教學(xué) 急性胃炎課件

七年制內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李舒帆類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidarthritisRA思考題復(fù)習(xí)關(guān)節(jié)囊的構(gòu)成關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,含有豐富血管和神經(jīng).內(nèi)層為滑膜層(stratumsynoviale),由平滑光亮,粉紅色,薄而柔潤的疏松結(jié)締組織構(gòu)成.滑膜又分為:滑膜內(nèi)層(synovialeintima)或滑膜細胞層(synoviocytelayer),不含纖維成分,也無血管和淋巴管.滑膜下層(synovialesubintima)含有豐富的血管和淋巴管.RA是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病,它的基本病理改變是滑膜炎.滑膜炎特點:急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤,滑膜下層小血管擴張,內(nèi)皮細胞腫脹,間質(zhì)水腫,管腔閉塞.慢性期:①滑膜細胞層增厚,由1-2層增至10多層.②滑膜下層有大量的淋巴細胞浸潤.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結(jié)締組織.

慢性期RA病人的交接處滑膜細胞及血管數(shù)量增加,長入軟骨或骨組織,形成一種特殊結(jié)構(gòu),稱為血管翳/軟骨結(jié)合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨結(jié)合(pannus/bonejunction),這一結(jié)構(gòu)是造成RA病人關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸形,功能障礙的病理基礎(chǔ).

關(guān)節(jié)疼痛往往是的RA最早癥狀.易受累的關(guān)節(jié)依次為腕(wrist),近端指間(proximalinterphalangealPIP)關(guān)節(jié),掌指(metacarpa--phalangealMCP)關(guān)節(jié),跖趾(metatarso--phalangealMTP)關(guān)節(jié),其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA很少侵犯遠端指間(distalinterpha--langealDIP)關(guān)節(jié).RA的一般臨床特征:發(fā)病年齡:35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段.男女之比:1:3,女性明顯大于男性.起病方式:緩慢隱匿.其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA的關(guān)節(jié)炎特點:對稱性小關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關(guān)節(jié)畸形.5.RA有哪些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?其基本病理改變是什么?RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基本病理改變是血管炎(vasculitis)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類風(fēng)濕結(jié)節(jié):(rheumatoidnodule)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處,如肘部關(guān)節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有結(jié)節(jié)者往往都有高滴度的RF,可隨病情緩解而消失,是活動指標之一.類風(fēng)濕血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病變組織的動脈,并伴有血栓形成.心臟表現(xiàn):較少見,可有心包炎,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心肌結(jié)節(jié)性肉芽腫,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜炎,肺內(nèi)結(jié)節(jié),肺間質(zhì)病變.腎臟表現(xiàn):少見,繼發(fā)干燥綜合征時可見腎間質(zhì)改變,出現(xiàn)腎小管酸中毒.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):多發(fā)性周圍神經(jīng)病和嵌壓性周圍神經(jīng)病.干燥綜合征:約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征,表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征:RA病人出現(xiàn)脾大,白細胞減少,甚至貧血和血小板減少.6.RA的活動性指標有哪些?血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反應(yīng)蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)>1小時休息時關(guān)節(jié)疼痛(jointsache)>5個關(guān)節(jié)腫脹(jointsswelling)>5個類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactorRF)是診斷RA的七項標準之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不僅出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見于感染及其它自身免疫性疾病.如:結(jié)核(tuberculosisTB)亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)干燥綜合征(Sj?grensyndromeSS)混合性結(jié)締組織病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)進行性系統(tǒng)性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)8.關(guān)節(jié)X線檢查對RA有何意義?根據(jù)X線檢查如何分期?9.如何診斷RA?目前診斷RA參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分類標準:①晨僵持續(xù)至少1小時(≥6周)②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫(≥6周)③腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)④對稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)⑤有皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄.⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1:20)上述7項中有4項者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎①抗角蛋白抗體(anti-keratinantibody,AKA)特異性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特異性94%,敏感性36%③抗RA33特異性99%,敏感性36%④抗Sa抗體特異性98%,敏感性43%11.RA與強直性脊柱炎,骨性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點是什么?強直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumaticarthritis)12.改善癥狀的抗風(fēng)濕藥有哪些？改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物一般分為三類:一類非甾體抗炎藥.二類慢作用抗風(fēng)濕藥.三類糖皮質(zhì)激素.非甾體抗炎藥治療RA

的藥理作用是什么?有何副作用?

非甾體抗炎藥(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的藥理作用:通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,達到消炎止痛的目的.近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構(gòu)體,COX-1和COX-2,各自起著不同的作用.COX特異性COX-2抑制劑COX-1COX-2生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護胃粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)增加腎血流NSAID的副作用:①胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功能損害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能減退,可引起出血傾向.如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是聯(lián)合治療的首選用藥,由于藥物起效時間長,一般1-2個月,又稱為慢作用抗風(fēng)濕藥.MTX作用機制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同時具有抗炎作用.用法:7.5-20mg每周一次口服,也可靜滴或肌注.副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制,抑制生殖細胞等,停藥后多能恢復(fù),SASP作用機制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:惡心,頭疼,皮疹,白細胞減少,血小板減少.15.RA在什么情況下使用糖皮質(zhì)激素?激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下:①有關(guān)節(jié)外癥狀,如類風(fēng)濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制癥狀.③一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量,尤其在老年人.病例討論女患,41歲,以手關(guān)節(jié)疼痛一年為主訴入院.一年來無誘因出現(xiàn)雙手近指關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹.晨起手指僵硬,伸張困難,約2小時后減輕.半年前雙腕,雙踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛伴腫脹.時有低熱(T37.4-37.7℃),午后略明顯.無盜汗,胸痛及咳嗽咯痰.無脫發(fā)及口腔潰瘍.既往健康.體格檢查:T37.2℃,周身未見皮疹,未捫及皮下結(jié)節(jié).雙手近指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,壓痛(+).雙腕,雙踝關(guān)節(jié)略腫脹,無壓痛.心肺未聞異常,肝脾未觸及.輔助檢查:ESR90mm,血尿常規(guī)正常,CRP<40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝腎功能正常.血清蛋白電泳γ-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA