合理用藥與藥物不良反應(yīng)防護

向全省三級醫(yī)院的同仁學(xué)習(xí)致敬！廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院

合理用藥與

藥物不良反應(yīng)防護李罄

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院

二00七年十一月合理用藥黨的十七大提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、強化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品保障體系、藥品供應(yīng)保障體系、為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。確保食品藥品安全。抓合理用藥是政府重要職能之一，安全有效地使用藥物，讓有限的衛(wèi)生資源為民眾健康發(fā)揮最大效益是政府衛(wèi)生工作的基本任務(wù)。

“為政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦”醫(yī)學(xué)是國家文明的重要方面。藥物治療是醫(yī)學(xué)基本手段，醫(yī)務(wù)人員與患者群體對用藥有無一致的基本認(rèn)識，決定治療的成敗，這個基本認(rèn)識對醫(yī)療的信仰，就是合理性。對醫(yī)療供方，合理用藥是安民之道是一種與時俱進的真善美的追求。

合理用藥是研究社會人群用藥行為的最佳化，涉及醫(yī)藥與社會科學(xué)的交叉領(lǐng)域.處方行為與用藥行為是技術(shù)也是文化（文明）的反映，醫(yī)藥市場不規(guī)范、以藥養(yǎng)醫(yī)不良現(xiàn)象、藥價虛高與非法回扣涉及大量行為、道德方面的問題或文化問題。都影響了合理用藥在治療工作中的實施如何從管理和使用的角度，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識為指導(dǎo)，使藥物的應(yīng)用達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟、適用的要求，是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一個新課題.一.為什么要提倡合理用藥

哈佛醫(yī)學(xué)實踐研究項目表明，醫(yī)院的致殘事件有1/5左右是用藥所致，其中45％為用藥錯誤，是可以預(yù)防的；用藥傷害的死亡率達(dá)30％。美國住院病人死于藥物不良反應(yīng)的人數(shù)（平均值為10.6萬），僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會人口死因的第4位。不良醫(yī)療事件廣泛流行已成為美國全國性問題，約3～4％的病人發(fā)生不良事件，尤其是加強監(jiān)護病房（ICU）的病人幾乎每天經(jīng)受2起醫(yī)療錯誤。美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM）估計這些錯誤1/5為潛在的嚴(yán)重或致命性事件，其中可預(yù)防的用藥錯誤每年導(dǎo)致7000人以上死亡。這種用藥錯誤使醫(yī)院直接成本上升20億美元。1995年的一份研究估計，所有入院者有近10％與用藥問題有關(guān)。紐約州的醫(yī)院調(diào)查表明，藥物合并癥占不良醫(yī)療事件的19％，這些不良事件45％屬醫(yī)療錯誤，發(fā)生藥物傷害事件者的死亡率為30％。全球有1/3的病人死于不合理用藥。在我國隨著著臨床醫(yī)藥藥發(fā)展的需需要，藥物物品種日趨趨增多，藥藥物不良反反應(yīng)所造成成的藥物性性損害（簡簡稱“藥害害”）已成成為主要致致死疾病之之一，位于于心臟病、、癌癥、肺肺病、中風(fēng)風(fēng)之后，居居第五位。。WHO指出出，歐洲所所有住院病病人中有15％是因因藥物不良良事件（選選藥不當(dāng)、、劑量錯誤誤、劣藥））而入院；；英國內(nèi)科科住院者約約有11％％發(fā)生藥物物不良事件件，使住院院日平均延延長8.5d，總開開支上升11億英鎊鎊。MartinEW主編的的《用藥風(fēng)風(fēng)險》指出出60年代代是美國出出現(xiàn)用藥錯錯誤的巔峰峰時期，藥源性死亡亡人數(shù)達(dá)14萬人/年，藥物毒性的的醫(yī)療費用用達(dá)30億億美元/年年，醫(yī)院的1/7工作日日用于處理理ADR.二十世紀(jì)60年代的的美國:住院人數(shù)為為3千萬人人/年，其中150萬人入院院時有ADR，85萬人是是因ADR而入院，，有些醫(yī)院的的藥源性疾疾病占入院院原因的1/5；有一所綜合合性醫(yī)院的的公費醫(yī)療療病人死亡亡者的1/4是ADR所致。。目前我國的的大型綜合合醫(yī)院，普普遍存在專?？七^細(xì)的的狀況，而而且很多專?？漆t(yī)生只只會看自己己本專業(yè)的的病，而其其他專業(yè)的的知識比較較匱乏。我們經(jīng)常碰碰到一些病病人，患有有多種疾病病，一個病病人如果同同時要看幾幾個病，就就要分別到到多個科室室就診，而而結(jié)果每個個?？崎_幾幾種藥，一一圈下來病病人在一天天中就會同同時開到多多張?zhí)幏?，，少則五六六種藥，多多則十幾、、二十幾種種藥同時取取。這樣一一來，許多多藥物之間間的不良相相互作用不不但治不好好病人的原原患疾病，，還會引發(fā)發(fā)其他的藥藥物性疾病病。我曾經(jīng)接診診過一個老老年病人，，他有一天天在門診看看完病，一一共拿了七七張?zhí)幏?，，口服西藥藥、中藥和和外用藥加加在一塊有有23種之之多，其中中降壓藥就就開了三類類七種。我仔細(xì)為病病人做了檢檢查，病人人看了心血血管、腎內(nèi)內(nèi)科、眼科科、皮膚科科，病人的的主病是高高血壓病，，血壓一高高就頭痛、、眼脹。雙雙眼充血、、發(fā)癢，吃吃一段時間間降壓藥又又發(fā)生皮膚膚掻癢、下下肢水腫，，因此而來來就診。我我把病人的的處方進行行了調(diào)整，，選擇了2種降壓藥藥，2種維維生素，一一種外用藥藥，2周后后病人前來來復(fù)診，癥癥狀全部改改善。我國從20世紀(jì)80年代起，，衛(wèi)生部藥藥政局號召召做好合理理用藥工作作。1984年全國國合理用藥藥專題學(xué)術(shù)術(shù)討論會對對全國18個地區(qū)的的40多所所醫(yī)院3957份門門診與住院院病歷和36.0219萬張張?zhí)幏降挠糜盟幏治?，，不合理用用藥占病例例?shù)的19.6％～～26％；；藥源性死死亡或死死亡涉及及不合理理用藥因因素者占占死亡病病例的5％（長長沙市級級7家綜綜合數(shù)據(jù)據(jù)）、11％（（武漢及及鄭州地地區(qū)9家家綜合性性醫(yī)院））及17％（北北京某縣縣級醫(yī)院院），以以上共603例例住院死死亡者有有53例例直接或或不能排排除與用用藥問題題相關(guān)占占8.7％。WHO在在14個個國家47所醫(yī)醫(yī)院調(diào)查查表明30%以以上的住住院患者者應(yīng)用過過抗感染染藥物，，我國住住院患者者的抗菌菌藥物使使用率的的中位數(shù)數(shù)79％％。與國國家衛(wèi)生生部《醫(yī)醫(yī)院感染染管理規(guī)規(guī)范》要要求醫(yī)院院抗菌藥藥使用率率力爭<50%，細(xì)菌菌學(xué)檢測測使用率率占抗生生素用藥藥者70％以上上的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)相差甚甚大。二、抗菌菌藥物的的合理使使用1928年，亞歷歷山大·弗萊明偶偶然發(fā)現(xiàn)現(xiàn)從實驗驗盤的霉霉菌中滲滲出的青青霉素以以來，人人類與微微生物一一直在競競賽。