兒童發(fā)育 性早熟課件

兒童青春發(fā)育及性早熟廣州青春期少年到成人的過渡時期從第二性征出現至性成熟及體格發(fā)育完善

體格和體態(tài)的發(fā)育生殖器官和性征的發(fā)育、成熟行為和心理的改變一般來講：女孩青春期11-12歲至17-18歲男孩13-14歲至18-20歲生殖器官及性征的發(fā)育成熟男孩

睪丸增大是男孩青春發(fā)動的最早征象睪丸增大陰莖增粗陰囊皮膚變松、著色陰毛、腋毛出現胡須、喉結、變聲首次遺精平均發(fā)生在15歲左右青春發(fā)育分期Tannerstages女性男性青春發(fā)育的神經內分泌調控下丘腦-垂體-性腺軸青春發(fā)育的正常年齡范圍

女孩

男孩乳房：8-13歲（10.9）睪丸：9-14歲（11.2）陰毛：11.5歲陰毛：12歲初潮：12.9歲遺精：15歲TannerV：14歲TannerV:16歲發(fā)育過程：2年（0.5-4年）發(fā)育過程：5年或以上青春啟動年齡呈下降趨勢哥本哈根地區(qū)正常兒童青春發(fā)育15年比較女孩乳房B2期年齡女孩月經初潮年齡男孩睪丸增高年齡參考標準遺傳身高生長趨勢生長潛能體型性早熟的分類GnRH依賴性早熟，又稱中樞性或真性性早熟非GnRH依賴性早熟，又稱外周性或假性性早熟不完全性（部分性）性早熟乳房早發(fā)育腎上腺功能早現陰毛早現單純性初潮性早熟發(fā)病趨勢單純乳房早發(fā)育單純乳房發(fā)育：6月~3歲，可達B3生長速率、骨齡正?？勺园l(fā)性消退是一種對雌激素增加的正常反應，可能與CPP難于鑒別，約15%可進展為CPPE2較低，LHRH激發(fā)試驗呈青春前期反應單純乳房發(fā)育轉歸以色列，95-2005年隨訪139例PT女孩進展50.8%持續(xù)36.3%縮小3.2%反復9.7%2歲后起病的PT更多見進展及反復

2歲：52.6%1-24月：3.8%

出生：13%13%發(fā)展為性早熟無預測因素JPediatr.2010Mar;156(3):466-71.

腎上腺功能早現女孩較男孩多見，多見于6-8歲特征：油性皮膚/痤瘡，陰毛，腋毛，生長速率及骨齡正常或輕度超前男孩應與CPP鑒別：無睪丸增大女孩可能是多囊卵巢綜合癥的早期表現外周性性早熟

peripheralprecociouspuberty,PPP性激素來源分泌HCG的腫瘤性腺產生性激素過多

McCuneAlbrightSyn(MAS)

家族性男性性早熟(FMPP)

腫瘤腎上腺甾體激素產生（CAH、腫瘤）其他：外源性激素如避孕藥等中樞性性早熟

centralprecociouspuberty,CPP特發(fā)性：占性早熟女孩80-90%器質性：占性早熟男孩25-90%

腫瘤：

中樞神經系統(tǒng)損傷（外傷、放療、感染）

先天畸形：蛛網膜囊腫、視中隔發(fā)育異常、腦積水其他:部分未治療的原發(fā)性甲狀腺功能減低癥對CPP男孩、有神經系統(tǒng)體征的女孩、年齡小且進展迅速的患兒應排除顱內腫瘤常規(guī)輔助檢查及流程骨齡（圖譜法）盆腔超聲/或腎上腺超聲基礎LH、FSH、E2、PRL必要時甲功、腎上腺功能、腫瘤指標

↓

LHRH激發(fā)試驗

↓

垂體ＭＲＩCPP診斷依據第二性征提前出現促性腺激素增高

GnRH激發(fā)試驗：LH>5U/LLH/FSH>0.6

性激素水平達青春期水平性腺增大：

B超卵巢容積≧1ml，多個直徑>4mm卵泡睪丸容積≧4ml，并進行性增大線形生長加速骨齡超實際年齡1歲或1歲以上ICPP治療目的

改善最終身高控制或減緩第二性征成熟程度和速度，預防初潮早現，緩解患兒及家長的心理GnRHa治療機制天然的GnRH降解部位在第6位的甘氨酸GnRHa是用另一氨基酸人工置換甘氨酸曲普瑞林----D-色氨酸亮丙瑞林----D-亮氨酸半衰期延長，GnRH受體降調節(jié)LH、FSH短暫增高后分泌下降性腺發(fā)育停止，性激素下降GnRHa應用指證

生長潛能明顯受損但尚有剩余BA>CA2歲以上，BA女≤11.5歲，男≤12.5歲，預測成年身高：女<150cm,男<160cm；<THt-2SD.性發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長>1GnRHa應用方法劑量緩釋劑型首劑80-100ug/kg，以后60-80ug/kg.4w監(jiān)測每3月檢查性征及身高，性激素水平等

