功能失調(diào)性子宮出血課件

功能失調(diào)性子宮出血

南陽醫(yī)專婦產(chǎn)科教研室

1生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性2基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 143卵巢的周期調(diào)節(jié)卵巢周期 卵泡 排卵 黃體 白體激素 E E E P P內(nèi)膜周期 增殖期 分泌期 月經(jīng)期卵巢的周期調(diào)節(jié)卵巢周期 卵泡 排卵 黃體 白體4正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：-大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動-卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化-排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期-卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：5青春期HPO軸始建過程初潮并不意味著下丘腦－垂體－卵巢軸已發(fā)育成熟，下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時間。青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)。青春期HPO軸始建過程初潮并不意味著下丘腦－垂體－卵巢軸6圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。圍絕經(jīng)期標志卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。圍絕經(jīng)期是無排卵與有排卵相間隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個周期多數(shù)是無排卵的。圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進入絕7功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血8定義

功能失調(diào)性子宮出血?。ê喎Q功血）是指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制，下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血。

器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血不是功血。

定義功能失調(diào)性子宮出血?。ê喎Q功血）9

分類根據(jù)有無排卵：排卵型功血

無排卵型功血根據(jù)發(fā)病年齡：青春期功血育齡期功血

圍絕經(jīng)期功血分類根據(jù)有無排卵：排卵型功血10一、無排卵型功血

無排卵型功血是功血中最常見的一種類型，多見于青春期和更年期婦女。

為什么會不排卵呢？一、無排卵型功血無排卵型功血是功血中最常見的一種11青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵青春期功血在青春期：12在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵圍絕經(jīng)期功血在絕經(jīng)過渡期：圍絕經(jīng)期功血13無排卵功血的分類低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度無排卵功血的分類低水平雌激素維持子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無14正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫15無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆性增加16病理——子宮內(nèi)膜的病理變化

根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性。子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。子宮內(nèi)膜增長過長簡單型增生過長即腺囊型增生過長。復雜型增生過長即腺瘤型增生過長。不典型增生過長即癌前期病變，1/3可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。此類改變已不屬于功血的范疇。增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜·無排卵型功血·

病理——子宮內(nèi)膜的病理變化根據(jù)血內(nèi)雌激17

簡單型增生過長：

子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀，故又稱瑞士干酪樣增生過長。簡單型增生過長：18

復雜型增生過長

腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復層或假復層排列，細胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。功能失調(diào)性子宮出血課件19

腺體數(shù)目增多，腺上皮出現(xiàn)異型性改變，形狀及上皮細胞排列均不規(guī)則，染色深淺不一，表現(xiàn)為腺上皮細胞增生，層次增多，排列紊亂，細胞核大深染有異型性。核分裂象增多。有時與早期癌極不易別。不典型增生過長腺體數(shù)目增多，腺上皮出現(xiàn)異型性改變，形狀及20

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臨床表現(xiàn)

一、癥狀：臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血。特點：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量或多或少，甚則大量出血者可致貧血，甚或休克。二、體征：出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。三、婦檢：婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。

21異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短異常子宮出血分類月經(jīng)過多：子宮不規(guī)則出血：22

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實驗室和其他檢查——診斷性刮宮刮宮目的：為排除子宮內(nèi)膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮，搔刮整個宮腔。刮宮時間：為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮；不規(guī)則流血者可隨時進行刮宮。刮宮后病理：子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。

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診斷性刮宮手術(shù)示范診斷性刮宮手術(shù)示范24宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。

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實驗室和其他檢查——宮腔鏡宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但25宮腔鏡下所見宮腔鏡下所見26基礎(chǔ)體溫測定是測定排卵的簡易可行方法?；A(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。

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實驗室和其他檢查——基礎(chǔ)體溫測定基礎(chǔ)體溫測定是測定排卵的簡易可行方法。基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示27B超檢查了解子宮大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度等，除外多囊卵巢。宮頸粘液結(jié)晶檢查

