抗化療藥物的臨床應(yīng)用課件

抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用1第一節(jié)癌癥化學(xué)治療的歷史及發(fā)展概況自古以來(lái)腫瘤就是致人死命的疾病，人類(lèi)采用藥物治療腫瘤的歷史可追溯到幾千年前.東西方醫(yī)學(xué)都曾夢(mèng)想通過(guò)“以毒攻毒”，達(dá)到治療的目的.西方醫(yī)學(xué)曾用秋水仙，砷化物及苯等治療腫瘤，我國(guó)醫(yī)學(xué)也曾有用馬錢(qián)子等治療腫瘤的記載．第一節(jié)癌癥化學(xué)治療的歷史及發(fā)展概況自古以來(lái)腫瘤就是致人死2古今中外對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)

“癌”字的由來(lái)殷墟甲骨文---“瘤”字兩千多年前的《周禮》---“瘍醫(yī)”公元1171年宋代東軒居士《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》第一次使用了“嵒”宋、元兩代醫(yī)學(xué)家論述乳癌時(shí)均使用了“巖”明代----“癌”Cancer古今中外對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)

“癌”字的由來(lái)殷墟甲骨文---3現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史1946年---將氮芥用于治療淋巴瘤,即烷化劑的臨床應(yīng)用的開(kāi)端1948年---抗葉酸藥甲氨蝶呤(MTX)治療急性白血病有效1950年---MTX成為絨癌的有效藥物1955年---長(zhǎng)春花堿類(lèi)藥物用于臨床開(kāi)創(chuàng)了植物類(lèi)藥物1956年---放線菌素D(ACTD)治療絨癌和腎母細(xì)胞癌取得了療效，又發(fā)現(xiàn)了抗腫瘤抗生素．1957年---合成了環(huán)磷酰胺（CTX）、氟脲嘧啶。至今仍是臨床常用的抗癌藥?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史1946年---將氮芥用于治療淋巴瘤,即烷41967年---分離出阿霉素（ADM）擴(kuò)大了抗腫瘤的適應(yīng)癥。1971年---順鉑(PDD)上臨床后逐漸擴(kuò)展其使用范圍對(duì)多種腫瘤取得了較好的療效,目前第2、3代鉑類(lèi)抗癌藥也已上市?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史1967年---分離出阿霉素（ADM）擴(kuò)大了抗腫瘤的適應(yīng)癥。5現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史20世紀(jì)70年代后抗腫瘤藥物發(fā)展更加迅速，第3代抗腫瘤藥物進(jìn)一步提高了多種內(nèi)科腫瘤的有效率。如：去甲長(zhǎng)春花堿(長(zhǎng)春瑞賓)（NVB）、紫杉醇(PTX)、健擇（國(guó)產(chǎn)商品名澤菲）、奧沙利鉑等?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史20世紀(jì)70年代后抗腫瘤藥物發(fā)展更加迅速，65-HT3拮抗劑和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的開(kāi)發(fā)大大減少了化療給患者帶來(lái)的痛苦以及困擾醫(yī)生進(jìn)行化療的最大障礙。消化道反應(yīng)－－惡心、嘔吐。骨髓抑制——白細(xì)胞減少以及三系減少?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史5-HT3拮抗劑和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的開(kāi)發(fā)大大7不足之處—臨床常見(jiàn)的實(shí)體瘤，目前化療效果不滿(mǎn)意。努力：抗癌藥物的篩選。建立和完善抗癌藥物的研究、發(fā)展體系。正確使用抗癌藥物的臨床研究?；瘜W(xué)治療的不足及努力方向不足之處—臨床常見(jiàn)的實(shí)體瘤，目前化療效果不滿(mǎn)意?；瘜W(xué)治療的不8包括：合理的確定劑量用藥時(shí)間毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及防治抗癌藥物的聯(lián)合使用等包括：合理的確定劑量9有理由相信，抗癌藥物研究將伴隨分子腫瘤學(xué)的進(jìn)步，瞄準(zhǔn)某些新的靶點(diǎn)不斷制出一些能降低死亡率及發(fā)病率而且毒性小的新藥來(lái)。有理由相信，抗癌藥物研究將伴隨分子腫瘤學(xué)的進(jìn)步，瞄準(zhǔn)某些新的10腫瘤內(nèi)科治療的水平可以根治的腫瘤（治愈率〉30%）絨癌睪丸腫瘤何杰金淋巴瘤淋巴瘤橫紋肌肉瘤兒童急性白血病神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤可延長(zhǎng)生存時(shí)間（治愈率〈30%）急粒成人急淋小細(xì)胞肺癌胃癌骨肉瘤姑息療效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宮內(nèi)膜癌腎癌黑色素瘤頭頸部癌多發(fā)骨髓瘤慢粒慢淋腫瘤內(nèi)科治療的水平可以根治的腫瘤（治愈率〉30%）11腫瘤內(nèi)科治療的水平

綜合治療可提高療效（1）術(shù)后放化療乳癌睪丸癌大腸癌軟組織腫瘤（2）先化療后手術(shù)骨肉瘤乳癌（3期）肺癌（3A）卵巢癌（3）不能手術(shù)的先化療后手術(shù)小細(xì)胞肺癌睪丸癌卵巢癌（4）放化療同時(shí)進(jìn)行尤文氏瘤肺癌腫瘤內(nèi)科治療的水平

綜合治療可提高療效12抗腫瘤藥物的分類(lèi)按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來(lái)源和藥理學(xué)分

烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類(lèi)其它（鉑類(lèi)、激素等）對(duì)生物大分子的作用靶點(diǎn)分

