大量輸血指導(dǎo)方案

目錄前言大量輸血概述大量輸血治療、操作、方案靜脈輸血流程輸血反應(yīng)大量輸血反應(yīng)臨床輸血過程中存在問題第1頁/共75頁目錄前言第1頁/共75頁1

前言第2頁/共75頁前2輸血在搶救急、危、重患者的過程中至關(guān)重要12

3及時(shí)、充足的血液輸注對搶救大失血患者起著關(guān)鍵性作用制定大量輸血指導(dǎo)方案，對提高搶救成功率，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義前言第3頁/共75頁輸血在搶救急、危、重患者的過程3目前我國大量輸血的現(xiàn)狀大量輸血無具體的實(shí)施方案沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血許多醫(yī)院輸血過程中、輸血后不做檢測，數(shù)據(jù)不完整僅憑醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行第4頁/共75頁目前我國大量輸血的現(xiàn)狀大量輸血無具體的實(shí)施方案第4頁/共754目前我國大量輸血的現(xiàn)狀臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥調(diào)查顯示：大量輸血導(dǎo)致的血小板減少與補(bǔ)充臨床醫(yī)生重視不夠調(diào)查顯示：大量輸血中多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)生在補(bǔ)充紅細(xì)胞同時(shí)注意新鮮冰凍血漿調(diào)查顯示：大量輸血中重視紅細(xì)胞的輸血，保持血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積在一定范圍。第5頁/共75頁目前我國大量輸血的現(xiàn)狀臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象第5頁/共75

概述第6頁/共75頁概6定義目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）大量輸血的概述第7頁/共75頁定義大量輸血的概述第7頁/共75頁7大量輸血的概述------定義（國外）24小時(shí)內(nèi)輸血量為患者整個(gè)血容量（美國、英國、奧地利）24小時(shí)輸注紅細(xì)胞大于20個(gè)單位（美國、其他）1小時(shí)輸注紅細(xì)胞大于10個(gè)單位（美國）1小時(shí)內(nèi)可預(yù)見性的輸注紅細(xì)胞4單位（美國、奧地利）3小時(shí)內(nèi)丟失50%血容量或失血速度150ml/min以上者（英國、其他）第8頁/共75頁大量輸血的概述------定義（國外）24小時(shí)內(nèi)輸血量為患者8大量輸血的概述-----定義（國內(nèi)）大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位（成人）或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備）（中國輸血雜志2012年7月我國大量輸血協(xié)作組經(jīng)過調(diào)研對大量輸血的定義）第9頁/共75頁大量輸血的概述-----定義（國內(nèi)）大量輸血是指一次輸血量超9產(chǎn)科大量輸血-----定義一個(gè)產(chǎn)婦輸血10U或更多單位全血時(shí)為大量輸血（美國加州100ml/U）第10頁/共75頁產(chǎn)科大量輸血-----定義一個(gè)產(chǎn)婦輸血10U或更多單位全血時(shí)10目標(biāo)

1、恢復(fù)血容量、糾正貧血，維持組織灌注和供氧

2、阻止出血(同時(shí)積極治療產(chǎn)科原發(fā)病)3、科學(xué)合理輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率大量輸血概述------目標(biāo)第11頁/共75頁大量輸血概述------目標(biāo)第11頁/共75頁113、針對大量輸血預(yù)案(方案)及啟動(dòng)程序?qū)︶t(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)

4、保證搶救過程有序進(jìn)行1、醫(yī)院應(yīng)制定大量輸血預(yù)案(方案)或整體輸血方案2、建立由臨床醫(yī)師、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、輸血科等科室專家組成的大量輸血會(huì)診機(jī)制大量輸血概述-----計(jì)劃第12頁/共75頁3、針對大量輸血預(yù)案(方案)及啟動(dòng)程序?qū)︶t(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期12風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）

1、凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血2、酸堿代謝紊亂3、低體溫4、輸血相關(guān)性急性肺損傷5、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷6、低鈣血癥、高鉀血癥7、其他:過敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸錯(cuò)血等大量輸血概述-----風(fēng)險(xiǎn)第13頁/共75頁風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）大量輸血概述-----風(fēng)險(xiǎn)第13頁/共75頁13凝血功能障礙酸中毒低體溫并發(fā)癥死亡三角

第14頁/共75頁凝血功能障礙酸中毒低體溫并發(fā)癥死亡三角

第14頁/共75頁14檢測項(xiàng)目輸血科：ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、抗體篩查和交叉配血檢驗(yàn)科：

1、血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞壓積及血小板計(jì)數(shù)(Plt)

2、常規(guī)凝血試驗(yàn):血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)，必要時(shí)檢測纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)

3、血?dú)饧吧认嚓P(guān)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁/共75頁檢測項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁/共75頁15血栓彈力圖(TEG)：

1、全面準(zhǔn)確反映凝血因子、Plt和Fib等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)

2、自動(dòng)提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液成分治療3、TEG近來已被有關(guān)的國際方案優(yōu)先推薦臨床醫(yī)生術(shù)中出血評估：

