俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害-蔣忠

俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科蔣忠

第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。手術(shù)后視力損害(postoperativevisionloss)是一種少見(jiàn)但結(jié)果卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者術(shù)后視力暫時(shí)性局部或全部缺失直至永久性完全失明。確切的病理機(jī)制仍未明確，臨床缺乏有效的預(yù)防和治療措施。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的發(fā)生率為0.1~1%，,較其他類型手術(shù)高50倍。2/3的圍術(shù)期視力損害事件發(fā)生于脊柱手術(shù)后。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。眼部解剖視覺(jué)的形成:角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和視覺(jué)中樞。眼球由眼眶保護(hù)，角膜是位于眼球前部的透明保護(hù)層，眼淚也對(duì)眼球起保護(hù)和潤(rùn)滑作用。視網(wǎng)膜分十一層最終延續(xù)為視神經(jīng)通過(guò)視交叉輻射至皮層視覺(jué)中樞第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。眼部解剖眼部主要血供源于發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)眼球、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，全麻下施行俯臥位手術(shù)時(shí)可直接或間接影響視覺(jué)器官的血供而引起視覺(jué)形成障礙。眼部靜脈多與同名動(dòng)脈伴行回流到頸內(nèi)靜脈，視網(wǎng)膜中央靜脈易發(fā)生栓塞并在視盤(pán)處受壓。眼部靜脈系統(tǒng)的突點(diǎn)是全程無(wú)瓣膜，頭低位或中心靜脈壓的升高均導(dǎo)致眼靜脈壓升高，使靜脈擴(kuò)張及房水回流受阻，引起眼內(nèi)壓升高使眼灌注壓下降。視網(wǎng)膜的血供等于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓減去眼內(nèi)壓，視中樞血供來(lái)源于大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。眼部解剖第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型角膜損傷(cornealabrasion)缺血性視神經(jīng)病變(ischemicopticneuropathy,ION)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞〔centralretinalarteryocclusion,CARO〕大腦皮層性失明〔corticalblindness,CB〕第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型角膜磨損是全麻手術(shù)后最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥。全麻減少眼淚的分泌，如果眼瞼沒(méi)有完全閉合，角膜變得枯燥容易磨擦受損，炎癥及繼發(fā)感染可能性增加，眼科檢查可發(fā)現(xiàn)角膜有明顯損傷而眼底鏡檢正常。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型根據(jù)受累視神經(jīng)部位不同缺血性視神經(jīng)病變可分為兩種類型：前部缺血性視神經(jīng)病變〔anteriorischemicopticneuropathy,AION〕和后部缺血性視神經(jīng)病變〔posteriorischemicopticneuropathy,PION〕。在普通眼科病人中AION比PION常見(jiàn)，與其相反在圍術(shù)期PION發(fā)生率更高，病變可發(fā)生于單眼或雙眼。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型AION一般認(rèn)為與血管阻塞性病變?nèi)绺哐獕?、糖尿病等有關(guān)，提示AION與微血管病變或血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致的自主調(diào)節(jié)功能缺失有關(guān)眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性視神經(jīng)水腫和視乳頭周?chē)[出血。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型PION源于睫狀后短動(dòng)脈的缺血和低灌注，導(dǎo)致后部視神經(jīng)缺血性病變，在俯臥位脊柱手術(shù)后較常見(jiàn)，患者清醒后即刻或短時(shí)間內(nèi)即可觀察到，局部患者可發(fā)現(xiàn)視覺(jué)模糊的前驅(qū)病癥。眼底鏡檢早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，數(shù)天后可發(fā)現(xiàn)視乳頭部位視神經(jīng)蒼白，數(shù)周后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。大局部PION病例報(bào)道與以下因素有關(guān)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量失血〔＞4L〕，嚴(yán)重低血壓，出血或控制性降壓引起的長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)低血壓。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型PION和AION病理變化的主要差異：AION眼底鏡檢可早期發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，而PION鏡檢早期無(wú)異常，一段時(shí)間后可發(fā)現(xiàn)視乳頭缺血蒼白。全麻后PION出現(xiàn)病癥較AION早，AION好發(fā)于年齡50歲以上合并高血壓糖尿病的患者。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型CARO在全麻俯臥位術(shù)后致盲病因中僅次于ION。俯臥位術(shù)中直接或間接的壓力作用于眼球，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，眼灌注壓=平均動(dòng)脈壓—眼內(nèi)壓，當(dāng)眼內(nèi)壓升高時(shí)壓迫視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈使眼灌注壓降低，造成視網(wǎng)膜缺血。血管痙攣和頸動(dòng)脈斑塊脫落進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈也可引起CARO。脊柱手術(shù)中CARO主要因?yàn)檠矍蚴茴^架直接壓迫導(dǎo)致，眼眶周?chē)嘁?jiàn)腫脹和淤血斑，眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)黃斑中心有櫻桃紅點(diǎn)。大局部CARO患者可發(fā)生單眼視力局部或全部永久性缺失，根本沒(méi)有視力恢復(fù)的可能。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理分型大腦皮層性失明多由影響到枕葉視覺(jué)中樞的孤立中風(fēng)病灶引起，通常與血管栓塞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注有關(guān)，包括心跳驟停、嚴(yán)重低血壓、空氣栓塞等。困難氣管插管時(shí)低氧血癥和紫紺也會(huì)導(dǎo)致大腦皮層性失明。大腦皮層性失明雙眼多同時(shí)發(fā)病，眼底鏡檢正常，瞳孔對(duì)光反射保存而視力明顯下降，頭顱CT?？砂l(fā)現(xiàn)枕葉孤立病灶。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。危險(xiǎn)因素解剖因素：小鼻梁、眼球突出、視乳頭杯盤(pán)比小、眼微血管異常等。手術(shù)因素：血液稀釋、俯臥位〔馬蹄型頭架〕、顏面部水腫