抗腫瘤藥物的分類(lèi)按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性13烷化劑代表藥物：氮芥（NH2)(特點(diǎn):起效迅速，作用持久，選擇性低，對(duì)靜止期細(xì)胞亦有殺滅作用，為周期非特異性藥物。用途:主要用于霍奇金病和其他淋巴瘤及肺癌)環(huán)磷酰胺(CTX)（特點(diǎn)：抗瘤譜較氮芥廣，抑瘤作用明顯而毒性較低，化療指數(shù)比其他烷化劑高，應(yīng)用廣泛。用途:對(duì)卵巢癌、乳腺癌、絨毛膜上皮癌、腦、頸、肺、前列腺等部位的惡性腫瘤也有效。對(duì)惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、蕈樣真菌病效果顯著，異環(huán)磷酰胺（IFO)（特點(diǎn)：一次用量可為CTX的4-5倍，但血尿毒性明顯，所以要和解毒藥美司鈉同用。）塞替派TSPA烷化劑代表藥物：14抗代謝藥

（這類(lèi)藥物主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特異性藥物。）二氫葉酸還原酶抑制劑--甲氨喋呤（MTX）藥理作用：抑制二氫葉酸還原酶，阻止FH2還原成FH4，而影響DNA的合成，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。臨床應(yīng)用：兒童急性淋巴性白血病、絨毛膜上皮癌、乳腺癌、膀胱癌、睪丸癌也有作用；成骨肉瘤。胸腺核苷合成酶抑制劑--氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu）藥理作用：先在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成氟脲嘧啶核苷和脫氧氟脲嘧啶核苷，然后才發(fā)揮對(duì)胸腺嘧啶核苷酸合成酶的抑制作用，從而使DNA合成受阻。臨床應(yīng)用：與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌和胃腸道腫瘤手術(shù)輔助治療，也用于非手術(shù)惡性腫瘤的姑息治療。嘌呤核苷合成酶抑制劑--6-巰基嘌呤(6-MP)核苷酸還原酶抑制劑--羥基脲(HU)抗代謝藥

（這類(lèi)藥物主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特15抗生素類(lèi)放線菌素D藥理作用：本藥能選擇性的分布于細(xì)胞核中，與DNA結(jié)合，抑制以DNA為模板的RNA多聚酶，從而抑制RNA的合成。為周期非特異性化療藥物。臨床應(yīng)用：與5-FU合用治療絨癌和惡性葡萄胎，對(duì)睪丸癌和肉瘤以及惡性淋巴瘤等都有一定的療效。阿霉素（ADM）表阿霉素(EPI)藥理作用：除抑制以DNA為模板的RNA多聚酶外，還可在代謝過(guò)程中產(chǎn)生游離基，后者與氧作用產(chǎn)生超氧基，由于細(xì)胞膜和DNA對(duì)超氧基非常敏感，所以最易受超氧基作用而導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。為周期非特異性化療藥物。臨床應(yīng)用：乳腺癌、淋巴瘤及肺癌等腫瘤的化療，平陽(yáng)霉素(PYM)絲裂霉素（MMC)抗生素類(lèi)放線菌素D16植物類(lèi)長(zhǎng)春堿類(lèi)－長(zhǎng)春新堿VCR、長(zhǎng)春花堿VLB、長(zhǎng)春瑞賓NVB藥理作用：在受體部位與紡錘體微小管蛋白結(jié)合，形成高度規(guī)則的結(jié)晶體，從而影響微管蛋白的裝配，使有絲分裂停留于中期。為細(xì)胞周期特異性藥物。

拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑--羥基喜樹(shù)堿(CPT)、伊立替康（CPT-11）拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑—足葉乙甙（VP-16）、威猛（VM-26）紫杉類(lèi)—泰素（紫杉醇）Taxol、泰索帝（多西紫杉醇）Taxotere、藥理作用：能促進(jìn)微管蛋白形成微管并抑制后者的解聚，從而增進(jìn)微管的雙聚體的裝配，最終導(dǎo)致紡錘體異常而抑制有絲分裂。植物類(lèi)長(zhǎng)春堿類(lèi)－長(zhǎng)春新堿VCR、長(zhǎng)春花堿VLB、長(zhǎng)春瑞賓NV17鉑類(lèi)順鉑（PDD)卡鉑（Carbo-Platin)草酸鉑(國(guó)產(chǎn)名：奧沙利鉑L-OHP）進(jìn)口：樂(lè)沙定能與DNA雙鏈上的鳥(niǎo)嘌呤、腺嘌呤和胞嘧啶形成交叉聯(lián)結(jié)或與DNA雙鏈架橋結(jié)合，從而直接破壞DNA，為一類(lèi)抗瘤譜廣而作用強(qiáng)的周期非特異性化療藥。臨床廣泛用于肺癌、卵巢癌、頭頸部癌、鼻咽癌、食道癌等。鉑類(lèi)順鉑（PDD)18生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素α、β、γ白細(xì)胞介素-2生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素α、β、γ19細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞增殖時(shí)，都經(jīng)過(guò)DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期），DNA合成后期（G2期），有絲分裂期（M期）這樣一個(gè)過(guò)程，即叫細(xì)胞周期。一部分細(xì)胞未進(jìn)入增殖周期處于休止期（G期0）。細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)201.細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：對(duì)增殖周期各期細(xì)胞都能起殺傷作用；選擇性不強(qiáng)，有的對(duì)G0期細(xì)胞也有作用（如：氮芥）。

烷化劑及抗癌抗生素類(lèi)、鉑類(lèi)藥物多屬此類(lèi)，一定劑量的藥物只能殺死一定百分率的癌細(xì)胞，而不是一定數(shù)目的癌細(xì)胞，療效更大程度上取決于所用藥物的血藥濃度的高低。

