胃癌的研究進展

講解(jiǎngjiě)內(nèi)容（2009新進展）流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)和發(fā)病原因胃的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)和病理分型診斷和分期分型標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)治療（NCCN進展）

提綱第一頁，共七十頁。2022/12/41編輯課件世界各地區(qū)胃癌(wèiái)發(fā)病率不同

世界平均上胃癌發(fā)病率約為17.6/10萬，高的可超過(chāoguò)100/10萬，低的則不足10/10萬日本、智利、哥斯達黎加和匈牙利為高發(fā)地區(qū)非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國，胃癌的發(fā)病率較低第二頁，共七十頁。2022/12/42編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)而胃癌是我國的第二大常見腫瘤。我國屬胃癌較高發(fā)病區(qū)中國(zhōnɡɡuó)胃癌男女人口死亡率男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬高居各類惡性腫瘤之首

存在明顯城鄉(xiāng)差異城市：15.3/10萬，農(nóng)村：24.4/10萬農(nóng)村是城市的1.6倍

第三頁，共七十頁。2022/12/43編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

我國Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌患者(huànzhě)60%以上第四頁，共七十頁。2022/12/44編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)中國(zhōnɡɡuó)胃癌患者預(yù)后-----5年生存率AJCC分期(fēnqī)美國日本中國ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%總計28%61.4%40%第五頁，共七十頁。2022/12/45編輯課件東方國家胃癌(wèiái)預(yù)后好可能原因？早期診斷-日韓國家在≥40歲的人群中每2年開展一次全國性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）-治愈切除患者＞50%為Ⅰ期患者治療差異-手術(shù)：D2切除術(shù)是東方國家的標(biāo)準(zhǔn)治療方案-亞洲人群治療效果佳：年齡輕、體型(tǐxíng)瘦發(fā)病部位不同-胃食管交接癌發(fā)病率低第六頁，共七十頁。2022/12/46編輯課件發(fā)病(fābìng)病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境吸煙飲酒病因第七頁，共七十頁。2022/12/47編輯課件發(fā)病(fābìng)病因遺傳(yíchuán)因素胃癌患者的親屬中，一級親屬患病率>二級親屬患病率>一般人群患病率。其中一級親屬的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。例：拿破侖一家，其父、祖父、3個姐妹和4個兄弟，以及本人都死于胃癌。

第八頁，共七十頁。2022/12/48編輯課件發(fā)病(fābìng)病因

飲食因素

Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說”，含氮化合物隨膳食、飲水等進入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。亞硝胺類化合物已成功在動物體內(nèi)誘導(dǎo)胃癌。腌制、煙熏、烤炙食品及存放過久的食品（尤其是魚和肉類）與胃癌的危險性增加有關(guān)(yǒuguān)。相反，大量新鮮水果和蔬菜的攝入可降低胃癌的危險性。最近日本和美國胃癌發(fā)病率的下降都被認(rèn)為與飲食情況的改善密切相關(guān)。第九頁，共七十頁。2022/12/49編輯課件發(fā)病(fābìng)病因環(huán)境因素移民美國的日本人從第二代開始(kāishǐ)，胃癌發(fā)病率低于居住在本土的日本人胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠(yuǎn)的國家，發(fā)病率越高。對接受放射治療病人的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于15-30Gy的照射量可使胃癌危險性增加2-3倍?？赡芴崾疚赴┑陌l(fā)生與電離輻射有關(guān)。第十頁，共七十頁。2022/12/410編輯課件發(fā)病(fābìng)病因癌前狀態(tài)

胃腺瘤性息肉：＞2cm者有惡變(èbiàn)傾向，多發(fā)＞單發(fā)。胃潰瘍：癌變率為5%。萎縮性胃炎：癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。殘胃癌：1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時間呈正比。第十一頁，共七十頁。2022/12/411編輯課件發(fā)病(fābìng)病因

吸煙與飲酒據(jù)估計，全球范圍內(nèi)，11%的胃癌與吸煙密切相關(guān)。吸煙人群戒煙后需要經(jīng)過20年，其胃癌患病危險才能降至正常人群的水平。日本研究：通常情況下，喝酒和胃癌是沒有明顯關(guān)聯(lián)的。

