肺癌中醫(yī)藥治療課件

肺癌

肺癌定義

肺癌（lungcancer），又稱“支氣管肺癌”，是發(fā)生于支氣管上皮、支氣管粘液腺、細支氣管上皮及肺泡上皮等肺部的惡性上皮性腫瘤。

在中醫(yī)古籍中見于：“咳嗽”、“肺萎”，“痰飲”，“肺積”、“息賁”，“肺壅”等疾病。定義肺概述

NCCN指出，在美國和世界其他國家，癌癥相關(guān)的死亡數(shù)量中，肺癌是最主要的死因。

2010年美國新發(fā)肺癌約222500例（男性116750例，女性105770例）。死亡157300例（男性86200例，女性71100例）。肺癌的五年生存率僅約15.8%。2011年美國新發(fā)肺癌約221000例（男性115000例，女性106000例）。死亡156900例（男性85600例，女性71300例）。肺癌的五年生存率僅約15.6%。概述NCCN指出，在美國和世界其他國家，癌癥NCCN指出肺癌高危人群：

1、55-74歲，正在吸煙或者戒煙少于15年，并且吸煙指數(shù)大于30包年。2、年齡大于50歲，吸煙指數(shù)大于20包年，并且合并下列情況之一者：腫瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物質(zhì)的職業(yè)性暴露（包括砷、鉻、石棉、潃）NCCN指出肺癌高危人群：

肺癌的流行病學特點

發(fā)病率較高的大多為發(fā)達國家。其中以英國、芬蘭和美國黑人的發(fā)病率最高。男性肺癌發(fā)病率最高：英國利物浦最低：伊思丹、尼日利亞肺癌的流行病學特點

我國情況從全國的分布來看，上海、北京、廣州、東北和沿海幾個較大城市的死亡率最高。

發(fā)病率和死亡率均逐年上升，尤以農(nóng)村明顯。高發(fā)年齡：45~65歲性別：男女之比：3：1

我國情況發(fā)病原因吸煙職業(yè)性因素電離輻射大氣污染生物學因子發(fā)病原因吸煙吸煙已在香煙中分離到20種致癌物質(zhì)，如二甲基亞硝胺、二乙基亞硝胺、苯丙芘等。吸煙系數(shù)：>400年支是高危因素。

吸煙工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻等。云南個舊：錫礦大氣污染：工業(yè)廢氣、汽車尾氣(苯并芘)

裝飾材料(甲醛、氡氣)癌基因和抑癌基因

p53、ras、EGFR等工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻等。正虛虧損情志失調(diào)外邪傷肺飲食所傷肺氣宣降失常肝失疏泄脾胃運化失常氣滯血瘀痰濕內(nèi)阻肺癌

病因病機正虛虧損情志失調(diào)外邪傷肺飲食所傷肺氣宣降失常肝失疏泄脾胃運化病理1大體分型:中央型、周圍型、彌漫型2組織學分型:鱗型40～60％腺癌20～40％大細胞癌2～8％小細胞癌10％病理1大體分型:中央型、周圍型、彌漫型大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口以上支氣管發(fā)生在段支氣管開口以下支氣管臨床癥狀較多較少痰細胞學陽性率較高較低手術(shù)難度較高較低大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口中央型周圍型中央型鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型，痰檢易于陽性。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma多見于老鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma腺癌Adenocarcinoma年齡較小，女性多見。發(fā)病率增加。包括腺泡狀、乳頭狀、細支氣管-肺泡細胞癌。3個亞型，周圍型稍多。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低腺癌Adenocarcinoma年齡較小，女性腺癌Adenocarcinoma腺癌Adenocarcinoma

小細胞癌Smallcelllungcancer

年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。發(fā)病率20~25%，包括燕麥細胞癌、中間細胞癌、混合燕麥細胞癌三個亞型。大多為中央型。惡性程度高，生長快。淋巴和血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。對放療、化療較敏感。預(yù)后最差。小細胞癌Smallcelllungcancer小細胞癌Smallcellcarcinoma小細胞癌Smallcellcarcinoma其他分型大細胞型腺鱗癌：具有鱗癌、腺癌兩種成分。逐漸增多。其他：類癌、癌肉瘤、支氣管腺癌等，少見。其他分型大細胞型

根據(jù)生物學特性和治療方法的不同，又將肺癌分為兩大類小細胞肺癌非小細胞肺癌20-25%75~80%惡性度高，容易轉(zhuǎn)移惡性度較SCLC低治療以化療為主治療以手術(shù)為主根據(jù)生物學特性和治療方法的不同，又將肺癌分為兩大類小細胞

目前非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床病理分期主要采用的是國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版的TNM國際分期法。MNT遠處轉(zhuǎn)移情況區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍原發(fā)灶浸潤情況NMT

臨床分期（第八版國際肺癌分期）目前非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床病理分期

臨床分期（第八版國際肺癌分期）T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計;或者痰、支氣管沖洗液未找到癌細胞，但影像學或者支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌T1腫瘤最大徑≥3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及也支氣管以上（即沒有累及主支氣管）。T1a（mi）微浸潤性腺癌T1a腫瘤最大徑≤1cmT1b腫瘤最大徑>1，≤2cmT1c腫瘤最大徑>2，≤3cm臨床分期（第八版國際肺癌分期）T原發(fā)腫瘤

臨床分期（第八版國際肺癌分期）T2腫瘤最大徑>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一點：累及主支氣管，但尚未累及隆嵴；侵及臟層胸膜；部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張。T2a腫瘤最大徑>3，≤4cmT2b腫瘤最大徑>4，≤5cmT3腫瘤最大徑>5，≤7cm或任何大小的腫瘤已侵犯下述任何機構(gòu)之一者；胸壁（包括肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4腫瘤最大徑>7cm，或任何大仙腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。臨床分期（第八版國際肺癌分期）T2腫瘤最大徑>臨床分期（第八版國際肺癌分期）N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)非門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2同側(cè)縱膈和（或）隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)臨床分期（第八版國際肺癌分期）N區(qū)域淋巴結(jié)臨床分期（第八版國際肺癌分期）M遠處轉(zhuǎn)移MX遠處轉(zhuǎn)移無法估計。M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。M1a對側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液M1b胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶M1c胸腔外多個轉(zhuǎn)移灶臨床分期（第八版國際肺癌分期）M遠處轉(zhuǎn)移根據(jù)TNM制定的臨床分期標準，有利于治療和判斷預(yù)后：隱匿性癌 TisN0M0ⅠA1期 T1a（mi）N0M0T1aN0M0ⅠA2期 T1bN0M0

