XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品指定藥店統(tǒng)籌支付管理規(guī)程

XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品指定藥店統(tǒng)籌支付管理規(guī)程為進(jìn)一步落實(shí)特殊藥品的使用管理，拓寬特殊藥品供藥渠道，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，加強(qiáng)全市大病特殊藥品管理服務(wù)工作。根據(jù)《貴州省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（黔人社廳發(fā)[2017]22號）及《貴州省社會保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于印發(fā)貴州省基本醫(yī)療特殊藥品指定藥店管理規(guī)程（試行）的通知》（黔社保通[2018]9號），結(jié)合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，擬定本規(guī)程。一、特殊藥品范圍特殊藥品是指《貴州省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（黔人社廳發(fā)【2017】22號）中治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切的高質(zhì)、高價用藥，且由國家、省、市相關(guān)部門通過談判機(jī)制納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品。二、特藥醫(yī)保藥店概念特藥醫(yī)保藥店是指定點(diǎn)零售藥店滿足特殊藥品管理準(zhǔn)入條件，通過綜合評估且自愿接受醫(yī)保協(xié)議管理的定點(diǎn)零售藥店。參保人員可按規(guī)定持責(zé)任醫(yī)師處方、病歷和社會保障卡到特藥指定藥店購取藥。三、特殊藥品的使用管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對談判藥品實(shí)行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥店、定藥師、定藥品、定用量的“七定”管理。特藥指定藥店要嚴(yán)格執(zhí)行“七定”管理要求，登記治療方案、審核用藥處方、核實(shí)身份（或委托憑證）、確認(rèn)藥品名稱、驗(yàn)證藥品用量、計(jì)算本次開藥預(yù)計(jì)使用時間，確保售藥規(guī)范、準(zhǔn)確無誤。特藥醫(yī)保藥店費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，特藥醫(yī)保藥店應(yīng)實(shí)時上傳藥品進(jìn)、銷、存信息，以便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時掌握參?；颊哔徦帯⒂盟巹討B(tài)。特藥醫(yī)保藥店應(yīng)具有售藥服務(wù)資格的定點(diǎn)零售藥店，負(fù)責(zé)為參保人員提供特藥售藥服務(wù)，應(yīng)建立特藥供應(yīng)管理體制，設(shè)置特藥服務(wù)崗位，指定專人負(fù)責(zé)特藥銷售、保管、備案和統(tǒng)計(jì)等管理工作。真實(shí)完整記錄參保人員特藥使用信息并上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。四、特藥指定藥店準(zhǔn)入條件按照信譽(yù)良好、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備和合理布局、方便患者、便于監(jiān)管的要求及公開、公平、公正的原則，確定特藥醫(yī)保藥店申報(bào)條件：（一）已取得本市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資格且服務(wù)2年以上，具備醫(yī)藥零售經(jīng)驗(yàn)，是特藥制藥企業(yè)的合作藥店。有健全的質(zhì)量管理體系、誠信經(jīng)營的定點(diǎn)零售藥店。2年內(nèi)無醫(yī)保違規(guī)記錄；（二）要求經(jīng)營場所為獨(dú)立門面，店面的實(shí)際經(jīng)營面積不少于100個平方。（三）交通便利，具備用于倉儲、藥品銷售、顧客休息、藥學(xué)服務(wù)等專用區(qū)域。（四）具備與藥品生產(chǎn)企業(yè)合作經(jīng)銷穩(wěn)定渠道，取得特殊藥品目錄范圍內(nèi)藥品經(jīng)銷權(quán)，保障充分的儲備及供給。（五）具備冷鏈藥品儲存、配送設(shè)施設(shè)備，如：冷庫、冷藏箱、保溫箱等各種必要設(shè)備。具備全程冷鏈質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范。有全市范圍內(nèi)特藥冷鏈配送服務(wù)能力，由專人提供配送服務(wù)，并按要求準(zhǔn)時送達(dá)，以確保病人在醫(yī)療操作規(guī)范時間內(nèi)完成藥物使用。（六）信用良好、服務(wù)人群廣、企業(yè)規(guī)模大，上繳國家稅收多。（七）設(shè)置特藥服務(wù)專門崗位，配備精通業(yè)務(wù)、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的藥學(xué)技術(shù)人員，具有2名執(zhí)業(yè)藥師能熟練掌握特藥的相關(guān)藥學(xué)信息，如臨床療效、副作用、不良反應(yīng)、禁忌癥、用藥指導(dǎo)等。（八）與醫(yī)院簽定協(xié)議。指定專人負(fù)責(zé)特藥銷售、保管、備案和統(tǒng)計(jì)等管理工作。（九）能夠與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，并能做到實(shí)時上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。（十）藥店按管理?xiàng)l件自愿申報(bào)，對符合特藥醫(yī)保藥店準(zhǔn)入條件的零售藥店，按照連鎖經(jīng)營、面積、執(zhí)業(yè)藥師、藥品供應(yīng)商推薦、地理位置便利等條件由市醫(yī)保行政部門組織逐一進(jìn)行評估，擇優(yōu)簽約。五、規(guī)范管理（一）對特殊藥品實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與特藥醫(yī)保藥店“雙軌”購藥配送制。