顱腦損傷患者護理查房課件

顱腦損傷患者的護理查房重癥醫(yī)學科顱腦損傷患者的護理查房重癥醫(yī)學科

主要內容疾病知識病情介紹護理問題護理措施相關知識主要內容顱腦損傷

顱腦損傷的定義：指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。顱腦損傷顱腦損傷的定義：概述

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。概述顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身一、顱骨骨折顱骨骨折定義指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結構的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染。一、顱骨骨折顱骨骨折定義

顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下嗅神經、視神經顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經、聽神經顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱底骨折骨折部位腦脊液漏

二：

腦干損傷

是一種嚴重的，甚至是致命的損傷，約有10-20%的重型顱腦損傷的患者有腦干損傷，病人由于腦干網狀結構受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現嚴重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質強直發(fā)作，伴單側或雙側椎體束征等，經常出現高熱、消化道出血二：腦干損傷三、顱內血腫

顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現及時處理，可引起腦疝危及生命。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現：①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。臨床表現：①意識障礙嚴重無中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現3、腦內血腫：分淺部和深部血腫二種。

臨床表現：以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語等局灶癥狀。三、顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，Glasgow昏迷評分法Glasgow昏迷評分法患者病情介紹

姓名：陶宏宇

男16歲于7月15日因車禍傷意識障礙5小時入院，意識昏迷，瞳孔左側2.0mm，右側3.5mm，對光反射存在，GCS評分5分，右眼眶青紫腫脹，雙耳雙鼻，未見明顯腦脊液漏，伴口吐鮮血鼻部出血，口唇水腫，多顆牙齒脫落，上頜骨出血，雙肺呼吸音粗，體溫38.5℃，心率108次/分，呼吸30次/分，血壓102/65mmHg?；颊卟∏榻榻B

姓名：陶宏宇

于16日行右鎖骨下深靜脈置管，行氣管切開術，于17日在手術室行左側顱內壓探頭置入術+顱內壓監(jiān)測+腦室外引流術，入院后患者血壓低，給予補液，多巴胺泵維持血壓，于22日停用多巴胺泵，患者頻頻出現，呼吸急促，角弓反張，大汗淋漓癥狀，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物癥狀有所緩解，患者入院至25日間斷發(fā)熱，最高可達38.9度，給予物理降溫后有所降低，于22日拔除深靜脈置管?；颊逫CP在17-7mmhg之間,腦室外引流通暢為淡黃色的澄清液，于22日拔除ICP探頭和引流管,20日胃出血停止，給予流質飲食，于28日開始高壓氧治療。顱腦損傷患者護理查房課件輔助檢查:CT:15日14:30外院CT提示：腦挫裂傷，顱內出血，15日17我院CT提示多發(fā)腦挫傷，右側裂區(qū)顱內血腫，右側顳極硬膜外血腫，篩竇積液，眶壁骨折。與外院CT比較，右側顳區(qū)血腫較前擴大試驗室檢查：血常規(guī)白細胞11.2010^9/L，中性細胞比率81.40%，血清天冬氨酸氨基轉移酶測定52.00U/L，血清直接膽紅素測定8.00umol/L，血氣分析，PH7.461PO2117mmHgPCO228mmHg電解質鈉130mmol/L，腦脊液常規(guī)顏色淡紅色渾濁液白細胞數30.00010^6/L,潘氏試驗++，腦脊液生化，各項指標正常痰培養(yǎng)粘質沙雷菌亞種。心電圖：竇性心動過速輔助檢查:診斷1、頭部外傷（特重型）

2、腦干損傷

3、創(chuàng)傷性顱內血腫

4、多發(fā)性顱骨骨折、顱底骨折

5、創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血

6、頭皮血腫

7、創(chuàng)傷性硬膜下血腫

8、創(chuàng)傷性牙齒脫落

9、創(chuàng)傷性休克診斷1、頭部外傷（特重型）治療措施

1、密切關注病情變化，注意神志，瞳孔及生命體征變化。

2、給予脫水（甘露醇125ml）營養(yǎng)神經（醒腦靜神經節(jié)苷脂）止血、護胃、護肝、抗炎、化痰、降低心率、氯硝西泮對癥處理。

3、早期腸外，后期腸內營養(yǎng)。

3、顱底骨折，床頭太高30°左右，密切觀察有無耳漏鼻漏。

4、病情變化及時復查CT5、高壓氧治療6、功能鍛煉治療措施護理診斷清理呼吸道無效顱內感染的危險體溫調節(jié)無效意識障礙營養(yǎng)失調：低于機體需要量有廢用綜合癥的危險潛在并發(fā)癥（腦疝、肺部感染，泌尿系感染，壓瘡）護理診斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效相關因素:1.因意識障礙不能自行排痰