1、隨時(shí)評估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)測或確定是否存在凝血障礙

2、評估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等

3、臨床醫(yī)生的術(shù)中經(jīng)驗(yàn)評估與判斷對指導(dǎo)成分輸血至關(guān)重要

KorDJ，etal．BestPractResClinAnaesth，2010，24(1):51-64實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁/共75頁實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁/共75頁16

大量輸血治療、操作、方案第17頁/共75頁大量輸血治療、操作、方案第17頁/共171、血容量恢復(fù)維持組織灌注與氧供急性出血初期輸液控制出血保持體溫

3、輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸抑肽酶

2、血液成分治療紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿血小板懸液冷沉淀及rFⅦ大量輸血的治療治療第18頁/共75頁1、血容量恢復(fù)3、輔助藥物2、血液成分治療大量輸血18血容量恢復(fù)維持組織灌注與氧供急性出血初期輸液控制出血保持體溫治療第19頁/共75頁血容量恢復(fù)治療第19頁/共75頁19

治療維持組織灌注與氧供1、此為大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)

2、建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通路，

3、防止因血容量不足而導(dǎo)致的多器官衰竭第20頁/共75頁治療第20選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注一般兩者比例為2(或3)∶1晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒急性出血初期輸液治療第21頁/共75頁選用晶體液一般兩者比晶體液以平衡急性出血初期輸液治療第21頁21控制出血

在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前作控制性血壓復(fù)蘇,即維持平均動(dòng)脈壓(MAP)

65mmHg(8.65kPa)

---CottonBA,etal.JTrauma,2009，67(2):389-402治療第22頁/共75頁治療第22頁/共75頁22保持體溫

低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入治療第23頁/共75頁保持體溫治療第23頁/共75頁23血液成分治療紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿血小板懸液冷沉淀及rFⅦ治療第24頁/共75頁血液成分治療治療第24頁/共75頁24血液成分治療——紅細(xì)胞懸液作用：

1、紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容

2、紅細(xì)胞通過血小板邊緣化利于止血輸注時(shí)機(jī)：

1、患者失血量達(dá)到自身血容量的30%～40%時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量＞40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注

2、當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)＞100g/L時(shí)，不考慮輸注；Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注；Hb為(70～100)g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注

中華人民共和國衛(wèi)生部令第85號.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法.2012-08-01中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2000】第184號StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006治療第25頁/共75頁血液成分治療——紅細(xì)胞懸液治療第25頁/共75頁25

治療輸注量：

大量輸血時(shí)，對心肺功能良好的患者,Hb維持在(80～100)g/L,或Hct維持在28%～30%即可實(shí)驗(yàn)室檢測：

Hb與Hct應(yīng)每1～2h檢測1次，遇緊急情況時(shí)RBC和Hb水平往往難以

反映患者的失血狀態(tài)

通常情況下患者的失血也常常被估計(jì)不足，特別是隱性失血和年

輕人，如產(chǎn)科隱性失血等

StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006第26頁/共75頁治療第226

治療血液成分治療——新鮮冰凍血漿（FFP）作用：

補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者輸注時(shí)機(jī)：

大量輸血時(shí),為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP,FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1(或2)(1UFFP為100ml)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量＞3～5U時(shí),應(yīng)盡早應(yīng)用FFP

中華人民共和國衛(wèi)生部令第85號.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法.2012-08-01第27頁/共75頁治療血液27

治療用量：

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示:按(15～30)ml/kg(體重)輸注可降低死亡率,在24～72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP∶紅細(xì)胞懸液=1:1(或2)

美國麻醉學(xué)會(huì)推薦FFP輸注量為(10～15)ml/kg，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀

TheAmericanSocietyofAnesthesiologists.Anesth,2006第28頁/共75頁治療第228

治療實(shí)驗(yàn)室檢測:

1、凝血功能頻繁檢測至關(guān)重要，根據(jù)情況1～2h檢測1次

2、大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少，F(xiàn)ib首先降低，降到1.0g/L時(shí)大約失血150%，其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%3、當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時(shí)，凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)增加TEG——優(yōu)先推薦

與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比，能提供更好的床邊評估體內(nèi)凝血狀態(tài)

KorDJ,etal.

BestPractResClinAnaesth，2010

RonaldD,etal.Anesth,2009第29頁/共75頁治療第229

治療血液成分治療——血小板懸液作用：止血輸注時(shí)機(jī)：

1、預(yù)防性輸注:目前共識是急性出血患者須Plt≥50×109/L

當(dāng)Plt＜50×109/L時(shí),預(yù)計(jì)輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患

者2倍的血容量但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者Plt為75×109/L時(shí)即出現(xiàn)明

顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中

樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt＞100×109/L)

TheAmericanSocietyofAnesthesiologists．Anesth，2006LiumbrunoG，etal．BloodTransfus，2009第30頁/共75頁治療血液30

治療2、治療性輸注活動(dòng)性出血壓迫止血或電凝止血無效者Plt=75×109/L視作安全閾值Plt<75×109/L,繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿,應(yīng)早期輸注血小板Plt<50×109/L,必需輸注血小板大量輸血時(shí).輸注紅細(xì)胞懸液>18U時(shí),應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt<75×109/L.第31頁/共75頁治療2、治療性輸注第3131

