COPD診治進(jìn)展陳智鴻final課件

COPD診治進(jìn)展陳智鴻finalCOPD診治進(jìn)展陳智鴻finalCOPD診治進(jìn)展陳智鴻final病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動(dòng)氣促4年病情：4年前，曾診斷過(guò)“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來(lái)院長(zhǎng)期吸煙史：10支/天，30年否認(rèn)過(guò)敏及哮喘史否認(rèn)家族史COPD診治進(jìn)展陳智鴻finalCOPD診治進(jìn)展陳智鴻fin1病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動(dòng)氣促4年病情：4年前，曾診斷過(guò)“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來(lái)院長(zhǎng)期吸煙史：10支/天，30年否認(rèn)過(guò)敏及哮喘史否認(rèn)家族史病例1

張師傅，男，55歲2X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：可疑陽(yáng)性FEV1絕對(duì)值增加240ml〔7.9%〕

項(xiàng)目數(shù)值FEV1/FVC69.09FEV12.85(75%)FVC3.98(84%)SpO298%X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫項(xiàng)目數(shù)值FEV1/3病情嚴(yán)重程度判斷？

鑒別診斷診斷病情嚴(yán)重程度判斷？鑒別診斷診斷4吳老伯，男，64歲主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰8年，復(fù)發(fā)并加重1月病情：8年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎〞，近3年來(lái)每遇受涼或季節(jié)交替時(shí)易出現(xiàn)病情反復(fù)，每年發(fā)作1～2次不等，且病癥逐年加重。1月前受涼后再次出現(xiàn)上述病癥，伴有胸悶，稍活動(dòng)那么氣促明顯。到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，診斷為“慢阻肺急性加重〞，給予舒普深抗感染，輔以解痙、平喘、化痰等治療，病情緩解不明顯，遂來(lái)我院。病例2

吳老伯，男，64歲病例2

5吸煙30年，30支/天否認(rèn)過(guò)敏及哮喘史無(wú)家族史否認(rèn)其它疾病史查體：慢性病容，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。平臥位呼吸平穩(wěn)，R:20次/分，HR:86次/分，頸靜脈無(wú)充盈，腹部〔－〕，雙下肢無(wú)水腫吸煙30年，30支/天6血液檢查項(xiàng)目指標(biāo)異常血常規(guī)WBC5.84*109/LN:0.57L0.33√CRP57√肝功能除了Alb26，

余正?！藾-D0.31PCT--血?dú)釶H:7.48，PCO2:34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）√BNP454√血液檢查項(xiàng)目指標(biāo)異常血常規(guī)WBC5.84*109/LN:7胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣腫心超：1.主動(dòng)脈瓣鈣化2.輕度肺高壓〔PASP:45mmHg〕肺功能：項(xiàng)目數(shù)值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣項(xiàng)目數(shù)值FEV1/FV8當(dāng)前診斷慢性緩解期時(shí)，該病如何診斷，病情評(píng)估如何當(dāng)前診斷慢性緩解期時(shí)，該病如何診斷，9活動(dòng)后呼吸困難——COPD的線索緩慢發(fā)生氣道疾?。–OPD,哮喘）彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾?。║IP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血管疾?。匝ㄋㄈ苑渭膊?，肺高壓）亞急性發(fā)生胸腔積液肺不張急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎急性氣道疾病急性發(fā)作（COPD,哮喘）肺實(shí)質(zhì)疾?。ㄖ匕Y肺炎，肺水腫，急性過(guò)敏性肺炎）肺血管?。毙苑嗡ㄈ┢渌到y(tǒng)引起通氣不足（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，神經(jīng)肌肉無(wú)力，胸廓畸形）貧血其它系統(tǒng)引起心臟病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代謝性酸中毒活動(dòng)后呼吸困難活動(dòng)后呼吸困難——COPD的線索緩慢發(fā)生氣道疾?。–OPD,10應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。存在持續(xù)存在的不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。幾種特殊情況下的診斷：1.慢支炎，肺氣腫存在，而肺功能正常2.無(wú)病癥，而肺功能符合3.慢支炎，肺氣腫數(shù)年后，再次隨訪肺功能異常4.臨床非常像COPD，而無(wú)條件做肺功能中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的診斷應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定11COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫2.哮喘3.其它呼吸系統(tǒng)疾病如支擴(kuò)，閉塞性細(xì)支氣

