有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房

歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房時(shí)間2021.03.10創(chuàng)作：歐陽治日期：2010.4.1417:00地點(diǎn)：急診科參加人員：護(hù)士長，護(hù)士：王敬苗何晶晶等查房內(nèi)容：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房護(hù)士長講話：王敬苗報(bào)告病歷：ICU1床，患者鄧麗萍，女，36歲，職業(yè)農(nóng)民，主因5小時(shí)前與家人生氣自服農(nóng)藥“馬拉硫磷、克蟲霸”各約250毫升以“急性農(nóng)藥中毒”于2010—4—811:20時(shí)轉(zhuǎn)入我科，患者曾在曲周縣醫(yī)院門診洗胃2萬毫升，洗胃過程中突呼吸驟停，給予氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸。入院時(shí)神清，煩躁，雙側(cè)瞳孔約6毫米，對(duì)光反射靈敏。T35.8P150R18BP120/80。周身及呼吸氣彌漫濃重大蒜味道，門診給予洗胃一萬毫升，甘露醇500毫升導(dǎo)瀉，洗頭發(fā)后收入ICU1床。左手腕可見長約五公分橫行傷口，右手腕可見約二公分傷口，請(qǐng)骨一科會(huì)診給予清創(chuàng)縫歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10

歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10合，給予腦CT檢查、心電圖、急查血?dú)夥治?、膽堿酯酶、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血分析等完善檢查。予內(nèi)科特級(jí)護(hù)理、病危、多參數(shù)監(jiān)護(hù)、氣管插管、持續(xù)加壓吸氧，保留胃管及尿管、雙上肢保護(hù)性約束。治療給予膽堿酯酶復(fù)活劑及抗膽堿藥，保肝、補(bǔ)液、促毒物排泄、抑酸抗感染預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。股靜脈置管，予血液灌流。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽堿酯酶示878U/L（4000—11000）.4月9日為191U,鉀3.05，鈉128.氯117高，（96-108）..WBC23.92X1012、當(dāng)晚23時(shí)皮膚黏膜干燥，次日7時(shí)患者神志恍惚，出現(xiàn)呼吸淺快費(fèi)力血氧飽和度89%,血氧分壓70mmhg,給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸通氣，模式為SIMV+PSV,潮氣量450,（中間綜合征表現(xiàn)）。行右鎖骨下靜脈穿刺行腸外營養(yǎng)。4月12日晨意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔約3.5MM,對(duì)光反射遲鈍。大汗，面部潮紅，P100.BP120/80.呼吸模式SIMV,潮氣量450.現(xiàn)患者意識(shí)恍惚，雙側(cè)瞳孔約4mm,對(duì)光反射靈敏。已脫機(jī)，血氧飽和度為98%P99BP11050 。繼續(xù)觀察病情動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)患者病情，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題及措施：護(hù)理問題：1、急性意識(shí)障礙，意識(shí)模糊：與有機(jī)磷歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10農(nóng)藥中毒有關(guān)護(hù)理措施：病情觀察，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄生命體征，意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、尿量，發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。（1）病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及重癥記錄。護(hù)理問題：2、體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)護(hù)理措施：（1）監(jiān)測血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，行右鎖骨下靜脈穿刺行腸外營養(yǎng)。（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10（4）置空腸管鼻飼能全力，保證營養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激護(hù)理問題：3、清理呼吸道低效，與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)護(hù)理措施：1、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，2、做好氣道管理，開順30毫克3/日入壺，吸痰，配合翻身拍背，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病員咳嗽，，并備好氣管切開包，護(hù)理問題：4、低效性呼吸型態(tài)、低氧血癥與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關(guān)護(hù)理措施：（1）氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，（2）監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)（3）體位，病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，清醒者可取半臥位，護(hù)理問題：5皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，護(hù)理措施1）每2小時(shí)翻身，按摩受壓處皮膚。2）保持床單位的整潔，干燥，平整，無渣屑，大歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10小便后及時(shí)更換尿墊，清洗會(huì)陰部，必要是涂氧化鋅膏，避免大小便刺激。保持局部清潔、干燥。3）正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤，溫度。護(hù)理問題：6有感染的危險(xiǎn)：肺部感染，泌尿系感染，靜脈炎（深靜脈置管處）1）吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒。2）做好尿道口護(hù)理，移動(dòng)及翻身時(shí)尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染。3）做好深靜脈置管護(hù)理4）避免交叉感染護(hù)理問題7,有誤吸的危險(xiǎn)。