第第二次世世界大戰(zhàn)戰(zhàn)期間抗抗生素的的使用挽挽救了大大量的生生命，1946年，醫(yī)生生們就發(fā)發(fā)現(xiàn)葡萄萄球菌已已對青霉霉素產(chǎn)生生耐受，，這只是是抗生素素大量使使用后的的第五年年。如果說二二十世紀(jì)紀(jì)的醫(yī)學(xué)學(xué)奇跡之之一是發(fā)發(fā)明了抗抗生素及及多種抗抗菌藥物物，那么么二十一一世紀(jì)擺擺在我們們面前的的最大課課題——如何對付付細(xì)菌對對抗菌藥藥物的耐耐藥性。。(一)、抗菌藥物物應(yīng)用的的基本原原則國家于2004年8月頒布了了《抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》我國提倡倡循證醫(yī)醫(yī)學(xué)，循循證用藥藥。使用用抗菌藥藥物也應(yīng)應(yīng)掌握選選用原則則。基本原則則(1)針對不同同微生物物感染選選用對應(yīng)應(yīng)的抗菌菌藥物。。(2)注意藥物物在體內(nèi)內(nèi)的吸收收、分布布、代謝謝、排泄泄特征。(3)避免不合合理的給給藥方法法。(4)避免不適適當(dāng)?shù)穆?lián)聯(lián)合用藥藥。(5)避免引起起病原菌菌的耐藥藥性。(6)積極開發(fā)發(fā)老藥的的新作用用。(二)、、抗菌藥藥物的臨臨床應(yīng)用用1.抗菌藥物物的選擇擇在應(yīng)用抗抗菌藥物物前，首首先應(yīng)確確認(rèn)該病病是否細(xì)細(xì)菌感染染，否則則不應(yīng)使使用抗菌菌藥物。。有資料料顯示，，美國每每年醫(yī)生生所開具具的1億億張抗菌菌藥物處處方中有有半數(shù)是是不合理理的。具具國家ADR中中心統(tǒng)計計，我國國每年收收到的ADR報報告中抗抗生素不不良反應(yīng)應(yīng)報告數(shù)數(shù)約占報報告總數(shù)數(shù)的50％，應(yīng)應(yīng)該引起起廣大醫(yī)醫(yī)務(wù)工作作者的高高度重視視?？咕幤菲贩N繁多多，但病病人用藥藥不能多多，為病病人選擇使使用抗菌菌藥物要要做到以以下幾點點：1.明確確診斷。。（循證證醫(yī)學(xué)））2.明確確致病菌菌。（細(xì)細(xì)菌學(xué)檢檢查）3.了解解所要使使用藥物物的不良良反應(yīng)及及相互作作用。4.嚴(yán)格格用藥療療程。（（足量短短療程））5.二重重感染的的預(yù)防。。6.細(xì)菌菌耐藥性性的預(yù)防防。7.根據(jù)據(jù)PAE制定聯(lián)聯(lián)合用藥藥方案。。8.特殊殊人群用用藥方法法。9.預(yù)防性性用藥。10.治療療后評價。。對一般感染染性疾病，，當(dāng)抗菌藥藥物使用48－72h仍不顯顯效時，不不應(yīng)隨意更更換藥物，，應(yīng)積極查查找原因。。常見的原原因有：1.診斷錯錯誤：如非非細(xì)菌性感感染或非感感染性發(fā)熱（如藥藥物熱，腫腫瘤熱）；；2.抗菌藥藥物選擇不不當(dāng)：如抗抗菌譜不符符；3.用藥方方法不當(dāng)：：如劑量不不足，給藥藥途徑不當(dāng)當(dāng)，到達(dá)病病灶的藥物物濃度過低低；4.耐藥藥菌感染：：如耐青霉霉素葡萄球球菌感染用用青霉素?zé)o無效，耐甲甲氧西林金金黃色葡萄萄球菌（MRSA））感染對絕絕大多數(shù)抗抗菌藥物無無效；5.患者者體質(zhì)欠佳佳，免疫功功能低下，，機體防御御功能減退退，從而影影響抗菌藥藥物的療效效；6.可能能為混合感感染，需聯(lián)聯(lián)合用藥。2.抗菌藥的合合理使用(1)防止濫用、、有的放矢矢我國抗菌藥藥物的用量量很大，住住院病人使使用率很高高。我國1997年由中國藥藥學(xué)會進行行了一次調(diào)調(diào)查，結(jié)果果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過過了規(guī)定指指標(biāo)?？咕幬锸故褂寐时容^較WHO有一項統(tǒng)計計，中國兒兒童一旦出出現(xiàn)咳嗽、、流涕癥狀狀，有1/2的患兒使用用抗菌藥物物治療。成成人患病時時，有近50％的人使用用抗菌藥物物。全國兒兒科哮喘組組對全國83萬名0－13歲兒童支氣氣管哮喘患患病情況調(diào)調(diào)查顯示，，94％以上的哮哮喘兒童應(yīng)應(yīng)用抗菌藥藥物，其中中多半為盲盲目的濫用用。我國門門診感冒患患者中約有有75％應(yīng)用抗菌菌藥物，外外科手術(shù)患患者應(yīng)用抗抗菌藥物的的比例則高高達(dá)95－100％。2003年年8大城市市1～3季季度用藥（（銷售額前前10位））排序成都哈哈爾濱沈沈陽天天津濟濟南杭杭州武武漢西西安頭孢噻肟鈉鈉50000000舒巴坦鈉/頭孢哌酮酮鈉11122412頭孢呋辛643010358頭孢曲松108007597頭孢唑肟（（頭孢去甲甲噻肟）30000000頭孢噻肟/舒巴坦鈉鈉010000000阿齊霉素004104934頭孢他啶00510723左氧氟沙星星20641146頭孢哌酮00900000防止濫用的的對策1.加大各級行行政干預(yù)力力度，照法法規(guī)執(zhí)行。。2.各級級醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)必必須須成成立立““合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物指指導(dǎo)導(dǎo)委委員員會會””，，加加強強對對各各個個科科室室、、各各級級醫(yī)醫(yī)師師的的指指導(dǎo)導(dǎo)。。3.醫(yī)院院必必須須把把合合理理使使用用抗抗感感染染藥藥物物和和醫(yī)醫(yī)院院感感染染有有關(guān)關(guān)知知識識作作為為繼繼續(xù)續(xù)教教育育的的重重要要內(nèi)內(nèi)容容。。每每1－2年舉舉行行一一次次院院內(nèi)內(nèi)研研討討會會，，提提高高全全體體人人員員對對抗抗菌菌藥藥的的認(rèn)認(rèn)識識水水平平。。4.各級級醫(yī)醫(yī)院院要要加加大大管管理理力力度度。。特特殊殊藥藥品品的的管管理理做做到到““一一支支筆筆””，，例例如如萬萬古古霉霉素素或或去去甲甲萬萬古古霉霉素素的的使使用用及及監(jiān)監(jiān)測測。。充充分分發(fā)發(fā)揮揮醫(yī)醫(yī)院院藥藥事事委委員員會會的的管管理理作作用用，，嚴(yán)嚴(yán)把把進進藥藥品品種種關(guān)關(guān)，，對對特特殊殊病病人人的的特特殊殊治治療療做做到到特特藥藥特特批批，，盡盡量量杜杜絕絕廠廠家家影影響響、、不不讓讓醫(yī)醫(yī)藥藥代代表表左左右右醫(yī)醫(yī)院院抗抗菌菌藥藥物物的的使使用用品品種種和和使使用用量量。。(2).抗菌菌藥藥物物使使用用療療程程的的界界定定一般般認(rèn)認(rèn)為為抗抗菌菌藥藥物物最最短短療療程程是是5－7天。。對對一一般般急急性性感感染染，，在在體體溫溫恢恢復(fù)復(fù)正正常常，，癥癥狀狀消消失失后后繼繼續(xù)續(xù)用用藥藥約約3天。。對對敗敗血血癥癥，，應(yīng)應(yīng)在在病病情情好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，，體體溫溫恢恢復(fù)復(fù)正正常常后后繼繼續(xù)續(xù)用用藥藥約約一一周周。。腦腦膜膜炎炎球球菌菌感感染染的的腦腦膜膜炎炎，，靜靜脈脈給給予予青青霉霉素素1周即可，，而肺炎炎球菌型型腦膜炎炎療程為為2－3周。下呼呼吸道感感染用藥藥應(yīng)為2周，而金金黃色葡葡萄球菌菌、銅綠綠假單胞胞菌、卡卡氏肺孢孢子蟲、、嗜肺軍軍團菌引引起的肺肺炎需用用藥4－8周。肺結(jié)結(jié)核、厭厭氧性肺肺膿腫、、放線菌菌病及曲曲霉病常常需用藥藥數(shù)月至至半年。。(3).細(xì)菌耐藥藥性的預(yù)預(yù)防引起耐藥藥的原因因很多，，濫用抗抗菌藥物物是首要要因素。。據(jù)統(tǒng)計計，耐甲甲氧西林林的金黃黃色葡萄萄球菌（（MRSA）的發(fā)生生率，20世紀(jì)70年代為5％，80年代為24％，90年代為60％。而在在MRSA中90－100％都對青青霉素耐耐藥，對對氨基糖糖苷類和和喹諾酮酮類耐藥藥達(dá)到90％以上，，對四環(huán)環(huán)素耐藥藥率達(dá)90－100％，對氯氯霉素耐耐藥率達(dá)達(dá)50－80％，對頭頭孢噻吩吩耐藥率率為24－44％，除萬萬古霉素素外，MRSA已經(jīng)無藥藥可治，，遺憾的的是國外外已經(jīng)發(fā)發(fā)現(xiàn)耐萬萬古霉素素的MRSA株。大腸埃希希氏菌對對阿莫西西林、氨氨芐西林林的耐藥藥性達(dá)35％，對氟氟喹諾酮酮的耐藥藥性已達(dá)達(dá)70％。其他他各種細(xì)細(xì)菌的耐耐藥性也也已經(jīng)十十分嚴(yán)重重。開發(fā)發(fā)一種新新的抗菌菌藥物一一般需要要10年左右的的時間，，而一代代耐藥菌菌的產(chǎn)生生只要2年時間。。杜絕濫用用抗菌藥藥物是預(yù)預(yù)防細(xì)菌菌耐藥的的最佳手手段。(4).二重感染染的預(yù)防防二重感染染是發(fā)生生在抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)用過程程中新發(fā)發(fā)生的感感染，長長期使用用廣譜抗抗菌藥物物或多種種抗菌藥藥物合用用后易誘誘發(fā)二重重感染。。年老體體弱、免免疫功能能低下、、長期使使用激素素或抗代代謝藥物物者更易易誘發(fā)二二重感染染。二重感染染一般發(fā)發(fā)生在用用藥后的的20天，發(fā)生生率約3％。二重感染染的病原原菌主要要有：真真菌、金金黃色葡葡萄球菌菌、大腸腸埃希氏氏菌、銅銅綠假單單胞菌、、變形桿桿菌、肺肺炎桿菌菌等。引引起二重重感染的的重要原原因是菌菌群失調(diào)調(diào)。二重感染染的防治治策略1.合理使用用抗生素素（1）小劑量量、短療療程。。（2）盡量采采用窄譜譜，少用用廣譜。。（3）盡量避避免口服服。（4）選擇性性脫污染染。2.提倡活菌菌制劑及及生長因因子（1）活菌制制劑：乳酸桿菌菌劑（酸酸奶），，雙歧桿桿菌及復(fù)復(fù)合劑（（麗珠腸腸樂、雙雙歧天寶寶、腸泰泰口服液液），生生物耗氧氧型活菌菌制劑（（促菌生生、整腸腸生），，全菌群群制劑（（正常大大便混懸懸液），，皮膚活活菌制劑劑（抑菌菌生、益益膚生）），陰道道微生態(tài)態(tài)制劑和和其他菌菌種制劑劑.（2）生長因因子國內(nèi)目前前尚無成成熟制劑劑，國外外已有。。這是一一種能促促進乳酸酸菌生長長繁殖的的一類結(jié)結(jié)構(gòu)和性性質(zhì)不同同的物質(zhì)質(zhì)。國內(nèi)內(nèi)開發(fā)的的產(chǎn)品有有比福多多，異麥麥芽寡糖糖等。日日本研究究的較多多，品種種主要有有低聚半半乳糖、、大豆低低聚糖、、魔芋低低聚糖、、異構(gòu)化化乳糖、、低聚果果糖、低低聚葡萄萄糖等。。(3)對菌群群失調(diào)調(diào)十分分嚴(yán)重重久治治不愈愈者，，用菌菌群調(diào)調(diào)整已已不能能奏效效者，，則先先用腸腸道中中不被被吸收收的抗抗生素素，如如新霉霉素、、卡那那霉素素和制制霉菌菌素等等口服服，將將腸內(nèi)內(nèi)大部部分需需氧菌菌清掃掃一下下，然然后再再用全全菌群群制劑劑灌腸腸，在在腸道道建立立一個個新的的菌群群，也也可達(dá)達(dá)到治治療效效果。。(5).孕婦抗抗菌藥藥物選選擇妊娠期期最好好不要要使用用抗菌菌藥物物，非非用不不可的的，應(yīng)應(yīng)權(quán)衡衡利弊弊。妊妊娠初初期最最易引引起胎胎兒死死亡和和致畸畸，妊妊娠中中期引引起胎胎兒發(fā)發(fā)育異異常，，妊娠娠末期期是藥藥物向向胎兒兒或新新生兒兒移行行過程程中產(chǎn)產(chǎn)生的的副作作用。。抗菌菌藥物物對胎胎兒影影響最最大的的是器器官形形成期期，這這一期期應(yīng)避避免用用藥。。器官形形成期期以前前是安安全期期，胎胎兒期期用藥藥也會會造成成胎兒兒發(fā)育育異常常，甚甚至引引起宮宮內(nèi)死死亡。。新生生兒期期——妊娠末末期、、分娩娩時給給予母母體的的藥物物在胎胎兒出出生前前不是是大問問題，，但出出生后后新生生兒代代謝、、排泄泄能力力不足足，可可出現(xiàn)現(xiàn)藥物物副作作用。。人體器器官的的臨界界期示示意圖圖可供孕孕婦使使用的的參考考藥物物青霉素素類：：只要要不過過敏，，可以以考慮慮使用用。頭孢菌菌素類類：對對孕婦婦是最最適合合的抗抗生素素。氨基糖糖甙類類：妊妊娠初初期禁禁用。。四環(huán)素素類：：嚴(yán)禁禁使用用。大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類類：妊妊娠中中應(yīng)用用是安安全的的。氯霉素素：妊妊娠中中，晚晚期或或分娩娩期禁禁用。。喹諾酮酮類：：對孕孕婦安安全性性尚未未確定定，動動物實實驗胎胎鼠骨骨骼發(fā)發(fā)育不不良，，故不不宜用用。(6).預(yù)防性性用藥藥在發(fā)達(dá)達(dá)國家家，預(yù)預(yù)防使使用抗抗生素素已達(dá)達(dá)到總總的抗抗生素素的消消耗量量30-50%，預(yù)預(yù)防性性應(yīng)用用抗菌菌藥物物應(yīng)有有明確確指征征，需需要應(yīng)應(yīng)用時時，應(yīng)應(yīng)選擇擇殺菌菌藥物物且療療程要要短（（風(fēng)濕濕熱，，感染染性心心內(nèi)膜膜炎，，結(jié)核核病等等慢性性病除除外））。外科預(yù)防防性用藥藥前一定要要明確兩兩個問題題。明確手術(shù)術(shù)是潔凈凈手術(shù)或或污染手手術(shù)。預(yù)防何種種菌感染染。一般潔凈凈級手術(shù)術(shù)術(shù)后感感染發(fā)生生率僅2%，不不用預(yù)防防用藥。。污染手手術(shù)的術(shù)術(shù)后感染染發(fā)生率率為40%，提提倡預(yù)防防用藥。。預(yù)防性性用藥一一般只需需一種藥藥物，多多數(shù)不需需聯(lián)合用用藥。頭頭孢唑啉啉是較廣廣泛使用用的藥物物。（對對腸道手手術(shù)應(yīng)合合用一種種抗厭氧氧菌的藥藥物。））預(yù)防用藥藥的時間間：手術(shù)切口口前20-30分鐘，，最好在在30分分鐘之內(nèi)內(nèi)滴完。。給藥次數(shù)數(shù)：大多數(shù)只只需給藥藥1次。。而時間間長的手手術(shù)，術(shù)術(shù)中可增增加一次次給藥。。預(yù)防性用用藥一般般≤24小時時。(7).聯(lián)合用藥藥抗菌藥物物的聯(lián)合合用藥是是指兩種種或兩種種以上的的藥物同同時應(yīng)用用，利用用藥物之之間的協(xié)同作用用，達(dá)到提提高療效效，減少少副反應(yīng)應(yīng)的目的的?？股睾蠛笮?yīng)（（postantibioticeffct.PAE）），PAE的的發(fā)現(xiàn)與與研究對對臨床聯(lián)聯(lián)合使用用抗生素素的評價價及指導(dǎo)導(dǎo)合理制制定抗生生素的給給藥方案案均有重重要意義義。PAE是是指細(xì)菌菌接觸抗抗生素一一定時間間后，藥藥物濃度度下降至至最低抑抑菌濃度度（MIC）或或清除時時，其生生長將受受到持續(xù)續(xù)抑制的的效應(yīng)。。除青霉霉素及一一～三代代頭孢菌菌素外，，其他抗抗生素均均有PAE。兩藥聯(lián)合合使用后后PAE值比各各藥單獨獨用的PAE之之和延長長1小時時以上為為協(xié)同作用用；相近為為相加作用用；與單藥藥PAE較大值值相近為為無關(guān)作用用；比單藥藥PAE較小值值還小為為拮抗作用用。