管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎4.心功能不全COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫12√√13COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(guó)(40歲及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國(guó)約有4200萬(wàn)COPD患者COPD的患病率全球范圍 4-10%11.Ha14COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國(guó)1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調(diào)整的死亡率0COPD是五大主要死因中唯一BriggsDD.Chro151619902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年預(yù)計(jì)到2021年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產(chǎn)期疾病COPD

結(jié)核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結(jié)核病1619902021MurrayCJ,LopezAD.16中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高-早期診斷缺乏相當(dāng)多的患者存在呼吸病癥-治療不充分近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國(guó)主要致死性疾病中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高-早期診17在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被臨床診為COPD無(wú)癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76018在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷缺乏40%35.1%35.3%6.18相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重MRC評(píng)分嚴(yán)重度%認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：重→輕MRC評(píng)分嚴(yán)重度%19相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知缺乏RennardS19正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)用三分之一，運(yùn)動(dòng)動(dòng)用三分之二——COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，疾病常常已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD慢阻肺為什么不能早期發(fā)現(xiàn)正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)用三分之一，運(yùn)動(dòng)動(dòng)用三分20SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降與病癥的關(guān)系FEV1(%預(yù)計(jì)值)2050100輕度極重度病癥加劇疾病進(jìn)展肺功能正常肺功能減退無(wú)病癥SutherlandE.NEnglJMed2021如何早期發(fā)現(xiàn)？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險(xiǎn)因素接觸史〔即使沒(méi)有出現(xiàn)呼吸困難〕的患者危險(xiǎn)因素：吸煙，職業(yè)粉塵或化學(xué)物質(zhì)和/或來(lái)自廚房或燃料的煙塵,幼年反復(fù)呼吸道感染，出生時(shí)低體重或營(yíng)養(yǎng)不良ATS推薦對(duì)有COPD家族史者行肺功能檢查COPD患者每年至少隨訪一次肺功能如何早期發(fā)現(xiàn)？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險(xiǎn)因素接22在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療缺乏Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一癥狀咳嗽咳痰氣喘呼吸困難患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%23在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療缺乏Zhongetal.AJ23中國(guó)COPD患者用藥依從性差

——約半數(shù)患者自行減量或停藥何權(quán)瀛等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2021;29(4):354-357.自行減量（51%）Q34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否自行停藥（47%）Q35：如果您感覺(jué)好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？否24中國(guó)COPD患者用藥依從性差

——約半數(shù)患者自行減量或停藥何24從現(xiàn)狀到未來(lái)——

如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀相當(dāng)多的患者存在呼吸病癥疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國(guó)主要致死性疾病如何改善此現(xiàn)狀？提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)早期診斷和及早治療合理評(píng)估治療的反響以病癥改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo)改善COPD管理現(xiàn)狀積極推廣GOLD指南重視穩(wěn)定期的長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)治療采用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)從現(xiàn)狀到未來(lái)——

如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理25√√26(吸入支氣管舒張劑后)

COPD肺功能分級(jí)級(jí)別特征描述I期（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值伴有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期（極重度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD刪除）此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.(吸入支氣管舒張劑后)COPD肺功能27COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.NEnglJMed.2021Sep16;363(12):1128-38.病人比例〔%〕〔N=945〕〔N=900〕〔N=293〕COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.N28穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級(jí))(A)(B)(D)(C)123401≥2或≥1住院危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

病癥評(píng)估(mMRC或CAT評(píng)分)GOLD2021穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組危險(xiǎn)因素(A)(B)(D)(C)129每項(xiàng)得分最低0分，最高5分；8項(xiàng)共計(jì)得分范圍0-40分CAT〔theCOPDassessmenttest〕評(píng)分表我從不咳嗽我的肺部里完全沒(méi)有痰〔粘液〕我的胸部完全沒(méi)有壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)不會(huì)感到氣喘我在家做任何事時(shí)，體力都沒(méi)有問(wèn)題我離家活動(dòng)時(shí)非常自信，并不會(huì)因?yàn)榉喂δ芏腥魏螁?wèn)題我睡眠很好我精力充分我一直咳嗽我的肺部里都是痰〔粘液〕我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因?yàn)榉喂δ懿缓?，我離家活動(dòng)時(shí)完全沒(méi)有自信因?yàn)榉喂δ懿缓?，我睡眠很差我完全沒(méi)有精神每項(xiàng)得分最低0分，最高5分；CAT〔theCOPDass30功能性呼吸困難分級(jí)