ⅠA3期T1cN0M0

ⅠB期T2aN0M0ⅡA期 T2aN0M0ⅡB期 T1a-cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0ⅢA期 T1a-cN2M0T2a-bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0ⅢB期 T1a-cN3M0T2a-bN3M0T3N2M0T4N2M0ⅢC期 T3N3M0T4N3M0ⅣA期

任何T任何NM1a或者M1bⅣB期

任何T任何NM1c

臨床分期（第八版國際肺癌分期）根據(jù)TNM制定的臨床分期標準，有利于治療和判斷預(yù)后：臨當非小細胞肺癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,臨床如何分期？當肺癌患者出現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，臨床分期屬于IV期。肺癌TNM分期中，N指的是肺周圍相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)，而腹股溝淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)等均不屬于肺區(qū)域淋巴結(jié)的范疇，當以上淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均屬于遠處轉(zhuǎn)移（M1）。臨床分期當非小細胞肺癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,臨床分期（小細胞肺癌分期）小細胞肺癌（SCLC）臨床分期非小細胞肺癌的TNM分期系統(tǒng)也可用于小細胞肺癌，但SCLC臨床上通常仍按美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組提出的，經(jīng)AJCC/UICC承認的分期系統(tǒng)，將SCLC簡化為局限期(LD)和廣泛期(ED)兩期。局限期(LD)：腫瘤局限于同側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈綜合癥、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期(ED)：腫瘤超越了上述范圍。對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版分期標準。臨床分期（小細胞肺癌分期）小細胞肺癌（SCLC）臨床分期腫瘤的分期包括臨床分期、外科病理分期和再治療分期。

臨床分期是指治療前依據(jù)收集的所有臨床資料（主要為影像學資料）所作出的分期，稱為臨床分期，以c作為其前綴，標記為cTNM-Stage，比如：cTxN3M1IV期。

外科病理分期又稱為術(shù)后分期，其分期的依據(jù)主要來源于手術(shù)切除的標本病理學檢查，其分期的準確性更高，以p作為其前綴，比如：pT3N1M0IIb期。在腫瘤的多學科治療中，第一個學科治療后轉(zhuǎn)入第二個學科治療前，進行再次的分期，有助于估計前一個階段的療效和制定下一步治療計劃，并為終末療效評價提供參考，此稱為再治療分期，以r作為其前綴，如：rT3N2M0，IIIa期。

臨床分期腫瘤的分期包括臨床分期、外科病理分期和再治療分期。臨床分

轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延

直接擴散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其他組織和器官。直接擴散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小細胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴結(jié)；b:腹主動脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小細胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移

（是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預(yù)后差。腺癌，小細胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)與診斷

肺癌中醫(yī)藥治療課件臨床癥狀

1.咳嗽

2.咯血和血痰

3.胸痛

4.氣短

5.發(fā)熱肺癌中醫(yī)藥治療課件

1）咳嗽

為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。1）咳嗽

2）咯血和血痰

由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰。如侵蝕大血管，可引起大咯血。雖不是肺癌的必有癥狀，但特別是40歲以上病人，既往無咳血病史，突然出現(xiàn)不好解釋的血痰，則應(yīng)想到肺癌的可能。2）咯血和血痰

3）胸痛

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常為不定時的胸悶，壓迫感或鈍痛，有些病人難以描述疼痛的性質(zhì)和部位，痛無定處，甚則胸痛劇或痛無暫緩。有的周圍型肺癌病人以胸、脅痛，肩背痛，上肢痛等為首發(fā)癥狀，應(yīng)引起警惕，防止誤診。3）胸痛

4）氣短腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。4）氣短

5）發(fā)熱

可有發(fā)熱惡寒或不惡寒，壯熱，潮熱，微熱，因合并感染或“腫瘤熱”所致，應(yīng)注意，有些肺癌病人以發(fā)熱或“感冒”起病，經(jīng)X線檢查以“肺內(nèi)感染”進行治療可獲暫時療效，但X線復(fù)查，肺內(nèi)陰影并未完全消失，有的在同一部位反復(fù)發(fā)生“肺炎”，則有支氣管肺癌的可能。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。5）發(fā)熱影像學檢查

1.X線檢查2.CT掃描3.磁共振顯像（MRI）4.PET－CT5.支氣管鏡檢查

影像學檢查X線檢查（中央型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）X線檢查（中央型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查（周圍型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查CT檢查目前是估計肺癌胸內(nèi)侵犯程度及范圍的常規(guī)方法，在肺癌的分期上無可替代。優(yōu)點：能發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片難以發(fā)現(xiàn)的位于重疊解剖部位的病變，容易判斷肺癌與周圍組織的關(guān)系。CT檢查目前是估計肺癌胸內(nèi)侵犯程度及范圍的常規(guī)方法右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛，右主支氣管腔狹窄。右肺上葉中心型肺癌：

左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。左肺上葉周圍型肺癌：PET/CT檢查PET：原理：正常細胞和肺癌細胞對熒光脫氧葡萄糖的代謝不同而不同。PET/CT：集體了PET的定性優(yōu)點和CT的定位優(yōu)點。PET/CT檢查PET：正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）病理學檢查