同一個個藥對不不同細(xì)菌菌的PAE不同同。如果兩藥藥聯(lián)用后后PAE呈協(xié)同或相加作用，原原則上應(yīng)應(yīng)減少藥藥物劑量量，延長長用藥間間隔時間間。聯(lián)合用藥藥必須嚴(yán)嚴(yán)格掌握握抗菌藥藥物的適適應(yīng)癥，，熟悉抗抗菌藥物物的抗菌菌譜，抗抗菌活性性，藥動動學(xué)和藥藥效學(xué)特特性。根根據(jù)藥敏敏選用藥藥物。對對病原菌菌未明的的嚴(yán)重感感染或多多種病原原菌引起起的混合合感染，，慎重考考慮合理理配伍后后聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用抗生生素。合理的聯(lián)聯(lián)合用藥藥方案：：繁殖期殺殺菌劑協(xié)協(xié)同作用用靜止期殺殺菌劑拮拮抗作用用快效抑菌菌劑累累加或協(xié)協(xié)同作用用慢效抑菌菌劑累累加作用用小結(jié)臨床使用用抗菌藥藥物時要要嚴(yán)格掌掌握適應(yīng)應(yīng)癥，盡盡量選擇擇窄譜，，經(jīng)濟又又有效的的藥物，，根據(jù)藥藥敏試驗驗選藥，，掌握撤撤換藥物物原則，，避免耐耐藥菌株株的出現(xiàn)現(xiàn)，防止止消化道道菌群失失調(diào)，嚴(yán)嚴(yán)格控制制預(yù)防用用藥，注注意特殊殊群體，，精確聯(lián)聯(lián)合用藥藥，杜絕絕盲目濫濫用抗菌菌藥物，，為后人人留下一一個治療療空間。。三、開展展臨床藥藥學(xué)搞好合理理用藥臨床藥學(xué)學(xué)包括以以下四個個方面的的內(nèi)容:治療藥物物監(jiān)測；；新藥的臨臨床試驗驗；合理用藥藥咨詢;藥物不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察；治療藥物物監(jiān)測是是近30年來形形成的一一門臨床床醫(yī)學(xué)分分支。其其目的是是用各種種靈敏的的測試技技術(shù)，研研究病人人體液特特別是血血液中的的藥物濃濃度和療療效以及及毒性的的關(guān)系。。從而獲獲得最佳佳治療劑劑量，使使給藥劑劑量個體體化，以以提高藥藥物的療療效和減減少不良良反應(yīng)的的發(fā)生。。新藥臨床床試驗是是研究人人對新藥藥的耐受受程度并并通過研研究提出出新藥安安全有效效的給藥藥方案。。新藥臨臨床試驗驗一般分分為三期期,新藥藥臨臨床床試試驗驗最最重重要要的的是是不不良良反反應(yīng)應(yīng)觀觀察察。。新新藥藥試試驗驗期期間間發(fā)發(fā)生生的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)要要追追蹤蹤隨隨訪訪,直至至恢恢復(fù)復(fù)正正常常。。合理理用用藥藥咨咨詢詢是是我我們們醫(yī)醫(yī)藥藥工工作作者者用用我我們們所所掌掌握握的的醫(yī)醫(yī)藥藥學(xué)學(xué)知知識識為為病病人人講講解解如如何何正正確確服服用用藥藥物物、、觀觀察察用用藥藥效效果果、、了了解解藥藥物物不不良良反反應(yīng)應(yīng)的的表表現(xiàn)現(xiàn)和和應(yīng)應(yīng)對對措措施施、、宣宣傳傳合合理理用用藥藥的的基基本本知知識識。。藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)察察的的方方法法：：建建立立藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測測機機構(gòu)構(gòu)，，設(shè)設(shè)立立基基層層藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測測網(wǎng)網(wǎng)，，開開展展藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)報報表表填填報報工工作作，，定定期期檢檢查查本本單單位位實實施施情情況況，，組組織織對對嚴(yán)嚴(yán)重重ADR病病例例的的搶搶救救治治療療。。管理理者者應(yīng)應(yīng)向向公公眾眾說說明明當(dāng)當(dāng)今今衛(wèi)衛(wèi)生生界界的的實實際際水水平平。。例例如如：：確確診診率率約約70％％，，藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)發(fā)發(fā)生生率率約約10％％～～20％％，，藥藥源源性性死死亡亡占占住住院院死死亡亡人人數(shù)數(shù)約約10％％。。WHO對對10個個國國家家用用藥藥經(jīng)經(jīng)驗驗的的研研究究表表明明，，合合理理的的藥藥監(jiān)監(jiān)行行政政機機構(gòu)構(gòu)＋＋藥藥監(jiān)監(jiān)實實施施程程序序可可獲獲得得積積極極的的藥藥監(jiān)監(jiān)效效果果，，即即：：（1））安安全全有有效效優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)的的藥藥品品供供應(yīng)應(yīng)；；（2））適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡乃幩幤菲沸判畔⑾?；；?））合合理理的的處處方方/醫(yī)醫(yī)囑囑；；（4））適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡乃幩幤菲氛{(diào)調(diào)配配實實踐踐。。這四四點點是是政政府府實實施施藥藥品品監(jiān)監(jiān)督督的的管管理理舉舉措措。。我國國藥藥品品供供應(yīng)應(yīng)與與使使用用主主要要在在醫(yī)醫(yī)院院，，我我國國食食品品藥藥品品監(jiān)監(jiān)管管局局（（SFDA））與與衛(wèi)衛(wèi)生生部部（（MoH））各各自自獨獨立立，，藥藥品品企企業(yè)業(yè)與與市市場場由由SFDA管管理理，，醫(yī)醫(yī)院院藥藥房房由由MoH管管理理。。唯唯有有密密切切兩兩大大部部門門的的協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)與與合合作作，，才才能能達(dá)達(dá)到到合合理理用用藥藥所所必必需需的的管管理理條條件件.合理用藥是是指在臨床床治療過程程中正確的的選用藥物物，通過正正確的給藥藥途徑，給給予正確的的劑量、正正確的療程程，達(dá)到安全、有效效、簡便、、及時、經(jīng)經(jīng)濟的用藥效果果。我國平平均誤診率率約占1/4，病人人遵囑率尤尤其在老人人中只有1/2左右右，嚴(yán)重影影響合理用用藥水平。。WHO要求合理用用藥達(dá)到以以下七條標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：1、藥物正正確無誤；；2、用藥指指征適宜；；3、藥物的的療效、安安全性、使使用及價格格對病人適宜；；4、劑量、、用法、療療程妥當(dāng)；；5、用藥對對象適宜，，無禁忌癥癥、不良反反應(yīng)??；6、藥品調(diào)調(diào)配及提供供給病人的的藥品信息息無誤；7、病人遵遵囑情況良良好。藥物不良反反應(yīng)防護必須強調(diào)沒有一個藥藥物是完全全安全的。。即使是0.01％％的藥物不不良反應(yīng)發(fā)發(fā)生率，對對受害患者者而言則是是100％％的危害。。藥物不良反反應(yīng)監(jiān)察工工作是加強強藥品管理理、提高藥藥品質(zhì)量、、促進醫(yī)療療水平的一一個重要手手段；是確確保人民安安全用藥、、保護人民民健康的一一項重要措措施；也是是我國《藥藥品管理法法》對各級級衛(wèi)生行政政部門、藥藥品生產(chǎn)、、經(jīng)營企業(yè)業(yè)和醫(yī)療單單位、醫(yī)務(wù)務(wù)人員提出出的一項法法定任務(wù)。。