受傷的危險(xiǎn)與煩躁有關(guān)，做好安全防護(hù)。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑護(hù)理問題8,恐懼，焦慮與預(yù)后有關(guān)，給予心理護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、相關(guān)社會(huì)、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，富有同情心，并為歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10患者保密，盡可能解除患者的思想問題，去除患者自殺念頭，并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防止患者再次自殺。及擔(dān)心預(yù)后、鼓勵(lì)患者積極配合治療，爭取最好的治療效果。9體溫過高與感染有關(guān)。操作者具有無菌觀念，應(yīng)用無菌原則，控制感染，抗生素使用.物理降溫、遵醫(yī)囑給予降溫劑。2.1仔細(xì)詢問病史急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與家屬交流，了解病人情緒、有機(jī)磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時(shí)間。一、迅速清除毒物口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1：5000高鎰酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）進(jìn)行洗胃，直至洗清無大蒜味為止，然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉，皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚，頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液，生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.102.3一般護(hù)理（1）密切觀察病情，心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體征觀測，備好搶救藥物二、解毒藥物的使用1、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫，膽對(duì)煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品1—2mg,每1—2小時(shí)一次，中、重度（包括昏迷），中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化為：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率加快等，當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥，用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大，煩躁不安，意識(shí)模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察，必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗。2、膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10病人蘇醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定和雙復(fù)磷，使用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過大時(shí)，可有口苦，咽痛，惡心，注射速度過快可致暫時(shí)性呼吸抑制。三、對(duì)癥治療有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫，呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要，及時(shí)給氧，吸痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)，防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液可加速毒物排出，并可補(bǔ)償丟失的液體，電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；護(hù)理急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科最常見的中毒性疾病。有機(jī)磷農(nóng)藥為淡黃至棕色油狀液體，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定，在堿性條件下易水解而失效，但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰１窘M134例患者中，輕、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡6例，搶救成功率95.5%。1資料與方法歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10一般資料:急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者134例，全部為口服中毒，其中男33例，占83.7%,女101例，占16.3%。平均年齡(25.37±2.7)歲，重癥患者40例。臨床表現(xiàn)：急性中毒全身損害：①毒蕈堿性樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。其表現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。②煙堿樣癥狀：主要是橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)。常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。局部損害：對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。治療方法歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10迅速清除毒物：口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1:5000高鎰酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）進(jìn)行洗胃，直至洗清無大蒜味為止，然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。在清洗毒物同時(shí)應(yīng)盡早使用解毒藥治療。皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚、頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或乙醇擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。