①痰液脫落細胞學②胸水涂片檢查

③淋巴結(jié)活檢④纖維支氣管鏡檢

⑤經(jīng)皮肺穿刺活檢⑥縱隔鏡檢查

⑦剖胸探查⑧胸膜活檢病理學檢查定性診斷(細胞、組織學檢查)痰細胞學檢查：目前診斷的重要方法之一。優(yōu)點：簡單、方便、無創(chuàng)?？稍谟跋駥W之前發(fā)現(xiàn)肺癌(隱性肺癌)。陽性率：40~80%。中央型、有血痰者檢出率較高，標本注意：晨起從肺深處咳出的血絲痰，連續(xù)3~5天。定性診斷(細胞、組織學檢查)痰細胞學檢查：目前診斷痰細胞學檢查鱗癌小細胞癌痰細胞學檢查鱗癌痰細胞學檢查腺癌小細胞癌痰細胞學檢查腺癌胸水癌細胞學檢查適合于有惡性胸腔積液的病人。血性胸水檢出率高。經(jīng)皮肺穿刺細胞學檢查適合于無創(chuàng)性檢查不能確診的患者。優(yōu)點：陽性率高。缺點：創(chuàng)傷性、氣胸、出血、種植轉(zhuǎn)移對孤立的結(jié)節(jié)性病變有爭議。胸水癌細胞學檢查適合于有惡性胸腔積液的病人。鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細胞學檢查或切除活檢。視具體情況選擇。鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細胞學檢查或切除活檢。肺癌的內(nèi)鏡檢查纖維支氣管鏡檢查重要手段。直視下獲取病理組織學和細胞學診斷。肺癌的定位、支氣管壁侵犯范圍的確定。肺癌的內(nèi)鏡檢查纖維支氣管鏡檢查肺癌中醫(yī)藥治療課件肺癌中醫(yī)藥治療課件肺癌中醫(yī)藥治療課件肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物有:CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等；SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點，與胃液素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜鉻蛋白A（CGA）等相關(guān)。僅做參考指標，術(shù)后及隨診參考，不能僅依此確診。目前主要作為檢測治理反應(yīng)和早期復(fù)發(fā)的輔助指標。其他檢查：腫瘤標志物檢查肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物有:CEA、CA125、CyfrNSCLC常檢測的驅(qū)動基因EGFRALK融合基因ROS1融合基因c-MET突變常發(fā)生于外顯子18-21，其中19外顯子缺失及21外顯子L858R點突變是最常見的對EGFR-TKI治療敏感的突變。中國人群中發(fā)生率約3.3-11.6%。中位發(fā)病年齡輕于EGFR突變者，常見于少吸煙或不吸煙的腺癌患者，以黏液腺癌多見。NSCLC中發(fā)生率約0.7%-1.7%，常見于年輕、不吸煙腺癌患者。FDA批準克唑替尼治療ROS1陽性患者。NSCLC中MET突變較為少見，約2%-5%可檢測MET擴增，目前關(guān)于克唑替尼治療c-MET陽性的研究正在進行。其他檢查NSCLC常檢測的驅(qū)動基因EGFRALK融合基因ROS1融合四、鑒別診斷１．肺結(jié)核２．肺炎３．肺膿腫４．肺炎性假瘤５．縱膈腫瘤６．支氣管液囊腫７．肺動靜脈瘤四、鑒別診斷1、肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核球急性粟粒性肺結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核

結(jié)核球周圍型肺癌分葉特征較小，無切跡明顯切跡、臍樣毛剌邊緣光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌腫塊大小<3cm,完整包膜>5cm部位上葉尖后段，下葉背段部位不定，任何部分密度較高，不均勻，鈣化不如結(jié)核球，較均勻洞壁較厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌島空泡征少見見于BAC胸膜牽征常有（78-91%）常無1、肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核球急性粟粒性肺結(jié)核支氣管結(jié)核球肺癌結(jié)核球2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)肺葉體積收縮肺門腫塊影中毒癥狀體檢改變2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)3.肺膿腫---癌空洞────────────────────

肺膿腫癌性空洞

────────────────────感染癥狀急性期明顯無Ｘ線薄壁空洞厚壁偏心空洞支氣管造影多可充盈多不充盈────────────────────3.肺膿腫---癌空洞───────────────────4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀胸水性質(zhì)胸水找癌細胞4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀5.肺部其他腫瘤①肺部良性腫瘤：如錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床大多沒有癥狀。X線片上呈現(xiàn)為類園形塊影，密度均勻，可有鈣化點。輪廓整齊，多無分葉。②支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性多見。臨床表現(xiàn)與肺癌相似，有刺激性咳嗽、反復(fù)咯血，X線表現(xiàn)可有阻塞性肺炎或有段或葉的局限性肺不張，斷層片可見管腔內(nèi)軟組織影，纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)表面光滑的腫瘤。

5.肺部其他腫瘤①肺部良性腫瘤：如錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有高度懷疑肺癌臨床表現(xiàn)剌激性咳嗽2-3周抗炎無效咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變痰中帶血同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎原因不明的肺膿腫原因不明四肢關(guān)節(jié)疼痛，及杵狀指局限性肺氣腫，段或葉不張肺部孤立性球形病灶，肺門影增大原有結(jié)核病灶，抗結(jié)核過程中病灶擴大無中毒性癥狀、血性、進行性增多的胸腔積液高度懷疑肺癌臨床表現(xiàn)剌激性咳嗽2-3周抗炎無效

辨

證

論

治

辨證論治辨證分型

肺郁痰瘀

脾虛痰濕

陰虛痰熱

氣陰兩虛辨證論治辨證分型1、肺郁痰瘀

主證：咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅痛或胸悶氣急，唇紫，口干，便秘，舌紅，有瘀斑，苔白或黃，脈弦滑。

治法：宣肺理氣，化瘀除痰。

方藥：星夏滌痰湯（周岱翰方）。生天南星15g生半夏15g壁虎6g薏苡仁30g魚腥草30g仙鶴草30g桔梗12g夏枯草15g北杏仁12g全瓜蔞15g田七6浙貝母15g辨證論治1、肺郁痰瘀辨證論治2、脾虛痰濕

主證：咳嗽痰多，胸悶氣短，疲乏懶言，納呆消瘦，腹脹便溏，舌邊有齒痕，舌苔白膩，脈濡、緩、滑

治法：補中健脾，益氣除痰。

方藥：星夏健脾飲（周岱翰方）生天南星15g生半夏15g壁虎6g薏苡仁30g全瓜蔞15g浙貝母15g桔梗12g豬苓20g茯苓20g黨參30g白術(shù)15g辨證論治2、脾虛痰濕辨證論治3、陰虛痰熱

主證：咳嗽痰少，干咳無痰，或痰帶血絲，咳血，胸悶氣急，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心煩口干，尿赤便結(jié)，舌紅絳、苔花剝或舌光無苔、脈細數(shù)無力。