藥物不良反反應(yīng)監(jiān)察工工作是藥政政管理工作作的重要組組成部分，，與醫(yī)療單單位的臨床床醫(yī)療有著著密切的關(guān)關(guān)系。做好好這項工作作既可以保保證用藥安安全避免嚴(yán)嚴(yán)重不良反反應(yīng)的發(fā)生生，同時又又可促進合合理用藥，，提高臨床床用藥水平平?，F(xiàn)代藥物治治療學(xué)的發(fā)發(fā)展，不僅僅要治療好好疾病，而而且要防治治可能或潛潛在的藥物物不良反應(yīng)應(yīng)的發(fā)生，，要合理、、安全、有有效的用藥藥，首先必必須對某藥藥所可能發(fā)發(fā)生的ADR有明確確的認(rèn)識。。大約有20％的不不良反應(yīng)是是由免疫學(xué)學(xué)因素所致致。藥物不良反反應(yīng)（adversedrugreactions,ADRs）藥物不良反反應(yīng)事件（adversedrugevents,ADEs）ADRs是是指在疾病病的預(yù)防、、診斷、治治療或人體體的機能恢恢復(fù)期，人人接受正常常劑量藥物物時出現(xiàn)的的有害且非非期望的反反應(yīng)。ADRs與藥藥品應(yīng)用有有因果關(guān)系系。ADEs是是指藥物治治療過程中中出現(xiàn)的不不利臨床事事件，但該該事件未必必與藥物有有因果關(guān)系系。美國1998年153家醫(yī)院院39項研研究報告中中指出，即即使是按醫(yī)醫(yī)囑適時、、適量用藥藥，全美每每年依然有有221.6萬病人人由于發(fā)生生ADR，，而導(dǎo)致病病情惡化，，有6.7％的住院院患者有嚴(yán)嚴(yán)重的藥物物副反應(yīng)，，其中0.32％有有致死性。。其中10.6萬人人因此死亡亡。我國的ADR監(jiān)測工工作始于20世紀(jì)80年代，，1984年首先在在上海開展展試點工作作，1987年衛(wèi)生生部《衛(wèi)生生部藥品不不良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測工作方方案》出臺臺，指定上上海、北京京開展ADR監(jiān)測工工作，1989年衛(wèi)衛(wèi)生部在北北京成立國國家ADR監(jiān)測中心心，首批參參加監(jiān)測有有14個單單位，1994年發(fā)發(fā)展至全國國26個省省、自治區(qū)區(qū)和直轄市市66個醫(yī)醫(yī)療單位，，1995年正式實實行藥品不不良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測報告制制度，1998年3月我國成成為WHO國際監(jiān)測測合作計劃劃參加的正正式成員。。1999年年衛(wèi)生部藥藥品不良反反應(yīng)監(jiān)測中中心并入國國家藥品監(jiān)監(jiān)督局（SDA），1999年年11月《藥品不良良反應(yīng)監(jiān)測測辦法》（（試行）頒布。2003年全全國32個個省、自治治區(qū)、直轄轄市成立了了ADR監(jiān)監(jiān)測中心，，2004年3月，，中華人民民共和國衛(wèi)衛(wèi)生部和國國家藥品管管理局第7號令頒布布了《藥品不良良反應(yīng)報告告和監(jiān)測管管理辦法》》，從此我國國藥品不良良反應(yīng)監(jiān)測測工作正式式向規(guī)范化化、系統(tǒng)化化和制度化化的軌道上上邁進。據(jù)美國相關(guān)關(guān)資料分析析，在致死死的ADR中有67％是可以以防止的，，其中57％可以通通過臨床藥藥師的工作作防治，在在致殘的ADR中有有84％是是可以防止止的，其中中41％可可以通過臨臨床藥師的的工作防止止；在危及及生命的ADR中有有28.4％是可以以防止的，，其中23.8％可可以通過臨臨床藥師工工作防止。。截至2006年12月31日日，國家藥藥品不良反反應(yīng)監(jiān)測中中心共收到到藥品不良良反應(yīng)/事事件病例報報告369392份份，其中新新的、嚴(yán)重重的病例報報告占7.1％，每每百萬人口口平均病例例報告數(shù)量量達(dá)到284份，與與2005年同期相相比增長113％，，達(dá)到世界界衛(wèi)生組織織關(guān)于成熟熟藥品安全全檢測體系系每百萬人人口報告數(shù)數(shù)200－－400份份的標(biāo)準(zhǔn)。。在美國，ADR報告告的90％％是來自藥藥品生產(chǎn)企企業(yè)，而由由醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)上報的不不到7％。。在我國國，由企業(yè)業(yè)上報的ADR報告告僅占1％％，相當(dāng)部部分的藥品品生產(chǎn)、經(jīng)經(jīng)營企業(yè)在在短期利益益的驅(qū)動和和受藥品回回扣的影響響下，往往往會采取盡盡可能隱瞞瞞不報的態(tài)態(tài)度，這是是我國ADR報告數(shù)數(shù)量和質(zhì)量量遠(yuǎn)低于美美國等發(fā)達(dá)達(dá)國家的主主要原因。。ADR防護的目的的是利用各各種預(yù)防、、診斷和分分析手段，，充分調(diào)動動醫(yī)、護、、藥和患者者（或其監(jiān)監(jiān)護人）對對于ADR的識別和防防衛(wèi)能力，，將ADR降低到最低低程度?？刂艫DR，關(guān)鍵是是要引起臨臨床醫(yī)生們們的重視，，重視ADR的人愈愈多，ADR的發(fā)生生率就愈低低。這是所所有進行ADR監(jiān)測測國家所得得出的共識識。發(fā)生ADR并不不可怕，要要善于總結(jié)結(jié)經(jīng)驗，將將ADR監(jiān)監(jiān)護的實踐踐整理、提提高后上升升為理論系系統(tǒng)。此理理論體統(tǒng)反反過來又對對監(jiān)護實踐踐進行具體體的指導(dǎo)并并在實踐中中不斷的改改進、提高高。藥物不良反反應(yīng)防護三三道防線醫(yī)療防范藥學(xué)防范護理防范醫(yī)療防范一、加強教教育提高ADR監(jiān)察察意識二、宣傳法法規(guī)自覺執(zhí)執(zhí)行規(guī)章制制度三、制定措措施領(lǐng)導(dǎo)群群眾齊抓共共管四、定期檢檢查獎懲分分明總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗藥學(xué)防范一、嚴(yán)把進進藥渠道杜杜絕劣藥藥進院二、專職人人員上崗制制定培訓(xùn)規(guī)規(guī)范三、嚴(yán)格查查對制度及及時清理調(diào)調(diào)換四、經(jīng)常深深入臨床發(fā)發(fā)現(xiàn)問題把把關(guān)護理防范一、強調(diào)護護理監(jiān)護巡巡視臨床一一線二、嚴(yán)格三三查七對問問題藥品不不選三、掌握配配伍禁忌觀觀察藥療全全程四、積極配配合救護保保障治療安安全醫(yī)療防范一、加強教教育提高ADR監(jiān)察察意識在實際工作作中，大部部分醫(yī)務(wù)人人員都曾經(jīng)經(jīng)遇到或聽聽說過藥物物不良反應(yīng)應(yīng)。如何正正確看待藥藥品不良反反應(yīng)，它與與醫(yī)療糾紛紛、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量是否有有關(guān)，應(yīng)該該怎樣執(zhí)行行ADR報報告制度，，各級人員員的認(rèn)識是是不一致的的。