兒童重癥哮喘的評估與管理課件

兒童哮喘的評估與管理兒童哮喘的評估與管理重癥哮喘的評估與管理

在哮喘患者中，約10%會出現(xiàn)重度、危重哮喘發(fā)作，病死率高，是兒科急癥中最常見的疾病之一。對于重度、危重哮喘的描述，各文獻報告不一，可能與其表型多樣有關(guān)，可被描述為致死性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、突發(fā)性窒息性哮喘等。無論出現(xiàn)何種表現(xiàn)形式，都須警惕。及時診斷、合理有效救治，是盡快控制病情的關(guān)鍵。重癥哮喘的評估與管理在哮喘患者中，約10%會重癥哮喘的評估首先要認識重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對哮喘急性發(fā)作重度及危重的分級見表。重癥哮喘的評估首先要認識重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴重度的評分，針對呼吸頻率、氧和情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽診等進行評分。評分達到5分，提示即將發(fā)生呼吸衰竭，7分以上，說明已發(fā)生呼吸衰竭。但這一評分不能對疾病的轉(zhuǎn)歸進行預測或分析。此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴重度的評分，針重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評估密不可分。治療過程中及時正確的病情評估將指導下一步治療，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評估密不可分。治療過程中及時正重癥哮喘的治療一般治療予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護，注意氨茶堿等的血藥濃度，水、電解質(zhì)平衡及血氣分析。未行氣管插管的患兒，要慎用、禁用鎮(zhèn)靜劑。兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，若有感染證據(jù)，如同時發(fā)生下呼吸道細菌感染則盡早使用病原體敏感的抗菌藥物抗感染治療。多數(shù)哮喘患兒喘息嚴重，經(jīng)呼吸道失水嚴重，存在脫水，應補充液體并維持等滲狀態(tài)減輕氣道分泌物粘稠度。氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導管提供高濃度濕化氧，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4-5L／min，以維持經(jīng)皮血氧飽和度為92%-95%。防止痰栓形成，拍背吸痰。重癥哮喘的治療一般治療藥物治療解除支氣管痙攣：常用β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療；氨茶堿與β2受體激動劑有協(xié)同作用，但個體差異大，故應用時應加強監(jiān)護，同時需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性；可靜脈應用硫酸鎂，但其使用普及率低。藥物治療減少痰栓形成：祛痰藥物。抑制氣道炎癥反應：大劑量霧化吸入布地奈德混懸液，全身應用糖皮質(zhì)激素，作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應盡早使用，首選快速短效類（如甲潑尼龍）。減少痰栓形成：祛痰藥物。機械通氣治療根據(jù)指南建議，兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療，全身應用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)及時予輔助機械通氣治療。機械通氣治療要盡早。機械通氣治療輔助機械通氣指征：持續(xù)嚴重的呼吸困難呼吸音減低或幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進行性加重PaCO2≥65mmHg輔助機械通氣指征：對于進行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無創(chuàng)正壓通氣，減少呼吸功，溫濕化氣道，維護心肺功能?，F(xiàn)有的前瞻性研究顯示，PACO2正?；虼嬖诟咛妓嵫Y的哮喘患者，短時間無創(chuàng)正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應用無創(chuàng)正壓通氣治療時，仍順警惕是否需要氣管插管。須注意的是，插管可進一步加劇氣管痙攣，正通氣可顯著增加氣壓傷和循環(huán)抑制的風險。對于進行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無創(chuàng)正壓通氣在機械通氣治療后，應用快速、相對短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達唑侖），并可選用非去極化肌松劑（如維庫溴銨)。在機械通氣治療后，應用快速、相對短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達唑侖）診治、評估流程哮喘治療時應注意結(jié)合患兒病情的評估，臨床變化的觀察，合理應用相應措施并采用正確的順序。診治、評估流程針對重度、危重患兒，部分學者也制定出更為細化的診治、評估流程，具體先后順序如下：①沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化，全身應用糖皮質(zhì)激素；②沙丁胺醇持續(xù)霧化治療；③靜脈應用硫酸鎂；④氦氧混合氣吸入；⑤靜脈應用特布他林；⑥靜脈應用氨茶堿；⑦墻角創(chuàng)正壓通氣；⑧靜脈應用氯氨酮鎮(zhèn)靜；⑨氣管插管、機械通氣治療。針對重度、危重患兒，部分學者也制定出更為細化的診治、評估流程病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個月，以“咳嗽3天，喘息1天”為主訴入院入院前茅天，患兒于夜間無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，伴發(fā)熱（體溫未測），無喘息，自服中成藥物后體溫正常，但仍陣發(fā)性干咳。