休克的診療指南

休克的診療指南【基本臨床表現(xiàn)】低血壓：成人肱動脈收縮壓低于90mmHg,較基礎血壓降低30mmHg以上，脈壓減小。生命體征改變：仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時；改變體位后3-5min測量脈搏、血壓，收縮壓下降超過10-20mmHg，伴脈搏增加超過15次/分；患者感頭昏不適。組織灌注不足：肢端濕冷；皮膚蒼白或發(fā)紺；外周脈搏搏動未捫及或細弱；煩躁不安，易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量減少或無尿。交感神經(jīng)興奮：精神緊張，焦慮；過度換氣；大汗?！靖黝愋菘伺R床表現(xiàn)】心源性休克：心前區(qū)疼痛；牙痛、肩關節(jié)痛、上腹痛；呼吸困難及急促；頸靜脈怒張；肺部啰音；心動過速、奔馬律、心臟雜音、收縮期喀喇音；惡心、嘔吐。感染性休克：發(fā)熱或低體溫；呼吸淺速；心動過速或心動過緩；感染病灶表現(xiàn)。出血性休克：（1） 輕度失血（丟失血容量15%）:焦慮、心動過速、脈壓增大。（2） 中度失血（丟失血容量15%-30%）：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。（3） 重度失血（丟失血容量30%以上）：意識精神狀態(tài)改變，少尿或無尿。出血表現(xiàn)：嘔血、便血、咯血、診斷性腹穿見不凝血、后穹窿穿刺見不凝血、產(chǎn)后出血、大血管穿透性損傷。過敏性休克：有接觸過敏原病史；突然發(fā)??；皮膚紅斑和瘙癢；胸悶、氣短；腹部不定位的隱痛或絞痛；惡心、嘔吐、腹瀉；二便失禁；喉頭水腫和支氣管水腫，呼吸窘迫，發(fā)紺；面色蒼白，血壓下降；煩躁不安?！拘菘撕喜Y】急性呼吸窘迫綜合征；急性腎功能衰竭；彌漫性血管內(nèi)凝血；急性肝功能衰竭；應激性潰瘍；急性心力衰竭。【問診要點】1、 起病情況，可能誘因。2、 現(xiàn)病史：平時血壓；心臟病狀況；近期感染性疾病史；昆蟲叮咬史；目前用藥情況。3、 既往史：心臟??；高血壓??；糖尿?。皇中g外傷史；吸毒史；既往過敏史。4、 女性月經(jīng)史。【病因】心源性休克：急性心肌梗死；急性乳頭肌功能障礙；二尖瓣腱索斷裂；心臟破裂；心肌炎；心肌??；瓣膜性心臟??；嚴重心律失常；心包炎，心包壓塞；肺栓塞；張力性氣胸。感染性休克：嚴重全身性感染（細菌、真菌）；肺炎；腸穿孔；化膿性膽管炎；膽囊炎；腹膜炎；感染性心內(nèi)膜炎；縱膈炎；腦膜炎；化膿性關節(jié)炎；血栓性靜脈炎；臟器膿腫。出血性休克：臟器鈍性或穿透性損傷（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）；宮外孕；上消化道出血；腹主動脈瘤破裂；大咯血。低血容量性休克（出血以外）：大面積燒傷；劇烈嘔吐、腹瀉；腸梗阻；用退熱藥后大汗，未及時補液。過敏性休克：（1） 醫(yī)源性：藥物過敏（抗生素，激素及酶類等）；血制品和異種蛋白；造影劑。（2） 食物過敏。（3） 昆蟲叮咬和毒蛇咬傷。藥物和化學品中毒：B受體阻滯劑；鈣離子拮抗劑；可樂定；洋地黃類制劑；硝酸酯類；阿片類物質(zhì)；擬交感藥（可卡因，苯丙胺類）；鎮(zhèn)靜催眠藥；抗抑郁藥；膽堿能藥物（有機磷和氨基甲酸酯類農(nóng)藥，乙酰膽堿扁豆堿）。神經(jīng)性休克：脊髓損傷。【病理生理】1、 休克病理生理變化特點：組織器官血液灌注不足。2、 影響組織灌注的因素：微循環(huán)和血管的調(diào)節(jié)；心臟功能；血管內(nèi)皮功能；血液流變學。3、 休克按病理生理特點可分為：心源性休克；低血容量性休克；分布性休克；阻塞性休克?！驹呵疤幚怼啃碾?、血壓及血氧監(jiān)測。高濃度給氧。建立大口徑靜脈通路。意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。如患者無急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。對出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補液有爭議。過敏性休克患者應立即給予腎上腺素。對急性心肌梗死患者，建議轉(zhuǎn)運至能開展急診冠脈介入的醫(yī)院?！炯痹\檢查】基本檢查：血、尿常規(guī)；電解質(zhì)，肝腎功能，血糖；心肌損傷標志物；動脈血氣（有條件者查乳酸水平）；凝血功能（PT，APTT）；ABO血型，Rh因子；心電圖；胸部X線檢查（床旁）；導尿，記錄每小時尿量。備選檢查：血培養(yǎng)和藥敏；尿培養(yǎng)；C-反應蛋白；淀粉酶；毒理學分析；妊娠免疫學試驗；床旁超聲（查心臟、主動脈、腹腔臟器及子宮附件）；中心靜脈導管；上消化道內(nèi)窺鏡；血管造影；Swan-Granz導管；腰椎穿刺。