我院ADR中心曾對對全院醫(yī)務(wù)務(wù)人員（不不含進修、、實習(xí)及退退休反聘人人員）對ADR認(rèn)知知度進行隨隨機抽樣調(diào)調(diào)查，按醫(yī)醫(yī)、藥、護護、技、醫(yī)醫(yī)政管理五五項分類編編組，每一一類均含有有初、中、、高三級專專業(yè)職稱人人員。結(jié)果果顯示被調(diào)調(diào)查者中很很多人的理理解還存在在誤區(qū)。只有44％％明確ADR的定義義，在臨床床工作中有有84％的的人遇到過過ADR，，只有34％報告過過ADR，，其中自愿愿報告的只只有25％％，大部分分ADR漏漏報。80％認(rèn)為報報告ADR是醫(yī)務(wù)人人員的職責(zé)責(zé)，98％％的人認(rèn)為為應(yīng)該上報報ADR。。28.8％了解我我國的ADR上報程程序，對于于什么是藥藥物不良反反應(yīng)，被調(diào)調(diào)查者中很很多人的理理解還存在在誤區(qū)。怎怎樣才能加加強ADR報告，大大家的認(rèn)識識比較統(tǒng)一一。94％％認(rèn)為要加加強醫(yī)務(wù)人人員的ADR意識.定期舉舉辦ADR講座座，宣宣傳ADR知識識，是是提高高全體體醫(yī)務(wù)務(wù)人員員的藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察意意識的的一項項重要要工作作。藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察意意識并并不是是專指指會寫寫藥品品不良良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)察察報告告，而而是一一種素素質(zhì)培培養(yǎng)，，換句句話說說，就就是讓讓每個個人都都知道道“是是藥就就有三三分毒毒，藥藥可以以治病病，也也可以以致病病?！薄狈彩鞘怯盟幩幰院蠛蟪霈F(xiàn)現(xiàn)的新新的臨臨床癥癥狀都都不排排除藥藥品不不良反反應(yīng)可可能。。這樣樣藥品品說明明書上上有的的不良良反應(yīng)應(yīng)可以以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，藥藥品說說明書書上沒沒有的的不良良反應(yīng)應(yīng)也可可以被被發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。二、宣宣傳法法規(guī)自自覺執(zhí)執(zhí)行規(guī)規(guī)章制制度衛(wèi)生部部、國國家中中醫(yī)藥藥管理理局2002年年下發(fā)發(fā)的《《醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)藥事事管理理暫行行規(guī)定定》：：逐步步建立立臨床床藥師師制，，開展展臨床床藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)。我國藥藥品管管理法法第71條條規(guī)定定：“國家家實行行藥物物不良良反應(yīng)應(yīng)報告告制度度”。。2004年年3月月4日日衛(wèi)生生部、、國家家食品品藥品品監(jiān)督督管理理局聯(lián)聯(lián)合發(fā)發(fā)布:《藥物物不良良反應(yīng)應(yīng)報告告和監(jiān)監(jiān)測管管理辦辦法》》ADR報告告監(jiān)測測是國國家賦賦予醫(yī)醫(yī)務(wù)工工作者者必須須履行行的法法律義義務(wù)。。藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)是醫(yī)醫(yī)院藥藥學(xué)發(fā)發(fā)展的的必然然趨勢勢。三、制制定措措施領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)群群眾齊齊抓共共管醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)重重視藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察工工作是是搞好好醫(yī)院院藥品品不良良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)察察工作作的關(guān)關(guān)鍵,要重視視藥品品不良良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)察察工作作在醫(yī)醫(yī)院工工作的的重要要地位位；醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)要要經(jīng)常常在醫(yī)醫(yī)院周周會和和全院院性質(zhì)質(zhì)的會會議上上強調(diào)調(diào)開展展藥品品不良良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)察察工作作。把藥療療監(jiān)護護工作作做為為一項項常規(guī)規(guī)的日日常工工作開開展起起來，，必須須建立立一個個工作作體系系，這這個體體系包包括醫(yī)醫(yī)療系系統(tǒng)的的直接接領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，臨臨床藥藥師的的固定定工作作崗位位，臨臨床藥藥學(xué)的的全方方位管管理，，各專專業(yè)科科室協(xié)協(xié)作以以及醫(yī)醫(yī)政、、藥政政部門門的適適時干干預(yù)，，使全全院形形成一一盤棋棋。由由院藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察室室督促促檢查查落實實情況況并及及時發(fā)發(fā)送國國家藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察中中心的的信息息通報報，使使有關(guān)關(guān)人員員有明明確的的工作作目的的，認(rèn)認(rèn)真抓抓落實實。例如：：有一一次藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察室室收到到3個個科室室的藥藥品不不良反反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察報報告，，分別別是止止血藥藥、抗抗菌藥藥和護護肝藥藥加10%葡萄萄糖液液中發(fā)發(fā)生的的反應(yīng)應(yīng)。臨臨床藥藥師發(fā)發(fā)現(xiàn)三三個報報表中中填用用的是是同一一批號號同一一規(guī)格格的10%葡萄萄糖液液。于于是對對該批批號10%葡萄萄糖液液進行行了抽抽查，，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)是這這批藥藥由于于瓶口口封的的不緊緊，造造成污污染。。立即即將該該批號號藥物物收回回，避避免了了類似似事件件的再再發(fā)。。臨床藥藥學(xué)室室的專專職人人員負(fù)負(fù)責(zé)全全院的的藥品品不良良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)察察網(wǎng)絡(luò)絡(luò)的日日常工工作，，該室室最好好由醫(yī)醫(yī)師和和藥師師共同同組建建，因因為醫(yī)醫(yī)師的的臨床床經(jīng)驗驗便于于與臨臨床科科室聯(lián)聯(lián)系，，可以以經(jīng)常常參加加臨床床查房房、抽抽查病病歷，，了解解基層層用藥藥情況況。藥藥師的的臨窗窗經(jīng)驗驗便于于對藥藥品假假冒偽偽劣做做出判判斷，，對藥藥物的的理化化性質(zhì)質(zhì)和相相互作作用、、配伍伍禁忌忌較為為熟悉悉，便便于指指導(dǎo)用用藥。。