-調(diào)整的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表〔mMRC〕無(wú)明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）0

快走或上緩坡時(shí)有氣短1由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸32在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸43明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短4功能性呼吸困難分級(jí)

-調(diào)整的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表〔31√√32COPD的治療目標(biāo)----2021GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重減輕

病癥降低

風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)COPD的治療目標(biāo)----2021GOLD減輕癥狀改善健康33穩(wěn)定期治療藥物分類按需或規(guī)律使用可預(yù)防和減少病癥〔A級(jí)證據(jù)〕34穩(wěn)定期治療藥物分類按需或規(guī)律使用可預(yù)防和減少病癥〔A級(jí)證據(jù)〕支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)）；長(zhǎng)效優(yōu)于短效（A級(jí)證據(jù)）

聯(lián)用優(yōu)于單用，聯(lián)合噻托溴銨和福莫特羅已被證實(shí)比單用對(duì)FEV1有更大的改善（B級(jí)證據(jù)）支氣管劑不推薦長(zhǎng)期單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素

推薦用于FEV1<60%預(yù)計(jì)值，以及頻繁急性加重且長(zhǎng)效支氣管舒張劑不能很好控制病癥〔A級(jí)證據(jù)〕茶堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長(zhǎng)效支氣管舒張劑無(wú)效或不可獲得（B級(jí)證據(jù)）（注：中國(guó)指南仍推薦小劑量規(guī)律治療）2021GOLD支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)35吸入治療吸入治療為首選必須教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)其臨床預(yù)后并沒(méi)有作用?？赡嬖囼?yàn)陰性患者承受治療也有益

吸入治療吸入治療為首選36影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類進(jìn)入肺部藥物的量：

--吸入裝置

--吸入方法

--患者肺功能

急性發(fā)作

肺功能嚴(yán)重障礙

解決方法：儲(chǔ)霧罐、射流霧化

經(jīng)機(jī)械通氣給藥影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類37定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上下?lián)u勻

輕輕地，徹底地呼氣，然后立即…

含住咬嘴，深深地、緩慢地吸氣的同時(shí)按下藥罐并繼續(xù)吸氣〔請(qǐng)注意這兩個(gè)動(dòng)作必須同步進(jìn)展〕

屏息10秒鐘或更久

5.假設(shè)需要多吸1劑，應(yīng)等待至少1分鐘后再重做第2、3、4步驟。用后，將蓋套回咬嘴上，并記錄下自己使用的量①②③④⑤萬(wàn)托林?氣霧劑產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上38COPD診治進(jìn)展陳智鴻final課件39定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲(chǔ)霧罐定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲(chǔ)霧罐40天晴速樂(lè)吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)天晴速樂(lè)吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)41舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)42COPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMAPDE4抑制劑DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMA推薦首選備選LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑2021GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑茶堿SABA+〔或〕LAMACOPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SAB43COPD穩(wěn)定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推薦參考當(dāng)?shù)刂改螦戒煙(可包括藥物治療)體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗B-D戒煙(可包括藥物治療)肺康復(fù)體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗GOLD2021Revision44COPD穩(wěn)定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推控制危險(xiǎn)因素戒煙A

戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如ＣＯＰＤ有很大益處，被廣泛認(rèn)可

職業(yè)B污染A控制危險(xiǎn)因素45COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停頓吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停頓吸煙COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Pet46COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計(jì)值COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者47肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療是對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化綜合康復(fù)方案減輕臨床病癥減少患者住院次數(shù)改善患者的活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力提高生活質(zhì)量曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2021年.肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療是對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化綜合康復(fù)48COPD康復(fù)治療內(nèi)容安康教育運(yùn)動(dòng)鍛煉營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)心理干預(yù)COPD康復(fù)治療內(nèi)容49安康教育內(nèi)容所有病人1-3級(jí)增加4級(jí)增加勸告防止危險(xiǎn)因素COPD認(rèn)知