例外的：大量(dàliàng)飲用紅酒和伏特加酒與胃癌發(fā)病率升高有關(guān)。

日本醫(yī)師的研究表明：香煙根數(shù)（每天）相對風(fēng)險(95%)從不/已戒1.01-191.7(1.1-2.6)20+1.8(1.1-3.0)第十二頁，共七十頁。2022/12/412編輯課件發(fā)病(fābìng)病因胃幽門螺桿菌（HP）－－重要危險(wēixiǎn)因子和啟動因子之一HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性。在我國胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長樂市，其Hp感染率為59.4%，西藏喇嘛可以達到90%。

HP感染陽性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高3～6倍。第十三頁，共七十頁。2022/12/413編輯課件幽門(yōumén)螺旋桿菌與胃癌清除(qīngchú)HP感染與預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)第十四頁，共七十頁。2022/12/414編輯課件講解(jiǎngjiě)內(nèi)容（2009新進展）流行病學(xué)和發(fā)病(fābìng)原因胃的解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)和病理分型診斷和分期分型標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)治療（NCCN進展）

提綱第十五頁，共七十頁。2022/12/415編輯課件解剖學(xué)（胃的形態(tài)(xíngtài)）胃是消化道最膨大的部分，成人胃重量約125～175克，平均容量(róngliàng)１～２升。胃大部分位于左季肋部，其上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃可分前壁和后壁，前后壁相連接的上緣較短叫胃小彎，下緣較長叫胃大彎。

第十六頁，共七十頁。2022/12/416編輯課件解剖學(xué)（胃的比鄰(bǐlín)關(guān)系）上接食道賁門右上緊鄰(jǐnlín)肝右下后緊鄰十二指腸后緊鄰胰臟左緊鄰脾臟第十七頁，共七十頁。2022/12/417編輯課件解剖學(xué)（胃的結(jié)構(gòu)(jiégòu)）胃的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)由漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜層構(gòu)成漿膜：屬于腹膜臟層的一部分；肌層：形成(xíngchéng)幽門括約肌（幽門口）；黏膜下層：為疏松結(jié)締組織，內(nèi)有豐富的血管和淋巴管；黏膜層：厚約0.7-0.8毫米，胃在空虛時黏膜形成許多不規(guī)則皺襞。

第十八頁，共七十頁。2022/12/418編輯課件解剖學(xué)（胃的血供）胃的血運十分(shífēn)豐富，血液來自腹腔動脈分支，保證胃的生理功能所需第十九頁，共七十頁。2022/12/419編輯課件解剖學(xué)（胃的淋巴(línbā)引流）胃的淋巴十分豐富，可從黏膜(niánmó)層引流到黏膜(niánmó)下層淋巴網(wǎng)，再經(jīng)淋巴管匯流至胃周圍的淋巴結(jié)，行走方向與胃的動脈方向基本一致。胃上淋巴結(jié)胃下淋巴結(jié)幽門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)腹腔(fùqiāng)淋巴結(jié)乳糜池胸導(dǎo)管左頸靜脈第二十頁，共七十頁。2022/12/420編輯課件好發(fā)部位(bùwèi)胃癌好發(fā)于胃竇部位(bùwèi)及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。資料統(tǒng)計，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。第二十一頁，共七十頁。2022/12/421編輯課件病理(bìnglǐ)大體分型（1）早期(zǎoqī)胃癌

病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（淺表型）常見(chánɡjiàn)

Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）

Ⅱc（淺表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）第二十二頁，共七十頁。2022/12/422編輯課件病理(bìnglǐ)大體分型（1）隆起(lónɡqǐ)型（I型）早期胃癌表面隆起(lónɡqǐ)型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌第二十三頁，共七十頁。2022/12/423編輯課件病理(bìnglǐ)大體分型（2）進展(jìnzhǎn)期胃癌(中晚期)病變深度超越粘膜下層(xiàcéng)