1.細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：對(duì)增殖212.細(xì)胞周期特異性藥物（時(shí)相特異性藥物CCSA）這類(lèi)藥物的作用與癌細(xì)胞的增殖狀態(tài)有關(guān)，某些藥物主要僅作用于某一時(shí)相。藥物作用強(qiáng)度與所用的劑量不完全成比例關(guān)系，用到一定劑量后，其效果不再增加，藥效主要有賴(lài)于藥物作用于瘤細(xì)胞時(shí)間的長(zhǎng)短。作用于S期的叫S期特異性藥物。如：抗代謝藥物5-Fu、6-Mp、Ara-c、MTX等。作用于M期的叫M期特異性藥物。有植物類(lèi)的長(zhǎng)春花堿（VLB）、VCR、秋水仙堿等。2.細(xì)胞周期特異性藥物（時(shí)相特異性藥物CCSA）22細(xì)胞增殖周期各時(shí)相的特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止?fàn)顟B(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時(shí)至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時(shí)合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時(shí)繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期）1~2小時(shí)細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個(gè)子細(xì)胞細(xì)胞增殖周期各時(shí)相的特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止23細(xì)胞毒性藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類(lèi)、絲裂霉素影響核酸合成的藥物抗嘌呤MTX、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類(lèi)干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長(zhǎng)春堿、紫杉類(lèi)、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11激素類(lèi)藥抗雌激素類(lèi)藥：三苯氧胺、法樂(lè)通孕激素類(lèi)藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類(lèi)藥：氟它胺LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類(lèi)美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑

抗腫瘤化療藥物的分類(lèi)細(xì)胞毒性藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類(lèi)、絲裂霉24嘌呤核苷酸嘧啶6－巰基嘌呤硫鳥(niǎo)嘌呤脫氧核苷酸DNA

RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）蛋白質(zhì)微管酶類(lèi)抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博萊霉素?fù)p傷DNA阻礙修復(fù)烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L－門(mén)冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ放線菌素D抑制RNA合成嵌入DNA長(zhǎng)春堿類(lèi)促使微管解聚紫杉類(lèi)促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸還原酶

作用機(jī)理嘌呤核苷酸嘧啶6－巰基嘌呤脫氧核苷酸DNA25臨床腫瘤化療的原則臨床腫瘤化療的原則26化療的目的●姑息性化療：選擇化療方案時(shí)要權(quán)衡療效與毒副作用的關(guān)系，本著減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期為目的?！窀涡曰煟耗康氖潜M可能地殺滅腫瘤細(xì)胞，并采用鞏固和強(qiáng)化化療，以期達(dá)到治愈，根治性化療的對(duì)象必須是對(duì)化療敏感的腫瘤?！褫o助化療：

針對(duì)腫瘤原發(fā)灶被手術(shù)切除或放療后的化療，也稱(chēng)為術(shù)后或放療后化療。目的是消滅術(shù)后或放療后殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，有助于減少術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率?！裥螺o助化療：又稱(chēng)術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前或放療前應(yīng)用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)或縮小手術(shù)切除范圍；同時(shí)還可消滅亞臨床灶及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)?；煹哪康?7●確定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等?！窳私忸?lèi)型及分期：根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對(duì)不同類(lèi)型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，制定具體的化療方案?！窳私饣颊叩募韧委煟杭韧鶑奈椿熯^(guò)的患者，應(yīng)選用一線有效率較高的化療方案；若為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療的個(gè)體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個(gè)方面因素?！癖M可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。制定化療方案的原則

●確定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療28間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥?kù)o脈給藥?kù)o脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動(dòng)脈給藥動(dòng)脈推注選擇性動(dòng)脈灌注+栓塞持續(xù)動(dòng)脈滴注化療的給藥途徑間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥?kù)o脈給藥?kù)o脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注29惡性腫瘤化學(xué)治療的適應(yīng)癥

●化療敏感腫瘤的首選治療（包括急性白血病、淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、絨癌、睪丸腫瘤等）；●術(shù)前或放療前化療能提高治愈率的腫瘤●需要術(shù)后輔助化療提高愈率的腫瘤；●已無(wú)手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者的姑息性化療；●采用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤（包括腔內(nèi)注射化療藥物；●腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高者，需要急癥化療減輕癥狀?lèi)盒阅[瘤化學(xué)治療的適應(yīng)癥●化療敏感腫瘤的首選治療（包括30化療禁忌征●一般情況很差(KPS評(píng)分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能?chē)?yán)重障礙者；●白細(xì)胞低于3.0×109/L或血小板低于60×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細(xì)胞低至3.5×109/L或血小板低至60×109/L●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過(guò)5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過(guò)38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化?；熃烧?1Karnofsy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：一切正常，無(wú)不適或病征100能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微的病征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或病征80生活自理，但不能維持正?；顒?dòng)或工作70生活偶需幫助，但能照顧大部分個(gè)人的需求60需要頗多的幫助和經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理50失去活動(dòng)能力，需要特別照顧和幫助40嚴(yán)重失去活動(dòng)能力，要住院，但暫未有死亡威脅30病重、需住院及積極治療20垂危10死亡0Karnofsy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：32●所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在20％以上；●選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；●藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；●各藥物的毒性不相重疊或不在同一時(shí)間出現(xiàn)；●給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的原理，以達(dá)到殺滅更多腫瘤細(xì)胞。

聯(lián)合化療的藥物組合原則●所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在233化療的劑量強(qiáng)度和個(gè)體化原則

劑量強(qiáng)度（Doseintensity,DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2·w），不計(jì)較給藥時(shí)間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。

個(gè)體化原則：

●化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理?！窕熯^(guò)程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強(qiáng)度。

化療的劑量強(qiáng)度和個(gè)體化原則劑量強(qiáng)度（Doseintens34化學(xué)的毒副作用及其防治化學(xué)的毒副作用及其防治35種類(lèi)內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類(lèi)、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時(shí)間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙

注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動(dòng)脈>靜脈>肌注>腹腔>口腔>胸腔

不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素

治療因素抗腫瘤藥物（種類(lèi)、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥36分類(lèi)方式類(lèi)別內(nèi)容按時(shí)間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個(gè)月的毒副作用慢性超過(guò)3個(gè)月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時(shí)間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進(jìn)行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對(duì)癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過(guò)敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動(dòng)過(guò)速化療不良反應(yīng)的分類(lèi)

按時(shí)間按轉(zhuǎn)歸按后果按系統(tǒng)化療不良反應(yīng)的分類(lèi)37局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)。化學(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無(wú)有效的方法，主要依靠預(yù)防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類(lèi)：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層。局部刺激性根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類(lèi)：38§用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí)內(nèi)被穿刺過(guò)的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無(wú)紅斑、水腫或疼痛?；熗鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：39立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢

化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位40抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用藥物解毒劑使用方法解毒機(jī)制氮芥10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射通過(guò)堿化作用使之失活絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml維生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮內(nèi)注射靜注直接滅活直接滅活阿霉素氫化考的松50~100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應(yīng)8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與DNA的結(jié)合力二甲基亞砜+維生素E外涂清除自由基去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射通過(guò)β2受體防止ADM毒性長(zhǎng)春堿類(lèi)透明質(zhì)酸酶1ml皮下注射稀釋抗癌藥物生理鹽水1ml皮下注射稀釋抗癌藥物氫化考的松25mg皮下注射減輕炎癥反應(yīng)順鉑10%硫代硫酸鈉5~10ml局部注射通過(guò)堿化作用使之失活足葉乙甙透明質(zhì)酸酶1~2ml局部注射稀釋抗癌藥物抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用阿霉素氫化考的松50~100mg41化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的脫發(fā)，以頭部最為常見(jiàn)，是接受化療時(shí)常見(jiàn)的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見(jiàn)于化療后1~2周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，化療停止1~2個(gè)月開(kāi)始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過(guò)分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫發(fā)的預(yù)防和護(hù)理脫發(fā)的預(yù)防和護(hù)理42●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個(gè)半月會(huì)重新生長(zhǎng)，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對(duì)病人不良刺激；●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。措施機(jī)制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計(jì)套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kPa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時(shí)性收縮，減少到達(dá)毛囊細(xì)胞的藥物量在化療前10～15分鐘用冰帽覆蓋整個(gè)頭皮，持續(xù)到用藥后50～60分鐘預(yù)防脫發(fā)的物理方法脫發(fā)的護(hù)理●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化43局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。處理原則：

●對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要預(yù)防性抗過(guò)敏治療。如：紫杉類(lèi)、博萊霉素、L－門(mén)冬酰胺酶，無(wú)論劑量大小、滴注時(shí)間長(zhǎng)短，均必須行抗過(guò)敏預(yù)處理；

●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；

●如有全身過(guò)敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥?；熕幬锏倪^(guò)敏反應(yīng)及處理原則局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；化療藥物的過(guò)敏反應(yīng)及處理44常見(jiàn)引起過(guò)敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物藥物發(fā)生率反應(yīng)類(lèi)型臨床表現(xiàn)順鉑5%以下Ⅰ型發(fā)熱、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼腫脹、支氣管痙攣、蕁麻疹、血壓下降氨甲喋呤高劑量時(shí)發(fā)生率較高Ⅰ型，偶有Ⅲ型Ⅲ型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是由于長(zhǎng)期反復(fù)使用，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（主要是IgE）阿糖胞苷有報(bào)道單用時(shí)可達(dá)33%Ⅳ型長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、倦怠感、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識(shí)障礙、皮疹博萊霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機(jī)體內(nèi)在性游離發(fā)熱物質(zhì)增多或組胺增多有關(guān)L－門(mén)冬酰胺酶6%~43%Ⅰ型蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、喉頭痙攣、喘鳴等，發(fā)生機(jī)制與抗體有關(guān)紫杉類(lèi)輕癥約40%，重癥約2%Ⅰ型呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑有關(guān)

常見(jiàn)引起過(guò)敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物順鉑5%以下Ⅰ型發(fā)熱、瘙癢、咳喘45類(lèi)別內(nèi)容特點(diǎn)急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時(shí)特別多見(jiàn)于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過(guò)24小時(shí)發(fā)生有時(shí)可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類(lèi)急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時(shí)46●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無(wú)效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。

化療引起嘔吐的處理原則●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安47●每日超過(guò)5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要及時(shí)對(duì)癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對(duì)大腸桿菌感染?！駥?duì)于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的

腹瀉大多會(huì)自行緩解。化療藥物引起腹瀉的治療原則●每日超過(guò)5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要化療藥物引48●飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類(lèi)、豆類(lèi)、碳酸飲料等；●嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食。●肛門(mén)護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門(mén)，并保持肛門(mén)部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愕拇螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。腹瀉的護(hù)理措施●飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，腹瀉的護(hù)理措施49接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進(jìn)食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合。●向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)，每天觀察患者口腔內(nèi)感覺(jué)及味覺(jué)有無(wú)變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔牙劑；●進(jìn)食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避免食用過(guò)熱、過(guò)涼、辛辣、粗糙的刺激性食物。預(yù)防措施化療后口腔炎接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫50●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬(wàn)U的生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時(shí)的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮的修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；●進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類(lèi)散等外敷治療。口腔炎護(hù)理措施

●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬(wàn)U的生51臨床最常見(jiàn)引起便秘的藥物是長(zhǎng)春堿類(lèi)和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長(zhǎng)期臥床等。●多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；●進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng)；●適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對(duì)于有便秘史的患者應(yīng)用長(zhǎng)春堿類(lèi)化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開(kāi)塞露等。

便秘的原因防治便秘的措施臨床最常見(jiàn)引起便秘的藥物是長(zhǎng)春堿類(lèi)和止吐藥物尤其是5-HT52●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類(lèi)、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見(jiàn)的死亡原因，是腫瘤化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘??；熀蟀准?xì)胞減少癥●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種化療后53

發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題：①化療藥物的種類(lèi)、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時(shí)間；③患者的KPS評(píng)分情況和有無(wú)感染的易感因素。我們的臨床實(shí)踐是：對(duì)于KPS評(píng)分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強(qiáng)降白細(xì)胞藥如：NVB、TAT等，白細(xì)胞下降未到最低點(diǎn)的Ⅰ度抑制也需要G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。

我科治療中性粒細(xì)胞下降的原則發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-54注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須外出最好戴口罩嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物

一般護(hù)理當(dāng)患者的WBC在4.0~2.0×109/L時(shí)注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫55簡(jiǎn)易隔離入住簡(jiǎn)易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級(jí)無(wú)菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離