入院前1天，患兒出現(xiàn)喘息，平靜時仍有憋氣，說話不能成句，不能平臥，當?shù)蒯t(yī)院予支氣管擴張劑霧化，地塞米松靜點?；純喊Y狀無緩解，為進一步治療來北京兒童醫(yī)院就診。病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個月，以“咳嗽3天，喘息個人史及家庭史2年前曾出現(xiàn)喘息1次，具體不詳，無重癥肺炎、麻疹、百日咳病史，濕疹史（—）。否認藥物、食物過敏史。無哮喘及特應性體質(zhì)家庭史。個人史及家庭史體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分，血壓120／80mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度85%，體重16Kg，營養(yǎng)發(fā)育正常，神志清楚，煩躁，精神反應弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周發(fā)紺，聳肩呼吸。左上臂可見卡介苗疤痕一枚，咽充血明顯，以側(cè)扁桃體無腫大，氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，呼氣相延長，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝肋下2cm，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，無杵狀指趾。體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血氣：pH7.298，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）56.9mmHg動脈氧分壓（PaO2）65.3mmHg，碳酸氫根（HCO3-）24.3mmol／L，剩余堿（BE）1.2mmol／L。肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖：竇性心動過速。胸片：雙肺紋理增多、模糊，左肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，心影不大。入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血氣：診斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）2、哮喘持續(xù)狀態(tài)3、支氣管肺炎4、Ⅱ型呼吸衰竭診斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）診療經(jīng)過患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，喘息、憋氣無緩解。入院后即予氧療，并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入擴張支氣管、減輕氣道炎癥反應；甲潑尼龍2mg／kg，每6小時1次靜點，抑制炎癥反應；氨溴索靜點祛痰，以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯，呼吸費力，煩躁，大汗，滿肺哮鳴音，積極予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）［條件為：吸氣氧濃度（FiO2）40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，流量8L／min］支持治療診療經(jīng)過患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，入院后1小時患兒病情進展，出現(xiàn)點頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)皮氧飽和度波動于88%-90%上調(diào)FiO2至50%，予負荷量氨茶堿6mg／Kg（30min內(nèi)靜點），并以0.8mg／Kg.h）持續(xù)靜點解痙平喘，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進一步治療。入院后1小時患兒病情進展，出現(xiàn)點頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)入院后3小時復查血氣：PH：7.343PaCO2：53.1mmHgPaO2：98mmHgBE：3mmol／L，HCO3-：28.3mmol／L患兒仍煩躁不安，予咪達唑侖每分鐘2ug／Kg持續(xù)靜點鎮(zhèn)靜。入院后3小時復查血氣：入院后7小時患兒癥狀無緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%-93%。復查血氣：PH：7.289，PaCO2：67.8mmHg，PaO2：66mmHg，HCO3-：32.5mmol／L，BE：6mmol／L。予氣管插管機械通氣治療，壓力調(diào)節(jié)容量控制(RRVC)模式：潮氣量(VT)：120ml，呼吸頻率(f)：30bpm，呼吸比(I:E)：1:2，F(xiàn)iO2：50%。上調(diào)咪達唑侖劑量至每分鐘4ug／Kg，并予維庫溴銨每分鐘1ug／Kg持續(xù)靜點鎮(zhèn)靜、肌松。入院后7小時患兒癥狀無緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%-93%。復查入院后第3天患兒氧合正常，逐漸下調(diào)FiO2至35%，但呼吸困難癥狀改善效果欠佳，吸氣峰壓（PIP）降低不顯著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰離氧耐受差，監(jiān)測血二氧化碳水平無明顯下降，復查胸片提示縱隔積氣、右頸部軟組織內(nèi)積氣，進一步行電子支氣管鏡灌洗小痰栓。患兒心率仍波動于160-170次／分，查體肝肋下4CM，考慮存在心力衰竭，予強心治療。入院后第3天患兒氧合正常，逐漸下調(diào)FiO2至35%，但呼吸入院后第4天患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣道阻力正常，PaCO2恢復正常，停用氨茶堿、鎮(zhèn)靜藥及肌松劑，撥除氣管插管、撤離呼吸機，予CPAP（條件為FiO2：40%，PEEP：3cmH2O，流量8L／min）呼吸支持治療。