解毒藥物的使用：①抗膽堿藥：最常用藥物為阿托品。阿托品能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒堿受體的作用，對(duì)控制毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效。能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。但對(duì)煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。②膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀，如緩解肌束震顫，促使昏迷患者蘇醒。但對(duì)解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有解磷定、氯磷定及雙復(fù)磷。使用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)，如短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等。解磷歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10定劑量過大時(shí)，可有口苦、咽痛、惡心，注射速度過快可致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導(dǎo)阻滯。對(duì)癥治療：有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要。及時(shí)給氧、吸痰、保持呼吸通暢，必要時(shí)氣管插管、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)。防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。輸液可加速毒物排出，并可補(bǔ)償丟失的液體、電解質(zhì)、糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。2護(hù)理措施清除毒物的護(hù)理：洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物，用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。保持呼吸道通暢：昏迷者除頭偏向一側(cè)外，及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。要觀察歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10嘔吐物的量和性狀，分辨有無胃黏膜損傷情況，呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，及時(shí)告知醫(yī)生，并備好氣管切開包、呼吸機(jī)等。嚴(yán)密觀察病情：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)測量生命體征，注意觀察意識(shí)障礙，伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐和是否發(fā)生急性腦水腫，了解全血膽堿酯酶活力測定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告。對(duì)神志不清者要細(xì)心觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化，并做好記錄。特別是有外傷史的患者，要加強(qiáng)意識(shí)、瞳孔的觀察，必要時(shí)行顱腦CT檢查。吸氧：高流量吸氧，4?5L/min,每天換鼻導(dǎo)管，并插入另一側(cè)鼻孔。安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑定時(shí)給予靜脈小壺滴注阿托品，注意患者體征是否達(dá)到阿托品化，并避免阿托歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10品中毒，早期給予解磷定或氯磷定。必要時(shí)給予呼吸中樞興奮劑尼可剎米，忌用抑制中樞的藥物，如嗎啡、巴比妥類。3討論徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃要及時(shí)進(jìn)行［11。在基層農(nóng)村農(nóng)藥的品種較多，多數(shù)陪護(hù)說不清農(nóng)藥的名稱，故給予溫清水洗胃變得至關(guān)重要。因吸收的農(nóng)藥可再分泌至胃內(nèi)，故重度中毒患者洗胃后應(yīng)保留胃管12?24h,以利于再度抽洗。同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品，早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化。足量不等于大量和過量，要根據(jù)中毒程度和個(gè)體差異而定，要求用最小劑量達(dá)最佳治療效果，又不會(huì)造成阿托品過量。阿托品化應(yīng)在4?6h內(nèi)達(dá)到，超過12h還未到阿托品化者則療效差。部分患者雖瞳孔大、心率快、無汗，但仍有嘔吐或體溫較低者，應(yīng)視為阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥是目前我國農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛的殺蟲劑。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）;高毒類：甲基對(duì)硫磷、氧樂果、敵歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10敵畏；中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。病因：（1）職業(yè)性中毒：多由于生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)或使用中違反操作規(guī)定，防護(hù)不完善而造成（2）生活性中毒：多由于誤服，誤用引起；此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。臨床表現(xiàn)：（一）急性中毒全身損害急性中毒發(fā)病時(shí)間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑密切相關(guān)。一般經(jīng)皮膚吸收，癥狀常在接觸農(nóng)藥2—6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)?？诜卸究稍?0分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。1、毒蕈堿樣癥狀：出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。2、煙堿樣癥狀：常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（二）局部損害對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。