常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)當(dāng)WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時(shí)保護(hù)性隔離措施簡(jiǎn)易隔離入住簡(jiǎn)易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對(duì)房間進(jìn)行56皮膚護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時(shí)，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次口腔護(hù)理可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí)嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)入隔離房間上呼吸道護(hù)理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化泌尿道護(hù)理

特殊護(hù)理皮膚護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔57導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類(lèi)等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少。

原因●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長(zhǎng)因子和輸注血小板。●某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中

IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板減少的時(shí)間顯著縮短?！裎覀冋J(rèn)為在血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。

治療原則化療后血小板減少導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低58●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無(wú)消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽凇⒈钦衬じ闪岩鸪鲅?。護(hù)理措施預(yù)防措施護(hù)理措施預(yù)防措施59類(lèi)型發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過(guò)程中發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌病：低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗腫瘤藥物心臟毒性的分型急性毒性多在用藥過(guò)程中發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短非特異性心電圖變化：T60藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時(shí)或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過(guò)阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過(guò)阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過(guò)1100mg/m2；以往曾用過(guò)柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用蒽環(huán)類(lèi)藥物的推薦累積量藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～561病理改變機(jī)制代表藥物肝細(xì)胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纖維化不明MTX（小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用）靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致非血栓性靜脈閉塞，進(jìn)而發(fā)生小葉中心出血，肝細(xì)胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、6－MP、6-TG高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC藥物引起肝功能損的類(lèi)型及機(jī)制病理改變機(jī)制代表藥物肝細(xì)胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對(duì)肝62藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過(guò)性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無(wú)肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類(lèi)固醇激素對(duì)改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等?；熕幬锔螕p傷的防治藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP63肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥侯群為特征。

●主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過(guò)敏誘發(fā)者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。

●肺功能試驗(yàn)最常見(jiàn)一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性通氣功能障礙、低氧血癥。

●肺組織活檢是證實(shí)肺毒性的直接證據(jù)，其特點(diǎn)是：彌散性細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞纖維化。臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征

64●用藥前對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，高齡、肺功能不良慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率高的藥物；●嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過(guò)300mg；BCNU、CCNU不宜超過(guò)1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的閾值量為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用或與放療同時(shí)應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，逐漸減量并維持足夠長(zhǎng)時(shí)間，配合有效抗生素預(yù)防可能發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療?；熕幬锓味拘缘姆乐未胧裼盟幥皩?duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，高齡、肺功能不良化療藥物65腎毒性多發(fā)生于用藥后7~12天，一個(gè)月左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降?！窕熐霸u(píng)估患者的腎功能，常用指標(biāo)為：BUN、Cr、β2-MG等；對(duì)有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的化療藥；●使用DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，要求應(yīng)用前、后6小時(shí)內(nèi)尿量保持在150～200ml/h，在后的2～3天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用藥水化需要5~7天；●使用MTX前一天水化、堿化尿液（pH>7.4）至化療結(jié)束后3天,最好同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；●對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大、化療敏感的腫瘤進(jìn)行大劑量化療時(shí)，應(yīng)同時(shí)合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。●一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常，建議使用利尿劑的同時(shí)合用腎血管擴(kuò)張劑、抗氧化劑、堿性藥物，保持尿液呈堿性且每日尿量應(yīng)大于3000ml。我們防治腎毒性的經(jīng)驗(yàn)臨床特點(diǎn)腎毒性多發(fā)生于用藥后7~12天，一個(gè)月我們防治66藥物毒性劑量范圍毒性類(lèi)型DDP50~200mg/m2

腎小管壞死毒性與劑量有關(guān)，為劑量限制毒性CBPAUC>9腎小管壞死發(fā)生率明顯低與DDP，毒性與AUC有關(guān)BCNU>1200mg/m2腎小管萎縮，腎小球壞死劑量累積毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR腎小管、腎小球壞死直接損害腎小管和腎小球，堿化尿液、CF解救MMC>30mg/m2溶血性尿毒癥劑量累積毒性化療藥物的腎臟毒性藥物毒性劑量范圍毒性類(lèi)型DDP50~200mg/m2腎小管67類(lèi)型藥物發(fā)生率表現(xiàn)

抗代謝類(lèi)MTX

鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā)生，約60%急性期：化學(xué)性腦、脊髓膜炎，腦膜刺激癥亞急性期：中樞神經(jīng)和小腦損害癥狀慢性期：腦白質(zhì)病，記憶力下降、癡呆等癥狀A(yù)ra-C

5-Fu鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā)生，可達(dá)15%～37%常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)腦白質(zhì)和小腦損害癥狀：震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、構(gòu)音障礙、定向力障礙等急性小腦綜合癥：共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙等長(zhǎng)春堿類(lèi)VCR

50%

末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)損害：由指尖開(kāi)始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血壓、麻痹性腸梗阻等

鉑類(lèi)L-OHP

DDP85%～95%

50%（大劑量應(yīng)用時(shí)）外周感覺(jué)神經(jīng)病變：肢端感覺(jué)減退和/或感覺(jué)異常，伴或不伴痙攣，常由寒冷所觸發(fā)；30%為聽(tīng)力障礙，外周感覺(jué)神經(jīng)病變

紫杉類(lèi)PTX70%（用量>250mg/m2）以周?chē)窠?jīng)損害為主：肢端呈手套-襪子樣麻木、灼熱感，深部腱反射減弱，甚至肌力減退TXT50%（100mg/m2連用5周后）化療藥物的神經(jīng)毒性

MTX鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā)生，約60%急性期：化學(xué)性腦、68謝謝！謝謝！69抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用70第一節(jié)癌癥化學(xué)治療的歷史及發(fā)展概況自古以來(lái)腫瘤就是致人死命的疾病，人類(lèi)采用藥物治療腫瘤的歷史可追溯到幾千年前.東西方醫(yī)學(xué)都曾夢(mèng)想通過(guò)“以毒攻毒”，達(dá)到治療的目的.西方醫(yī)學(xué)曾用秋水仙，砷化物及苯等治療腫瘤，我國(guó)醫(yī)學(xué)也曾有用馬錢(qián)子等治療腫瘤的記載．第一節(jié)癌癥化學(xué)治療的歷史及發(fā)展概況自古以來(lái)腫瘤就是致人死71古今中外對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)