入院后第4天患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣道阻力正常，PaCO2恢復入院后第5天患兒無喘息、呼吸費力，心率90-95次／分，呼吸18-20次／分，經(jīng)皮氧飽和98%，停用強心治療及CPAP，予鼻導管吸氧。入院后第5天患兒無喘息、呼吸費力，心率90-95次／分，呼吸入院后12天患兒病情平穩(wěn)，完善支氣管舒張試驗，符合支氣管哮喘表現(xiàn)，好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)予哮喘的長期控制治療，定期復查。入院后12天患兒病情平穩(wěn)，完善支氣管舒張試驗，符合支氣管哮喘總之，重度、危重哮喘急性發(fā)作的病情評估在治療過程中至關(guān)重要，要選擇適宜的機械通氣治療時機，及時不拖沓是成功治療的重要環(huán)節(jié)。治療過程中警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，可有效改善預后?？傊囟?、危重哮喘急性發(fā)作的病情評估在治療過程中至關(guān)重要，兒童哮喘的評估與管理兒童哮喘的評估與管理重癥哮喘的評估與管理

在哮喘患者中，約10%會出現(xiàn)重度、危重哮喘發(fā)作，病死率高，是兒科急癥中最常見的疾病之一。對于重度、危重哮喘的描述，各文獻報告不一，可能與其表型多樣有關(guān)，可被描述為致死性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、突發(fā)性窒息性哮喘等。無論出現(xiàn)何種表現(xiàn)形式，都須警惕。及時診斷、合理有效救治，是盡快控制病情的關(guān)鍵。重癥哮喘的評估與管理在哮喘患者中，約10%會重癥哮喘的評估首先要認識重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對哮喘急性發(fā)作重度及危重的分級見表。重癥哮喘的評估首先要認識重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防治指南，對表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級表哮喘急性發(fā)作重度、危重分級此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴重度的評分，針對呼吸頻率、氧和情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽診等進行評分。評分達到5分，提示即將發(fā)生呼吸衰竭，7分以上，說明已發(fā)生呼吸衰竭。但這一評分不能對疾病的轉(zhuǎn)歸進行預測或分析。此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴重度的評分，針重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評估密不可分。治療過程中及時正確的病情評估將指導下一步治療，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評估密不可分。治療過程中及時正重癥哮喘的治療一般治療予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護，注意氨茶堿等的血藥濃度，水、電解質(zhì)平衡及血氣分析。未行氣管插管的患兒，要慎用、禁用鎮(zhèn)靜劑。兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，若有感染證據(jù)，如同時發(fā)生下呼吸道細菌感染則盡早使用病原體敏感的抗菌藥物抗感染治療。多數(shù)哮喘患兒喘息嚴重，經(jīng)呼吸道失水嚴重，存在脫水，應補充液體并維持等滲狀態(tài)減輕氣道分泌物粘稠度。氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導管提供高濃度濕化氧，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4-5L／min，以維持經(jīng)皮血氧飽和度為92%-95%。防止痰栓形成，拍背吸痰。重癥哮喘的治療一般治療藥物治療解除支氣管痙攣：常用β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療；氨茶堿與β2受體激動劑有協(xié)同作用，但個體差異大，故應用時應加強監(jiān)護，同時需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性；可靜脈應用硫酸鎂，但其使用普及率低。藥物治療減少痰栓形成：祛痰藥物。抑制氣道炎癥反應：大劑量霧化吸入布地奈德混懸液，全身應用糖皮質(zhì)激素，作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應盡早使用，首選快速短效類（如甲潑尼龍）。減少痰栓形成：祛痰藥物。機械通氣治療根據(jù)指南建議，兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療，全身應用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)及時予輔助機械通氣治療。機械通氣治療要盡早。機械通氣治療輔助機械通氣指征：持續(xù)嚴重的呼吸困難呼吸音減低或幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進行性加重PaCO2≥65mmHg輔助機械通氣指征：對于進行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無創(chuàng)正壓通氣，減少呼吸功，溫濕化氣道，維護心肺功能?，F(xiàn)有的前瞻性研究顯示，PACO2正?；虼嬖诟咛妓嵫Y的哮喘患者，短時間無創(chuàng)正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應用無創(chuàng)正壓通氣治療時，仍順警惕是否需要氣管插管。須注意的是，插管可進一步加劇氣管痙攣，正通氣可顯著增加氣壓傷和循環(huán)抑制的風險。