經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。陰道脫落細胞涂片檢查

涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。激素測定

為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。

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實驗室和其他檢查B超檢查了解子宮大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚28（一）全身性疾病如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。（二）異常妊娠或妊娠并發(fā)癥如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。（三）生殖器官感染如急慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。（四）生殖器官腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。（五）性激素類藥物使用不當及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血。

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診斷與鑒別診斷—鑒別診斷（一）全身性疾病如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。29

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鑒別診斷

妊娠試驗子宮情況腹痛情況刮宮情況無排卵功血陰性正常隱痛或無增生期內(nèi)膜異位妊娠陽性子宮及附件區(qū)包塊觸痛明顯隱痛或劇痛蛻膜葡萄胎或絨癌陽性子宮異常增大，質(zhì)軟隱痛水泡樣組織生殖器腫瘤陰性子宮或有增大，或有附件包塊隱痛或有內(nèi)膜惡性變生殖器炎癥陰性子宮正常，觸痛并伴附件區(qū)觸痛隱痛或劇痛內(nèi)膜炎

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治療一般治療

貧血者應(yīng)補充鐵劑、維生素C、蛋白質(zhì)，嚴重貧血者需輸血。流血時間長者，給予抗生素預防感染。出血期間應(yīng)加強營養(yǎng)，避免過勞，保證充分休息。

藥物治療功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變

31根據(jù)出血量選擇合適的制劑和使用方法。對大量出血患者，應(yīng)在8小時內(nèi)明顯見效，24~48小時內(nèi)出血基本停止；若在96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血的診斷。

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治療--止血：

根據(jù)出血量選擇合適的制劑和使用方法。對大量出血患者，應(yīng)在8小32

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治療--止血：

雌激素“子宮內(nèi)膜修復法”：適應(yīng)于大量急性出血而有明顯貧血的青春期功血者。選用妊馬雌酮（倍美力）2.5㎎或補佳樂6㎎，每6小時一次，血止后每3天遞減1/3量直至維持量倍美力每天1.25mg或補佳樂2㎎,從血止日算起第20日停藥；己烯雌酚1~2mg口服，每日2~3次，止血2~3天后減量，每3天減1次，減藥量不超過原用量的1/3，至每日1mg維持，用藥總共20~23天停藥，停藥3~7天后，可出現(xiàn)撤退性出血。應(yīng)用雌激素最后7～10天加用孕激素，可加甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）10mg，每日1次

33功能失調(diào)性子宮出血課件34孕激素內(nèi)膜脫落法：適用于任何年齡，貧血不嚴重者。孕激素能使增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，停藥?-5天子宮內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血，這種情況稱“藥物性刮宮”。常用黃體酮20mg/d，肌內(nèi)注射3日，停藥后1～2日發(fā)生撤藥性出血。

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治療--止血：

孕激素內(nèi)膜脫落法：35內(nèi)膜萎縮法：適用于貧血嚴重的任何年齡功血患者。

大劑量的合成孕激素：炔諾酮5mg，q8h。血止后開始減量，每3天減一次，每次不超過原劑量的1/3。同時使用小劑量的雌激素，如補佳樂2mg。復方口服避孕藥：如媽富隆1－2片，q8h血止后開始減量，每3天減一次，每次不超過原劑量的1/3。（媽富隆3#/d×7d--2#/d×7d--1#/d×7d）

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治療--止血：

內(nèi)膜萎縮法：適用于貧血嚴重的任何年齡功血患者。36三合激素：多用于更年期婦女。三合激素注射劑每支2ml含苯甲酸雌二醇1.25mg，黃體酮12.5mg，丙酸睪丸酮25mg，每次肌注1支，每8-12小時一次，血止后逐漸減量至維持量，共21日停藥。

·無排卵型功血·

治療--止血：

三合激素：37無排卵型功血止血方法

首先看患者是否貧血，如貧血不嚴重，則采用孕激素撤退法；如貧血嚴重，則根據(jù)患者年齡，如為青春期功血則采用雌激素內(nèi)膜修復法；否則可用孕激素內(nèi)膜萎縮法。無排卵型功血止血方法首先看患者是否貧血，如貧血不嚴重38