吸入藥物的使用其他治療手段認(rèn)識(shí)和處理急性發(fā)作緩解氣急的措施COPD的并發(fā)癥氧療的指征和注意事項(xiàng)預(yù)后指導(dǎo)安康教育內(nèi)容所有病人1-3級(jí)增加4級(jí)增加50肺康復(fù)治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉深慢、腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓(xùn)練：吹氣球〔哨子〕曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2021年.肺康復(fù)治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻51肺康復(fù)治療——全身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO2max－60~80％持續(xù)時(shí)間5-20分鐘頻度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏車肺康復(fù)治療——全身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO2max－60~52運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)53物理治療無(wú)需裝置應(yīng)用裝置呼吸技巧(主動(dòng)呼吸周期)輕拍按摩震動(dòng)按摩體位引流呼氣正壓面罩氣道內(nèi)震動(dòng)高頻胸壁震動(dòng)自發(fā)引流肺內(nèi)叩擊RC-Cornet物理治療無(wú)需裝置應(yīng)用裝置呼吸技巧輕拍按摩震動(dòng)按摩體位引流呼氣54營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡營(yíng)養(yǎng)治療指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２體重減輕６個(gè)月內(nèi)體重下降＞１０％１個(gè)月內(nèi)下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指數(shù)＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２營(yíng)養(yǎng)治療最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后再使用高能量營(yíng)養(yǎng)品，并且應(yīng)該在１天之中分?jǐn)?shù)次給予，以防止食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡55營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于病情穩(wěn)定且營(yíng)養(yǎng)狀況良好的COPD患者總熱能需要量推薦按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供給，而營(yíng)養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者總熱能需要量推薦按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供給。

Harris-Benedict公式：男靜息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516×W(Kg)+5.0033×H(cm)-6.7750×A(year)

女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534×W(Kg)+1.8496×H-4.6756×A，W體重(Kg),H身高(cm),A年齡(year)

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于病情穩(wěn)定且營(yíng)養(yǎng)狀況良好的COPD患者總熱能需要量56營(yíng)養(yǎng)干預(yù)COPD患者蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為15～20％、30～35％和50％。嚴(yán)重通氣障礙合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜

食欲刺激劑和代謝調(diào)理藥物輔助營(yíng)養(yǎng)支持治療：甲地孕酮具有較確切的食欲刺激作用和非體液性體重增加效應(yīng)。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促進(jìn)食欲，增加食物攝入量，減少脂肪分解，增加脂肪合成，從而使體重增加。但體重的增加主要為脂肪組織，無(wú)脂群的增加不明顯。短期治療是平安的，長(zhǎng)期治療的平安性有待進(jìn)一步研究。

胰島素樣生長(zhǎng)因子1〔insulin-likegrowthfactor1,IGF-1〕、生長(zhǎng)激素等可增加無(wú)脂群含量。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)COPD患者蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為57長(zhǎng)期氧療1提高患者生存率改善活動(dòng)能力睡眠和認(rèn)知能力2治療目標(biāo)：維持PaO2≥60mmHgSpO2＞90％3副作用：抑制通氣氧中毒長(zhǎng)期氧療12治療目標(biāo)：358COPD的氧療

長(zhǎng)程氧療〔LTOT〕改善重度低氧血癥患者的生存率*p=0.01vsNOTT,12hoursofnocturnaltherapy?p=0.04vsMRC,0hoursofoxygentherapyLTOT=LongTermOxygenTherapyNOTT=NocturnalOxygenTherapyTrial1MRC=MedicalResearchCouncilstudy21.NOTTGroup.AnnInternMed19802.MRCWorkingParty.Lancet1981 0 10 20 30 40 50 60 70020406080100生存率(%)時(shí)間（月）NOTT,19hours*NOTT,12hoursMRC,15hours?MRC,0hoursCOPD的氧療