治療用量：

早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量，推薦使用紅細(xì)胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶血小板懸液的比例為1∶1∶1

(手工分血小板懸液1U為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200～250ml)

StansburyLG,etal.TransfusMedRev，2009RiskinDJ，etal．JAmCollSurg，2009HoAM,etal.Resuscitation,2010第32頁/共75頁治療第332

治療實(shí)驗(yàn)室檢測：

血小板稀釋性減少是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因

每1～2h應(yīng)檢測1次Plt，同時(shí)要求血站提供足量的血小板以達(dá)到有效的劑量第33頁/共75頁治療第333

治療血液成分治療——冷沉淀及rFⅦ主要作用：

糾正Fib和FⅧ缺乏、治療嚴(yán)重出血輸注時(shí)機(jī)：

1、彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC者

2、先天Fib缺乏出血者

3、血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者用量：

冷沉淀1U含F(xiàn)ib150～250mg及FⅧ80～100U，據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充第34頁/共75頁治療血液34

治療輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥

1、氨甲環(huán)酸

2、抑肽酶

以上均已應(yīng)用到大量輸血時(shí)抗纖溶過程第35頁/共75頁治療輔助35

操作

大量輸血操作程序1

恢復(fù)血容量2

聯(lián)系參與人員3

阻止出血4

實(shí)驗(yàn)室檢測5

保持指標(biāo)第36頁/共75頁操作36恢復(fù)血容量大口徑導(dǎo)管盡早輸注血制品注意患者保溫注意評估隱性出血（尿量過少指標(biāo)≦0.5ml.Kg.h-1）建立外周及中心導(dǎo)管保證輸液(血)通暢液體及血液預(yù)溫避免血壓過低或尿量過少

操作第37頁/共75頁恢復(fù)血容量大口徑導(dǎo)管盡早輸注血制品注意患者保溫注意評估隱性出37聯(lián)系參與人員麻醉醫(yī)生輸血科人員血液病專家主管醫(yī)生高年資醫(yī)師參與負(fù)責(zé)專門記錄人員及安排ICU病房

操作第38頁/共75頁聯(lián)系參麻醉輸血科血液病主管高年資醫(yī)師專門記錄人員及安排ICU38外科或產(chǎn)科盡可能的及早干預(yù)阻止出血放射科介入干預(yù)

操作第39頁/共75頁外科或產(chǎn)科盡可能的及早干預(yù)阻止出血放射科介入39

MTP方案啟動(dòng)時(shí)機(jī)輸入懸紅細(xì)胞>5U出血沒控制估計(jì)總需求>10U同時(shí)明顯存在出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)第40頁/共75頁MTP方案啟動(dòng)時(shí)機(jī)第40頁/共75頁40MTP方案啟動(dòng)程序手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師書面通知,或先電話后書面通知輸血科啟動(dòng)MTP輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā)啟動(dòng)后患者有持續(xù)性出血或預(yù)期有出血,麻醉師可要求再提供一次MPT。或要求30分鐘自動(dòng)發(fā)送一次。第41頁/共75頁MTP方案啟動(dòng)程序第41頁/共41MTP方案MPT的組成

懸浮紅細(xì)胞：新鮮冰冷血漿：單采血小板或冷沉淀＝6U：4U：1（治療量）第1份MPT懸浮紅細(xì)胞：新鮮冰冷血漿：單采血小板＝6U：4U：1（治療量）第2份MPT懸浮紅細(xì)胞：新鮮冰冷血漿：冷沉淀＝6U：4U：1（治療量）第42頁/共75頁MTP方案MPT的組成第42頁42MTP方案1.3.5份相同2.4.6份相同血小板和冷沉淀交替直至出血被控制（或病人死亡）第43頁/共75頁MTP方案1.3.5份相同2.4.6份相同血小板和冷直至出43MTP方案MPT啟動(dòng)后要監(jiān)測凝血指標(biāo)和血常規(guī)結(jié)果防止盲目輸血加重凝血功能障礙和血小板功能異常12第44頁/共75頁MTP方案MPT啟動(dòng)后要監(jiān)測44MTP方案第45頁/共75頁MTP方案第45頁/共75頁45

MP

T實(shí)施效果降低死亡率減少血液制品的用量縮短開始輸血的時(shí)間降低器官功能衰竭的發(fā)生率可能減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥第46頁/共75頁MP

T實(shí)施效果降低死亡率第446

MPT實(shí)施不利的方面血庫負(fù)擔(dān)加重可能會(huì)造成血液制品的浪費(fèi)可能增加輸血相關(guān)的并發(fā)癥第47頁/共75頁MPT實(shí)施不利的方面血庫負(fù)擔(dān)加重第47頁/共75頁47

