min交界性心動過速期前收縮

連續(xù)≥3個早搏

室性心動過速：3個或3個以上的室性早搏，心室律140200次/min

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速，心室律180250次/min撲動、顫動心房撲動：心房率250350次/min

心房顫動：P波消失，小f波，房率350600次/min

心室撲動：心室率200250次/min心室纖顫：無法辨認QRS-T，頻率200500次/min

心臟傳導阻滯竇房傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長（文氏現(xiàn)象）。Ⅱ度Ⅱ型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。房室傳導阻滯P-R間期QRS波群脫落Ⅰ度

延長，＞0.20s無不完全性Ⅱ度Ⅰ型遞增有，循環(huán)往復Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率束支阻滯左束支阻滯V5導聯(lián)（左胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）。右束支阻滯V1導聯(lián)（右胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）；讀圖練習心電圖診斷：

竇性心律

室性早搏

心電圖特點：

竇性心律

心電軸正常

室性期前收縮

QRS波及T波正常

心電圖診斷：

室上性心動過速

心電圖特點：

窄QRS波心動過速，心率約200次/分

未見P波

心電軸正常

QRS波節(jié)律規(guī)則

QRS波、ST段、T波形態(tài)正常

心電圖診斷

a圖：心房顫動伴完全性房室阻滯

b圖：Ⅱ度（2:1）房室傳導阻滯

c圖：完全性（Ⅲ度）房室傳導阻滯

心電圖特點

a圖:未見P波,基線不穩(wěn);QRS波增寬,慢而規(guī)則;本圖為心房顫動伴完全性房室阻滯。

b圖:當P波能夠下傳時,PR間期固定,本圖為竇性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滯。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。

c圖:P波和QRS波之間無固定關(guān)系,故為完全性（Ⅲ度）房室阻滯。

心電圖診斷:

竇性心律

房性早搏

心電圖特點:

竇性心律

房性期前收縮，可根據(jù)其P波增寬，形態(tài)異常來確認（V2、V3導聯(lián)最清楚）

期前收縮后有代償間歇

心電軸正常

Ⅲ導聯(lián)為rSR＇型，QRS波時限正常

ST段和T波正常

心電圖診斷：

竇性心律

Ⅰ度房室傳導阻滯

心電圖特點：

竇性心律

心電軸正常

PR間期延長至280ms（V1、V2導聯(lián)最為清楚）

QRS波形態(tài)正常

ST段及T波正常

心電圖診斷：

心房撲動

4:1房室傳導阻滯

心電圖特點：

心房撲動

4:1房室傳導阻滯

心電軸正常

QRS波形態(tài)正常

下斜型ST段下移，在V5、V6導聯(lián)最清楚

二心房、心室肥大一、右房肥大(rigtatrialenlargement)右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現(xiàn)為電壓增高心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。右心房肥大左右心房肥大ECG二、左房肥大（leftatrialenlargement）左心房除極在后，左房肥大ECG主要表現(xiàn)為時間延長●心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s●

V1導聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”●

P波幅度改變在I、II、aVL導聯(lián)明顯。●

V1:P波終末部的負向波（Ptf）變深

Ptf超過-0.04mm.s。左心房肥大三、左房及右房雙房肥大◆心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的P波◆P波增寬≥0.12s,

高度≥

0.25mV◆常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。雙側(cè)心房擴大四、心室肥大的電學改變心肌除極所產(chǎn)生的電壓增高室壁肥厚、心腔擴大、心肌細胞變性導致電傳導功能減退心肌激動時間延長室壁肥厚、勞損、相對心肌供血不足導致心肌復極順序改變心電圖診斷心室肥大有一定局限性：相反向量抵消、胸壁影響、其他(一)左心室肥大

（Leftventricularhypertrophy）左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢左心室肥大時：左心室有關(guān)導聯(lián)：R波增高（I、AVL、V5、V6）◆右心室有關(guān)導聯(lián)（V1、V2）的S波加深（實質(zhì)反映左后側(cè)向量）左心室肥大ECG特點：1、QRS波群改變：左室高電壓表現(xiàn)：◆RV5（或V6）＞2.5mV

