研究生入學(xué)體檢表_第1頁(yè)
研究生入學(xué)體檢表_第2頁(yè)
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--PAGE2-體格檢查表報(bào)考院:西安電子科技大學(xué) 報(bào)考專(zhuān)業(yè)：姓 名 性別 民族

職業(yè) 縫加半章蓋身出生日期工作單位既往病史

年 月 日 婚否

籍貫 ?。?免冠體檢一體醫(yī)寸院照騎片（以上由考生本人如實(shí)填寫(xiě)）裸眼視力眼其他眼病

矯正 右 教正度數(shù)視力 左 教正度數(shù)彩色圖案及編碼色覺(jué)檢查 單顏色識(shí)別

醫(yī)師意見(jiàn)（簽字）五耳官科 鼻顏面部口腔其他

右 公聽(tīng)力左 公嗅覺(jué)唇

鼻及鼻竇疾咽 門(mén) 齒

紅、綠、紫、藍(lán)、黃

眼科耳鼻喉科口腔科身長(zhǎng) 公分 體重淋巴 甲狀腺外四肢科關(guān)節(jié)

公斤 皮膚脊柱 醫(yī)師意見(jiàn)（簽字）平跖足其他說(shuō)明：此表由考生本人體檢時(shí)貼好照片交醫(yī)院.“既往病史"一欄，考生必需如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重病情，不契合體檢標(biāo)準(zhǔn)的，即使已錄取入學(xué)，也必需取消入學(xué)資格。血 壓發(fā)育及

毫米 心率汞柱 （次/分) 醫(yī)師意見(jiàn)(簽字）內(nèi) 神經(jīng)精 肺 呼吸心臟血 科 肝腹 部器 官脾其 他化驗(yàn)檢查（要附化驗(yàn)單據(jù))胸部放射檢 查

血 肝功 尿醫(yī)師簽字外貌其他檢查 口吃異常體檢結(jié)論 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字 （蓋章）體檢醫(yī)院意見(jiàn) 體檢醫(yī)院 年 月 日蓋章）復(fù)審意見(jiàn)

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