冠脈痙攣病例

冠脈痙攣致心室顫動(dòng)、

心搏驟停1例陳曉敏、王勝煌、崔翰斌、周宏林病例資料：患者男性、56歲、退休工人。以“反復(fù)胸悶、胸痛2周，加重伴意識(shí)不清30分鐘”之代訴入院。發(fā)病過(guò)程：發(fā)病前（凌晨5時(shí)左右）正在休息時(shí)，突發(fā)胸悶、胸痛加重，伴有大汗，突然出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。120到達(dá)時(shí)已經(jīng)無(wú)自主呼吸，心電圖提示：“心室顫動(dòng)”，立即給予胸外按壓、體外除顫等，患者心搏一度恢復(fù)，后再次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，來(lái)到我院急診科時(shí)心電圖提示：“短陣室速、頻發(fā)室早”，患者意識(shí)尚未恢復(fù)，立即給予心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈注射“腎上腺素、阿托品”等搶救后，患者恢復(fù)竇律、意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)。病例資料：

入院后化驗(yàn)檢查：血?dú)夥治觯篜H6.88、PCO2113.9、PO256、鉀3.2mmol/l、鈉140mmol/l、鈣1.42mmol/l、氯97mmol/l。凝血功能＋D二聚體：正常。肌鈣蛋白：2.58ng/ml病例資料：復(fù)蘇后心電圖：心房顫動(dòng)、一過(guò)性多導(dǎo)聯(lián)ST抬高、廣泛ST段壓低、室性早搏、加速性室性逸搏心律（5時(shí)41分和5時(shí)46分）。病例資料：入院診斷：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征心搏驟停心肺復(fù)蘇后冠脈造影結(jié)果：

左主干未見(jiàn)異常，前降支近端30%偏心狹窄、中段第一對(duì)角支分出后局限50%狹窄，前降支TIMI血流2級(jí)，回旋支及右冠未見(jiàn)明顯狹窄，可見(jiàn)散在斑塊，TIMI血流3級(jí)。病例資料：據(jù)患者病史、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)、復(fù)蘇后心電圖變化、化驗(yàn)檢查、冠脈造影結(jié)果等綜合分析?；颊弑敬涡牟E停原因高度懷疑為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，治療上給予繼續(xù)抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、抗痙攣等。為進(jìn)一步明確患者病因，在患者病情穩(wěn)定后1周，再次行冠脈造影及前降支冠脈內(nèi)超聲檢查，檢查過(guò)程未見(jiàn)斑塊破裂、血栓等征象，前降支中段脂質(zhì)偏心斑塊，狹窄處最小管腔面積8.82mm2。病例資料：因患者有心搏驟停、心肺復(fù)蘇后病史，根據(jù)指南該患者有植入ICD的IA指證進(jìn)行心搏驟停二級(jí)預(yù)防，于2010年12.17號(hào)植入ICD，術(shù)后恢復(fù)可，住院期間再未出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，拆線出院后門(mén)診繼續(xù)隨訪。術(shù)中誘顫過(guò)程病例資料：患者出院后第40天，因吸煙后在家中出現(xiàn)胸悶，繼之出現(xiàn)黑矇、意識(shí)喪失、摔倒在地，約1分鐘后意識(shí)自行清醒，被家屬立即送至我科，在我科就診時(shí)仍有胸悶不適感，遂立即行心電圖檢查（16時(shí)03分和16時(shí)05分）。病例資料：患者入院后當(dāng)晚再次突發(fā)胸悶、顯著心動(dòng)過(guò)緩、意識(shí)不清，血壓測(cè)不出，立即靜脈注射阿托品、多巴胺升壓搶救。0時(shí)26分0時(shí)32分病例資料：10分鐘后患者意識(shí)清醒、心電血壓穩(wěn)定，胸悶癥狀消失。病例資料：第三次冠脈造影檢查，術(shù)中右冠痙攣，給予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油3次后痙攣解除。討論：冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是急性冠脈綜合征及多種心血管疾病重要病因，在冠心病預(yù)防及治療中具有重要地位。1927年Gllavardin提出CAS可致冠狀動(dòng)脈閉塞，1951年P(guān)ritzmen認(rèn)為變異型心絞痛是CAS所致。隨著冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)CAS也可以發(fā)生于穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛。討論：冠脈痙攣目前機(jī)制尚不完全清楚，內(nèi)皮功能異常、氧化應(yīng)激、遺傳變異、胰島素抵抗、前列腺素分泌異常、吸煙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①安靜時(shí)出現(xiàn)的心絞痛（特別是夜間到清晨）；②運(yùn)動(dòng)耐力可見(jiàn)明顯的日間變動(dòng)（特別清晨運(yùn)動(dòng)功能下降）；③伴有心電圖ST段抬高；④過(guò)度換氣機(jī)制（呼吸）時(shí)誘發(fā)；⑤使用鈣拮抗劑能夠抑制發(fā)作，但β受體阻滯劑不能抑制發(fā)作；如果滿(mǎn)足以上五個(gè)診斷條件中任何一條，即使不進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影也可能進(jìn)行診斷。討論：治療：特別強(qiáng)調(diào)忌煙，同時(shí)控制高血壓、糖尿病、高血脂及肥胖等危險(xiǎn)因素。CAS目前一線治療是CCB和NO供體制劑，能一過(guò)性緩解痙攣，但遠(yuǎn)期療效不確切。法舒地爾可明顯減輕乙酰膽堿誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，微血管性心絞痛有明確療效。鉀離子通道開(kāi)放劑尼可地爾對(duì)部分患者效果確切。討論：類(lèi)似本例患者，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的、累計(jì)多支冠脈血管痙攣的患者臨床少見(jiàn)，但本例患者曾有心臟停搏發(fā)生，故根據(jù)指南給予植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，事實(shí)證明該例患者ICD植入十分必要，在關(guān)鍵時(shí)刻挽救了患者的生命