抗菌藥物選擇-g課件

臨藥學(xué)科抗生素的合理應(yīng)用—抗菌藥物的選擇目錄抗菌藥物和細(xì)菌耐藥抗菌藥物的預(yù)防使用抗菌藥物的治療用藥小結(jié)抗生素的不合理使用將抗生素當(dāng)成保險(xiǎn)藥，尤其體現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥。無指征的聯(lián)合用藥。無根據(jù)的盲目用藥，不做細(xì)菌培養(yǎng)。療程、用法、用量不當(dāng)。未按生理、病理狀況用藥。臨床關(guān)注的耐藥問題革蘭陽性細(xì)菌金匍菌–

MRSA,VISA,VRSAVRE

(地理上差別)肺炎鏈球菌

–青霉素和大環(huán)內(nèi)酯耐藥

革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科－ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類-在中國出現(xiàn)和蔓延趨勢（KPC,NDM-1?）非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動桿菌)-常見/CRAB>50％喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷,碳青霉烯類－尋找新的抗感染藥物

-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用

-減少對人類的影響－優(yōu)化抗感染藥物－預(yù)防VS治療

－優(yōu)化抗感染藥物的臨床管理

－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制

-減少耐藥菌傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對策-減少抗生素選擇性壓力臨床醫(yī)生的職責(zé)臨床醫(yī)生的職責(zé)目錄抗菌藥物和細(xì)菌耐藥抗菌藥物的預(yù)防使用抗菌藥物的治療用藥小結(jié)外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉

CoNS人工植入物金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛，的骨科手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌,革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟涉及陰道時+甲硝唑

過敏患者的抗菌藥物替代方案病人對頭孢菌素過敏時-針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素

-針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,或二者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類因其價廉易得-氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥萬古霉素一般不作預(yù)防用藥

-除非已證明有MRSA所致的SSI流行時喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防用藥（對G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國G-細(xì)菌耐藥率高）關(guān)鍵問題：是否確實(shí)存在過敏反應(yīng)喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防用藥

衛(wèi)生部38號文件規(guī)定

“應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題?！蓖饪茋g(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)PerioperativeProphylacticAntibiotics

TimingofAdministrationInfections(%)HoursFromIncision14/3695/6995/10092/1801/811/411/4715/4412847例選擇性清潔或清潔污染切口

抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286采用怎樣給藥途徑靜脈口服或經(jīng)肌肉注射給藥

-藥物吸收的個體差異

-不能保證有效血漿濃度

-不主張外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可用到手術(shù)后24h～48h★嚴(yán)重污染或已有感染者（Ⅲ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時間限制引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征要糾正無適應(yīng)證用藥的弊病

有適應(yīng)證者，還要用得合理?合理選擇預(yù)防用藥?用藥時機(jī)?用藥方法?用藥劑量?用藥療程目錄抗菌藥物和細(xì)菌耐藥抗菌藥物的預(yù)防使用抗菌藥物的治療用藥小結(jié)培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物感染部位和可能病原體的關(guān)系Gram染色結(jié)果-與上述病原體是否符合？某些病原體易于造成某些部位的感染經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

不同感染部位的常見感染性病原體

不同感染部位的常見感染性病原體評價病原體耐藥可能？

是否耐藥菌？

-了解耐藥病原體流行狀況

參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料

抗生素治療方法及策略序貫療法（SAT）：

指經(jīng)過相對較短療程靜脈使用抗生素治療，待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療的方法?？诜幬锟梢允桥c靜脈使用抗生素完全相同的一類抗生素，也可以是抗菌譜相似的另一種藥物。降階梯治療：對于嚴(yán)重感染，應(yīng)給予足夠廣譜的能夠覆蓋潛在致病菌的殺菌性抗生素，以防止病情迅速惡化，隨后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)及臨床情況，適時地降階梯換用窄譜抗生素。此療法不能作為普遍原則來