長(zhǎng)程氧療〔LTOT〕改善重度低氧血癥患者的生59長(zhǎng)期氧療(LTOT)指征緩解期PaO2<55mmHgPaO255-60mmHg,伴繼發(fā)性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)皮氣管導(dǎo)管氧源：鋼筒、制氧機(jī)、液氧流量：1-2升/分時(shí)間：>15h/d監(jiān)測(cè)指標(biāo)PaO2PaCO2SaO2長(zhǎng)期氧療(LTOT)指征60目前認(rèn)為局部COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應(yīng)用NPPV可以延長(zhǎng)生存期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)生活質(zhì)量的改善不明顯穩(wěn)定期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(2021GOLD)61目前認(rèn)為局部COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應(yīng)外科手術(shù)與COPDＣＯＰＤ并非為任何外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增加２.7～３.7倍。手術(shù)離橫膈越遠(yuǎn)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。術(shù)前戒煙至少４～８周、使肺功能處于最正確狀態(tài)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥。早期活動(dòng)、深呼吸、間歇正壓呼吸、有效止痛可能會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥。外科手術(shù)與COPDＣＯＰＤ并非為任何外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌，62肺減容手術(shù)和肺移植4級(jí)COPD患者可考慮肺大泡切除術(shù)和肺移植，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)征，上肺氣腫療效較好。經(jīng)纖支鏡的活瓣置入肺減容術(shù)沒(méi)有足夠的證據(jù)支持常規(guī)開(kāi)展肺減容術(shù)肺減容手術(shù)和肺移植4級(jí)COPD患者可考慮肺大泡切除術(shù)和肺移植63COPD并發(fā)肺高壓COPD并發(fā)右心衰COPD并發(fā)慢性呼吸衰竭COPD并發(fā)肺栓塞

楊秉輝主編.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2021:209-210.COPD的并發(fā)癥COPD并發(fā)肺高壓楊秉輝主編.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.北京64COPD的合并癥合并癥肺部感染肺癌骨質(zhì)疏松抑郁焦慮缺血性心臟病心律失常充血性心力衰竭系統(tǒng)性高血壓代謝性綜合征體重減輕肌肉無(wú)力糖尿病GOLD2021RevisionCOPD的合并癥合并癥肺部感染骨質(zhì)疏松抑郁缺血性心臟病代謝性65中國(guó)COPD的診治現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)峻GOLD2021對(duì)COPD全程管理的策略加深對(duì)GOLD指南制定的COPD分級(jí),分組

的理解,貫徹,實(shí)踐小結(jié)中國(guó)COPD的診治現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)峻GOLD2021對(duì)COPD66COPD慢性期,藥物治療的核心是支氣管擴(kuò)張劑COPD是多學(xué)科的綜合治療(呼吸內(nèi)科,

呼吸介入,外科,康復(fù)科,心理科等)重視COPD的并發(fā)癥,合并癥的診斷和治療COPD中尚未解決的問(wèn)題也是機(jī)遇小結(jié)COPD慢性期,藥物治療的核心是支氣管擴(kuò)張劑COPD是多學(xué)67ThanksforYourattention!ThanksforYourattention!68謝謝！謝謝！69COPD診治進(jìn)展陳智鴻finalCOPD診治進(jìn)展陳智鴻finalCOPD診治進(jìn)展陳智鴻final病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動(dòng)氣促4年病情：4年前，曾診斷過(guò)“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來(lái)院長(zhǎng)期吸煙史：10支/天，30年否認(rèn)過(guò)敏及哮喘史否認(rèn)家族史COPD診治進(jìn)展陳智鴻finalCOPD診治進(jìn)展陳智鴻fin70病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動(dòng)氣促4年病情：4年前，曾診斷過(guò)“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來(lái)院長(zhǎng)期吸煙史：10支/天，30年否認(rèn)過(guò)敏及哮喘史否認(rèn)家族史病例1

張師傅，男，55歲71X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：可疑陽(yáng)性FEV1絕對(duì)值增加240ml〔7.9%〕

項(xiàng)目數(shù)值FEV1/FVC69.09FEV12.85(75%)FVC3.98(84%)SpO298%X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫項(xiàng)目數(shù)值FEV1/72病情嚴(yán)重程度判斷？

鑒別診斷診斷病情嚴(yán)重程度判斷？鑒別診斷診斷73吳老伯，男，64歲主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰8年，復(fù)發(fā)并加重1月病情：8年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎〞，近3年來(lái)每遇受涼或季節(jié)交替時(shí)易出現(xiàn)病情反復(fù)，每年發(fā)作1～2次不等，且病癥逐年加重。1月前受涼后再次出現(xiàn)上述病癥，伴有胸悶，稍活動(dòng)那么氣促明顯。到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，診斷為“慢阻肺急性加重〞，給予舒普深抗感染，輔以解痙、平喘、化痰等治療，病情緩解不明顯，遂來(lái)我院。病例2