“癌”字的由來(lái)殷墟甲骨文---“瘤”字兩千多年前的《周禮》---“瘍醫(yī)”公元1171年宋代東軒居士《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》第一次使用了“嵒”宋、元兩代醫(yī)學(xué)家論述乳癌時(shí)均使用了“巖”明代----“癌”Cancer古今中外對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)

“癌”字的由來(lái)殷墟甲骨文---72現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史1946年---將氮芥用于治療淋巴瘤,即烷化劑的臨床應(yīng)用的開(kāi)端1948年---抗葉酸藥甲氨蝶呤(MTX)治療急性白血病有效1950年---MTX成為絨癌的有效藥物1955年---長(zhǎng)春花堿類(lèi)藥物用于臨床開(kāi)創(chuàng)了植物類(lèi)藥物1956年---放線菌素D(ACTD)治療絨癌和腎母細(xì)胞癌取得了療效，又發(fā)現(xiàn)了抗腫瘤抗生素．1957年---合成了環(huán)磷酰胺（CTX）、氟脲嘧啶。至今仍是臨床常用的抗癌藥。現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史1946年---將氮芥用于治療淋巴瘤,即烷731967年---分離出阿霉素（ADM）擴(kuò)大了抗腫瘤的適應(yīng)癥。1971年---順鉑(PDD)上臨床后逐漸擴(kuò)展其使用范圍對(duì)多種腫瘤取得了較好的療效,目前第2、3代鉑類(lèi)抗癌藥也已上市?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史1967年---分離出阿霉素（ADM）擴(kuò)大了抗腫瘤的適應(yīng)癥。74現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史20世紀(jì)70年代后抗腫瘤藥物發(fā)展更加迅速，第3代抗腫瘤藥物進(jìn)一步提高了多種內(nèi)科腫瘤的有效率。如：去甲長(zhǎng)春花堿(長(zhǎng)春瑞賓)（NVB）、紫杉醇(PTX)、健擇（國(guó)產(chǎn)商品名澤菲）、奧沙利鉑等。現(xiàn)代化學(xué)治療的歷史20世紀(jì)70年代后抗腫瘤藥物發(fā)展更加迅速，755-HT3拮抗劑和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的開(kāi)發(fā)大大減少了化療給患者帶來(lái)的痛苦以及困擾醫(yī)生進(jìn)行化療的最大障礙。消化道反應(yīng)－－惡心、嘔吐。骨髓抑制——白細(xì)胞減少以及三系減少?，F(xiàn)代化學(xué)治療的歷史5-HT3拮抗劑和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的開(kāi)發(fā)大大76不足之處—臨床常見(jiàn)的實(shí)體瘤，目前化療效果不滿(mǎn)意。努力：抗癌藥物的篩選。建立和完善抗癌藥物的研究、發(fā)展體系。正確使用抗癌藥物的臨床研究?；瘜W(xué)治療的不足及努力方向不足之處—臨床常見(jiàn)的實(shí)體瘤，目前化療效果不滿(mǎn)意?；瘜W(xué)治療的不77包括：合理的確定劑量用藥時(shí)間毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及防治抗癌藥物的聯(lián)合使用等包括：合理的確定劑量78有理由相信，抗癌藥物研究將伴隨分子腫瘤學(xué)的進(jìn)步，瞄準(zhǔn)某些新的靶點(diǎn)不斷制出一些能降低死亡率及發(fā)病率而且毒性小的新藥來(lái)。有理由相信，抗癌藥物研究將伴隨分子腫瘤學(xué)的進(jìn)步，瞄準(zhǔn)某些新的79腫瘤內(nèi)科治療的水平可以根治的腫瘤（治愈率〉30%）絨癌睪丸腫瘤何杰金淋巴瘤淋巴瘤橫紋肌肉瘤兒童急性白血病神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤可延長(zhǎng)生存時(shí)間（治愈率〈30%）急粒成人急淋小細(xì)胞肺癌胃癌骨肉瘤姑息療效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宮內(nèi)膜癌腎癌黑色素瘤頭頸部癌多發(fā)骨髓瘤慢粒慢淋腫瘤內(nèi)科治療的水平可以根治的腫瘤（治愈率〉30%）80腫瘤內(nèi)科治療的水平

綜合治療可提高療效（1）術(shù)后放化療乳癌睪丸癌大腸癌軟組織腫瘤（2）先化療后手術(shù)骨肉瘤乳癌（3期）肺癌（3A）卵巢癌（3）不能手術(shù)的先化療后手術(shù)小細(xì)胞肺癌睪丸癌卵巢癌（4）放化療同時(shí)進(jìn)行尤文氏瘤肺癌腫瘤內(nèi)科治療的水平

綜合治療可提高療效81抗腫瘤藥物的分類(lèi)按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來(lái)源和藥理學(xué)分

烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類(lèi)其它（鉑類(lèi)、激素等）對(duì)生物大分子的作用靶點(diǎn)分

抗腫瘤藥物的分類(lèi)按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性82烷化劑代表藥物：氮芥（NH2)(特點(diǎn):起效迅速，作用持久，選擇性低，對(duì)靜止期細(xì)胞亦有殺滅作用，為周期非特異性藥物。用途:主要用于霍奇金病和其他淋巴瘤及肺癌)環(huán)磷酰胺(CTX)（特點(diǎn)：抗瘤譜較氮芥廣，抑瘤作用明顯而毒性較低，化療指數(shù)比其他烷化劑高，應(yīng)用廣泛。用途:對(duì)卵巢癌、乳腺癌、絨毛膜上皮癌、腦、頸、肺、前列腺等部位的惡性腫瘤也有效。對(duì)惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、蕈樣真菌病效果顯著，異環(huán)磷酰胺（IFO)（特點(diǎn)：一次用量可為CTX的4-5倍，但血尿毒性明顯，所以要和解毒藥美司鈉同用。）塞替派TSPA烷化劑代表藥物：83抗代謝藥