治法：滋腎清肺，化痰散結(jié)。

方藥：清金散結(jié)湯（周岱翰方）壁虎6g薏苡仁30g仙鶴草30g夏枯草15g桔梗12g浙貝母15g豬苓20g沙參30g麥冬15g鱉甲30g生地20g

辨證論治3、陰虛痰熱辨證論治4、氣陰兩虛

主證：干咳少痰，咳聲低微，或痰少帶血，顏面萎黃暗淡，唇紅，神疲乏力，口干短氣，納呆肉削，舌淡紅或胖、苔白干或無苔，脈細如絲

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)

方藥：固本磨積湯（周岱翰方）壁虎6g薏苡仁30g仙鶴草30g桔梗12g豬苓20g浙貝母15g沙參20g麥冬15g百合30g西洋參10g黨參30g五味子10g辨證論治4、氣陰兩虛辨證論治辨病常用中草藥天南星：味苦辛性溫，有毒，有燥濕化痰，祛風散結(jié)之功。用量5-10克，水煎服。宜久煎，或入丸散劑。常用于腫瘤屬痰濕壅阻、瘀血凝結(jié)著。辨病常用中草藥天南星：味苦辛性溫，有毒，有燥濕化痰，祛風散結(jié)半夏：味辛性溫，有毒，有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功。用量5～10克，水煎服。用于肺郁痰瘀、脾虛痰濕型肺癌，癥見咳嗽氣逆，痰多粘膩等。辨病常用中草藥半夏：味辛性溫，有毒，有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功。用黃芪：味甘微溫，有補氣健脾，托毒利水之功，用量10-30克，水煎服。對肺癌患者氣陰兩虛者尤宜。辨病常用中草藥黃芪：味甘微溫，有補氣健脾，托毒利水之功，用量10-30克，山慈菇：味甘微辛性寒，有小毒。有清熱解毒，消腫散結(jié)之功，用量3-15克，水煎服，或為末服。適用于肺郁痰瘀型肺癌，痰郁化熱，熱毒征象明顯者。辨病常用中草藥辨病常用中草藥僵蠶10克

貓爪草15～30g浙貝母15g壁虎5g仙鶴草15g山海螺15～30g等僵蠶10克小金丸西黃丸平消膠囊安康欣膠囊槐耳顆粒鴉膽子油乳注射液康萊特注射液欖香烯注射液復(fù)方苦參注射液艾迪注射液華蟾素注射液小金丸

對于腫瘤病患者，在辨病和辨證的基礎(chǔ)上，使用抗癌中成藥不但可以在一定程度上抑制腫瘤的生長，還可以減少放化療過程中所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，提高患者的免疫功能，改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，真正的起到“減毒增效”的作用。對于腫瘤病患者，在辨病和辨證的基礎(chǔ)上，使【主要成分】麝香、木鱉子(去殼去油)、制草烏、楓香脂、乳香(制)、沒藥(制)、五靈脂(醋炒)、當歸(酒炒)、地龍、香墨?！竟πе髦巍可⒔Y(jié)消腫，化瘀止痛。用于陰疽初起，皮色不變，腫硬作痛，多發(fā)性膿腫，癭瘤，瘰疬，乳巖，乳癖?！井a(chǎn)品規(guī)格】每100丸重3g,6g,60g?！居梅ㄓ昧俊看蛩楹罂诜?，一次1.2～3g，一日2次，小兒酌減?！局饕煞帧亏晗?、木鱉子(去殼去油)、制草烏、楓香脂、乳【主要成份】體外培育牛黃，麝香，乳香（醋制），沒藥（醋制）。【功能主治】清熱解毒，和營消腫。用于癰疽疔毒，瘰疬，流注，癌腫等?！具m應(yīng)癥】各種癌癥，如乳腺癌宮頸癌膀胱癌肝癌肺癌食道癌胃癌甲狀腺癌淋巴癌直腸癌白血病等【用法用量】口服，一次3g，一日2次【主要成份】體外培育牛黃，麝香，乳香（醋制），沒藥（醋制）。【主要成份】郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆（煅）、枳殼（麩炒）?！竟δ苤髦巍炕钛觯雇瓷⒔Y(jié)，清熱解毒，扶正祛邪。對腫瘤具有一定的緩解癥狀、縮小瘤體、抑制腫瘤生長、提高人體免疫力、延長患者生命的作用?！具m應(yīng)癥】各種癌癥，如胃癌、食管癌、宮頸癌、肺癌、肝癌等【用法用量】口服，一次4～8粒，一日3次。60天為一療程?！局饕煞荨坑艚?、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆【主要成份】黃芪、人參、丹參、靈芝、山豆根、若葉、補骨脂、雞血藤、半枝蓮、淫羊藿二十幾味中草藥組成?！竟δ堋炕钛?、軟堅散結(jié)、清熱解毒、扶正固本。【主治】肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、直腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、骨癌、膀胱癌、子宮頸癌、惡性淋巴癌、淋巴細胞性白血病、顱內(nèi)腫瘤等?！痉坝昧俊棵咳杖危看?-6粒，飯后溫開水送服。【規(guī)格】每瓶45粒，每粒0.5克?！局饕煞荨奎S芪、人參、丹參、靈芝、山豆根、若葉、補骨脂、雞經(jīng)國家衛(wèi)生部批準為國家級一類中藥抗癌新藥?！局饕煞荨炕倍|(zhì)【功能主治】可扶正固本，活血消癥。適用于正氣虛弱，瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和化療者輔助治療用藥，有改善肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。在標準的化學藥品抗癌治療的基礎(chǔ)上，可用于肺癌、胃腸癌和乳腺癌所致的神疲乏力、氣少懶言、脘腹疼痛或脹悶、納谷少馨、大便干結(jié)或溏泄、或氣促、咳嗽、多痰、面色晄白、胸痛、痰中帶血、胸脅不適等癥，改善患者生活質(zhì)量?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。一次1包（20g）,一日3次。一個月為1療程，或遵醫(yī)囑。經(jīng)國家衛(wèi)生部批準為國家級一類中藥抗癌新藥。【藥物組成】鴉膽子提取物【性狀】外觀呈乳白色的均勻乳狀液體【適應(yīng)癥】消化道腫瘤：如胃癌、食管癌、原發(fā)性肝癌、大腸癌、胰腺癌等肺癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌及其他實體瘤轉(zhuǎn)移癌：如轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移等癌性胸腹水【用法用量】用10%鴉膽子油乳注射液10~30ml加入250ml0.9%氯化鈉注射液中稀釋后靜滴，每日一次，一個月為一療程。【規(guī)格】10mlX10支/盒【藥物組成】鴉膽子提取物【性狀】本品為水包油型白色乳狀液體?！具m應(yīng)癥】康萊特注射液益氣養(yǎng)陰，消癥散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細胞肺癌及原發(fā)性肝癌。配合放、化療有一定的增效作用。對中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用?！疽?guī)格】100ml:10g【用法與用量】緩慢靜脈滴注200ml，每日1次，21天為1療程，間隔3～5天后可進行下一療程?！拘誀睢勘酒窞樗托桶咨闋钜后w?！拘誀睢勘酒窞槿榘咨木鶆蛉闋钜后w?！具m應(yīng)癥】對癌性胸、腹水及某些惡性實體瘤有一定療效。本品與放化療同步治療，可增強療效，可用于介入、腔內(nèi)化療及癌性胸腹水的輔助治療?！居梅ㄓ昧俊快o注：一次0.4～0.6g，一日1次，2～3周為一療程?！拘誀睢勘酒窞槿榘咨木鶆蛉闋钜后w?！咎幏健靠鄥?、白土苓【性狀】本品為淺棕色澄明液體【適應(yīng)癥】清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛，癌性疼痛的出血。【用量用法】肌肉注射，一次2～4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml，用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次，兒童酌減、全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用2～3個療程。【規(guī)格】每支（1）2ml（2）5ml【處方】苦參、白土苓【主要成分】斑蝥、人參等。【功能】清熱解毒，消瘀散結(jié)。有抗腫瘤作用，能增強機體免疫功能?！局髦巍吭l(fā)性肝癌、胃癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤等?！居梅ㄓ昧俊砍扇艘淮?0～100ml，加入葡萄糖注射液、生理鹽水中靜脈滴注。一日一次，可與放化療合用?！疽?guī)格】每支10ml?！局饕煞帧堪唑?、人參等?！局饕煞帧吭撈窞楦审钙そ?jīng)提取制成的滅菌水溶液。【功能】解毒，消腫，止痛。用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎等癥?！局髦巍扛鞣N惡性腫瘤，包括肺癌、胃癌、婦科腫瘤、肝癌、腸癌、淋巴瘤等?！居梅ㄓ昧俊考?nèi)注射，一次2～4ml（1/5～2/5支），一日2次；靜脈滴注，一日1次，一次10～20ml（1～2支），用5%的葡萄糖注射液500ml稀釋后緩緩滴注，用藥7天，休息1～2天，四周為一療程，或遵醫(yī)囑?！疽?guī)格】每支10ml?！局饕煞帧吭撈窞楦审钙そ?jīng)提取制成的滅菌水溶液。