吳老伯，男，64歲病例2

74吸煙30年，30支/天否認(rèn)過(guò)敏及哮喘史無(wú)家族史否認(rèn)其它疾病史查體：慢性病容，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。平臥位呼吸平穩(wěn)，R:20次/分，HR:86次/分，頸靜脈無(wú)充盈，腹部〔－〕，雙下肢無(wú)水腫吸煙30年，30支/天75血液檢查項(xiàng)目指標(biāo)異常血常規(guī)WBC5.84*109/LN:0.57L0.33√CRP57√肝功能除了Alb26，

余正常√D-D0.31PCT--血?dú)釶H:7.48，PCO2:34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）√BNP454√血液檢查項(xiàng)目指標(biāo)異常血常規(guī)WBC5.84*109/LN:76胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣腫心超：1.主動(dòng)脈瓣鈣化2.輕度肺高壓〔PASP:45mmHg〕肺功能：項(xiàng)目數(shù)值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣項(xiàng)目數(shù)值FEV1/FV77當(dāng)前診斷慢性緩解期時(shí)，該病如何診斷，病情評(píng)估如何當(dāng)前診斷慢性緩解期時(shí)，該病如何診斷，78活動(dòng)后呼吸困難——COPD的線索緩慢發(fā)生氣道疾病（COPD,哮喘）彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾?。║IP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高壓）亞急性發(fā)生胸腔積液肺不張急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎急性氣道疾病急性發(fā)作（COPD,哮喘）肺實(shí)質(zhì)疾病（重癥肺炎，肺水腫，急性過(guò)敏性肺炎）肺血管?。毙苑嗡ㄈ┢渌到y(tǒng)引起通氣不足（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，神經(jīng)肌肉無(wú)力，胸廓畸形）貧血其它系統(tǒng)引起心臟病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代謝性酸中毒活動(dòng)后呼吸困難活動(dòng)后呼吸困難——COPD的線索緩慢發(fā)生氣道疾病（COPD,79應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。存在持續(xù)存在的不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。幾種特殊情況下的診斷：1.慢支炎，肺氣腫存在，而肺功能正常2.無(wú)病癥，而肺功能符合3.慢支炎，肺氣腫數(shù)年后，再次隨訪肺功能異常4.臨床非常像COPD，而無(wú)條件做肺功能中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的診斷應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定80COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫2.哮喘3.其它呼吸系統(tǒng)疾病如支擴(kuò)，閉塞性細(xì)支氣

管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎4.心功能不全COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫81√√82COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(guó)(40歲及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國(guó)約有4200萬(wàn)COPD患者COPD的患病率全球范圍 4-10%11.Ha83COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國(guó)1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調(diào)整的死亡率0COPD是五大主要死因中唯一BriggsDD.Chro848519902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年預(yù)計(jì)到2021年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產(chǎn)期疾病COPD

結(jié)核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結(jié)核病1619902021MurrayCJ,LopezAD.85中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高-早期診斷缺乏相當(dāng)多的患者存在呼吸病癥-治療不充分近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國(guó)主要致死性疾病中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高-早期診86在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被臨床診為COPD無(wú)癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76087在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷缺乏40%35.1%35.3%6.87相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重MRC評(píng)分嚴(yán)重度%認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：重→輕MRC評(píng)分嚴(yán)重度%88相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知缺乏RennardS88正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)用三分之一，運(yùn)動(dòng)動(dòng)用三分之二——COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，疾病常常已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD慢阻肺為什么不能早期發(fā)現(xiàn)正常人肺功能代償能力很強(qiáng)：靜息狀態(tài)動(dòng)用三分之一，運(yùn)動(dòng)動(dòng)用三分89SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降與病癥的關(guān)系FEV1(%預(yù)計(jì)值)2050100輕度極重度病癥加劇疾病進(jìn)展肺功能正常肺功能減退無(wú)病癥SutherlandE.NEnglJMed2090如何早期發(fā)現(xiàn)？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險(xiǎn)因素接觸史〔即使沒(méi)有出現(xiàn)呼吸困難〕的患者危險(xiǎn)因素：吸煙，職業(yè)粉塵或化學(xué)物質(zhì)和/或來(lái)自廚房或燃料的煙塵,幼年反復(fù)呼吸道感染，出生時(shí)低體重或營(yíng)養(yǎng)不良ATS推薦對(duì)有COPD家族史者行肺功能檢查COPD患者每年至少隨訪一次肺功能如何早期發(fā)現(xiàn)？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險(xiǎn)因素接91在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療缺乏Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一癥狀咳嗽咳痰氣喘呼吸困難患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%92在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療缺乏Zhongetal.AJ92中國(guó)COPD患者用藥依從性差