（這類(lèi)藥物主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特異性藥物。）二氫葉酸還原酶抑制劑--甲氨喋呤（MTX）藥理作用：抑制二氫葉酸還原酶，阻止FH2還原成FH4，而影響DNA的合成，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。臨床應(yīng)用：兒童急性淋巴性白血病、絨毛膜上皮癌、乳腺癌、膀胱癌、睪丸癌也有作用；成骨肉瘤。胸腺核苷合成酶抑制劑--氟尿嘧啶類(lèi)（5-Fu）藥理作用：先在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成氟脲嘧啶核苷和脫氧氟脲嘧啶核苷，然后才發(fā)揮對(duì)胸腺嘧啶核苷酸合成酶的抑制作用，從而使DNA合成受阻。臨床應(yīng)用：與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌和胃腸道腫瘤手術(shù)輔助治療，也用于非手術(shù)惡性腫瘤的姑息治療。嘌呤核苷合成酶抑制劑--6-巰基嘌呤(6-MP)核苷酸還原酶抑制劑--羥基脲(HU)抗代謝藥

（這類(lèi)藥物主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特84抗生素類(lèi)放線菌素D藥理作用：本藥能選擇性的分布于細(xì)胞核中，與DNA結(jié)合，抑制以DNA為模板的RNA多聚酶，從而抑制RNA的合成。為周期非特異性化療藥物。臨床應(yīng)用：與5-FU合用治療絨癌和惡性葡萄胎，對(duì)睪丸癌和肉瘤以及惡性淋巴瘤等都有一定的療效。阿霉素（ADM）表阿霉素(EPI)藥理作用：除抑制以DNA為模板的RNA多聚酶外，還可在代謝過(guò)程中產(chǎn)生游離基，后者與氧作用產(chǎn)生超氧基，由于細(xì)胞膜和DNA對(duì)超氧基非常敏感，所以最易受超氧基作用而導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。為周期非特異性化療藥物。臨床應(yīng)用：乳腺癌、淋巴瘤及肺癌等腫瘤的化療，平陽(yáng)霉素(PYM)絲裂霉素（MMC)抗生素類(lèi)放線菌素D85植物類(lèi)長(zhǎng)春堿類(lèi)－長(zhǎng)春新堿VCR、長(zhǎng)春花堿VLB、長(zhǎng)春瑞賓NVB藥理作用：在受體部位與紡錘體微小管蛋白結(jié)合，形成高度規(guī)則的結(jié)晶體，從而影響微管蛋白的裝配，使有絲分裂停留于中期。為細(xì)胞周期特異性藥物。

拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑--羥基喜樹(shù)堿(CPT)、伊立替康（CPT-11）拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑—足葉乙甙（VP-16）、威猛（VM-26）紫杉類(lèi)—泰素（紫杉醇）Taxol、泰索帝（多西紫杉醇）Taxotere、藥理作用：能促進(jìn)微管蛋白形成微管并抑制后者的解聚，從而增進(jìn)微管的雙聚體的裝配，最終導(dǎo)致紡錘體異常而抑制有絲分裂。植物類(lèi)長(zhǎng)春堿類(lèi)－長(zhǎng)春新堿VCR、長(zhǎng)春花堿VLB、長(zhǎng)春瑞賓NV86鉑類(lèi)順鉑（PDD)卡鉑（Carbo-Platin)草酸鉑(國(guó)產(chǎn)名：奧沙利鉑L-OHP）進(jìn)口：樂(lè)沙定能與DNA雙鏈上的鳥(niǎo)嘌呤、腺嘌呤和胞嘧啶形成交叉聯(lián)結(jié)或與DNA雙鏈架橋結(jié)合，從而直接破壞DNA，為一類(lèi)抗瘤譜廣而作用強(qiáng)的周期非特異性化療藥。臨床廣泛用于肺癌、卵巢癌、頭頸部癌、鼻咽癌、食道癌等。鉑類(lèi)順鉑（PDD)87生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素α、β、γ白細(xì)胞介素-2生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素α、β、γ88細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞增殖時(shí)，都經(jīng)過(guò)DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期），DNA合成后期（G2期），有絲分裂期（M期）這樣一個(gè)過(guò)程，即叫細(xì)胞周期。一部分細(xì)胞未進(jìn)入增殖周期處于休止期（G期0）。細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)891.細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：對(duì)增殖周期各期細(xì)胞都能起殺傷作用；選擇性不強(qiáng)，有的對(duì)G0期細(xì)胞也有作用（如：氮芥）。

烷化劑及抗癌抗生素類(lèi)、鉑類(lèi)藥物多屬此類(lèi)，一定劑量的藥物只能殺死一定百分率的癌細(xì)胞，而不是一定數(shù)目的癌細(xì)胞，療效更大程度上取決于所用藥物的血藥濃度的高低。

1.細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：對(duì)增殖902.細(xì)胞周期特異性藥物（時(shí)相特異性藥物CCSA）這類(lèi)藥物的作用與癌細(xì)胞的增殖狀態(tài)有關(guān)，某些藥物主要僅作用于某一時(shí)相。藥物作用強(qiáng)度與所用的劑量不完全成比例關(guān)系，用到一定劑量后，其效果不再增加，藥效主要有賴(lài)于藥物作用于瘤細(xì)胞時(shí)間的長(zhǎng)短。作用于S期的叫S期特異性藥物。如：抗代謝藥物5-Fu、6-Mp、Ara-c、MTX等。作用于M期的叫M期特異性藥物。有植物類(lèi)的長(zhǎng)春花堿（VLB）、VCR、秋水仙堿等。2.細(xì)胞周期特異性藥物（時(shí)相特異性藥物CCSA）91細(xì)胞增殖周期各時(shí)相的特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止?fàn)顟B(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時(shí)至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時(shí)合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時(shí)繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期）1~2小時(shí)細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個(gè)子細(xì)胞細(xì)胞增殖周期各時(shí)相的特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止92細(xì)胞毒性藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類(lèi)、絲裂霉素影響核酸合成的藥物抗嘌呤MTX、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類(lèi)干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長(zhǎng)春堿、紫杉類(lèi)、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11激素類(lèi)藥抗雌激素類(lèi)藥：三苯氧胺、法樂(lè)通孕激素類(lèi)藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類(lèi)藥：氟它胺LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類(lèi)美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑

抗腫瘤化療藥物的分類(lèi)細(xì)胞毒性藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類(lèi)、絲裂霉93嘌呤核苷酸嘧啶6－巰基嘌呤硫鳥(niǎo)嘌呤脫氧核苷酸DNA

RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）蛋白質(zhì)微管酶類(lèi)抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博萊霉素?fù)p傷DNA阻礙修復(fù)烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L－門(mén)冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ放線菌素D抑制RNA合成嵌入DNA長(zhǎng)春堿類(lèi)促使微管解聚紫杉類(lèi)促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸還原酶

作用機(jī)理嘌呤核苷酸嘧啶6－巰基嘌呤脫氧核苷酸DNA94臨床腫瘤化療的原則臨床腫瘤化療的原則95化療的目的●姑息性化療：選擇化療方案時(shí)要權(quán)衡療效與毒副作用的關(guān)系，本著減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期為目的?！窀涡曰煟耗康氖潜M可能地殺滅腫瘤細(xì)胞，并采用鞏固和強(qiáng)化化療，以期達(dá)到治愈，根治性化療的對(duì)象必須是對(duì)化療敏感的腫瘤?！褫o助化療：

針對(duì)腫瘤原發(fā)灶被手術(shù)切除或放療后的化療，也稱(chēng)為術(shù)后或放療后化療。目的是消滅術(shù)后或放療后殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，有助于減少術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率?！裥螺o助化療：又稱(chēng)術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前或放療前應(yīng)用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)或縮小手術(shù)切除范圍；同時(shí)還可消滅亞臨床灶及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)?；煹哪康?6●確定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等?！窳私忸?lèi)型及分期：根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對(duì)不同類(lèi)型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，制定具體的化療方案。●了解患者的既往治療：既往從未化療過(guò)的患者，應(yīng)選用一線有效率較高的化療方案；若為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療的個(gè)體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個(gè)方面因素。●盡可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。制定化療方案的原則

●確定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療97間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥?kù)o脈給藥?kù)o脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動(dòng)脈給藥動(dòng)脈推注選擇性動(dòng)脈灌注+栓塞持續(xù)動(dòng)脈滴注化療的給藥途徑間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥?kù)o脈給藥?kù)o脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注98惡性腫瘤化學(xué)治療的適應(yīng)癥

●化療敏感腫瘤的首選治療（包括急性白血病、淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、絨癌、睪丸腫瘤等）；●術(shù)前或放療前化療能提高治愈率的腫瘤●需要術(shù)后輔助化療提高愈率的腫瘤；●已無(wú)手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者的姑息性化療；●采用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤（包括腔內(nèi)注射化療藥物；●腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高者，需要急癥化療減輕癥狀?lèi)盒阅[瘤化學(xué)治療的適應(yīng)癥●化療敏感腫瘤的首選治療（包括99化療禁忌征●一般情況很差(KPS評(píng)分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能?chē)?yán)重障礙者；●白細(xì)胞低于3.0×109/L或血小板低于60×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細(xì)胞低至3.5×109/L或血小板低至60×109/L●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過(guò)5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過(guò)38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化?；熃烧?00Karnofsy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：一切正常，無(wú)不適或病征100能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微的病征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或病征80生活自理，但不能維持正常活動(dòng)或工作70生活偶需幫助，但能照顧大部分個(gè)人的需求60需要頗多的幫助和經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理50失去活動(dòng)能力，需要特別照顧和幫助40嚴(yán)重失去活動(dòng)能力，要住院，但暫未有死亡威脅30病重、需住院及積極治療20垂危10死亡0Karnofsy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：101●所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在20％以上；●選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；●藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；●各藥物的毒性不相重疊或不在同一時(shí)間出現(xiàn)；●給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的原理，以達(dá)到殺滅更多腫瘤細(xì)胞。

聯(lián)合化療的藥物組合原則●所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在2102化療的劑量強(qiáng)度和個(gè)體化原則

劑量強(qiáng)度（Doseintensity,DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2·w），不計(jì)較給藥時(shí)間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。

個(gè)體化原則：

●化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理?！窕熯^(guò)程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強(qiáng)度。

化療的劑量強(qiáng)度和個(gè)體化原則劑量強(qiáng)度（Doseintens103化學(xué)的毒副作用及其防治化學(xué)的毒副作用及其防治104種類(lèi)內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類(lèi)、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時(shí)間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙

注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動(dòng)脈>靜脈>肌注>腹腔>口腔>胸腔

不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素

治療因素抗腫瘤藥物（種類(lèi)、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥105分類(lèi)方式類(lèi)別內(nèi)容按時(shí)間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個(gè)月的毒副作用慢性超過(guò)3個(gè)月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時(shí)間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進(jìn)行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對(duì)癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過(guò)敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動(dòng)過(guò)速化療不良反應(yīng)的分類(lèi)

按時(shí)間按轉(zhuǎn)歸按后果按系統(tǒng)化療不良反應(yīng)的分類(lèi)106局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無(wú)有效的方法，主要依靠預(yù)防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類(lèi)：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層。局部刺激性根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類(lèi)：107§用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí)內(nèi)被穿刺過(guò)的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無(wú)紅斑、水腫或疼痛?；熗鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：108立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢

化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位109抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用藥物解毒劑使用方法解毒機(jī)制氮芥10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射通過(guò)堿化作用使之失活絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml維生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮內(nèi)注射靜注直接滅活直接滅活阿霉素氫化考的松50~100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應(yīng)8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與DNA的結(jié)合力二甲基亞砜+維生素E外涂清除自由基去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射通過(guò)β2受體防止ADM毒性長(zhǎng)春堿類(lèi)透明質(zhì)酸酶