2.臥床使痰液淤積護理措施:1環(huán)境：保持室內清潔、維持室溫在18-22度，濕度50%-60%，避免空氣干燥

2密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小時記錄一次

3監(jiān)測體溫，每4小時一次

4保持呼吸道通暢清理呼吸道無效相關因素:①隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物②翻身時給予拍背，以使呼吸道痰痂脫落，便于引流③吸痰前給予純氧或高流量氧氣吸入，每次吸痰時間﹤15秒，防止腦缺氧④痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予氣道濕化或霧化治療①隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物1、嚴格無菌操作，每日定時傾倒引流液。

2、頭部敷料保持清潔干燥，定時更換敷料。

3、嚴密觀察引流液顏色，形狀，量。①正常的腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性，隨后逐漸呈淡黃色。②如有大量鮮血引流出，或血性腦脊液顏色逐漸加深，并出現血壓波動，側提示有腦室出血③如腦脊液混濁或有絮狀物則提示有感染，遵醫(yī)囑給予抗感染治療1、嚴格無菌操作，每日定時傾倒引流液。4，引流管的護理：①放置高度，將引流袋懸掛于床頭，引流管的最高點需要高出側腦室平面10-15cm.②引流速度及量的控制，切忌引流過快，短時引流過多時應通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抬高引流管位置，不可大幅度的升降引流袋位置，以免出現顱內高壓或低壓③根據醫(yī)囑要求，控制引流量，一般不應超過300ml/24h④引流管不可受壓、扭曲、打折、成角，在翻身、治療、操作時，動作要輕柔緩慢妥善固定引流管，避免牽扯，防止引流管脫落4，引流管的護理：⑤一般術后3-4天，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應盡早拔除引流管，最長不超過7天，拔管前一天，可試行夾閉引流管，以便了解循環(huán)是否通暢，顱內壓是否升高，拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，及時通知醫(yī)生。⑤一般術后3-4天，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應盡早拔體溫過高與腦干損傷，肺部感染有關主要表現發(fā)熱，體溫超過38℃措施：

1，監(jiān)測體溫每4小時一次

2，體溫38-39℃給予頭部置冰袋，大血管處放置冰袋，降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被，超過39℃時給予冰毯機降溫。

3，降溫過程中的注意事項：體溫過高與腦干損傷，肺部感染有關主要表現①酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免引起反射性心跳減慢，酒精過敏者禁用②酒精擦浴時頭部置冰袋，足底置熱水袋冰袋熱水袋應以雙面棉布包裹，每半小時更換一次部位，以免凍傷或燙傷③隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，以免病人受涼①酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免引起反射性心跳減慢，酒意識障礙相關因素：1、腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害2、腦缺氧致腦細胞代謝障礙3、顱內壓增高致腦血循環(huán)障礙主要表現：顱腦外傷意識障礙相關因素：護理措施1、嚴密觀察患者意識，瞳孔每小時一次2、保持患者舒適體位，予以翻身扣背2小時一次3、保持呼吸道通暢4、預防繼發(fā)性損傷，以床欄、約束帶保護病人，防止墜床5、做好生活護理護理措施1、嚴密觀察患者意識，瞳孔每小時一次營養(yǎng)失調與腦損傷后高代謝高熱有關1、定期評估患者營養(yǎng)狀況，如血漿蛋白，血糖，血電解質，以便及時調整營養(yǎng)素的供給配方；2、根據患者的情況及時的給予腸內或腸外營養(yǎng)，早期給予腸外營養(yǎng)，待患者胃出血停止后給予腸內營養(yǎng)，觀察患者有無腹脹，胃潴留，便秘、腹瀉和大便的顏色形狀，當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應當預防營養(yǎng)液返流，嘔吐，誤吸營養(yǎng)失調與腦損傷后高代謝高熱有關1、定期評估患者營養(yǎng)狀況，如有廢用綜合癥的危險與顱腦損傷意識障礙和肢體障礙及長期臥床有關1、壓瘡的預防：保持皮膚的清潔干燥，定時翻身扣背，受壓部位給予減壓貼保護2、患者昏迷，故應將患者肢體處于功能位，防止足下垂和膝關節(jié)僵硬，給予支具固定雙足，膝蓋下墊軟枕3、后期病情允許可請康復可進行專業(yè)的康復治療有廢用綜合癥的危險與顱腦損傷意識障礙和肢體障礙及長期臥床有關潛在并發(fā)癥：腦疝1、床頭抬高30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫2、密切觀察記錄患者的意識，瞳孔，生命體征，若出現兩慢以高應警惕腦疝發(fā)生3、觀察患者有無噴射狀嘔吐，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓高的癥狀，4、遵醫(yī)囑采取降顱壓治療，如脫水，過度換氣，冬眠療法5、避免造成顱內壓驟然升高的因素：呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等等。潛在并發(fā)癥：腦疝1、床頭抬高30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫相關知識:顱內壓