患者可選取1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供配藥的，可選擇1家特藥醫(yī)保藥店購藥，原則上1年內(nèi)不予變更。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院和特藥醫(yī)保藥店簽訂三方特藥服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括特藥的適用范圍、適應(yīng)癥、使用規(guī)定、責(zé)任醫(yī)師管理、特藥貯存、配送、購藥、贈藥、結(jié)算辦法等相關(guān)內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任義務(wù)。XX市醫(yī)保行政部門對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理，建立并逐步完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制。（二）特藥醫(yī)保藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守特殊藥品管理規(guī)定。在執(zhí)行協(xié)議過程中，如果出現(xiàn)違反協(xié)議條款規(guī)定的行為，市醫(yī)保行政部門將視情節(jié)按照協(xié)議約定追究相應(yīng)違約責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，直接終止協(xié)議。觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（三）用藥流程1、參保人員持申請表和相關(guān)資料到責(zé)任醫(yī)師處進(jìn)行用藥申請；責(zé)任醫(yī)師根據(jù)參保人員提交相關(guān)資料對其用藥申請進(jìn)行評估填寫《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用評估表》，并開具處方。對不符合條件的，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)說明理由。2、參保人員持責(zé)任醫(yī)師處方到醫(yī)保科辦理用藥登記。醫(yī)保科將處方信息錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。3、參保人員憑社?？?、責(zé)任醫(yī)師紙質(zhì)處方和病例到特藥醫(yī)保藥店購藥，持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，結(jié)算時，個人只需支付現(xiàn)金負(fù)擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)?；穑ê瑐€人賬戶資金）按醫(yī)保政策規(guī)定支付。4、特藥醫(yī)保藥店藥師對購藥者身份和處方信息進(jìn)行核對，并做好用藥登記。參保人員在登記表簽字確認(rèn)。藥師在藥盒上加蓋公章后發(fā)藥，在紙質(zhì)處方上加蓋公章、執(zhí)業(yè)藥師和店長簽字后存檔。（四）特藥醫(yī)保藥店為在店購藥的參保人員辦理登記，并建立參保人員特藥用藥治療檔案，做到一人一檔規(guī)范管理。六、基金支付1、特藥費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照《貴州省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（黔人社廳【2017】22號）相應(yīng)品種報(bào)銷比例政策執(zhí)行。2、參?；颊叩教厮庒t(yī)保藥店購買特殊藥品必須要刷本人社會保障卡結(jié)算（委托購藥時須攜帶被委托人相關(guān)憑證）。結(jié)算時，個人只需支付現(xiàn)金負(fù)擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)?；穑ê瑐€人賬戶資金）按醫(yī)保政策規(guī)定支付。3、參保人員在特藥醫(yī)保藥店購買納入XX市特藥醫(yī)保藥店管理的特殊藥品品種，只需支付個人自付部分，需醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥醫(yī)保藥店按月按實(shí)結(jié)算。4、參?；颊咦≡浩陂g需要使用特殊藥品的，憑責(zé)任醫(yī)師（處方醫(yī)師）外配處方至特定藥店取藥時，可先行墊付現(xiàn)金，出院后再回特藥醫(yī)保藥店刷卡結(jié)算，藥店按規(guī)定返還參?；颊邆€人墊付的費(fèi)用。5、以下情形大病保險(xiǎn)資金不予支付（一）在非特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)取藥或由非責(zé)任醫(yī)師開具處方發(fā)生的特藥費(fèi)用（異地就醫(yī)人員除外）。（二）高出醫(yī)保結(jié)算價部分的特藥費(fèi)用。（三）超出適應(yīng)癥及不符合納入條件所發(fā)生的特藥費(fèi)用。（四）其他不符合支付條件的情形。七、費(fèi)用結(jié)算市本級參保人員購買特殊藥品產(chǎn)生的醫(yī)保基金承擔(dān)部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥醫(yī)保藥店實(shí)行按月結(jié)算。每月預(yù)留5%的醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額作為保證金，保證金將根據(jù)年度考核結(jié)果確定返還比例后，再予以撥付。八、贈藥管理享受“買贈共付”或“全程無償贈藥”待遇的參?；颊?，在贈藥期內(nèi)醫(yī)?；鸷突颊邆€人均不再支付特藥費(fèi)用。特藥醫(yī)保藥店在記錄參?；颊哔徦幮畔r，需將贈藥數(shù)量一并計(jì)算，核算該患者預(yù)計(jì)使用時間，并登記贈藥相關(guān)信息，包括贈藥機(jī)構(gòu)、贈藥時間、贈藥數(shù)量、贈藥活動名稱等。不得違規(guī)超量開藥。九、待遇退出參?；颊呦硎芴厮幋銎陂g因病情變化、臨床需要等情形，應(yīng)及時到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師確定，不再符合特藥適應(yīng)癥的參?；颊邞?yīng)退出享受特藥待遇。對患者已購買，但未啟封使用且處于封閉運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)的特藥要