這二二者缺缺一不不可。。醫(yī)院藥品不不良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察領(lǐng)導(dǎo)小小組醫(yī)院ADR專家咨詢詢委員會醫(yī)院ADR監(jiān)察室臨床科ADR報告員員院外ADR信息收集集醫(yī)師護師藥師上級ADR通報醫(yī)藥公司報刊雜志計算機聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)查詢各地ADR監(jiān)測中心心患者及親屬屬學(xué)術(shù)會議圖1醫(yī)醫(yī)院藥品不不良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)察網(wǎng)示意意圖關(guān)于ADR，醫(yī)院各各級人員的的義務(wù)：第一.預(yù)見到本應(yīng)應(yīng)該預(yù)見的的藥物不良良反應(yīng)，，并采取有效效的防范措措施；第二.無論是可預(yù)預(yù)見的還是是不可預(yù)見見的藥物不良反應(yīng)發(fā)發(fā)生后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)采取正正確、積極、有效的的救治措施施。如果沒沒有履行上述兩種義義務(wù)，醫(yī)院院的醫(yī)療過過錯責(zé)任將不能免除除，并可能能構(gòu)成醫(yī)療療事故。四、定期檢檢查獎懲分分明總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗常年保持藥藥品不良反反應(yīng)監(jiān)察逐逐級上報制制度。在現(xiàn)現(xiàn)階段，我我們要大力力提倡“可可疑即報””，即不論論上市年限限、品種類類別、說明明書中是否否已有記載載，只要無無法排除對對因果關(guān)系系的懷疑，，即應(yīng)按ADR規(guī)定定上報。定期組織召召開本單位位藥品不良良反應(yīng)監(jiān)察察工作總結(jié)結(jié)會，由各各科主任和和全體ADR報告員員參加。對對藥品不良良反應(yīng)監(jiān)察察上報多、、質(zhì)量好的的科室和個個人進行表表彰、獎勵勵。對工作作薄弱的科科室進行不不點名批評評。應(yīng)把藥藥品不良反反應(yīng)監(jiān)察工工作作為臨臨床科室醫(yī)醫(yī)療工作的的達(dá)標(biāo)項目目，與質(zhì)量量獎掛鉤，，從而調(diào)動動基層科室室開展藥品品不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)察工作作的熱情。。藥學(xué)防范一、嚴(yán)把進進藥渠道杜杜絕劣藥藥進院醫(yī)院必須從從正規(guī)渠道道進藥,嚴(yán)嚴(yán)格按國家家要求進行行藥品管理理,執(zhí)行一一品兩規(guī),新特藥進進院必須經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院藥藥事委員會會。醫(yī)院實行一一日清單制制度，設(shè)置置用藥監(jiān)督督舉報箱，，加強對患患者及其家家屬合理用用藥知識的的宣傳。貴貴重藥品采采用逐級審審批辦法，，并經(jīng)病人人同意，杜杜絕亂開藥藥、開搭車車藥，接受受病人監(jiān)督督。一旦發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有有接受促銷銷費、開方方費的情況況，堅決從從嚴(yán)從重處處理，決不不姑息。九十年代初初,我院曾曾發(fā)生過一一件事.有有一天院ADR中心心收到五個個科室關(guān)于于頭孢唑啉啉發(fā)生消化化道不良反反應(yīng)的報告告.病區(qū)不不同,病種種不同,患患者性別不不同,稀稀釋液不同同,發(fā)生的的ADR癥癥狀相同,用的頭孢孢唑啉相同同,最后認(rèn)認(rèn)定是該藥藥的問題,立即收回回退藥,之之后再也沒沒有進過該該廠的藥.二、專職職人員上上崗制定定培訓(xùn)規(guī)規(guī)范藥學(xué)服務(wù)務(wù)是21世紀(jì)藥藥師的任任務(wù)，它它要求醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)的重心心由“藥藥”轉(zhuǎn)向向“人””。圍繞繞提高患患者生活活質(zhì)量這這一既定定目標(biāo)，，向患者者提供直直接的、、負(fù)責(zé)任任的、與與藥物有有關(guān)的服服務(wù)。JAMA曾報道道藥師參參與藥物物治療使使藥物不不良事件件發(fā)生率率由10.4‰‰下降至至3.5‰，下下降率達(dá)達(dá)66.35‰‰。藥師作為為患者合合理用藥藥的最后后衛(wèi)士，，直接面面對大量量的患者者，責(zé)任任重大.必須持持證上崗崗.只有有掌握了了一定的的藥學(xué)知知識、臨臨床醫(yī)學(xué)學(xué)知識、、社會心心理學(xué)知知識及嫻嫻熟的藥藥學(xué)服務(wù)務(wù)技巧和和面對病病人的談?wù)勗捈记汕?，才能能取得患患者的信信賴。為為了提高高病人的的依從性性達(dá)到合合理用藥藥咨詢的的目的，，要多說說幾句。。有一位病病人因患患三叉神神經(jīng)痛在在門診就就診后，，醫(yī)生給給他開了了卡馬西西平片口口服，當(dāng)當(dāng)時只開開了一周周的藥，，囑其用用藥后如如果有效效再繼續(xù)續(xù)服用。。病人用用藥后癥癥狀緩解解，藥物物服完未未及時就就診，間間隔三天天后癥狀狀再發(fā)又又一次復(fù)復(fù)診，但但第一次次接診的的醫(yī)生不不在，另另一位醫(yī)醫(yī)生照第第一次處處方開藥藥后未再再交代注注意事項項。病人第二二次用卡卡馬西平平一天后后感覺雙雙眼發(fā)癢癢、流淚淚、紅腫腫，胃部部隱痛不不適，就就到眼科科和消化化科就診診，對癥癥開了其其他藥，，但沒有有一位醫(yī)醫(yī)生詢問問病人的的用藥史史。病人人繼續(xù)使使用卡馬馬西平，，發(fā)生全全身大片片紅斑性性藥物疹疹，口腔腔粘膜起起皰疹。。體溫升升至39℃，發(fā)發(fā)生了嚴(yán)嚴(yán)重的藥藥物不良良反應(yīng)。。結(jié)果急急診入院院治療了了兩個星星期。病人抱怨怨說：““我看了了4個醫(yī)醫(yī)生，沒沒有一個個醫(yī)生告告訴我吃吃卡馬西西平會發(fā)發(fā)生皮疹疹和過敏敏，也沒沒有告訴訴我起疹疹就馬上上停藥，，害我吃吃了這么么大的苦苦頭。如如果我們們在用藥藥前給病病人多交交代幾句句，病人人發(fā)生眼眼癥和胃胃痛時追追問一下下用藥史史，藥房房發(fā)藥時時多囑咐咐幾句，，這個事事件是完完全可以以避免的的。三、嚴(yán)格格查對制制度及時時清理調(diào)調(diào)換各個醫(yī)院院都有自自己的管管理規(guī)范范,特別別是藥品品的管理理規(guī)范,應(yīng)該嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行。藥品品不良反反應(yīng)的發(fā)發(fā)生涉及及許多方方面，比比如藥品品的質(zhì)量量、生產(chǎn)產(chǎn)工藝、、消毒環(huán)環(huán)境、使使用間的的無菌條條件、操操作人員員的無菌菌觀念和和操作技技術(shù)等等等。除了了醫(yī)生的的醫(yī)囑，，往往與與藥劑科科、感染染控制科科、消毒毒供應(yīng)科科、臨床床檢驗科科和護理理部有關(guān)關(guān)。對于過期期藥品要要及時清清理,及及時撤柜柜,不同同批號不不同規(guī)格格不同包包裝的藥藥物一定定要分開開放,并并要貼上上明顯標(biāo)標(biāo)志,防防止出錯錯。