顱內壓的正常值5-15mmhg

輕度增高15-20mmh

中度升高20-40mmhg

重度升高﹥40mmhg測定方法：硬膜外測定法硬膜下測定法腦室測定法相關知識:顱內壓

顱內壓的正常值5-15mmhg顱內壓升高的臨床表現早期表現為頭痛、惡心、嘔吐及不同程度餓意識障礙隨著ICP的持續(xù)升高，發(fā)生腦干移位，缺血及腦疝形成，臨床表現為兩慢一高，最后發(fā)生昏迷和呼吸停止顱內壓升高的臨床表現早期表現為頭痛、惡心、嘔吐及不同程度餓意ICP升高的治療

1，降低腦血容量①保持呼吸道通暢，避免缺氧和CO2蓄積，因為缺氧和CO2都可引起腦血管擴張②適當過度通氣，PaCO2維持在25-30mmhg，可產生腦血管收縮③頭部抬高30度，利于靜脈回流，避免咳嗽、躁動及氣道壓力高引起的胸腔內壓力升高，應用PEEP時，應以最低PEEP達到最好氧和效果④積極治療高血壓、疼痛、惡心嘔吐及煩躁不安ICP升高的治療

1，降低腦血容量2、減少顱腔內容積 ①滲透性降低：甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，促使水從腦組織向血管內轉移，減少腦容積，注藥后10-15min起效，30min達高峰，1hICP開始回升，4-8h達治療前水平②利尿常用為速尿，可減少腦脊液的產生，并使血液濃縮和滲透壓升高，5-10min起效,1-2h達高峰，與甘露醇合用效果更佳③激素可防治因腫瘤引起的腦水腫，改善顱內順應性降低顱內壓，但治療因創(chuàng)傷或缺氧引起的腦水腫效果不佳，起效慢，一般不用于急性顱內壓增高治療2、減少顱腔內容積3、減少腦脊液的容量①腦脊液引流，可有腦室和腰大池引流②低溫：體溫降低不僅可以減少腦血容量，并能減少腦脊液的形成，隨著體溫的降低，腦脊液形成呈直線下降，體溫降低5-8℃時，腦脊液生成率降低達60%③其他藥物，如醋氮酰胺、類固醇等可以減慢腦脊液的分泌速度3、減少腦脊液的容量33Thankyou!33Thankyou!顱腦損傷患者護理查房課件顱腦損傷患者護理查房課件顱腦損傷患者的護理查房重癥醫(yī)學科顱腦損傷患者的護理查房重癥醫(yī)學科

主要內容疾病知識病情介紹護理問題護理措施相關知識主要內容顱腦損傷

顱腦損傷的定義：指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。顱腦損傷顱腦損傷的定義：概述

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。概述顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身一、顱骨骨折顱骨骨折定義指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結構的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染。一、顱骨骨折顱骨骨折定義

顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下嗅神經、視神經顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經、聽神經顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱底骨折骨折部位腦脊液漏