◆RV5+SV1＞4.0mV（男）

◆

RV5+SV1＞3.5mV（女）

◆

RⅠ＞1.5mV、RaVL＞1.2mV、

RaVF＞2.0mV

◆RⅠ+RⅢ＞2.5mV左心室肥大ECG特點：2、心電軸左偏，一般<-30°3、QRS總時間延長0.10-0.11″(<0.12″)4、R波為主的導聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.05mV

●左室肥大伴勞損：

1、左室高電壓

2、繼發(fā)性ST段下斜型壓低

左心室肥大右心室肥大ECG特點：

QRS向量：最大向量→右前方向量增大突出、導致:◆右室面導聯(lián)（V1、avR）的R波增高◆左室面導聯(lián)（I、avL、V5）的S波加深右心室肥大QRS波群改變：

1、右室高電壓：

V1R/S≥1、RV1＞1.0mV;V5R/S＜1RV1+SV5＞1.2mV(成人)V1導聯(lián)QRS呈QS型，qr或qR型。

AVR呈qR型，R/q＞1，RavR>0.5mV2、心電軸右偏≥90°3、QRS時間可正常右心室肥大ECG特點：●ST-T改變：TV1

倒置、雙向、ST壓低

TV5-6直立，ST抬高右室肥大伴勞損：右室高電壓合并V1、V2ST-T改變符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。右心室肥大及心肌勞損（三）、左室、右室雙側(cè)心室肥大大致正常的心電圖：當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現(xiàn)右室肥大。左右心室肥大ECG均有表現(xiàn)右室及左室雙側(cè)心室肥大三心肌缺血體表ECG探測電極在心外膜面在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變第四節(jié)心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：

1、缺血型T波改變:

◆心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：

◆心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高心肌缺血ST-T改變機理復極方向T波向量紅箭頭ST向量一、心內(nèi)膜下心肌缺血的ECG類型

（缺血型T波改變）心內(nèi)膜下心肌的復極因缺血使其復極較正常更晚，心肌復極方向仍按正常進行，由心外膜→心內(nèi)膜心外膜下心肌細胞：膜外先恢復(+)電荷，缺血心內(nèi)膜下仍為(-)電荷。復極時間延長→T向量幅度增大（T波高大）而方向不變。心內(nèi)膜面缺血T波對稱性高大直立紅箭頭：T向量方向藍箭頭：復極方向順序心內(nèi)膜下心肌缺血ECG表現(xiàn)：與R波同向的高大T波。前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時：V1-V5導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。二、心外膜下心肌缺血:T波倒置

（包括透壁心肌缺血）

心肌復極方向相反：心內(nèi)膜→心外膜

(心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后)

因為缺血心外膜動作電位時程比正常明顯延長、使心內(nèi)膜下心肌先復極（心內(nèi)膜下心肌細胞膜外先恢復(+)電荷，→缺血的心外膜下心肌仍為(-)電荷ECG表現(xiàn)：(與正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。心肌細胞復極過程（+）電流方向（-）胞外電流方向（復極向量ST或T向量）與復極方向相反心外膜面缺血T對稱性倒置外膜除極、復極延后箭頭：T向量方向藍箭頭：復極方向順序心肌缺血的ECG類型

（損傷型ST段改變）

心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變一、心內(nèi)膜下心肌損傷型ST段改變：

ST段壓低：水平型、下垂型

ST向量:

從正常心肌(心外膜)損傷心肌(心內(nèi)膜)

心肌缺血的ECG類型

（損傷型ST段改變）2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高

ST向量：正常心內(nèi)膜損傷的心外膜注意：ST-T波改變無特異性。心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。心肌缺血（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。第五節(jié)心肌梗塞

冠狀動脈閉塞后，隨時間推移ECG可出現(xiàn)3種基本圖形，其圖形改變與冠狀動脈供血區(qū)域有關(guān)：一、基本圖形

◆

“缺血性”改變：同前

◆

“損傷性”改變：

◆

“壞死性”改變：（一）“缺血