社區(qū)常見心律失常識別與診治

關于社區(qū)常見心律失常識別與診治第1頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五主要內容1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉性室速）4.鑒別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）5.識別心臟傳導阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）第2頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結、左右束支及心室，激發(fā)相應部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。第3頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五（二）分類按心律失常的形成原因分類第4頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五（三）常見心律失常1

竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動過緩竇性心動過速竇性停搏竇房傳導阻滯竇性心律失常第5頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五1）正常竇性心律（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導聯(lián)中，P-P間期差值應＜0.16s。

第6頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應縮短。2）竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。一般針對原發(fā)病及誘因治療。第7頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動過緩多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹檬荏w阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第8頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。第9頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。5）竇性靜止第10頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五2.期前收縮（早搏）早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

第11頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）第12頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五室上性室性第13頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五1）房性期前收縮（房性早搏）（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。第14頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第15頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律第16頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五2）室性期前收縮（室性早搏）提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

第17頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五室性早搏第18頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第19頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五期前收縮的治療

房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑第20頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五室性期前收縮的處理（1）無器質性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第21頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）第22頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五室性期前收縮的處理（3）慢性器質性心臟病治療基礎疾病

β-受體阻滯劑胺碘酮（可達龍）急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第23頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五

3.異位性心動過速陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。第24頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五

1）陣發(fā)性室上性心動過速P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。第25頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復律5.藥物預防發(fā)作6.治愈：RFCA第26頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五2）陣發(fā)性室性心動過速≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140200次/min。第27頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第28頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第29頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五當所有的心室波群，從V1至V6導聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向實際上是左室室速。第30頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五

3）扭轉型室性心動過速

以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。第31頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第32頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五4.撲動與顫動當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

第33頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五1）心房撲動

各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250350次/min。第34頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第35頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第36頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五心房撲動的治療1.為右心房內大折返環(huán)所致2.控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物3.終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平4.預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮5.治愈：RFCA第37頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五2）心房顫動

各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。第38頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第39頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五房顫的治療治療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等

復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）。

第40頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā)復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預防栓塞第41頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五二、預防栓塞并發(fā)癥1.有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.02.無栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日3.復律時抗凝：復律前華法令3周，持續(xù)至復律后4周。如需緊急復律，可用肝素抗凝三、射頻消融第42頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五4）心室撲動與顫動心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。第43頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五心房心室第44頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五室性心動過速的治療第45頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五5．心臟傳導阻滯心臟任一部位的不應期延長引起的沖動傳導遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導阻滯。

第46頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五2）房室傳導阻滯①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。第47頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導阻滯第48頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第49頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第50頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第51頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五P波與QRS波各不相關，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關系。Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）第52頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五第53頁，共60頁，2022年，5月20日，14點22分，星期五房室傳導阻滯的治療Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：

無癥狀者