——約半數(shù)患者自行減量或停藥何權(quán)瀛等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2021;29(4):354-357.自行減量（51%）Q34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否自行停藥（47%）Q35：如果您感覺(jué)好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？否93中國(guó)COPD患者用藥依從性差

——約半數(shù)患者自行減量或停藥何93從現(xiàn)狀到未來(lái)——

如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀相當(dāng)多的患者存在呼吸病癥疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國(guó)主要致死性疾病如何改善此現(xiàn)狀？提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)早期診斷和及早治療合理評(píng)估治療的反響以病癥改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo)改善COPD管理現(xiàn)狀積極推廣GOLD指南重視穩(wěn)定期的長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)治療采用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)從現(xiàn)狀到未來(lái)——

如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理94√√95(吸入支氣管舒張劑后)

COPD肺功能分級(jí)級(jí)別特征描述I期（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時(shí)，患者本人可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值伴有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期（極重度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD刪除）此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.(吸入支氣管舒張劑后)COPD肺功能96COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.NEnglJMed.2021Sep16;363(12):1128-38.病人比例〔%〕〔N=945〕〔N=900〕〔N=293〕COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.N97穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級(jí))(A)(B)(D)(C)123401≥2或≥1住院危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

病癥評(píng)估(mMRC或CAT評(píng)分)GOLD2021穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組危險(xiǎn)因素(A)(B)(D)(C)198每項(xiàng)得分最低0分，最高5分；8項(xiàng)共計(jì)得分范圍0-40分CAT〔theCOPDassessmenttest〕評(píng)分表我從不咳嗽我的肺部里完全沒(méi)有痰〔粘液〕我的胸部完全沒(méi)有壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)不會(huì)感到氣喘我在家做任何事時(shí)，體力都沒(méi)有問(wèn)題我離家活動(dòng)時(shí)非常自信，并不會(huì)因?yàn)榉喂δ芏腥魏螁?wèn)題我睡眠很好我精力充分我一直咳嗽我的肺部里都是痰〔粘液〕我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時(shí)感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因?yàn)榉喂δ懿缓茫译x家活動(dòng)時(shí)完全沒(méi)有自信因?yàn)榉喂δ懿缓?，我睡眠很差我完全沒(méi)有精神每項(xiàng)得分最低0分，最高5分；CAT〔theCOPDass99功能性呼吸困難分級(jí)

-調(diào)整的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表〔mMRC〕無(wú)明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）0

快走或上緩坡時(shí)有氣短1由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸32在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸43明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短4功能性呼吸困難分級(jí)

-調(diào)整的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表〔100√√101COPD的治療目標(biāo)----2021GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重減輕

病癥降低

風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)COPD的治療目標(biāo)----2021GOLD減輕癥狀改善健康102穩(wěn)定期治療藥物分類按需或規(guī)律使用可預(yù)防和減少病癥〔A級(jí)證據(jù)〕103穩(wěn)定期治療藥物分類按需或規(guī)律使用可預(yù)防和減少病癥〔A級(jí)證據(jù)〕支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)）；長(zhǎng)效優(yōu)于短效（A級(jí)證據(jù)）

聯(lián)用優(yōu)于單用，聯(lián)合噻托溴銨和福莫特羅已被證實(shí)比單用對(duì)FEV1有更大的改善（B級(jí)證據(jù)）支氣管劑不推薦長(zhǎng)期單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素