其他療法（一）針灸治療（二）外治法

其他療法肺癌的西醫(yī)治療肺癌的西醫(yī)治療手術(shù)治療化療介入治療放療生物治療靶向治療支持治療心理治療中藥西醫(yī)治療手術(shù)治療化療介入治療放療生物治療靶向治療支持治療心理治療中藥NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，是美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術(shù)組織。NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，是美國21家頂尖腫瘤中心組成

NCCN指南證據(jù)與共識分類

1類：基于高水平證據(jù)（如隨機對照試驗）提出的建議，專家組一致同意。

2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意。

2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。

3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。除非特別指出，NCCN對所有建議均達成2A類共識。NCCN指南證據(jù)與共識分類治療原則

應(yīng)采取綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況、肺癌的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍、發(fā)展趨勢，采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理的應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期最大程度地提高患者的生存率、延長患者的生存時間，控制腫瘤進展、改善患者生活治療。治療原則應(yīng)采取綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則非小細胞肺癌的治療非小細胞肺癌的治療非小細胞肺癌的分期多學科治療Ⅰ期首選手術(shù)，根治性放療Ⅱ-首選手術(shù)，術(shù)后輔助化療Ⅲa（N2)-Ⅲb聯(lián)合放化療Ⅳ期含鉑雙藥化療，驅(qū)動基因檢測，靶向藥物，免疫治療非小細胞肺癌的分期多學科治療

隱匿性肺癌：定期復(fù)查，每3個月復(fù)查支氣管鏡；

原位癌：治療選擇氣管內(nèi)激光消融治療、外科手術(shù)切除、腔內(nèi)近距離放療、光動力治療等；如患者不愿接受上述治療，可選擇每3個月復(fù)查支氣管鏡。非小細胞肺癌的分期多學科治療隱匿性肺癌：定期復(fù)查，每3個月復(fù)查支氣管鏡；I期：（1）外科治療：若無手術(shù)禁忌，首選治療方式。術(shù)式可選擇肺葉切除或全肺切除，所有患者均應(yīng)進行肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃以準確分期，至少應(yīng)對3對縱膈引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)取樣或淋巴結(jié)清掃。肺功能差的患者，可考慮行解剖性肺段或鍥型切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性肺門、縱膈淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)。非小細胞肺癌的分期多學科治療I期：非小細胞肺癌的分期多學科治療I期：（2）術(shù)后輔助治療：完全切除的IA、IB的患者目前不推薦常規(guī)術(shù)后輔助化療、放療及靶向藥物治療等。具有高危因素的IB期患者可考慮選擇輔助化療（低分化癌、侵犯脈管、楔形切除術(shù)和腫瘤靠近切緣這些高危因素），切緣陽性的IA患者推薦再次手術(shù)。非小細胞肺癌的分期多學科治療I期：非小細胞肺癌的分期多學科治療I期：（3）放射治療：對于生理原因不能接受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，若沒有放療禁忌證，應(yīng)予根治性放療。如為腫瘤最大直徑小于5cm的周圍型肺癌，可考慮體部立體定向放射治療，繼而化療。非小細胞肺癌的分期多學科治療I期：非小細胞肺癌的分期多學科治療Ⅱ期：首選手術(shù)治療。方式為手術(shù)治療后輔助化療，如切緣陽性，或有縱隔淋巴結(jié)清掃不充分（指縱隔淋巴結(jié)切除的數(shù)目少于5組，或不包括隆突下淋巴結(jié)或最高淋巴結(jié)）、包膜外侵犯、多個肺門淋巴結(jié)陽性和腫瘤靠近切緣這些不良因素，則應(yīng)輔助化療或同步化放療，繼而化療；T1-2N1切緣陽性者也可考慮再次手術(shù)，繼而同步化放療后續(xù)化療；如有肉眼殘留病灶，則先放療靶區(qū)，繼而化療。非小細胞肺癌的分期多學科治療Ⅱ期：首選手術(shù)治療。方式為手術(shù)治療后輔助化療，如切Ⅲ期：Ⅲ期的NSCLC分為可切除和不可切除兩大類，多學科參與的綜合治療模式是Ⅲ期NSCLC治療的最佳選擇。（1）ⅢA期（T3，N1)：首選手術(shù)治療。術(shù)式：肺葉或全肺切除＋縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助化療，如切緣陽性，則應(yīng)同步化放療，繼而化療；如有肉眼殘留病灶，則先放療靶區(qū)，繼而化療。