四、經(jīng)常常深入臨臨床發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題把把關(guān)臨床藥師師在一線線特別要要注意檢查監(jiān)督督用藥差差錯.用藥差錯錯（MedicationerrorME）的的研究近近半個世世紀(jì)以美美國最為為活躍。。ME是是醫(yī)療差差錯的主主要部分分，ME的發(fā)生生率粗略略估計，，在美國國為每例例住院者者每天有有一次ME。ME約有有1％導(dǎo)導(dǎo)致不良良藥物事事件（Adversedrugevent，，ADE），而而ADE有50％是可可以預(yù)防防的。ME共分分為12類：1）處方方差錯；；2）遺遺漏用藥藥；3）時間間錯誤；；4）非非授權(quán)給給藥；5）劑量量不當(dāng)；；6）劑劑型差錯錯；7）藥品品配制錯錯誤；8））給藥技技術(shù)錯誤誤；9）使用用變質(zhì)或或過期藥藥；10）監(jiān)測測失誤；；11）依依從性失失誤；12））其他。。美國衛(wèi)生生部所屬屬醫(yī)學(xué)研研究所（（IOM1999））指出，，以ME為主的的醫(yī)療差差錯造成成病人死死亡的總總數(shù)，超超過車禍禍、艾滋滋病、乳乳腺癌和和工傷事事故。防治用藥藥差錯的的措施1.按按現(xiàn)代化化社會標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)之一一，醫(yī)生生與人口口比例為為1:1000，醫(yī)生生與藥師師的比例例約1:8。在在數(shù)量上上，我國國醫(yī)生人人數(shù)已接接近現(xiàn)代代化水平平，但分分布上集集中于大大中城市市；而藥藥師人數(shù)數(shù)缺口巨巨大。急急需制定定照顧軍軍隊、農(nóng)農(nóng)村和基基層醫(yī)療療單位編編制的政政策，加大藥師師編制和和培養(yǎng)力力度，填補人人力資源源缺口。。2.藥藥品兩兩重性在在重利輕輕義的環(huán)環(huán)境下，，不利因因素加大大。醫(yī)務(wù)人員員與藥品品利益必必須脫鉤鉤。總量控制制下的醫(yī)醫(yī)療收費費結(jié)構(gòu)應(yīng)應(yīng)該重組組，大幅幅度降低低藥品價價格的改改革亟待待啟動，，使衛(wèi)生生經(jīng)濟進進入良好好的運行行軌道。。3.按按照藥品品采購管管理規(guī)范范及藥事事委員會會職能，，確保藥藥品采購購公平、、公正、、公開，，以遏制制因不適適當(dāng)?shù)乃幩幤愤M入入藥房銷銷售，造造成大面面積的不不合理用用藥或用用藥差錯錯。必須須加強法治治監(jiān)督，，防止用用藥因進進貨源頭頭不正造造成普遍遍差錯，，4.適時建立立處方權(quán)權(quán)證書制制度，定定期考核核處方者者用藥合合理性的的水平，，遏制以藥藥謀私或不求上上進，對對確系個個人差錯錯、責(zé)任任重大者者可停止止其處方方權(quán)，限限令改正正。5.加加大推行行國家藥藥品分類類管理辦辦法，處處方集、、基本藥藥物目錄錄、治療療指南、、診療規(guī)規(guī)范。診診療流程程的發(fā)行行和實施施力度，，從工作標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)上防防止出錯錯。6.推廣計算算機醫(yī)囑囑和處方方輸入與與合理用用藥軟件件系統(tǒng)（Computerizedphysicianorderebtry&prescriptionautomaticscreeningsystem，PASS）。對對防止已已知過敏敏者使用用過敏藥藥物，防防止不良良相互作作用，防防止劑量量、療程程錯誤，，促進治治療指南南和診療療規(guī)范的的落實有有決定性性意義。。醫(yī)院如如何減減少用用藥差差錯1.發(fā)發(fā)揮揮醫(yī)院院藥事事管理理委員員會的的作用用2.編編制制醫(yī)院院處方方集3.開開展展藥物物情報報研究究和學(xué)學(xué)術(shù)交交流活活動4.藥藥師師下臨臨床檢檢查監(jiān)監(jiān)督用用藥情情況護理防防范一、強強調(diào)護護理監(jiān)監(jiān)護巡巡視臨臨床一一線護士在在臨床床藥物物治療療工作作中的的觀察察與護護理監(jiān)監(jiān)護是是ADR護護理防防護主主要防防線.1.工工作作在臨臨床一一線的的護理理人員員對初初次接接觸的的新藥藥，要要認(rèn)真真仔細(xì)細(xì)的閱閱讀說說明書書，充充分了了解藥藥物的的歸類類、特特點和和注意意事項項，熟熟悉臨臨床用用藥中中的基基本原原理和和基本本規(guī)律律了解解藥物物制劑劑、藥藥品管管理、、藥物物評價價、新新型藥藥物、、新型型給藥藥系統(tǒng)統(tǒng)等方方面的的基本本知識識；使使自己己在實施施藥療療過程程中做做到心心中有有數(shù)。2.觀察患患者用用藥后后對藥藥物的的反應(yīng)應(yīng)，及時時向醫(yī)醫(yī)生提提供診診斷和和治療療指標(biāo)標(biāo)。(1).過敏反反應(yīng)；；(2).胃腸反反應(yīng)；；(3).神經(jīng)系系統(tǒng)反反應(yīng)；；(4).中毒癥癥狀；；(5).藥物引引起的的肝腎腎病變變。3.熟悉ADR發(fā)生生的促促發(fā)因因素一般而而言，，年老老體弱弱，心心、肝肝、腎腎功能能障礙礙，惡惡液質(zhì)質(zhì),電解質(zhì)質(zhì)酸堿堿平衡衡失調(diào)調(diào)等是是多數(shù)數(shù)ADR發(fā)發(fā)生的的促發(fā)發(fā)因素素。老老年人人、孕孕婦、、嬰幼幼兒等等特殊殊人群群，用用藥不不慎則則易產(chǎn)產(chǎn)生嚴(yán)嚴(yán)重ADR或中中毒。。既往往病史史也是是某些些ADR發(fā)發(fā)生的的重要要因素素。4.注意ADR發(fā)生生的規(guī)規(guī)律性性A型ADR與劑劑量、、療程程及聯(lián)聯(lián)合用用藥的的數(shù)量量成正正比，，除胃胃腸道道癥狀狀外，，潛伏伏期一一般較較長。。B型ADR與劑劑量、、療程程關(guān)系系不大大，多多有藥藥物反反應(yīng)史史，癥癥狀發(fā)發(fā)生迅迅速，，潛伏伏期短短。5.注意ADR的先先兆癥癥狀許多藥藥物在在發(fā)生生嚴(yán)重重ADR前前，常常有先先兆癥癥狀或或早發(fā)發(fā)癥狀狀，應(yīng)應(yīng)給予予重視視。如如用藥藥后皮皮膚瘙瘙樣、、發(fā)熱熱、面面紅等等往往往是嚴(yán)嚴(yán)重藥藥疹甚甚至過過敏性性休克克的先先兆。。6.指導(dǎo)導(dǎo)病人人正確確配合合治療療，提高高病人人的用用藥依依從性性，避避免非非醫(yī)囑囑性自自我給給藥。。應(yīng)向病病人交交代清清楚所所用藥藥物的的名稱稱、劑劑量、、用法法和時時間安安排等等，讓讓病人人了解解有關(guān)關(guān)的藥藥物知知識，，可能能發(fā)生生的ADR的常常見表表現(xiàn)和和基本本處理理方法法，以以及飲飲食、、活動動等方方面的的注意意事項項，使使病人人能主主動配配合治治療，，及早早辨識識和處處理ADR，提提高用用藥安安全性性。7.熟悉悉ADR處處理理原原則則減量量停停藥藥，，去去除除病病因因；；延緩緩吸吸收收，，加加強強排排泄泄；；支持持治治療療，，對對癥癥處處理理。。是ADR的的總總處處理理原原則則。。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)ADR應(yīng)應(yīng)及及時時通通知知醫(yī)醫(yī)院院藥藥事事管管理理委委員員會會ADR監(jiān)監(jiān)測測小小組組，，在在積積極極實實施施搶搶救救的同同時時，，應(yīng)應(yīng)由由醫(yī)醫(yī)、、護護、、藥藥三三方方人人員員對對反反應(yīng)應(yīng)藥藥物物進進行行因因果果分分析析，，最最后后確確定定是是否否屬屬于于ADR，