按Borrmann分型

Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）3%?5%Ⅱ型（潰瘍局限型）30%?40%Ⅲ型（浸潤潰瘍型）50%Ⅳ型（彌漫浸潤型）10%第二十四頁，共七十頁。2022/12/424編輯課件病理(bìnglǐ)大體分型早期(zǎoqī)胃癌進展期胃癌第二十五頁，共七十頁。2022/12/425編輯課件病理(bìnglǐ)大體分型（3）組織(zǔzhī)病理學(xué)分型（WHO）胃癌分為：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌、未分化癌和不能分類(fēnlèi)的癌，腺癌又分為：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌

第二十六頁，共七十頁。2022/12/426編輯課件轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑直接(zhíjiē)浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移第二十七頁，共七十頁。2022/12/427編輯課件講解(jiǎngjiě)內(nèi)容（2009新進展）流行病學(xué)和發(fā)病(fābìng)原因胃的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)和病理分型診斷和分期分型標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)治療（NCCN進展）

提綱第二十八頁，共七十頁。2022/12/428編輯課件早期(zǎoqī)診斷■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然(tūrán)改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上第二十九頁，共七十頁。2022/12/429編輯課件臨床表現(xiàn)（癥狀(zhèngzhuàng)）早期胃癌

無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時出現(xiàn)惡心(ěxīn)、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀第三十頁，共七十頁。2022/12/430編輯課件臨床表現(xiàn)（體征）早期(zǎoqī)：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛進展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊第三十一頁，共七十頁。2022/12/431編輯課件輔助(fǔzhù)檢查實驗室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進展期胃癌(wèiái)的X線表現(xiàn)，診斷率可達90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷浸潤型：胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段

第三十二頁，共七十頁。2022/12/432編輯課件胃惡性腫瘤的分期(fēnqī)制定在腫瘤治療中，治療前進行準(zhǔn)確分期、明確分期后采取最佳治療手段進行正確的治療，這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是正確制定治療方案的基石，也是獲得腫瘤根治希望的所在。影像學(xué)檢查內(nèi)鏡超聲（EUS）：為早期胃癌必查項目PET/CT：術(shù)前分期準(zhǔn)確率提高到68%腹腔鏡：對腹腔種植(zhòngzhí)和CT無法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移。檢出率提高腹腔細(xì)胞學(xué)NCCN首次提到其在術(shù)前分期中的價值其陽性是胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素檢測簡便但存在陽性率低和假陽性的問題。有必要進一步探索內(nèi)鏡觀察黏膜表面(biǎomiàn)病變形態(tài)超聲獲得病變與消化管管壁各層次的相互關(guān)系及周圍鄰近重要臟器的超聲影第三十三頁，共七十頁。2022/12/433編輯課件美國癌癥(áizhènɡ)聯(lián)合委員會（AJCC）原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層(xiàcéng)T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層?T2a腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移§N11~6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27~15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N315個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級（G）Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0T2a/bN0M0II期：T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0IIIA期：T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期：T3N2M0IV期：T4N1~3M0T1~3N3M0任何(rènhé)T任何(rènhé)NM1第三十四頁，共七十頁。2022/12/434編輯課件日本(rìběn)胃癌學(xué)會（JGCA）分期原發(fā)腫瘤（T）T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS）?T3腫瘤穿透漿膜（SE）?T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）?Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）淋巴結(jié)分組分站（見ST-3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第二、三站淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N2第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第三站淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N3第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法(wúfǎ)評估肝轉(zhuǎn)移（H）H0無肝轉(zhuǎn)移H1有肝轉(zhuǎn)移Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（P）P0無腹膜轉(zhuǎn)移P1有腹膜轉(zhuǎn)移Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無法確定CY1腹腔細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞CYx未做其他(qítā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）§M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不清楚分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅢAT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣ

H1、P1、CY1、M1第三十五頁，共七十頁。2022/12/435編輯課件講解(jiǎngjiě)內(nèi)容（2009新進展）流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)和發(fā)病原因胃的解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)和病理分型診斷和分期分型標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)治療（NCCN進展）