雌、孕激素序貫法：即人工周期，為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血患者。補佳樂2mg，于出血第5日起口服，每晚1次，連服20日，至第11日開始，每日加服安宮黃體酮6-10mg（或肌注黃體酮10mg），兩藥同時用完。停藥3-7天出血，于出血第5天重復用藥，連用3個周期。

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治療—調(diào)整周期

雌、孕激素序貫法：39雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源

性雌激素水平較低者51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源

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雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者及更年期功血患者。補佳樂2mg，及安宮黃體酮6mg，于出血第5日起兩藥并服，每晚1次，連服20天，撤藥后出血，出血量較少。媽富隆1片于出血第5日起口服，每晚1次，連服3周，一周為出血性間隔，連續(xù)3個周期為一個療程。

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治療—調(diào)整周期

雌、孕激素聯(lián)合法：41后半周期療法：適用于青春期或更年期功血患者。月經(jīng)周期后半期（撤藥性出血的第16～25日）服用安宮黃體酮10mg/d，連用7～10日為一周期，共3個周期為一療程。

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治療—調(diào)整周期

后半周期療法：42后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d調(diào)整周期后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血10152025643適用于育齡期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者應(yīng)誘導收經(jīng)而無需促排卵。克羅米芬（CC）：通過競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，以阻斷內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋作用，促使下丘腦分泌更多的GnRH及垂體促性腺激素。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者。于月經(jīng)第5天開始服用，每晚服50mg，連用5日。B超監(jiān)測排卵情況。若排卵失敗，可重復用藥，并增至100-150mg。一般用三個周期停藥，不宜長期用藥。雌激素：適用于雌激素水平低下者，用小劑量雌激素周期療法。

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西醫(yī)治療—促進排卵

適用于育齡期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者應(yīng)誘導收44

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：適用于體內(nèi)FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。B超監(jiān)測排卵情況，在卵泡發(fā)育接近成熟時，可用5000-10000IU肌注以促進排卵。人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：經(jīng)血干凈后每日肌注HMG1-2支，直至卵泡發(fā)育成熟，停用HMG，加用HCG5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用2~3日，以提高排卵率。注意卵泡監(jiān)測，防止卵巢過激綜合征。

·無排卵型功血·

治療—促進排卵

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：45刮宮術(shù)：最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮。子宮內(nèi)膜去除術(shù)：僅用于年齡超過40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者。子宮切除術(shù)：很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復雜型增生過長或不典型增生時。

·無排卵型功血·

治療—手術(shù)治療

46二、排卵型功血排卵性月經(jīng)失調(diào)較無排卵性功能性子宮出血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。類型：常見于黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。此外還可見于排卵性月經(jīng)過多和排卵期出血。二、排卵型功血排卵性月經(jīng)失調(diào)較無排卵性功能性子宮出血少見，多47·排卵型功血·

西醫(yī)病因病理

下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂FSH相對不足LH相對不足LH持續(xù)分泌黃體功能不健黃體萎縮不全子宮內(nèi)膜提前剝脫子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)提前經(jīng)期延長·排卵型功血·

西醫(yī)病因病理下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂F48

·排卵型功血·

臨床表現(xiàn)

排卵性月經(jīng)過多：月經(jīng)量多，周期正常。

黃體功能不足：一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，因此月經(jīng)頻發(fā)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時間正常，但經(jīng)期延長，長達9～10日，且出血量多。排卵期出血：表現(xiàn)為月經(jīng)中期或在基礎(chǔ)體溫開始上升時出現(xiàn)少量陰道流血，時間3~5天。長期月經(jīng)不調(diào)可致不孕。黃體功能不足者易流產(chǎn)。

