急性心肌梗死病例1課件

急性心肌梗死病例討論內(nèi)科黃青華病史匯報(bào)黃青華:患者，李玩蓮，女，68歲，因“胸痛、胸悶9小時(shí)余”于2016-5-8，17：00急診入院。2.病史：患者于今早9：00輕度強(qiáng)度活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、胸悶，位于胸骨中段后，放射至后背，程度中等，呈持續(xù)性，休息后無(wú)明顯緩解，伴右側(cè)肢體乏力、咳嗽、咳痰，偶有視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后緩解。患者病后在貴港市大圩衛(wèi)生院治療（具體不詳），癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，患者家屬視其病重，遂呼我院急診科接回，急診查CT：左側(cè)頂葉腔隙性腦梗塞，腦萎縮，兩肺間質(zhì)、實(shí)質(zhì)性炎癥，擬“冠心病”收住我科。3.患者平時(shí)血壓最高160/100mmHg,未監(jiān)測(cè)血壓，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳。平時(shí)常有頸部、腰部酸痛，上腹部悶脹，未予系統(tǒng)診治。4、查體：T36.0℃，P130次/分，R20次/分，BP162/105mmHg，神志清醒，精神差。5、輔助檢查:CT(今日入院后查)：左側(cè)頂葉腔隙性腦梗塞，腦萎縮，兩肺間質(zhì)、實(shí)質(zhì)性炎癥。心電圖(今日入院后查)：急性心肌梗塞。隨機(jī)血糖(今日入院后查)：6.7mmol/L。討論1.什么是心肌梗死？2.心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制？3.心肌梗死有哪些臨床表現(xiàn)？4.心絞痛與心肌梗死都是以胸痛為主，臨床上如何區(qū)別？5.心肌梗死的典型心電圖改變有哪些？6.血清心肌酶檢測(cè)對(duì)于判斷心肌梗死由什么價(jià)值?討論7.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？8.治療心肌梗死的治療原則？9.針對(duì)患者存在胸痛問(wèn)題，可采取哪些護(hù)理措施？10.給氧對(duì)心肌梗死患者有何意義？11.AMI臥床休息的重要性？討論12.患者發(fā)生便秘如何處理13.患者發(fā)病以來(lái)食欲不振，如何指導(dǎo)患者進(jìn)食?14.什么是溶栓療法？怎樣觀察溶栓療效？15.什么是PTCA?16.怎樣進(jìn)行心里護(hù)理？1.什么是心肌梗死？黃青華:心肌梗死（MI）是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。3.心肌梗死有哪些臨床表現(xiàn)？答：心肌梗死患者可有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血清酶活性增高及心電圖系列演變等表現(xiàn)，可伴有心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥。5.心肌梗死的典型心電圖改變有哪些？

急性心肌梗死的心電圖演變規(guī)律分期發(fā)病時(shí)間心電圖特點(diǎn)超急性期梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)T波直立高聳，ST段呈上斜型抬高，尚未出現(xiàn)異常Q波急性期梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)周出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背向上抬高（顯著者可形成單向曲線）直立T波逐步降低，直至倒置亞急性期梗死后數(shù)周至數(shù)月ST段恢復(fù)至期線，倒置T波逐步變淺，壞死型Q波依然存在陳舊期梗死后3~6個(gè)月或更久ST段和T波趨于恒定不變或恢復(fù)正常，多數(shù)患者殘留有異常Q波或QS波工酶（CK-MB）:對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差，于起病后2小時(shí)內(nèi)即升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。7.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？黃青華：AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。8.心肌梗死的治療原則？梁煥珍：治療原則是盡早使心肌血液再灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)行PCI），以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大和縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，注重二級(jí)預(yù)防。9.針對(duì)患者存在胸痛問(wèn)題，可采取哪些護(hù)理措施？梁金梅：圍繞緩解胸悶（痛）可采取下述護(hù)理：①臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需求。遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥。②給予持續(xù)低流量吸氧（1~2L／min），以增加心肌氧的供給。③保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。④溶栓療法和急診PTCA是緩解疼痛根本的方法，對(duì)于有適應(yīng)癥的病人，應(yīng)配合醫(yī)生積極做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作10.給氧對(duì)心肌梗死患者有何意義？林少煥：急性心肌梗死患者，即使沒(méi)有任何并發(fā)癥，也往往有中度缺氧，這可能主要與通氣／血流比例失調(diào)有關(guān)。有心功能不全時(shí)缺氧更為嚴(yán)重。因此主張對(duì)所有急性心肌梗死患者均力求盡早給氧。盧小潔：給氧的作用有：①可減少輕呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，減輕急性心肌梗死并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、肺水腫、心源性休克等。②對(duì)減輕患者的焦慮、恐懼同樣有效，具有醫(yī)療和心理上的雙重作用。③使心肌本身接受含氧豐富的血液供應(yīng)，有利于梗死邊緣區(qū)缺血心肌的氧供，從而限制梗死面積的擴(kuò)大，使受損心肌更能有效地泵血。天，臥床休息時(shí)可在床上做上、下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1周后，可逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)，如在床邊或椅子上，3~5次／d,20min／次，有并發(fā)癥者延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第1~第2周后，可由床邊、室內(nèi)活動(dòng)再過(guò)渡室外活動(dòng)。12.患者發(fā)生便秘如何處理？

施春燕:便秘與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。指導(dǎo)患者采取通便措施：合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、新鮮蔬菜的攝入；無(wú)DM患者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按摩時(shí)順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)。一般在患者無(wú)腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防此便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重。一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員，可使用開(kāi)塞露或低壓鹽水灌注。14.什么是溶栓療法？怎樣觀察溶栓療效？黃青華：溶栓療法：無(wú)條件施行介入治療或延遲再灌注時(shí)機(jī)者，無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診后30分鐘內(nèi)）溶栓療法。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，心肌梗死溶栓治療血流完全灌注(TLMI3級(jí))率高，獲益最大。年齡≥75歲者選擇溶栓治療時(shí)慎重，并酌情減少溶栓藥物劑量。常用的溶栓藥物：①尿激酶：先用50萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水靜脈注射，接著將50萬(wàn)~100萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢：或?qū)?00萬(wàn)~150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，30分鐘滴完。②鏈激酶皮試陰性后用50萬(wàn)U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢③重組組織型溶酶原激動(dòng)劑（rt-PA)先靜脈注射15mg，再在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，隨后60分鐘內(nèi)接著滴入35mg，即100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予。溶栓療效觀察：可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；②心電圖ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改變或消失；15.什么是PTCA?

楊敏：PTCA全稱經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)，是將球囊導(dǎo)管經(jīng)患者股動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈狹窄部位，加壓擴(kuò)張球囊，借助球囊擴(kuò)張的機(jī)械壓力將冠狀動(dòng)脈狹窄段的病變內(nèi)膜和粥樣硬化塊撕裂，達(dá)到疏通血管的方法。由于PTCA術(shù)后在狹窄率較高，為減少再狹窄的發(fā)生，可在擴(kuò)張血管段放置支架，有較好的效果。16.怎樣進(jìn)行心理護(hù)理？韋劍芳：AMI患者因病情危急，疼痛劇烈，伴有瀕死感，常存在恐懼心理，家屬也十分緊張。護(hù)士在配合