靜脈輸血流程第48頁/共75頁靜脈輸血流程第448靜脈輸血的流程抽血交叉配血指引抽血順序取血指引輸血指引第49頁/共75頁靜脈輸血的流程抽血交叉配血指引第49頁/共75頁49靜脈輸血流程（一）血樣采集1.護(hù)士接到醫(yī)囑應(yīng)持臨床輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，雙人核對輸血申請單病歷無誤→洗手著裝規(guī)范攜用物至病人床旁→核對采血標(biāo)簽臨床輸血申請單患者的姓名床頭卡腕帶→告知病人采血的目的及配合事項(xiàng)，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)→采集血樣（嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本）→采血后核對采血標(biāo)簽臨床輸血申請單患者的姓名床頭卡腕帶→簽名，將血標(biāo)本臨床輸血申請單一起送血庫。

第50頁/共75頁靜脈輸血流程（一）血樣采集第50頁/共75頁502.同時(shí)采集兩名患者交叉配血的血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)采集完一名病人的血標(biāo)本后再采集另一名病人的。3.當(dāng)一名病人需要同時(shí)采集血型和交叉配血時(shí)，應(yīng)分開采集血標(biāo)本第51頁/共75頁2.同時(shí)采集兩名患者交叉配血的血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)采集完一名病人的血51(二)取血病房護(hù)士攜病歷至血庫與血庫工作人員嚴(yán)格執(zhí)行三查十對，三查：血的有效期質(zhì)量輸血裝置是否完好，十對：受血者姓名、住院號、床號、血型（包括Rh因子）、血袋編號血液成分血量交叉配血結(jié)果采血日期和有效期。第52頁/共75頁(二)取血第52頁/共75頁52（三）輸血1.評估患者：

（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。

（2）評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位.第53頁/共75頁（三）輸血第53頁/共75頁532.輸血前治療室查對：①輸血前由兩名護(hù)士按照三查八對標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者核對者的全名，準(zhǔn)確無誤方可輸血。②檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長

第54頁/共75頁2.輸血前治療室查對：第54頁/共75頁543.輸血時(shí)床旁查對輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，腕帶，詢問血型，以確認(rèn)受血者。用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。第55頁/共75頁3.輸血時(shí)床旁查對第55頁/共75頁554.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。第56頁/共75頁4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供565.完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天.第57頁/共75頁5.完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、57

輸血注意事項(xiàng)第58頁/共75頁輸血注意事項(xiàng)第558輸血注意事項(xiàng)1．根據(jù)輸血申請單正確采集血標(biāo)本，禁止同時(shí)采集兩個(gè)病人的血標(biāo)本。2．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程，輸血前2名護(hù)士認(rèn)真核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第59頁/共75頁輸血注意事項(xiàng)1．根據(jù)輸血申請單正確采集血標(biāo)本，禁止同時(shí)采集兩593．輸入庫存血之前必須認(rèn)真檢查血液保存時(shí)間和血液質(zhì)量。正常庫存血分為上下兩層，上層血漿呈淡黃色，半透明；下層血細(xì)胞程均勻暗紅色，且無凝塊。如血袋標(biāo)簽?zāi)：磺?；血袋破損漏血；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒、而顏色呈暗灰色或乳糜狀；血細(xì)胞呈暗紫色，血液中有明顯凝塊；血液保存時(shí)間過長，有效期已過等都不可在使用。第60頁/共75頁3．輸入庫存血之前必須認(rèn)真檢查血液保存時(shí)間和血液質(zhì)量。正常庫604．血液制品及輸血器內(nèi)不可隨意加入其他藥物，以防發(fā)生凝集或溶解。如輸入兩袋以上血液時(shí)，兩袋血之間必須輸入少量的0.9%NS溶液。

5．輸血過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，認(rèn)真聽取病人的主述，嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。第61頁/共75頁4．血液制品及輸血器內(nèi)不可隨意加入其他藥物，以防發(fā)生凝集或溶616．輸入成分血時(shí)須注意，如全血與成分血同時(shí)輸注，應(yīng)首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為鮮血，最后為庫血，保證成分血新鮮輸入。成分血除紅細(xì)胞外須在24小時(shí)內(nèi)輸完（從采血開始計(jì)時(shí)）；除血漿、白蛋白制劑外均需做交叉配血試驗(yàn)。一次輸入多個(gè)獻(xiàn)血者的成分血時(shí)，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物，以防發(fā)生過敏反應(yīng)第62頁/共75頁6．輸入成分血時(shí)須注意，如全血與成分血同時(shí)輸注，應(yīng)首先輸入成62

輸血反應(yīng)第63頁/共75頁輸血反應(yīng)第63常見輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)第64頁/共75頁常見輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)第64頁/共75頁64大量輸血反應(yīng)1.循環(huán)負(fù)荷過重原因臨床表象護(hù)理同靜脈輸液反應(yīng)2.出血傾向①原因輸入的庫存血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。②臨床表現(xiàn)輸血過程中或輸血后，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。第65頁/共75頁大量輸血反應(yīng)1.循環(huán)負(fù)荷過重原因臨床表象護(hù)理同靜脈輸65③護(hù)理a密切觀察患者的意識血壓脈搏的變化，注意皮膚黏膜或傷口有無出血。b預(yù)防在輸入幾個(gè)單位的庫血時(shí)按，醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補(bǔ)充血小板和凝血因子。第66頁/共75頁③護(hù)理第66頁/共75頁663.枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)正常情況下，緩慢輸血不會(huì)引起枸櫞酸鈉中毒，因?yàn)殍蹤此徕c能在肝臟內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉。原因大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結(jié)合使血鈣降低致凝血功能障礙毛細(xì)血管張力減低血管收縮不良和心肌收縮無力等。第67頁/共75頁3.枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)第67頁/共75頁67臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為手足抽搐，血壓降低，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。護(hù)理