推薦用于FEV1<60%預(yù)計(jì)值，以及頻繁急性加重且長(zhǎng)效支氣管舒張劑不能很好控制病癥〔A級(jí)證據(jù)〕茶堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長(zhǎng)效支氣管舒張劑無(wú)效或不可獲得（B級(jí)證據(jù)）（注：中國(guó)指南仍推薦小劑量規(guī)律治療）2021GOLD支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)104吸入治療吸入治療為首選必須教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)其臨床預(yù)后并沒(méi)有作用?？赡嬖囼?yàn)陰性患者承受治療也有益

吸入治療吸入治療為首選105影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類進(jìn)入肺部藥物的量：

--吸入裝置

--吸入方法

--患者肺功能

急性發(fā)作

肺功能嚴(yán)重障礙

解決方法：儲(chǔ)霧罐、射流霧化

經(jīng)機(jī)械通氣給藥影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類106定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上下?lián)u勻

輕輕地，徹底地呼氣，然后立即…

含住咬嘴，深深地、緩慢地吸氣的同時(shí)按下藥罐并繼續(xù)吸氣〔請(qǐng)注意這兩個(gè)動(dòng)作必須同步進(jìn)展〕

屏息10秒鐘或更久

5.假設(shè)需要多吸1劑，應(yīng)等待至少1分鐘后再重做第2、3、4步驟。用后，將蓋套回咬嘴上，并記錄下自己使用的量①②③④⑤萬(wàn)托林?氣霧劑產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上107COPD診治進(jìn)展陳智鴻final課件108定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲(chǔ)霧罐定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲(chǔ)霧罐109天晴速樂(lè)吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)天晴速樂(lè)吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)110舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)111COPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMAPDE4抑制劑DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMA推薦首選備選LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑2021GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑茶堿SABA+〔或〕LAMACOPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SAB112COPD穩(wěn)定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推薦參考當(dāng)?shù)刂改螦戒煙(可包括藥物治療)體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗B-D戒煙(可包括藥物治療)肺康復(fù)體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗GOLD2021Revision113COPD穩(wěn)定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推控制危險(xiǎn)因素戒煙A

戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如ＣＯＰＤ有很大益處，被廣泛認(rèn)可

職業(yè)B污染A控制危險(xiǎn)因素114COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停頓吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停頓吸煙COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Pet115COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計(jì)值COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者116肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療是對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化綜合康復(fù)方案減輕臨床病癥減少患者住院次數(shù)改善患者的活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力提高生活質(zhì)量曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2021年.肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療是對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化綜合康復(fù)117COPD康復(fù)治療內(nèi)容安康教育運(yùn)動(dòng)鍛煉營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)心理干預(yù)COPD康復(fù)治療內(nèi)容118安康教育內(nèi)容所有病人1-3級(jí)增加4級(jí)增加勸告防止危險(xiǎn)因素COPD認(rèn)知

吸入藥物的使用其他治療手段認(rèn)識(shí)和處理急性發(fā)作緩解氣急的措施COPD的并發(fā)癥氧療的指征和注意事項(xiàng)預(yù)后指導(dǎo)安康教育內(nèi)容所有病人1-3級(jí)增加4級(jí)增加119肺康復(fù)治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉深慢、腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓(xùn)練：吹氣球〔哨子〕曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2021年.肺康復(fù)治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻120肺康復(fù)治療——全身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO2max－60~80％持續(xù)時(shí)間5-20分鐘頻度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏車肺康復(fù)治療——全身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO2max－60~121運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)122物理治療無(wú)需裝置應(yīng)用裝置呼吸技巧(主動(dòng)呼吸周期)輕拍按摩震動(dòng)按摩體位引流呼氣正壓面罩氣道內(nèi)震動(dòng)高頻胸壁震動(dòng)自發(fā)引流肺內(nèi)叩擊RC-Cornet物理治療無(wú)需裝置應(yīng)用裝置呼吸技巧輕拍按摩震動(dòng)按摩體位引流呼氣123營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡營(yíng)養(yǎng)治療指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２體重減輕６個(gè)月內(nèi)體重下降＞１０％１個(gè)月內(nèi)下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指數(shù)＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２營(yíng)養(yǎng)治療最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后再使用高能量營(yíng)養(yǎng)品，并且應(yīng)該在１天之中分?jǐn)?shù)次給予，以防止食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡124營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于病情穩(wěn)定且營(yíng)養(yǎng)狀況良好的COPD患者總熱能需要量推薦按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供給，而營(yíng)養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者總熱能