49癥狀體征：婦檢或B超檢查確定生殖器官無器質(zhì)性改變。輔助檢查：BBT：雙相型。黃體功能不健者，體溫上升緩慢，或呈“階梯狀”，或高溫相維持時間為9～11天。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，體溫下降緩慢。宮頸粘液結(jié)晶檢查：橢圓體。陰道脫落細胞檢查：有孕激素影響，陰道細胞多為中層或角化前細胞?！づ怕研凸ρ?/p>

診斷要點

癥狀50功能失調(diào)性子宮出血課件51輔助檢查：診斷性刮宮：黃體功能不健者，月經(jīng)來潮前1-2天，或經(jīng)來6小時內(nèi)診刮，刮出內(nèi)膜送檢提示為分泌期或分泌早期內(nèi)膜，分泌不良。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，月經(jīng)第5天診刮，刮出內(nèi)膜送檢提示仍可見分泌期改變。激素測定：注意測定FSH、LH、P的水平。

·排卵型功血·

診斷要點

輔助檢查：52⑴促進卵泡發(fā)育：針對其發(fā)生原因，促進卵泡發(fā)育和排卵。①卵泡期使用低劑量雌激素：小劑量雌激素能協(xié)同F(xiàn)SH促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育，可于月經(jīng)第5日起每日服妊馬雌酮0.625mg或17β雌二醇1mg，連續(xù)5~7天。②氯米芬：可通過與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合而促使垂體釋放FSH和LH,達到促進卵泡發(fā)育的目的?？稍谠陆?jīng)第5日開始口服氯米芬50mg，每日1次，共5天?！づ怕研凸ρ?/p>

治療——黃體功能不全⑴促進卵泡發(fā)育：針對其發(fā)生原因，促進卵泡發(fā)育和排卵。·排卵型53

⑵促進LH峰形成：在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素5000~10000U一次或分兩次肌注，以加強月經(jīng)中期LH排卵峰，達到不使黃體過早衰退和提高其分泌孕酮的功能。⑶黃體功能刺激療法：在基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000~2000U，共5次，可以使血漿孕酮明顯上升，延長黃體期。⑷黃體功能替代療法：一般選用天然黃體酮制劑，自排卵后開始每日肌內(nèi)注射黃體酮10mg，共10~14天，以補充黃體分泌孕酮的不足。⑸黃體功能不足合并高催乳素血癥的治療：使用溴隱亭每日2.5~5.0mg，可以使催乳素水平下降，并促進垂體分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌，從而改善黃體功能。

·排卵型功血·

治療——黃體功能不全⑵促進LH峰形成：在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素554孕激素

通過調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸的反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落。其采用方法主要是：自排卵后第1～2日或下次月經(jīng)前10～14日開始，每日口服甲羥孕酮10mg，連服10天。有生育要求者可用黃體酮注射液。也可以使用單相口服避孕藥，從月經(jīng)周期第5天起，每日1片，連服21天作為一個周期。絨促性素：用法同黃體功能不足，HCG有促進黃體功能的作用。

·排卵型功血·

治療——子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落孕激素通過調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸的反饋功能，使黃體及時55月經(jīng)第10天起給炔雌醇5~10ug，每日1次，連服10天。·排卵型功血·

治療——排卵期出血·排卵型功血·

治療——排卵56功能失調(diào)性子宮出血課件57

功能失調(diào)性子宮出血

南陽醫(yī)專婦產(chǎn)科教研室

58生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性59基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1460卵巢的周期調(diào)節(jié)卵巢周期 卵泡 排卵 黃體 白體激素 E E E P P內(nèi)膜周期 增殖期 分泌期 月經(jīng)期卵巢的周期調(diào)節(jié)卵巢周期 卵泡 排卵 黃體 白體61正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：-大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動-卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化-排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期-卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：62青春期HPO軸始建過程初潮并不意味著下丘腦－垂體－卵巢軸已發(fā)育成熟，下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時間。青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)。青春期HPO軸始建過程初潮并不意味著下丘腦－垂體－卵巢軸63圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。圍絕經(jīng)期標志卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。圍絕經(jīng)期是無排卵與有排卵相間隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個周期多數(shù)是無排卵的。圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進入絕64功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血65定義