a密切觀察患者輸血后的反應(yīng)b預(yù)防每輸入庫血1000ml以上時(shí)，按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10ml，補(bǔ)充鈣離子，防止血鈣降低。此外大量輸入庫存血時(shí)，因紅細(xì)胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。第68頁/共75頁臨床表現(xiàn)第68頁/共75頁684）體溫過低由于麻醉下患者的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，大量輸入庫存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。這類患者最好是新鮮血與庫存血交替輸入第69頁/共75頁4）體溫過低第69頁/共75頁695）其他由于輸血不當(dāng)還可引起空氣栓塞微血管栓塞細(xì)菌污染反應(yīng)及輸血傳染的疾病，如病毒性肝炎瘧疾艾滋病及梅毒等。預(yù)防的主要措施是嚴(yán)格把握采血儲(chǔ)血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，以保證患者輸血安全。第70頁/共75頁5）其他由于輸血不當(dāng)還可引起空氣栓塞微血管栓塞細(xì)菌污染70

臨床輸血過程中存在問題第71頁/共75頁臨床輸血過程中存在問題第71頁/71臨床輸血過程中存在問題1.不明確血的品種全血懸浮紅細(xì)胞（少漿）冰凍血漿單采血小板2.核對不規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行三查八對兩人核對3.抽取交叉配血不規(guī)范①必須一人一次一單一管，兩人到病房核對后抽取血標(biāo)本②核對病人姓名時(shí)應(yīng)核對姓名的具體書寫方法③告知病人輸血的目的及輸注血制品的種類第72頁/共75頁臨床輸血過程中存在問題1.不明確血的品種全血懸浮紅細(xì)胞724.檢查血的方法不正確檢查血的方法：雙手拇指與食指拿血袋對角線上的兩角，輕輕搖動(dòng)血袋，觀察血的質(zhì)量，不可劇烈晃動(dòng)，以免引起溶血。5.輸上血后的告知不完全應(yīng)告知患者及家屬常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員第73頁/共75頁4.檢查血的方法不正確第73頁/共75頁736.發(fā)血核對不正確取血與發(fā)血雙方必須同時(shí)查對患者的信息及血型血液的有效期交叉配血的結(jié)果以及保存的外觀輸血裝置的完整性血袋編號，準(zhǔn)確無誤后雙方共同在取血審核處簽名。7.血袋處理不明確輸血完畢后，護(hù)士因及時(shí)收回血袋放于黃色塑料袋內(nèi)集中置于冰箱冷藏室，24小時(shí)內(nèi)送血庫，血庫至少保留一天后集中處理。第74頁/共75頁6.發(fā)血核對不正確第74頁/共75頁74謝謝大家！第75頁/共75頁第75頁/共75頁75目錄前言大量輸血概述大量輸血治療、操作、方案靜脈輸血流程輸血反應(yīng)大量輸血反應(yīng)臨床輸血過程中存在問題第1頁/共75頁目錄前言第1頁/共75頁76

前言第2頁/共75頁前77輸血在搶救急、危、重患者的過程中至關(guān)重要12

3及時(shí)、充足的血液輸注對搶救大失血患者起著關(guān)鍵性作用制定大量輸血指導(dǎo)方案，對提高搶救成功率，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義前言第3頁/共75頁輸血在搶救急、危、重患者的過程78目前我國大量輸血的現(xiàn)狀大量輸血無具體的實(shí)施方案沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血許多醫(yī)院輸血過程中、輸血后不做檢測，數(shù)據(jù)不完整僅憑醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行第4頁/共75頁目前我國大量輸血的現(xiàn)狀大量輸血無具體的實(shí)施方案第4頁/共7579目前我國大量輸血的現(xiàn)狀臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥調(diào)查顯示：大量輸血導(dǎo)致的血小板減少與補(bǔ)充臨床醫(yī)生重視不夠調(diào)查顯示：大量輸血中多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)生在補(bǔ)充紅細(xì)胞同時(shí)注意新鮮冰凍血漿調(diào)查顯示：大量輸血中重視紅細(xì)胞的輸血，保持血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積在一定范圍。第5頁/共75頁目前我國大量輸血的現(xiàn)狀臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象第5頁/共780