提綱第三十六頁，共七十頁。2022/12/436編輯課件治療(zhìliáo)流程（NEW）第四步第三步第二步第一步其他治療輔助治療手術(shù)治療新輔助治療第三十七頁，共七十頁。2022/12/437編輯課件手術(shù)治療(zhìliáo)原則手術(shù)方式遠(yuǎn)端（胃體+胃竇）：首選胃大部切除(qiēchú)近端（賁門）：根據(jù)情況選用全胃切除或近端胃大部切除近端或遠(yuǎn)端腫瘤肉眼切緣>5cm為佳

無法根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)：腹膜種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯或包繞大血管

姑息性手術(shù)：

胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合食道空腸吻合術(shù)（緩解梗阻、穿孔、出血）第三十八頁，共七十頁。2022/12/438編輯課件淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)術(shù)N1站淋巴結(jié)：包括小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、3、5組）和大彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（2、4、6組）N2站淋巴結(jié)：包括胃左動脈(dòngmài)淋巴結(jié)（7組）、肝總動脈(dòngmài)淋巴結(jié)（8組）、腹腔動脈(dòngmài)淋巴結(jié)（9組）和脾動脈(dòngmài)淋巴結(jié)（10組和11組）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)（N3）第三十九頁，共七十頁。2022/12/439編輯課件淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)術(shù)D0切除：如果N1站淋巴結(jié)沒有(méiyǒu)清除，則稱為D0切除D1切除（西方常用）：區(qū)域淋巴結(jié)清掃D2切除（亞洲常用）：至少切除/檢查15個或更多淋巴，局部復(fù)發(fā)率低

第四十頁，共七十頁。2022/12/440編輯課件RegionalLNGroupAccordingtoLocationofTumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L第四十一頁，共七十頁。2022/12/441編輯課件淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)術(shù)國際上對淋巴結(jié)清掃的范圍仍存在爭議最近一項回顧性研究顯示，更廣泛(guǎngfàn)的淋巴結(jié)清掃及分析對晚期胃癌患者的生存有重要影響。

研究納入(nàrù)了美國監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中診斷為晚期胃癌的1,377例患者分析表明，多于15枚的N2淋巴結(jié)及多于20枚的N3淋巴結(jié)得到檢測的患者生存期最長說明胃癌根治術(shù)切除淋巴結(jié)的數(shù)目與患者的預(yù)后呈正相關(guān)第四十二頁，共七十頁。2022/12/442編輯課件內(nèi)鏡下粘膜(zhānmó)切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)是胃癌微創(chuàng)手術(shù)的重大進步。適應(yīng)證：原位癌和粘膜內(nèi)癌（直徑<2cm,無潰瘍者）常見并發(fā)癥：出血(chūxiě)（9.1%）、穿孔（0.9%）。第四十三頁，共七十頁。2022/12/443編輯課件腹腔鏡切除術(shù)優(yōu)勢：術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)(huīfù)快，腸道功能恢復(fù)(huīfù)早以及患者住院時間縮短。Huscher進行了一項前瞻性隨機研究，比較59例遠(yuǎn)端胃癌患者行腹腔鏡切除術(shù)或胃次全切除術(shù)的早期和5年臨床結(jié)果。手術(shù)死亡率分別為3.3%和6.7%，5年總生存率分別為58.9%和55.7%結(jié)果顯示腹腔鏡切除術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，盡管未達顯著性差異。然而，進一步確定腹腔鏡切除術(shù)在胃癌治療中的地位尚需更大規(guī)模的隨機臨床研究。第四十四頁，共七十頁。2022/12/444編輯課件新輔助(fǔzhù)治療（化療）新輔助(fǔzhù)化療：即術(shù)前輔助(fǔzhù)化療。目的:一是為了減小腫瘤的負(fù)荷(旨在降低原發(fā)腫瘤的分期,增加手術(shù)切除的可能性);二是為了防止或延緩轉(zhuǎn)移適應(yīng)證：Ⅱ-Ⅳ期，M0第四十五頁，共七十頁。2022/12/445編輯課件新輔助(fǔzhù)化療方案方案及療程應(yīng)遵循高效低毒原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥；可考慮的化療方案有：-ECF（推薦分級為1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（1類）-氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑

（推薦分級為2），如FOLFOX、XELOX、XELOP等術(shù)前化療周期數(shù)：2-3周期新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時(tóngshí)進行第四十六頁，共七十頁。2022/12/446編輯課件新輔助化療(huàliáo)評價及手術(shù)時機首方案無效，術(shù)前不再選擇二線化療新輔助化療盡量及時評價，最好不超過6周如達到目的，應(yīng)盡早手術(shù)，如患者一般情況(qíngkuàng)允許，化療停止3周左右手術(shù)為佳，可通過病理學(xué)來幫助判斷化療療效第四十七頁，共七十頁。2022/12/447編輯課件新輔助化療與輔助化療方案(fāngàn)的關(guān)系新輔助化療不僅可以提高手術(shù)完整性切除率，同時又是患者術(shù)后輔助化療方案選擇的最重要決定因素之一。術(shù)前新輔助化療方案有效者，輔助化療時可以繼續(xù)(jìxù)原方案--要考慮患者術(shù)后消化道重建帶來的病理生理變化，以及重復(fù)化療的耐受性，必要時適當(dāng)調(diào)整新輔助化療無效者，輔助化療時應(yīng)另選藥物或方案，或聯(lián)合放療第四十八頁，共七十頁。2022/12/448編輯課件新輔助治療(zhìliáo)（放療）適應(yīng)征：II和III期，切除困難，病灶>6cm療效：可改善局部控制率和生存率報告：Zhang等進行的一項隨機臨床研究顯示，術(shù)前放療顯著提高生存率（30%vs20%，P=0.0094）。與單純手術(shù)相比，術(shù)前放療的手術(shù)切除率更高（89.5%vs79%），提示術(shù)前放療可改善局部控制率和生存率。然而，術(shù)前放療在西方國家患者中的作用還需進行臨床研究來證實。新輔助治療中，放療目前暫時(zànshí)只有低等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進一步探索第四十九頁，共七十頁。2022/12/449編輯課件下一步(yībù)治療

胃癌術(shù)后治療？

化療？放化療？

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式(móshì)決定術(shù)后治療模式的選擇第五十頁，共七十頁。2022/12/450編輯課件術(shù)后放療(fànɡliáo)療效：減少局部復(fù)發(fā)適應(yīng)征：姑息切除，或切緣陽性者或具危險因素者、侵犯(qīnfàn)全層、淋巴轉(zhuǎn)移放療原則：胃癌放療具有較大的技術(shù)難度，需要采取先進的放療技術(shù)。專家組強烈建議使用CT模擬定位及三維適形放療。專家組推薦放療劑量為45-50.4Gy，每日分割劑量為1.8Gy。避免對正常臟器的損傷。第五十一頁，共七十頁。2022/12/451編輯課件輔助(fǔzhù)化療（術(shù)后化療）輔助化療適宜人群：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4者根治術(shù)后應(yīng)作輔助化療T1-2N0M0一般情況下不行術(shù)后輔助化療T2N0M0患者具有高危因素行術(shù)后輔助化療：分化程度(chéngdù)差；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵；我適合(shìhé)嗎？第五十二頁，共七十頁。2022/12/452編輯課件輔助(fǔzhù)化療（術(shù)后化療）術(shù)后輔助化療方案選擇目前術(shù)后輔助化療方案的選擇尚未達成共識一般不主張(zhǔzhāng)三藥聯(lián)合多采用兩藥聯(lián)合（包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑）部分患者單藥治療（氟尿嘧啶類單藥）輔助化療需要注意的問題考慮患者生理改變嚴(yán)密觀察化療副作用方案個體化選擇

第五十三頁，共七十頁。2022/12/453編輯課件輔助(fǔzhù)化療（術(shù)后化療）胃癌(wèiái)術(shù)后輔助化療的療程尚無一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年由于沒有進一步的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，部分專家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗以及有限的臨床研究證據(jù)

-以6月為合適？-最長不超過12月！第五十四頁，共七十頁。2022/12/454編輯課件輔助(fǔzhù)化療（術(shù)后化療）術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開始時間：-術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進行，最好在術(shù)后