、低氧血癥、

失血和低血壓、輸液延遲

、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等。

合并癥：

糖尿病

、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化

、心房間隔缺損

、肥胖、吸煙

、避孕藥

、貧血

、

膠原血管病等。

第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。危險(xiǎn)因素除對(duì)眼球的直接壓迫和長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間外，上表所歷大局部危險(xiǎn)因素與術(shù)后視力損害的因果關(guān)系目前并不明確,且多不能為麻醉者所控制。解剖方面的危險(xiǎn)因素術(shù)前難以去除，高血壓、糖尿病等只能控制而不能治愈，潛在的血管栓塞易發(fā)因素〔房缺、室缺〕和血液高凝狀態(tài)〔潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等〕更不易控制。一般認(rèn)為青光眼肯定是術(shù)后視力損害的高危因素，但臨床上并無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。控制性降壓技術(shù)臨床應(yīng)用已數(shù)十年也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力損害明顯增加。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療俯臥位脊柱術(shù)后視力損害雖發(fā)生率不高，但鑒于其災(zāi)難性的后果，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代，獲得患方的理解。術(shù)后視力損害治療效果有限，預(yù)防尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)有術(shù)后視力損害，應(yīng)立即請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診處理，同時(shí)行眼底鏡檢和眼部CT檢查，治療目的是盡最大可能保存或恢復(fù)視力。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療角膜損傷：局部可使用抗生素眼膏。ION和CRAO：采取脫水、解痙、活血化淤和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療措施，但總的來(lái)說(shuō)療效不佳。CB：按腦血栓治療原那么處理。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。預(yù)防大局部失明發(fā)生于復(fù)雜的脊柱器械融合術(shù)后。圍術(shù)期應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少失血，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，通過(guò)輸入晶膠體、自體輸血、異體輸血和血細(xì)胞回收技術(shù)及時(shí)補(bǔ)充血容量，從而有效預(yù)防PION的發(fā)生。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。預(yù)防(體位)脊柱手術(shù)患者體位的放置極為重要，應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生合作進(jìn)行，應(yīng)防止對(duì)眼球的直接壓迫，術(shù)中應(yīng)定期檢查體位變化情況。頭架的使用雖非禁忌但已逐漸被海綿或水凝膠所代替。Jackson臺(tái)和Wilson架現(xiàn)最常用，可防止患者腹部受壓引起的中心靜脈壓上升，有利于眼部靜脈回流。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。預(yù)防(體位)保持頭高腳低位〔5°~10°〕可明顯減輕頭面部尤其眼周?chē)乃[，有利于眼部血供，但有可能因胸腰椎部位靜脈壓升高使出血增加，同時(shí)此體位靜脈回心血量減少使心輸出量下降。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)建議俯臥位時(shí)頭部應(yīng)不低于心臟水平，從而防止眼靜脈回流不暢壓力上升導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。強(qiáng)直性脊柱炎手術(shù)俯臥位架頭架的選擇第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。俯臥位時(shí)面部保護(hù)第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。