概述第6頁/共75頁概81定義目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）大量輸血的概述第7頁/共75頁定義大量輸血的概述第7頁/共75頁82大量輸血的概述------定義（國外）24小時(shí)內(nèi)輸血量為患者整個(gè)血容量（美國、英國、奧地利）24小時(shí)輸注紅細(xì)胞大于20個(gè)單位（美國、其他）1小時(shí)輸注紅細(xì)胞大于10個(gè)單位（美國）1小時(shí)內(nèi)可預(yù)見性的輸注紅細(xì)胞4單位（美國、奧地利）3小時(shí)內(nèi)丟失50%血容量或失血速度150ml/min以上者（英國、其他）第8頁/共75頁大量輸血的概述------定義（國外）24小時(shí)內(nèi)輸血量為患者83大量輸血的概述-----定義（國內(nèi)）大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位（成人）或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備）（中國輸血雜志2012年7月我國大量輸血協(xié)作組經(jīng)過調(diào)研對大量輸血的定義）第9頁/共75頁大量輸血的概述-----定義（國內(nèi)）大量輸血是指一次輸血量超84產(chǎn)科大量輸血-----定義一個(gè)產(chǎn)婦輸血10U或更多單位全血時(shí)為大量輸血（美國加州100ml/U）第10頁/共75頁產(chǎn)科大量輸血-----定義一個(gè)產(chǎn)婦輸血10U或更多單位全血時(shí)85目標(biāo)

1、恢復(fù)血容量、糾正貧血，維持組織灌注和供氧

2、阻止出血(同時(shí)積極治療產(chǎn)科原發(fā)病)3、科學(xué)合理輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率大量輸血概述------目標(biāo)第11頁/共75頁大量輸血概述------目標(biāo)第11頁/共75頁863、針對大量輸血預(yù)案(方案)及啟動(dòng)程序?qū)︶t(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)

4、保證搶救過程有序進(jìn)行1、醫(yī)院應(yīng)制定大量輸血預(yù)案(方案)或整體輸血方案2、建立由臨床醫(yī)師、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、輸血科等科室專家組成的大量輸血會(huì)診機(jī)制大量輸血概述-----計(jì)劃第12頁/共75頁3、針對大量輸血預(yù)案(方案)及啟動(dòng)程序?qū)︶t(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期87風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）

1、凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血2、酸堿代謝紊亂3、低體溫4、輸血相關(guān)性急性肺損傷5、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷6、低鈣血癥、高鉀血癥7、其他:過敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸錯(cuò)血等大量輸血概述-----風(fēng)險(xiǎn)第13頁/共75頁風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）大量輸血概述-----風(fēng)險(xiǎn)第13頁/共75頁88凝血功能障礙酸中毒低體溫并發(fā)癥死亡三角

第14頁/共75頁凝血功能障礙酸中毒低體溫并發(fā)癥死亡三角

第14頁/共75頁89檢測項(xiàng)目輸血科：ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、抗體篩查和交叉配血檢驗(yàn)科：

1、血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞壓積及血小板計(jì)數(shù)(Plt)

2、常規(guī)凝血試驗(yàn):血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)，必要時(shí)檢測纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)

3、血?dú)饧吧认嚓P(guān)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁/共75頁檢測項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁/共75頁90血栓彈力圖(TEG)：

1、全面準(zhǔn)確反映凝血因子、Plt和Fib等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)

2、自動(dòng)提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液成分治療3、TEG近來已被有關(guān)的國際方案優(yōu)先推薦臨床醫(yī)生術(shù)中出血評估：

1、隨時(shí)評估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)測或確定是否存在凝血障礙

2、評估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等

3、臨床醫(yī)生的術(shù)中經(jīng)驗(yàn)評估與判斷對指導(dǎo)成分輸血至關(guān)重要

KorDJ，etal．BestPractResClinAnaesth，2010，24(1):51-64實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁/共75頁實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁/共75頁91

大量輸血治療、操作、方案第17頁/共75頁大量輸血治療、操作、方案第17頁/共921、血容量恢復(fù)維持組織灌注與氧供急性出血初期輸液控制出血保持體溫

3、輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸抑肽酶

2、血液成分治療紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿血小板懸液冷沉淀及rFⅦ大量輸血的治療治療第18頁/共75頁1、血容量恢復(fù)3、輔助藥物2、血液成分治療大量輸血93血容量恢復(fù)維持組織灌注與氧供急性出血初期輸液控制出血保持體溫治療第19頁/共75頁血容量恢復(fù)治療第19頁/共75頁94

治療維持組織灌注與氧供1、此為大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)

2、建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通路，

3、防止因血容量不足而導(dǎo)致的多器官衰竭第20頁/共75頁治療第95選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注一般兩者比例為2(或3)∶1晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒急性出血初期輸液治療第21頁/共75頁選用晶體液一般兩者比晶體液以平衡急性出血初期輸液治療第21頁96控制出血

在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前作控制性血壓復(fù)蘇,即維持平均動(dòng)脈壓(MAP)

65mmHg(8.65kPa)

---CottonBA,etal.JTrauma,2009，67(2):389-402治療第22頁/共75頁治療第22頁/共75頁97保持體溫

低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入治療第23頁/共75頁保持體溫治療第23頁/共75頁98血液成分治療紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿血小板懸液冷沉淀及rFⅦ治療第24頁/共75頁血液成分治療治療第24頁/共75頁99血液成分治療——紅細(xì)胞懸液作用：

1、紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容

2、紅細(xì)胞通過血小板邊緣化利于止血輸注時(shí)機(jī)：

1、患者失血量達(dá)到自身血容量的30%～40%時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量＞40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注