非小細胞肺癌的分期多學科治療Ⅲ期：Ⅲ期的NSCLC分為可切除和不可切除兩大類，

（2）N2期患者的手術(shù)切除目前是有爭議的?？墒中g(shù)ⅢA(N2）期：RTOG9309臨床研究的結(jié)論是：①對ⅢA(N2)病例，手術(shù)組PFS優(yōu)于非手術(shù)組，但OS無差別；②手術(shù)后病理pNO的病例預(yù)后好；③同時化療放射治療（45Gy)＋手術(shù)＋化療（trimedalitytherapy）有提高5年生存率的趨勢。④對需要做全肺切除的病例，這種三聯(lián)治療方式可能不是最佳的選擇。

非小細胞肺癌的分期多學科治療（2）N2期患者的手術(shù)切除目前是有爭議的。可手術(shù)ⅢB期：ⅢB期患者一般不首選手術(shù)治療，如想手術(shù)治療，需要經(jīng)新輔助治療降期后才可以手術(shù)治療。但必須保證的一個原則是盡量減少或者杜絕不完全切除肺癌手術(shù)。對于T4(局部晚期)N0-2期患者可以擴大切除手術(shù)，包括胸壁(T3)，心包，氣管，心房，大血管等。對于可疑N3者，建議通過縱膈鏡或其他檢查以獲得淋巴結(jié)病理學證據(jù)，如為陽性，推薦同步放化療后鞏固化療。非小細胞肺癌的分期多學科治療ⅢB期：ⅢB期患者一般不首選手術(shù)治療，如想手術(shù)治療Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。化學治療，局部治療、放射治療、靶向治療、生物治療、免疫治療、最佳支持治療……非小細胞肺癌的分期多學科治療Ⅳ期：以全身治療為主的綜合治療。非小細胞

（1）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療前首先獲取腫瘤組織，明確病理類型和分子遺傳學特征，根據(jù)病理類型及基因改變情況制定治療方案。目前NCCN指南推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者行EGFR基因突變和ALK融合基因檢測，建議對于小活檢樣本或不吸煙的鱗癌患者也進行EGFR基因突變檢測。非小細胞肺癌的分期多學科治療（1）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療前首先①EGFR（+），且不存在耐藥基因，推薦EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）；②ALK（+），推薦克唑替尼；③對于EGFR野生型或未攜帶ALK融合基因改變的患者，且PS評分在0-2之間的的晚期NSCLC患者首選含鉑兩藥聯(lián)合方案化療；可考慮聯(lián)合血管生成抑制劑治療（貝伐珠單抗）。④PS評分在2患者可選擇單藥化療；PS評分≥3分，不建議使用細胞毒性藥物，建議采用最佳支持治療。非小細胞肺癌的分期多學科治療①EGFR（+），且不存在耐藥基因，推薦EGFR-TKIs

（2）維持治療：維持治療是指對接受若干個療程（一般是一線治療4-6個周期）聯(lián)合化療后疾病無進展（CR、PR、SD）的患者，為鞏固療效而采用一種低毒有效的藥物繼續(xù)治療?？杀Ａ粢痪€治療中的一個藥物或者換藥維持，直到疾病進展或不可耐受。非小細胞肺癌的分期多學科治療（2）維持治療：維持治療是指對接受若干個療程（一

（3）二線治療：一線治療后臨床或者影像學進展、PS0-2分的患者應(yīng)考慮二線治療；目前認為可選擇的二線治療方案包括力比泰（僅限非鱗癌）或者多西他賽。對于靶向治療后再次發(fā)生疾病進展的患者目前并沒有完全統(tǒng)一的二線的治療方案。非小細胞肺癌的分期多學科治療（3）二線治療：一線治療后臨床或者影像學進展、P

（4）三線治療、多線治療……非小細胞肺癌的分期多學科治療（4）三線治療、多線治療……非小細胞肺非小細胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：NP方案長春瑞濱，25～30mg/m2，靜脈注射，第1、8天。順鉑，75～80mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）每21d重復(fù)。GP方案吉西他濱，1g/m2，靜脈滴注，第1、8天。順鉑，75～80mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)。TP方案紫杉醇，135～175mg/m2，靜脈滴注3h，第1天。順鉑，75mg/m2，靜脈滴注，第1天。每21d重復(fù)。非小細胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：非小細胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：DP方案多西他賽，60～75mg/m2，靜脈滴注1h，第1天。順鉑，75～80mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)。IP方案伊立替康，60mg/m2，靜脈滴注，第l、8、15天。順鉑，60mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每28d重復(fù)。AP方案（非鱗癌）培美曲塞，500mg/m2，靜脈滴注，第1天。順鉑，75mg/m2，靜脈滴注，第1天。非小細胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：①一代EGFR-TKIs耐藥后的治療：三代TKIs，包括AZD9291,CO1686等藥物的研究；②克唑替尼耐藥后的治療：可選擇的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和Alecensa（Alectinib）；目前兩藥已經(jīng)經(jīng)美國FDA批準上市；③免疫治療：基于ChectMate-017和ChectMate-063試驗的結(jié)果，F(xiàn)DA于2015年3月批準了抗PD-1藥物nivolumab用于治療經(jīng)鉑類為基礎(chǔ)化療期間或者化療后發(fā)生疾病進展的轉(zhuǎn)移性鱗性非小細胞肺癌；可目前關(guān)于其預(yù)測指標及評價指標尚未定論，有待相關(guān)臨床研究結(jié)果。非小細胞肺癌治療的新動向①一代EGFR-TKIs耐藥后的治療：三代TKIs，包括小細胞肺癌的治療小細胞肺癌的治療