二：

腦干損傷

是一種嚴重的，甚至是致命的損傷，約有10-20%的重型顱腦損傷的患者有腦干損傷，病人由于腦干網狀結構受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現嚴重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質強直發(fā)作，伴單側或雙側椎體束征等，經常出現高熱、消化道出血二：腦干損傷三、顱內血腫

顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現及時處理，可引起腦疝危及生命。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現：①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。臨床表現：①意識障礙嚴重無中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現3、腦內血腫：分淺部和深部血腫二種。

臨床表現：以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語等局灶癥狀。三、顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，Glasgow昏迷評分法Glasgow昏迷評分法患者病情介紹

姓名：陶宏宇

男16歲于7月15日因車禍傷意識障礙5小時入院，意識昏迷，瞳孔左側2.0mm，右側3.5mm，對光反射存在，GCS評分5分，右眼眶青紫腫脹，雙耳雙鼻，未見明顯腦脊液漏，伴口吐鮮血鼻部出血，口唇水腫，多顆牙齒脫落，上頜骨出血，雙肺呼吸音粗，體溫38.5℃，心率108次/分，呼吸30次/分，血壓102/65mmHg?；颊卟∏榻榻B

姓名：陶宏宇

于16日行右鎖骨下深靜脈置管，行氣管切開術，于17日在手術室行左側顱內壓探頭置入術+顱內壓監(jiān)測+腦室外引流術，入院后患者血壓低，給予補液，多巴胺泵維持血壓，于22日停用多巴胺泵，患者頻頻出現，呼吸急促，角弓反張，大汗淋漓癥狀，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物癥狀有所緩解，患者入院至25日間斷發(fā)熱，最高可達38.9度，給予物理降溫后有所降低，于22日拔除深靜脈置管?；颊逫CP在17-7mmhg之間,腦室外引流通暢為淡黃色的澄清液，于22日拔除ICP探頭和引流管,20日胃出血停止，給予流質飲食，于28日開始高壓氧治療。顱腦損傷患者護理查房課件輔助檢查:CT:15日14:30外院CT提示：腦挫裂傷，顱內出血，15日17我院CT提示多發(fā)腦挫傷，右側裂區(qū)顱內血腫，右側顳極硬膜外血腫，篩竇積液，眶壁骨折。與外院CT比較，右側顳區(qū)血腫較前擴大試驗室檢查：血常規(guī)白細胞11.2010^9/L，中性細胞比率81.40%，血清天冬氨酸氨基轉移酶測定52.00U/L，血清直接膽紅素測定8.00umol/L，血氣分析，PH7.461PO2117mmHgPCO228mmHg電解質鈉130mmol/L，腦脊液常規(guī)顏色淡紅色渾濁液白細胞數30.00010^6/L,潘氏試驗++，腦脊液生化，各項指標正常痰培養(yǎng)粘質沙雷菌亞種。心電圖：竇性心動過速輔助檢查:診斷1、頭部外傷（特重型）

2、腦干損傷

3、創(chuàng)傷性顱內血腫

4、多發(fā)性顱骨骨折、顱底骨折

5、創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血

6、頭皮血腫

7、創(chuàng)傷性硬膜下血腫

8、創(chuàng)傷性牙齒脫落

9、創(chuàng)傷性休克診斷1、頭部外傷（特重型）治療措施

1、密切關注病情變化，注意神志，瞳孔及生命體征變化。

2、給予脫水（甘露醇125ml）營養(yǎng)神經（醒腦靜神經節(jié)苷脂）止血、護胃、護肝、抗炎、化痰、降低心率、氯硝西泮對癥處理。

3、早期腸外，后期腸內營養(yǎng)。

3、顱底骨折，床頭太高30°左右，密切觀察有無耳漏鼻漏。

4、病情變化及時復查CT5、高壓氧治療6、功能鍛煉治療措施護理診斷清理呼吸道無效顱內感染的危險體溫調節(jié)無效意識障礙營養(yǎng)失調：低于機體需要量有廢用綜合癥的危險潛在并發(fā)癥（腦疝、肺部感染，泌尿系感染，壓瘡）護理診斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效相關因素:1.因意識障礙不能自行排痰