對于進行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無創(chuàng)正壓通氣在機械通氣治療后，應用快速、相對短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達唑侖），并可選用非去極化肌松劑（如維庫溴銨)。在機械通氣治療后，應用快速、相對短效的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達唑侖）診治、評估流程哮喘治療時應注意結(jié)合患兒病情的評估，臨床變化的觀察，合理應用相應措施并采用正確的順序。診治、評估流程針對重度、危重患兒，部分學者也制定出更為細化的診治、評估流程，具體先后順序如下：①沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化，全身應用糖皮質(zhì)激素；②沙丁胺醇持續(xù)霧化治療；③靜脈應用硫酸鎂；④氦氧混合氣吸入；⑤靜脈應用特布他林；⑥靜脈應用氨茶堿；⑦墻角創(chuàng)正壓通氣；⑧靜脈應用氯氨酮鎮(zhèn)靜；⑨氣管插管、機械通氣治療。針對重度、危重患兒，部分學者也制定出更為細化的診治、評估流程病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個月，以“咳嗽3天，喘息1天”為主訴入院入院前茅天，患兒于夜間無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，伴發(fā)熱（體溫未測），無喘息，自服中成藥物后體溫正常，但仍陣發(fā)性干咳。入院前1天，患兒出現(xiàn)喘息，平靜時仍有憋氣，說話不能成句，不能平臥，當?shù)蒯t(yī)院予支氣管擴張劑霧化，地塞米松靜點?；純喊Y狀無緩解，為進一步治療來北京兒童醫(yī)院就診。病歷摘要現(xiàn)病史：患兒，男，5歲月11個月，以“咳嗽3天，喘息個人史及家庭史2年前曾出現(xiàn)喘息1次，具體不詳，無重癥肺炎、麻疹、百日咳病史，濕疹史（—）。否認藥物、食物過敏史。無哮喘及特應性體質(zhì)家庭史。個人史及家庭史體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分，血壓120／80mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度85%，體重16Kg，營養(yǎng)發(fā)育正常，神志清楚，煩躁，精神反應弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周發(fā)紺，聳肩呼吸。左上臂可見卡介苗疤痕一枚，咽充血明顯，以側(cè)扁桃體無腫大，氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，呼氣相延長，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝肋下2cm，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，無杵狀指趾。體格檢查

體溫37.5°C，呼吸60次／分，脈搏160次／分入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血氣：pH7.298，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）56.9mmHg動脈氧分壓（PaO2）65.3mmHg，碳酸氫根（HCO3-）24.3mmol／L，剩余堿（BE）1.2mmol／L。肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖：竇性心動過速。胸片：雙肺紋理增多、模糊，左肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，心影不大。入院后輔助檢查面罩4Lmin／L吸氧下血氣：診斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）2、哮喘持續(xù)狀態(tài)3、支氣管肺炎4、Ⅱ型呼吸衰竭診斷1、哮喘急性發(fā)作（危重度）診療經(jīng)過患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，喘息、憋氣無緩解。入院后即予氧療，并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入擴張支氣管、減輕氣道炎癥反應；甲潑尼龍2mg／kg，每6小時1次靜點，抑制炎癥反應；氨溴索靜點祛痰，以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯，呼吸費力，煩躁，大汗，滿肺哮鳴音，積極予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）［條件為：吸氣氧濃度（FiO2）40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，流量8L／min］支持治療診療經(jīng)過患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，入院后1小時患兒病情進展，出現(xiàn)點頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)皮氧飽和度波動于88%-90%上調(diào)FiO2至50%，予負荷量氨茶堿6mg／Kg（30min內(nèi)靜點），并以0.8mg／Kg.h）持續(xù)靜點解痙平喘，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進一步治療。入院后1小時患兒病情進展，出現(xiàn)點頭樣呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)入院后3小時復查血氣：PH：7.343PaCO2：53.1mmHgPaO2：98mmHgBE：3mmol／L，HCO3-：28.3mmol／L患兒仍煩躁不安，予咪達唑侖每分鐘2ug／Kg持續(xù)靜點鎮(zhèn)靜。入院后3小時復查血氣：入院后7小時患兒癥狀無緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%-93%。復查血氣：PH：7.289，PaCO2：67.8mmHg，PaO2：66mmHg，HCO3-：32.5mmol／L，BE：6mmol／L。予氣管插管機械通氣治療，壓