Ⅰ期推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pN0的，推薦化療4～6周期；如pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)者，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療模式；如果由于合并癥而致PS>2的，首選化療，必要時加上放射治療，殘余病灶無需再行手術(shù)，對于放化療后達CR的患者可考慮行預(yù)防性全腦放療；常規(guī)化放療后未獲完全緩解，解救手術(shù)切除可能有所幫助。小細胞肺癌的治療Ⅰ期推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pN0廣泛期首選治療模式為全身化療，伴有局部癥狀的，在全身化療的基礎(chǔ)上可加局部的放射治療，完全緩解（CR）和部分緩解者（PR）均做預(yù)防性腦照射，但鞏固化療的作用仍有爭論；伴有腦轉(zhuǎn)移的，全身化療+全腦照射（如果無癥狀，全腦照射可在化療后進行）；復(fù)發(fā)或進展的廣泛期小細胞肺癌，根據(jù)PS狀態(tài)給予二線化療或最佳支持治療。小細胞肺癌的治療廣泛期首選治療模式為全身化療，伴有局部癥狀的，在全

小細胞肺癌常用化療方案EP方案VP-16100-120mg/m2，靜脈滴注，第1-3天。DDP60-75mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)。EC方案VP-16100-120mg/m2，靜脈滴注，第1-3天。CBP卡鉑，AUC=6，靜脈滴注，第1天。每21d重復(fù)IP方案CTP-1165mg/m2，靜脈滴注，第1，8天DDP60-75mg/m2，靜脈滴注，第1天（或總量分3d給予）。每21d重復(fù)小細胞肺癌常用化療方案EP方案THANKSTHANKS肺癌

肺癌定義

肺癌（lungcancer），又稱“支氣管肺癌”，是發(fā)生于支氣管上皮、支氣管粘液腺、細支氣管上皮及肺泡上皮等肺部的惡性上皮性腫瘤。

在中醫(yī)古籍中見于：“咳嗽”、“肺萎”，“痰飲”，“肺積”、“息賁”，“肺壅”等疾病。定義肺概述

NCCN指出，在美國和世界其他國家，癌癥相關(guān)的死亡數(shù)量中，肺癌是最主要的死因。

2010年美國新發(fā)肺癌約222500例（男性116750例，女性105770例）。死亡157300例（男性86200例，女性71100例）。肺癌的五年生存率僅約15.8%。2011年美國新發(fā)肺癌約221000例（男性115000例，女性106000例）。死亡156900例（男性85600例，女性71300例）。肺癌的五年生存率僅約15.6%。概述NCCN指出，在美國和世界其他國家，癌癥NCCN指出肺癌高危人群：

1、55-74歲，正在吸煙或者戒煙少于15年，并且吸煙指數(shù)大于30包年。2、年齡大于50歲，吸煙指數(shù)大于20包年，并且合并下列情況之一者：腫瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物質(zhì)的職業(yè)性暴露（包括砷、鉻、石棉、潃）NCCN指出肺癌高危人群：

肺癌的流行病學特點

發(fā)病率較高的大多為發(fā)達國家。其中以英國、芬蘭和美國黑人的發(fā)病率最高。男性肺癌發(fā)病率最高：英國利物浦最低：伊思丹、尼日利亞肺癌的流行病學特點

我國情況從全國的分布來看，上海、北京、廣州、東北和沿海幾個較大城市的死亡率最高。

發(fā)病率和死亡率均逐年上升，尤以農(nóng)村明顯。高發(fā)年齡：45~65歲性別：男女之比：3：1

我國情況發(fā)病原因吸煙職業(yè)性因素電離輻射大氣污染生物學因子發(fā)病原因吸煙吸煙已在香煙中分離到20種致癌物質(zhì)，如二甲基亞硝胺、二乙基亞硝胺、苯丙芘等。吸煙系數(shù)：>400年支是高危因素。

吸煙工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻等。云南個舊：錫礦大氣污染：工業(yè)廢氣、汽車尾氣(苯并芘)

裝飾材料(甲醛、氡氣)癌基因和抑癌基因

p53、ras、EGFR等工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻等。正虛虧損情志失調(diào)外邪傷肺飲食所傷肺氣宣降失常肝失疏泄脾胃運化失常氣滯血瘀痰濕內(nèi)阻肺癌

病因病機正虛虧損情志失調(diào)外邪傷肺飲食所傷肺氣宣降失常肝失疏泄脾胃運化病理1大體分型:中央型、周圍型、彌漫型2組織學分型:鱗型40～60％腺癌20～40％大細胞癌2～8％小細胞癌10％病理1大體分型:中央型、周圍型、彌漫型大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口以上支氣管發(fā)生在段支氣管開口以下支氣管臨床癥狀較多較少痰細胞學陽性率較高較低手術(shù)難度較高較低大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口中央型周圍型中央型鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型，痰檢易于陽性。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma多見于老鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma腺癌Adenocarcinoma年齡較小，女性多見。發(fā)病率增加。包括腺泡狀、乳頭狀、細支氣管-肺泡細胞癌。3個亞型，周圍型稍多。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低腺癌Adenocarcinoma年齡較小，女性腺癌Adenocarcinoma腺癌Adenocarcinoma

小細胞癌Smallcelllungcancer

年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。發(fā)病率20~25%，包括燕麥細胞癌、中間細胞癌、混合燕麥細胞癌三個亞型。大多為中央型。惡性程度高，生長快。淋巴和血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。對放療、化療較敏感。預(yù)后最差。小細胞癌Smallcelllungcancer小細胞癌Smallcellcarcinoma小細胞癌Smallcellcarcinoma其他分型大細胞型腺鱗癌：具有鱗癌、腺癌兩種成分。逐漸增多。其他：類癌、癌肉瘤、支氣管腺癌等，少見。其他分型大細胞型

根據(jù)生物學特性和治療方法的不同，又將肺癌分為兩大類小細胞肺癌非小細胞肺癌20-25%75~80%惡性度高，容易轉(zhuǎn)移惡性度較SCLC低治療以化療為主治療以手術(shù)為主根據(jù)生物學特性和治療方法的不同，又將肺癌分為兩大類小細胞

目前非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床病理分期主要采用的是國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版的TNM國際分期法。MNT遠處轉(zhuǎn)移情況區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍原發(fā)灶浸潤情況NMT