【休克診斷要點】有典型臨床表現(xiàn)。成人肱動脈收縮壓低于90mmHg，多數(shù)為70-80mmHg甚至更低?；蜉^基礎血壓下降30mmHg以上。微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)?！靖餍托菘说脑\斷要點】休克類型*常見基礎疾病1診斷要點口心源性休克口心肌梗死、心肌病及心律失常等」低血壓伴外周血管阻力增加臨床征家（如脈搏細弱、皮膚濕冷），器官濯注不是（尿量、意識改變）P低血容量性休克-大重出血；嚴重脫水（燒傷、腹膜炎或腸梗阻等）戶血容重大重丟失臨床病因，休豆表壩，中心靜脈壓卜曜，血管內(nèi)補液后動^脈壓很快改善即可密斷,F阻塞性休克，心包埴塞『心勵1過速、血壓卜降r反常脈、Ku%mauTs征，查胸部X線、起聲心動圖確趴村【鑒別診斷】低血壓：慢性低血壓；急性低血壓（休克、暈厥、急性運動性血管麻痹）；體位性低血壓（特發(fā)性直立性低血壓、繼發(fā)性直立性低血壓、平臥位低血壓綜合征）；暈厥，暈針；昏迷；虛脫（短暫的循環(huán)衰竭如使用解熱鎮(zhèn)痛藥物、崩漏、暈堂、身體虛弱者受某些因素強烈刺激）；用藥過量?！炯痹\治療】一、 基本治療1、 仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。2、 心電、血壓、血氧監(jiān)測。3、 建立大口徑靜脈通路。4、 考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監(jiān)測。5、 保持氣管通暢，吸高濃度氧。二、 氣管插管指征：意識障礙；呼吸停止；呼吸道不通暢；高流量法不能充分氧合；通氣衰竭（急性呼吸性酸中毒）；裝有機械夾板的連枷型胸壁。三、 對非心力衰竭患者快速靜脈補液。四、 出血性休克應緊急止血（壓迫、手術）。五、 置入尿管，計每小時尿量。六、 根據(jù)休克基礎病因各專科會診?！靖黝愋菘思痹\處理】一、心源性休克：1、 急性心肌梗死：有效鎮(zhèn)痛；急診血運重建（經(jīng)皮穿刺冠脈成形術，冠脈搭橋術）；血流動力學監(jiān)測（指導血管活性藥物使用）；主動脈內(nèi)球囊反搏（二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟破裂）；心臟外科手術。2、 急性心力衰竭：嗎啡；速尿；如血壓還可以，給予擴血管藥物（硝普鈉、硝酸甘油）；顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素；正性肌力藥物不作為一線用藥。二、 感染性休克：1、 補充晶體液和膠體液。2、 抗感染治療。3、 膿腫切開引流。4、 必要時手術治療：如化膿性梗阻性膽管炎、急性彌漫性腹膜炎、膿胸、壞死性腸炎。5、 去甲腎上腺素和（或）多巴胺。6、 明確并控制感染源。三、 出血性休克1、 建立兩條大口徑靜脈通路。2、 交叉配血，盡早輸血。3、 生命垂?；颊咻斎?。型血。4、 凝血功能障礙者，輸入凝血因子或新鮮血漿。5、 血小板低或功能障礙者輸血小板。6、 在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測。7、 臨床監(jiān)測血壓、心率、尿量、神志及紅細胞比積。8、 出血病因處理：對補液反應差者，盡早手術治療或血管造影。四、 過敏性休克1、 停用和清除過敏原。2、 保持呼吸道通暢防窒息。3、 靜脈補充等滲液。4、 腎上腺素（1:1000）0.3-0.5mg，im或iH。5、 抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。6、 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松或甲基強的松龍。7、 10%葡萄糖酸鈣：10-20ml，靜脈注射。8、 頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。五、 藥物或化學品中毒1、 如有指征給予洗胃、活性炭。2、 必要時給予多巴胺，去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。3、 阿片類物質(zhì)：納洛酮拮抗。4、 鈣離子拮抗劑：補鈣。【留觀察指征】所有患者均直接送入急診搶救室。【住院指征】1、 過敏性休克患者：（1） 多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。（2） 高齡身體虛弱患者。（3） 心臟病患者。2、 其他各型休克患者。3、 有條件者收入加強醫(yī)療科或