2、當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)＞100g/L時(shí)，不考慮輸注；Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注；Hb為(70～100)g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注

中華人民共和國衛(wèi)生部令第85號.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法.2012-08-01中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2000】第184號StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006治療第25頁/共75頁血液成分治療——紅細(xì)胞懸液治療第25頁/共75頁100

治療輸注量：

大量輸血時(shí)，對心肺功能良好的患者,Hb維持在(80～100)g/L,或Hct維持在28%～30%即可實(shí)驗(yàn)室檢測：

Hb與Hct應(yīng)每1～2h檢測1次，遇緊急情況時(shí)RBC和Hb水平往往難以

反映患者的失血狀態(tài)

通常情況下患者的失血也常常被估計(jì)不足，特別是隱性失血和年

輕人，如產(chǎn)科隱性失血等

StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006第26頁/共75頁治療第2101

治療血液成分治療——新鮮冰凍血漿（FFP）作用：

補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者輸注時(shí)機(jī)：

大量輸血時(shí),為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP,FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1(或2)(1UFFP為100ml)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量＞3～5U時(shí),應(yīng)盡早應(yīng)用FFP

中華人民共和國衛(wèi)生部令第85號.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法.2012-08-01第27頁/共75頁治療血液102

治療用量：

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示:按(15～30)ml/kg(體重)輸注可降低死亡率,在24～72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP∶紅細(xì)胞懸液=1:1(或2)

美國麻醉學(xué)會(huì)推薦FFP輸注量為(10～15)ml/kg，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀

TheAmericanSocietyofAnesthesiologists.Anesth,2006第28頁/共75頁治療第2103

治療實(shí)驗(yàn)室檢測:

1、凝血功能頻繁檢測至關(guān)重要，根據(jù)情況1～2h檢測1次

2、大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少，F(xiàn)ib首先降低，降到1.0g/L時(shí)大約失血150%，其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%3、當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時(shí)，凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)增加TEG——優(yōu)先推薦

與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比，能提供更好的床邊評估體內(nèi)凝血狀態(tài)

KorDJ,etal.

BestPractResClinAnaesth，2010

RonaldD,etal.Anesth,2009第29頁/共75頁治療第2104

治療血液成分治療——血小板懸液作用：止血輸注時(shí)機(jī)：

1、預(yù)防性輸注:目前共識是急性出血患者須Plt≥50×109/L

當(dāng)Plt＜50×109/L時(shí),預(yù)計(jì)輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患

者2倍的血容量但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者Plt為75×109/L時(shí)即出現(xiàn)明

顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中

樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt＞100×109/L)

TheAmericanSocietyofAnesthesiologists．Anesth，2006LiumbrunoG，etal．BloodTransfus，2009第30頁/共75頁治療血液105

治療2、治療性輸注活動(dòng)性出血壓迫止血或電凝止血無效者Plt=75×109/L視作安全閾值Plt<75×109/L,繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿,應(yīng)早期輸注血小板Plt<50×109/L,必需輸注血小板大量輸血時(shí).輸注紅細(xì)胞懸液>18U時(shí),應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt<75×109/L.第31頁/共75頁治療2、治療性輸注第31106

治療用量：

早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量，推薦使用紅細(xì)胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶血小板懸液的比例為1∶1∶1

(手工分血小板懸液1U為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200～250ml)

StansburyLG,etal.TransfusMedRev，2009RiskinDJ，etal．JAmCollSurg，2009HoAM,etal.Resuscitation,2010第32頁/共75頁治療第3107

治療實(shí)驗(yàn)室檢測：

血小板稀釋性減少是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因

每1～2h應(yīng)檢測1次Plt，同時(shí)要求血站提供足量的血小板以達(dá)到有效的劑量第33頁/共75頁治療第3108

治療血液成分治療——冷沉淀及rFⅦ主要作用：

糾正Fib和FⅧ缺乏、治療嚴(yán)重出血輸注時(shí)機(jī)：

1、彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC者

2、先天Fib缺乏出血者

3、血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者用量：

冷沉淀1U含F(xiàn)ib150～250mg及FⅧ80～100U，據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充第34頁/共75頁治療血液109

治療輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥

1、氨甲環(huán)酸

2、抑肽酶

以上均已應(yīng)用到大量輸血時(shí)抗纖溶過程第35頁/共75頁治療輔助110

操作

大量輸血操作程序1

恢復(fù)血容量2

聯(lián)系參與人員3

阻止出血4

實(shí)驗(yàn)室檢測5

保持指標(biāo)第36頁/共75頁操作111恢復(fù)血容量大口徑導(dǎo)管盡早輸注血制品注意患者保溫注意評估隱性出血（尿量過少指標(biāo)≦0.5ml.Kg.h-1）建立外周及中心導(dǎo)管保證輸液(血)通暢液體及血液預(yù)溫避免血壓過低或尿量過少

操作第37頁/共75頁恢復(fù)血容量大口徑導(dǎo)管盡早輸注血制品注意患者保溫注意評估隱性出112聯(lián)系參與人員麻醉醫(yī)生輸血科人員血液病專家主管醫(yī)生高年資醫(yī)師參與負(fù)責(zé)專門記錄人員及安排ICU病房

