藥理學-心絞痛藥課件

抗心絞痛藥一、概述1.定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暫時缺血缺氧→代謝產物蓄積→發(fā)作性胸痛。2.典型心絞痛特點：（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性質為縮窄性，窒息性或嚴重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動。（3）常有一定的誘因；（4）歷時1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。

3.分型：可分為3種。(1)穩(wěn)定型心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運動、情緒激動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛。可導致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關?？芍饾u恢復為穩(wěn)定型。(3)自發(fā)性心絞痛：由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關。常在夜間或休息時發(fā)作。血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。(1)舒張冠A或促進側枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。5.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）?受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平二、常見抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時間不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。[體內過程]

口服首關消除大。舌下含服易經口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經皮膚吸收。肝內代謝，最后與葡萄糖醛酸結合，從尿排出。2.改善缺血心肌的供血①增加心內膜下的血液供應。通過降低左心室舒張末期壓力。②選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴張冠脈及開放側支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應。

[舒血管機理]

硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細胞可降解產生NO，后者與Fe2+結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的含量，進而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細胞內Ca釋放和細胞外內流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內皮舒張因子（EDRF）相似。優(yōu)點：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。2.急性心肌梗死：早期應用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強心苷合用。

[不良反應]1.血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內壓、眼內壓、直立性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺4.連續(xù)用藥產生耐受性，與生成NO過程中巰基耗竭有關。（與-SH結合生成亞硝基硫醇后生成NO）。藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時，交感神經活性增強，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：減少心肌對游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。3.改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。4.促進氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。[臨床應用]1.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。2.不適用于變異型心絞痛，因冠Aβ-R阻斷，能使αR占優(yōu)勢，易致冠A收縮。心肌梗死應用時能縮小梗死范圍,但抑制心力應慎用。[不良反應及注意事項]

注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。2.增加心肌的血液供應

冠脈Ca2+↓→冠脈擴張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。3.保護缺血的心肌細胞：阻滯Ca2+內流而減輕“鈣超載”.

4.抑制血小板聚集[臨床用途]變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。

臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為