4周左右開始，不宜超過8-12周-如超過3月再進行輔助化療可能難以帶來生存益處手術(shù)分期越晚、淋巴結(jié)清掃越不徹底、高危因素越多，術(shù)后輔助化療宜采取聯(lián)合化療需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來進行選擇。-如分期較早、高齡(gāolíng)、體質(zhì)差、營養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)證者，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥第五十五頁，共七十頁。2022/12/455編輯課件

術(shù)后化放療(fànɡliáo)

目的：預(yù)防局部復(fù)發(fā)2001年SWOG9008/INT-0116研究是一項具有里程碑意義的臨床研究。入組對象：T3、T4和/或淋巴結(jié)陽性的胃腺癌患者。在接受了切緣陰性(yīnxìng)的手術(shù)切除后，隨機分為觀察組和術(shù)后聯(lián)合化放療組，后者靜脈化療（5-FU+甲酰四氫葉酸）5個周期，同時在第2、3周期聯(lián)合45Gy的同步放療。結(jié)果：以局部復(fù)發(fā)為首次復(fù)發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低、中位生存期明顯延長、3年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率顯著提高。但由于該試驗納入的病例中90%以上為D0/D1切除術(shù)，而D2根治術(shù)與D0/D1術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移模式已有不同，存在爭議第五十六頁，共七十頁。2022/12/456編輯課件晚期胃癌(wèiái)的治療約40%胃癌患者在確診時已失去根治的機會目的：減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、盡可能延長生存期作為慢性病治療(zhìliáo)：與瘤共存

化學(xué)藥物治療靶向治療支持性治療中醫(yī)中藥第五十七頁，共七十頁。2022/12/457編輯課件不能切除(qiēchú)化療(huàliáo)無效(wúxiào)降期切除術(shù)前化療再切除手術(shù)切除術(shù)后化療無進展多發(fā)癌治愈復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移體檢腫瘤標(biāo)記物放射學(xué)檢查內(nèi)鏡病理B超？ECT？進展期胃癌二線化療局部治療中醫(yī)中藥靶向治療對癥治療第五十八頁，共七十頁。2022/12/458編輯課件化療(huàliáo)最新藥物卡培他濱希羅達?奧沙利鉑樂沙定?紫杉醇泰素?依立替康開普拓?多西紫杉醇泰索帝?第五十九頁，共七十頁。2022/12/459編輯課件最佳(zuìjiā)支持治療（姑息療法）目的：預(yù)防、降低和減輕患者痛苦并改善生活質(zhì)量，提高(tígāo)健康感知程度及總體生存質(zhì)量。最佳支持治療的選擇取決于患者的癥狀。

梗阻：對食管梗阻的晚期胃癌患者，內(nèi)窺鏡下放置自擴性金屬支架是安全、有效及微創(chuàng)的姑息性治療方法

出血：手術(shù)或外照射和/或內(nèi)鏡治療對出血患者可能有效

營養(yǎng)：需要營養(yǎng)支持的患者，可以經(jīng)皮放置進食導(dǎo)管。

疼痛：疼痛控制可使用放療和鎮(zhèn)痛類藥物。第六十頁，共七十頁。2022/12/460編輯課件中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)中醫(yī)學(xué)對胃癌的認(rèn)識基于胃癌臨床癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“噎膈”“、反胃”、“翻胃”“、積聚”“、伏梁”“、胃脘痛”等范疇。聯(lián)合治療優(yōu)勢中藥配合化療提高抗癌療效中藥配合化療減輕毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)治療延長生存期中西醫(yī)結(jié)合治療減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率---腸梗阻、腸粘連、消化不良第六十一頁，共七十頁。2022/12/461編輯課件中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)根據(jù)胃癌病證特點，陳信義等人根據(jù)Meta薈萃分析初步擬定30個證候因素，包括：1）外感六淫——風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火2）內(nèi)生五邪——內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥3）氣機紊亂——氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷4）血液失衡——血虛、血瘀、血脫、血燥、出血5）陰陽失和——陰虛、陽虛、陰盛、陽亢6）其他證素——毒、痰、食、水30個證素可以獨立出現(xiàn)，也可以雜而合之，構(gòu)成(gòuchéng)了胃癌特別是中晚期胃癌復(fù)雜的病因要素第六十二頁，共七十頁。