2.臥床使痰液淤積護理措施:1環(huán)境：保持室內清潔、維持室溫在18-22度，濕度50%-60%，避免空氣干燥

2密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小時記錄一次

3監(jiān)測體溫，每4小時一次

4保持呼吸道通暢清理呼吸道無效相關因素:①隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物②翻身時給予拍背，以使呼吸道痰痂脫落，便于引流③吸痰前給予純氧或高流量氧氣吸入，每次吸痰時間﹤15秒，防止腦缺氧④痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予氣道濕化或霧化治療①隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物1、嚴格無菌操作，每日定時傾倒引流液。

2、頭部敷料保持清潔干燥，定時更換敷料。

3、嚴密觀察引流液顏色，形狀，量。①正常的腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性，隨后逐漸呈淡黃色。②如有大量鮮血引流出，或血性腦脊液顏色逐漸加深，并出現血壓波動，側提示有腦室出血③如腦脊液混濁或有絮狀物則提示有感染，遵醫(yī)囑給予抗感染治療1、嚴格無菌操作，每日定時傾倒引流液。4，引流管的護理：①放置高度，將引流袋懸掛于床頭，引流管的最高點需要高出側腦室平面10-15cm.②引流速度及量的控制，切忌引流過快，短時引流過多時應通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抬高引流管位置，不可大幅度的升降引流袋位置，以免出現顱內高壓或低壓③根據醫(yī)囑要求，控制引流量，一般不應超過300ml/24h④引流管不可受壓、扭曲、打折、成角，在翻身、治療、操作時，動作要輕柔緩慢妥善固定引流管，避免牽扯，防止引流管脫落4，引流管的護理：⑤一般術后3-4天，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應盡早拔除引流管，最長不超過7天，拔管前一天，可試行夾閉引流管，以便了解循環(huán)是否通暢，顱內壓是否升高，拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，及時通知醫(yī)生。⑤一般術后3-4天，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應盡早拔體溫過高與腦干損傷，肺部感染有關主要表現發(fā)熱，體溫超過38℃措施：

1，監(jiān)測體溫每4小時一次

2，體溫38-39℃給予頭部置冰袋，大血管處放置冰袋，降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被，超過39℃時給予冰毯機降溫。

3，降溫過程中的注意事項：體溫過高與腦干損傷，肺部感染有關主要表現①酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免引起反射性心跳減慢，酒精過敏者禁用②酒精擦浴時頭部置冰袋，足底置熱水袋冰袋熱水袋應以雙面棉布包裹，每半小時更換一次部位，以免凍傷或燙傷③隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，以免病人受涼①酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免引起反射性心跳減慢，酒意識障礙相關因素：1、腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害2、腦缺氧致腦細胞代謝障礙3、顱內壓增高致腦血循環(huán)障礙主要表現：顱腦外傷意識障礙相關因素：護理措施1、嚴密觀察患者意識，瞳孔每小時一次2、保持患者舒適體位，予以翻身扣背2小時一次3、保持呼吸道通暢4、預防繼發(fā)性損傷，以床欄、約束帶保護病人，防止墜床5、做好生活護理護理措施1、嚴密觀察患者意識，瞳孔每小時一次營養(yǎng)失調與腦損傷后高代謝高熱有關1、定期評估患者營養(yǎng)狀況，如血漿蛋白，血糖，血電解質，以便及時調整營養(yǎng)素的供給配方；2、根據患者的情況及時的給予腸內或腸外營養(yǎng)，早期給予腸外營養(yǎng)，待患者胃出血停止后給予腸內營養(yǎng)，觀察患者有無腹脹，胃潴留，便秘、腹瀉和大便的顏色形狀，當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應當預防營養(yǎng)液返流，嘔吐，誤吸營養(yǎng)失調與腦損傷后高代謝高熱有關1、定期評估患者營養(yǎng)狀況，如有廢用綜合癥的危險與顱腦損傷意識障礙和肢體障礙及長期臥床有關1、壓瘡的預防：保持皮膚的清潔干燥，定時翻身扣背，受壓部位給予減壓貼保護2、患者昏迷，故應將患者肢體處于功能位，防止足下垂和膝關節(jié)僵硬，給予支具固定雙足，膝蓋下墊軟枕3、后期病情允許可請康復