臨床分期（第八版國際肺癌分期）目前非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床病理分期

臨床分期（第八版國際肺癌分期）T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計;或者痰、支氣管沖洗液未找到癌細胞，但影像學或者支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌T1腫瘤最大徑≥3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及也支氣管以上（即沒有累及主支氣管）。T1a（mi）微浸潤性腺癌T1a腫瘤最大徑≤1cmT1b腫瘤最大徑>1，≤2cmT1c腫瘤最大徑>2，≤3cm臨床分期（第八版國際肺癌分期）T原發(fā)腫瘤

臨床分期（第八版國際肺癌分期）T2腫瘤最大徑>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一點：累及主支氣管，但尚未累及隆嵴；侵及臟層胸膜；部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張。T2a腫瘤最大徑>3，≤4cmT2b腫瘤最大徑>4，≤5cmT3腫瘤最大徑>5，≤7cm或任何大小的腫瘤已侵犯下述任何機構(gòu)之一者；胸壁（包括肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4腫瘤最大徑>7cm，或任何大仙腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。臨床分期（第八版國際肺癌分期）T2腫瘤最大徑>臨床分期（第八版國際肺癌分期）N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)非門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2同側(cè)縱膈和（或）隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)臨床分期（第八版國際肺癌分期）N區(qū)域淋巴結(jié)臨床分期（第八版國際肺癌分期）M遠處轉(zhuǎn)移MX遠處轉(zhuǎn)移無法估計。M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。M1a對側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液M1b胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶M1c胸腔外多個轉(zhuǎn)移灶臨床分期（第八版國際肺癌分期）M遠處轉(zhuǎn)移根據(jù)TNM制定的臨床分期標準，有利于治療和判斷預(yù)后：隱匿性癌 TisN0M0ⅠA1期 T1a（mi）N0M0T1aN0M0ⅠA2期 T1bN0M0

ⅠA3期T1cN0M0

ⅠB期T2aN0M0ⅡA期 T2aN0M0ⅡB期 T1a-cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0ⅢA期 T1a-cN2M0T2a-bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0ⅢB期 T1a-cN3M0T2a-bN3M0T3N2M0T4N2M0ⅢC期 T3N3M0T4N3M0ⅣA期

任何T任何NM1a或者M1bⅣB期

任何T任何NM1c

臨床分期（第八版國際肺癌分期）根據(jù)TNM制定的臨床分期標準，有利于治療和判斷預(yù)后：臨當非小細胞肺癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,臨床如何分期？當肺癌患者出現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，臨床分期屬于IV期。肺癌TNM分期中，N指的是肺周圍相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)，而腹股溝淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)等均不屬于肺區(qū)域淋巴結(jié)的范疇，當以上淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均屬于遠處轉(zhuǎn)移（M1）。臨床分期當非小細胞肺癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,臨床分期（小細胞肺癌分期）小細胞肺癌（SCLC）臨床分期非小細胞肺癌的TNM分期系統(tǒng)也可用于小細胞肺癌，但SCLC臨床上通常仍按美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組提出的，經(jīng)AJCC/UICC承認的分期系統(tǒng)，將SCLC簡化為局限期(LD)和廣泛期(ED)兩期。局限期(LD)：腫瘤局限于同側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈綜合癥、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期(ED)：腫瘤超越了上述范圍。對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2015年第八版分期標準。臨床分期（小細胞肺癌分期）小細胞肺癌（SCLC）臨床分期腫瘤的分期包括臨床分期、外科病理分期和再治療分期。

臨床分期是指治療前依據(jù)收集的所有臨床資料（主要為影像學資料）所作出的分期，稱為臨床分期，以c作為其前綴，標記為cTNM-Stage，比如：cTxN3M1IV期。

外科病理分期又稱為術(shù)后分期，其分期的依據(jù)主要來源于手術(shù)切除的標本病理學檢查，其分期的準確性更高，以p作為其前綴，比如：pT3N1M0IIb期。在腫瘤的多學科治療中，第一個學科治療后轉(zhuǎn)入第二個學科治療前，進行再次的分期，有助于估計前一個階段的療效和制定下一步治療計劃，并為終末療效評價提供參考，此稱為再治療分期，以r作為其前綴，如：rT3N2M0，IIIa期。

臨床分期腫瘤的分期包括臨床分期、外科病理分期和再治療分期。臨床分

轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延

直接擴散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其他組織和器官。直接擴散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小細胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴結(jié)；b:腹主動脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小細胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移

（是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預(yù)后差。腺癌，小細胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)與診斷

肺癌中醫(yī)藥治療課件臨床癥狀

1.咳嗽

2.咯血和血痰

3.胸痛

4.氣短

5.發(fā)熱肺癌中醫(yī)藥治療課件

1）咳嗽

為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。1）咳嗽

2）咯血和血痰

由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰。如侵蝕大血管，可引起大咯血。雖不是肺癌的必有癥狀，但特別是40歲以上病人，既往無咳血病史，突然出現(xiàn)不好解釋的血痰，則應(yīng)想到肺癌的可能。2）咯血和血痰

3）胸痛

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常為不定時的胸悶，壓迫感或鈍痛，有些病人難以描述疼痛的性質(zhì)和部位，痛無定處，甚則胸痛劇或痛無暫緩。有的周圍型肺癌病人以胸、脅痛，肩背痛，上肢痛等為首發(fā)癥狀，應(yīng)引起警惕，防止誤診。3）胸痛

4）氣短腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。4）氣短

5）發(fā)熱

可有發(fā)熱惡寒或不惡寒，壯熱，潮熱，微熱，因合并感染或“腫瘤熱”所致，應(yīng)注意，有些肺癌病人以發(fā)熱或“感冒”起病，經(jīng)X線檢查以“肺內(nèi)感染”進行治療可獲暫時療效，但X線復(fù)查，肺內(nèi)陰影并未完全消失，有的在同一部位反復(fù)發(fā)生“肺炎”，則有支氣管肺癌的可能。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。5）發(fā)熱影像學檢查

1.X線檢查2.CT掃描3.磁共振顯像（MRI）4.PET－CT5.支氣管鏡檢查

影像學檢查X線檢查（中央型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）X線檢查（中央型肺癌）腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查（周圍型肺癌）腫瘤中