頸椎后路及Chiari畸形手術(shù)第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。強(qiáng)直性脊柱炎專用體位架第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。預(yù)防目前對(duì)脊柱手術(shù)后失明所采取的預(yù)防和治療措施多為對(duì)病例回憶性分析而推斷得出，存在較大爭(zhēng)議。術(shù)中應(yīng)粘貼上下眼瞼防止角膜暴露，消毒時(shí)絕對(duì)禁止刺激性消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。防止俯臥位對(duì)眼球的直接壓迫。及時(shí)糾正低血壓、嚴(yán)重貧血和眼部低灌注。麻醉恢復(fù)室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對(duì)脊柱手術(shù)后眼部并發(fā)癥的高度警惕，尤其對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、術(shù)中有明顯低血壓過(guò)程的復(fù)雜手術(shù)更應(yīng)重視，患者意識(shí)恢復(fù)后應(yīng)立即進(jìn)行初步的眼科檢查。盡管早期發(fā)現(xiàn)未必能改變眼部病變的轉(zhuǎn)歸，但眼科醫(yī)生的早期介入可盡快正確診斷和處理，從而有可能改善預(yù)后。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。預(yù)后全麻俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的預(yù)后與其病理分型有關(guān)。角膜損害多為自限性，治療后視力可根本恢復(fù)；CRAO和ION常導(dǎo)致不可逆的單眼或雙眼失明，盡管有報(bào)道CRAO和ION的病癥得到改善，但患眼視力完全恢復(fù)的可能性極?。淮竽X皮層性失明預(yù)后也較好，只要中樞缺血部位恢復(fù)血液灌注視力即有可能恢復(fù)?？偟膩?lái)說(shuō)，CRAO和ION是脊柱手術(shù)后局部或完全失明的主要病因。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。謝謝！第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害。眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性視神經(jīng)水腫和視乳頭周?chē)[出血。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)建議俯臥位時(shí)頭部應(yīng)不低于心臟水平，從而防止眼靜脈回流不暢壓力上升導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高。目前對(duì)脊柱手術(shù)后失明所采取的預(yù)防和治療措施多為對(duì)病例回憶性分析而推斷得出，存在較大爭(zhēng)議。大腦皮層性失明預(yù)后也較好，只要中樞缺血部位恢復(fù)血液灌注視力即有可能恢復(fù)。謝謝第二十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)濃度過(guò)低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個(gè)體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無(wú)癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開(kāi)始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過(guò)度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時(shí)，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對(duì)腦細(xì)胞的供能，腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來(lái)自血糖而且本身沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時(shí)一方面引起交感神經(jīng)興奮大量?jī)翰璺影丰尫?，另一方面由于能量供?yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評(píng)估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無(wú)力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時(shí)尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時(shí)表現(xiàn)為神志不清、幼稚動(dòng)作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識(shí)別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細(xì)詢問(wèn)病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護(hù)理輕者神志清醒可給口服糖水、含糖飲料、面包、餅干、饅頭等。神志不清者切忌口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。迅速建立靜脈通路。

1.嚴(yán)密觀察病情密切觀察生命體征及神志變化。觀察尿、便的情況記錄出入量。觀察治療前后病情變化，評(píng)估治療效果。清醒后還容易再度出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)需要觀察12~48小時(shí)。

2.升高血糖注射50%GS溶液。50毫升的50%糖可升高150mg／dl，立即注射50~100ml多數(shù)病人立即清醒，未恢復(fù)可反復(fù)注射直至清醒。繼而進(jìn)食?？诜堤撬幬镆鸬牡脱前Y，血液中較高的藥物濃度仍在繼續(xù)起作用故應(yīng)繼續(xù)靜脈滴注5%~10%的糖。并隨時(shí)檢測(cè)血糖。

3.使用升糖激素血糖不能達(dá)到上述目標(biāo)，或病人仍神志不清時(shí)按醫(yī)囑可選用氫化可的松100mg加入500ml糖中緩慢滴注4~6小時(shí)。胰升糖素0.5~1mg皮下、肌注、靜脈注射，一般20分鐘內(nèi)生效，但維持時(shí)間僅1~1.5小時(shí)。

4.加強(qiáng)護(hù)理昏迷病人按昏迷病人常規(guī)注意保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理。意識(shí)恢復(fù)后要注意觀察是否有出汗、嗜睡、意識(shí)模糊等