3個月末簡易LHRH激發(fā)試驗每6-12個月復查BA、盆腔超聲療程一般2年以上，BA至12-13歲GnRHa對線性生長的影響

----生長速率減慢GnRHa雖能有效地抑制性腺軸，延長生長年限，改善預測身高或終身高，接近甚或超過靶身高，但部分患者出現明顯的生長減緩，以致不能顯著改善終身高，甚至低于開始治療的預測身高。生長速度減慢的原因尚不十分清楚，可能是GnRHa干擾和抑制了生長軸和性腺軸的調控如：促生長軸的改變性激素和生長激素的協(xié)同作用生長板局部的改變

GnRHa對生長因子受體后通路的直接影響GnRHa聯(lián)合GH治療中樞性性早熟應用GnRHa后，年生長速度<4cm/年骨齡預測身高<150(女），PAH<THt應用GnRHa后，預測身高無明顯改善就診時間較晚，尤其是已有初潮、BA>11.5歲，生長潛能明顯受損者GH治療劑量：0.15-0.2U/kg.dGnRH治療其他效應開始治療年齡越小，成年身高改善越明顯GnRHa長期治療對生殖功能無影響達最終身高時骨密度正常停藥后12個月出現初潮或遺精乳房發(fā)育約在停藥后2年內達B5生育功能正常對BMI無影響不良反應少，程度較輕，有蕁麻疹、關節(jié)痛、關節(jié)腫脹及高泌乳素血癥的報道。GnRHa新制劑及用藥方式

每3個月一次亮丙瑞林，劑量為11.25mg每9-12周一次戈舍瑞林，劑量為10.8mgHisrelin植入，1年1次。病例一女孩，2歲1個月，2012年8月就診乳房腫大半年，無陰道出血，否認使用特殊藥物及食物病史。Ht96.5cm，Wt15kg，勻稱，皮膚無色素咖啡斑，乳房B3，無明顯色素沉著，外陰P1BA5歲，盆腔超聲及垂體MRI未見異常LHRH激發(fā)試驗：50ug達必佳，皮下注射

LH基礎8.9U/L，峰值60.1U/L，LH/FSH>1診斷及治療經過特發(fā)性中樞性性早熟治療GnRHa100ug/kg，28-30天一次，持續(xù)3次3針后即治療2個半月復查簡易LHRH試驗基礎LH0.7U/L，60分鐘LH1.68U/L。常規(guī)60-80ug/kg，維持治療3年，骨齡，生長發(fā)育正?；菊?。

病例二侯女9歲，乳房腫大2年，月經2次Ht137.5cm，Wt41.5kg；BA12歲診斷ICPP常規(guī)治療3.75mg，28天一次，連用3次簡易LH基礎1.47U/L，峰值2.12U/L60-80ug/kg維持治療2年，BA12+歲，身高145cm，

經過順利。GnRHa治療安全性

GnRHa治療安全性肥胖癥卵巢囊腫，多囊卵巢代謝綜合征生殖生育能力兒童和青少年GnRHa治療有效性和安全性

（長期隨訪研究）Theefficacyandsafetyofgonadotropin-releasinghormoneanalogtreatmentinchildhoodandadolescence:asinglecenter,long-termfollow-upstudy.DivisionofEndocrinology,AthensUniversityMedicalSchool,AghiaSophiaChildren'sHospital,11527Athens,Greece.GirlstreatedinchildhoodwithGnRHahavenormalBMI,BMD,bodycomposition,andovarianfunctioninearlyadulthood.FHisnotincreasedingirlswithICPPinwhomGnRHawasinitiatedatabout8yr.ThereisnoevidencethatGnRHatreatmentpredisposestopolycysticovarysyndromeormenstrualirregularities.

JClinEndocrinolMetab.2010Jan;95(1):109-17.92例

A組ICPP47例（33GnRHa，14未治療）

B組GHD24（15GH+GnRHa;9GHC組ISS21（7GH+GnRHa;7GnRHa；7未治）結論GnRHa治療者BMD、BMI及成年早期卵巢功能正常8歲左右開始治療的ICPP兒童成年身高無明顯改善沒有證據顯示GnRHa有增加多囊卵巢綜合癥及月經紊亂傾向ClinEndocrinol(Oxf).2013Aug29.doi:10.1111/cen.12319.[Epubaheadofprint]Treatedanduntreatedwomenwithidiopathicprecociouspuberty:long-termfollow-upandreproductiveoutcomebetweenthethirdandfifthdecades.LazarL1,MeyerovitchJ,deVriesL,PhillipM,LebenthalY.Authorinformation1TheJesseZandSaraLeaShaferInstituteforEndocrinologyandDiabetes,NationalCenterforChildhoodDiabetes,SchneiderChildren'sMedicalCenterofIsrael,PetahTikva,Israel;SacklerFacultyofMedicine,TelAvivUniversity,TelAviv,Israel.AbstractCONTEXT:Centralprecociouspuberty(CPP),treatedoruntreated,mayhaveimplicationsinadulthood.OBJECTIVE:ToassessthereproductiveoutcomeandsocialadjustmentofformerCPPwomenbetweenthe3rdand5thdecadesoflife.20-40年隨訪研究對象及分組

214CPPwomenaged25-56

years

135GnRHa-treated,18cyproteroneacetate(CyA)-treated,61untreatedCPPandof446controlswithnormalpuberty,matchedforageandyearofbirth,wererecordedinastructuredinterview.

結果：婚姻、教育、子女數：CPP與對照組相同高雄激素表現：CPP↑GnRHa組29·6%vs17·4%(P

=

0·006)