急性有機(jī)磷中毒分為輕、中、重三級(jí)：1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、全血膽堿脂酶活力一般在70%—50%。2、中度中毒：除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識(shí)清楚或輕度障礙、步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50%—30%。3、重度中毒：除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30%以下。.阿托品的合理使用歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10傳統(tǒng)給藥是采用減量不減時(shí)間，減時(shí)間不減量的用藥原則。該方法存在著血藥濃度不穩(wěn)定、并發(fā)癥多等缺陷。有研究報(bào)道[4],W6h達(dá)阿托品化者病死率5.36%,>12h達(dá)阿托品化者病死率高達(dá)25%。阿托品靜注后通常1?4min起效，8min作用達(dá)高峰，半衰期2?4h。阿托品給藥方法改為微量泵持續(xù)泵入，可以減少定時(shí)推藥的重復(fù)勞動(dòng)，減輕了護(hù)理工作量，可充分觀察病情；減少了每次推藥取接針頭的污染機(jī)會(huì)；避免有時(shí)不及時(shí)推藥造成的時(shí)間誤差和每次抽、推藥及排氣造成的劑量誤差，保證了進(jìn)入體內(nèi)的藥量準(zhǔn)確。將阿托品的給藥方法改為定量持續(xù)靜滴法，實(shí)行量化阿托品化。首先采取間隔靜脈法迅速達(dá)到阿托品化，然后計(jì)算阿托品化前用藥總量，根據(jù)阿托品在體內(nèi)清除率、半衰期，計(jì)算阿托品用量首次維持公式，同時(shí)計(jì)算24h阿托品用藥總量，加生理鹽水或糖鹽水，采用輸液泵持續(xù)靜脈滴注，使阿托品在血中濃度維持穩(wěn)定。24h后隨著毒物代謝和膽堿酯酶的復(fù)活，阿托品用量每4?6h減量1次，約減量1/3,再結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)病情變化及時(shí)調(diào)整劑量。還有研究表明[5],微量泵持續(xù)靜脈推注阿托品，縮短了阿托品化的時(shí)間歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10及住院時(shí)間，提高了治愈率，降低了死亡率，而且操作簡便、有效。阿托品用量應(yīng)按病情而定，其原則是：根據(jù)中毒途徑、中毒程度、毒物的種類及個(gè)體差異，做到病情變藥量亦變,能否達(dá)到阿托品化應(yīng)根據(jù)皮膚黏膜、瞳孔、心率和肺部情況進(jìn)行綜合判斷。（1）當(dāng)縮小的瞳孔恢復(fù)至正常或者稍擴(kuò)大且不再縮小時(shí)，提示已達(dá)阿托品化。若瞳孔明顯散大或散大后又縮小,并逐漸昏迷，則提示阿托品中毒。瞳孔大小只能作為參考指征，在阿托品應(yīng)用初期有一定的價(jià)值。因此，在觀察過程中要排除瞳孔變化的諸多因素:瞳孔可能粘染農(nóng)藥而反應(yīng)不靈敏和使阿托品化后，瞳孔仍可縮?。粐?yán)重的中毒患者，未用阿托品前也有極少數(shù)病例瞳孔散大；有時(shí)阿托品過量時(shí)，瞳孔擴(kuò)大不明顯，而用量不足時(shí)已明顯擴(kuò)大。（2）神態(tài)變化作為判斷阿托品化指標(biāo)有較強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值，達(dá)阿托品化后出現(xiàn)狂躁、譫妄、幻覺等精神異常應(yīng)警惕阿托品中毒。（3）阿托品能抑制汗腺的分泌，影響機(jī)體的散熱功能。加之興奮產(chǎn)熱的增加，導(dǎo)致體溫上升，一般在37.8?38.8℃。隨著阿托品藥量減少，體溫逐漸下降。阿托品化后體歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10溫升至38℃左右時(shí)注意面色變化，如顏面潮紅及輕度煩躁。（4）心率的觀察能提示阿托品劑量的大小，如心率較用藥前增快，此時(shí)將阿托品劑量減少或延長給藥時(shí)間，使患者持續(xù)處于阿托品化狀態(tài)?；颊咝穆食^160次/min，出現(xiàn)興奮狀態(tài)、狂躁、譫妄等精神異常狀況時(shí)，表明阿托品過量，嚴(yán)重時(shí)患者可轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)、昏迷及呼吸中樞衰竭。因此，嚴(yán)密觀察心率、脈搏變化，及時(shí)根據(jù)病情合理應(yīng)用阿托品，在搶救中起著重要作用。（5）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理中應(yīng)注意“晝夜現(xiàn)象”的觀察，即同等劑量的阿托品，日間已達(dá)到阿托品化，夜間或輕或重出現(xiàn)毒蕈堿樣作用，需要追加用量方可維持阿托品化。而夜間達(dá)到阿托品化的患者次晨8時(shí)左右出現(xiàn)阿托品過量表現(xiàn)。這種現(xiàn)象可能與人體植物神經(jīng)功能晝夜興奮性不同有關(guān)。護(hù)理中夜間阿托品化的，日間應(yīng)減少維持阿托品化的單位時(shí)間用量，使患者既無反跳，也無過量。.復(fù)能劑的合理應(yīng)用復(fù)能劑早期、足量的應(yīng)用能使磷酰化的膽堿脂酶復(fù)活，以及蓄積的乙酰膽堿迅速水解，從而達(dá)到消除中樞性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的，并能減少阿歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10托品用量，明顯提高搶救成功率，降低病死率，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因受其副作用較大及酶老化學(xué)說的影響，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒72h后，絕大多數(shù)不再使用膽堿脂酶復(fù)能劑。在煙堿樣癥狀消失后，全血或紅細(xì)胞中膽堿酯酶活性分別達(dá)到50%~60%或30%以上或治療達(dá)1周時(shí)可考慮減量或停用。也可療程延長至各種中毒癥狀消失，病情穩(wěn)定48h后停藥。也有研究表明［6］,酶活性的恢復(fù)與酶老化學(xué)說不符，老化酶仍存在復(fù)活的可能，并提出膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用不能限制時(shí)間，應(yīng)根據(jù)膽堿酯酶活性進(jìn)行早期、足量、反復(fù)、持續(xù)應(yīng)用，直致酶活性恢復(fù)正常或酶活性穩(wěn)定在80%左右。.中間綜合征的觀察與護(hù)理中間綜合征(Intermediatesyndrome,IMS)是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的，發(fā)生在急性膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病變之間的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，患者多因呼吸肌麻痹而死亡。文獻(xiàn)報(bào)道［7］其病死率為23.52%?