操作第38頁/共75頁聯(lián)系參麻醉輸血科血液病主管高年資醫(yī)師專門記錄人員及安排ICU113外科或產(chǎn)科盡可能的及早干預(yù)阻止出血放射科介入干預(yù)

操作第39頁/共75頁外科或產(chǎn)科盡可能的及早干預(yù)阻止出血放射科介入114

MTP方案啟動(dòng)時(shí)機(jī)輸入懸紅細(xì)胞>5U出血沒控制估計(jì)總需求>10U同時(shí)明顯存在出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)第40頁/共75頁MTP方案啟動(dòng)時(shí)機(jī)第40頁/共75頁115MTP方案啟動(dòng)程序手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師書面通知,或先電話后書面通知輸血科啟動(dòng)MTP輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā)啟動(dòng)后患者有持續(xù)性出血或預(yù)期有出血,麻醉師可要求再提供一次MPT?；蛞?0分鐘自動(dòng)發(fā)送一次。第41頁/共75頁MTP方案啟動(dòng)程序第41頁/共116MTP方案MPT的組成

懸浮紅細(xì)胞：新鮮冰冷血漿：單采血小板或冷沉淀＝6U：4U：1（治療量）第1份MPT懸浮紅細(xì)胞：新鮮冰冷血漿：單采血小板＝6U：4U：1（治療量）第2份MPT懸浮紅細(xì)胞：新鮮冰冷血漿：冷沉淀＝6U：4U：1（治療量）第42頁/共75頁MTP方案MPT的組成第42頁117MTP方案1.3.5份相同2.4.6份相同血小板和冷沉淀交替直至出血被控制（或病人死亡）第43頁/共75頁MTP方案1.3.5份相同2.4.6份相同血小板和冷直至出118MTP方案MPT啟動(dòng)后要監(jiān)測凝血指標(biāo)和血常規(guī)結(jié)果防止盲目輸血加重凝血功能障礙和血小板功能異常12第44頁/共75頁MTP方案MPT啟動(dòng)后要監(jiān)測119MTP方案第45頁/共75頁MTP方案第45頁/共75頁120

MP

T實(shí)施效果降低死亡率減少血液制品的用量縮短開始輸血的時(shí)間降低器官功能衰竭的發(fā)生率可能減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥第46頁/共75頁MP

T實(shí)施效果降低死亡率第4121

MPT實(shí)施不利的方面血庫負(fù)擔(dān)加重可能會(huì)造成血液制品的浪費(fèi)可能增加輸血相關(guān)的并發(fā)癥第47頁/共75頁MPT實(shí)施不利的方面血庫負(fù)擔(dān)加重第47頁/共75頁122

靜脈輸血流程第48頁/共75頁靜脈輸血流程第4123靜脈輸血的流程抽血交叉配血指引抽血順序取血指引輸血指引第49頁/共75頁靜脈輸血的流程抽血交叉配血指引第49頁/共75頁124靜脈輸血流程（一）血樣采集1.護(hù)士接到醫(yī)囑應(yīng)持臨床輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，雙人核對輸血申請單病歷無誤→洗手著裝規(guī)范攜用物至病人床旁→核對采血標(biāo)簽臨床輸血申請單患者的姓名床頭卡腕帶→告知病人采血的目的及配合事項(xiàng)，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)→采集血樣（嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本）→采血后核對采血標(biāo)簽臨床輸血申請單患者的姓名床頭卡腕帶→簽名，將血標(biāo)本臨床輸血申請單一起送血庫。

第50頁/共75頁靜脈輸血流程（一）血樣采集第50頁/共75頁1252.同時(shí)采集兩名患者交叉配血的血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)采集完一名病人的血標(biāo)本后再采集另一名病人的。3.當(dāng)一名病人需要同時(shí)采集血型和交叉配血時(shí)，應(yīng)分開采集血標(biāo)本第51頁/共75頁2.同時(shí)采集兩名患者交叉配血的血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)采集完一名病人的血126(二)取血病房護(hù)士攜病歷至血庫與血庫工作人員嚴(yán)格執(zhí)行三查十對，三查：血的有效期質(zhì)量輸血裝置是否完好，十對：受血者姓名、住院號、床號、血型（包括Rh因子）、血袋編號血液成分血量交叉配血結(jié)果采血日期和有效期。第52頁/共75頁(二)取血第52頁/共75頁127（三）輸血1.評估患者：

（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。

（2）評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位.第53頁/共75頁（三）輸血第53頁/共75頁1282.輸血前治療室查對：①輸血前由兩名護(hù)士按照三查八對標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者核對者的全名，準(zhǔn)確無誤方可輸血。②檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長

第54頁/共75頁2.輸血前治療室查對：第54頁/共75頁1293.輸血時(shí)床旁查對輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，腕帶，詢問血型，以確認(rèn)受血者。用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。第55頁/共75頁3.輸血時(shí)床旁查對第55頁/共75頁1304.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。第56頁/共75頁4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水