功能失調(diào)性子宮出血?。ê喎Q功血）是指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制，下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血。

器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血不是功血。

定義功能失調(diào)性子宮出血?。ê喎Q功血）66

分類根據(jù)有無排卵：排卵型功血

無排卵型功血根據(jù)發(fā)病年齡：青春期功血育齡期功血

圍絕經(jīng)期功血分類根據(jù)有無排卵：排卵型功血67一、無排卵型功血

無排卵型功血是功血中最常見的一種類型，多見于青春期和更年期婦女。

為什么會不排卵呢？一、無排卵型功血無排卵型功血是功血中最常見的一種68青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵青春期功血在青春期：69在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵圍絕經(jīng)期功血在絕經(jīng)過渡期：圍絕經(jīng)期功血70無排卵功血的分類低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度無排卵功血的分類低水平雌激素維持子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無71正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫72無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆性增加73病理——子宮內(nèi)膜的病理變化

根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性。子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。子宮內(nèi)膜增長過長簡單型增生過長即腺囊型增生過長。復雜型增生過長即腺瘤型增生過長。不典型增生過長即癌前期病變，1/3可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。此類改變已不屬于功血的范疇。增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜·無排卵型功血·

病理——子宮內(nèi)膜的病理變化根據(jù)血內(nèi)雌激74

簡單型增生過長：

子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀，故又稱瑞士干酪樣增生過長。簡單型增生過長：75

復雜型增生過長

腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復層或假復層排列，細胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。功能失調(diào)性子宮出血課件76

腺體數(shù)目增多，腺上皮出現(xiàn)異型性改變，形狀及上皮細胞排列均不規(guī)則，染色深淺不一，表現(xiàn)為腺上皮細胞增生，層次增多，排列紊亂，細胞核大深染有異型性。核分裂象增多。有時與早期癌極不易別。不典型增生過長腺體數(shù)目增多，腺上皮出現(xiàn)異型性改變，形狀及77

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臨床表現(xiàn)

一、癥狀：臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血。特點：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量或多或少，甚則大量出血者可致貧血，甚或休克。二、體征：出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。三、婦檢：婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。

78異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短異常子宮出血分類月經(jīng)過多：子宮不規(guī)則出血：79

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實驗室和其他檢查——診斷性刮宮刮宮目的：為排除子宮內(nèi)膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮，搔刮整個宮腔。刮宮時間：為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮；不規(guī)則流血者可隨時進行刮宮。刮宮后病理：子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。

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診斷性刮宮手術(shù)示范診斷性刮宮手術(shù)示范81宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。

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實驗室和其他檢查——宮腔鏡宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但82宮腔鏡下所見宮腔鏡下所見83基礎(chǔ)體溫測定是測定排卵的簡易可行方法?；A(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。

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實驗室和其他檢查——基礎(chǔ)體溫測定基礎(chǔ)體溫測定是測定排卵的簡易可行方法?；A(chǔ)體溫呈單相型，提示84B超檢查了解子宮大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度等，除外多囊卵巢。宮頸粘液結(jié)晶檢查

經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。陰道脫落細胞涂片檢查

涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。激素測定

為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。

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實驗室和其他檢查B超檢查了解子宮大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚85（一）全身性疾病如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。（二）異常妊娠或妊娠并發(fā)癥如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。（三）生殖器官感染如急慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。（四）生殖器官腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。（五）性激素類藥物使用不當及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血。

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診斷與鑒別診斷—鑒別診斷（一）全身性疾病如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。86

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鑒別診斷

妊娠試驗子宮情況腹痛情況刮宮情況無排卵功血陰性正常隱痛或無增生期內(nèi)膜異位妊娠陽性子宮及附件區(qū)包塊觸痛明顯隱痛或劇痛蛻膜葡萄胎或絨癌陽性子宮異常增大，質(zhì)軟隱痛水泡樣組織生殖器腫瘤陰性子宮或有增大，或有附件包塊隱痛或有內(nèi)膜惡性變生殖器炎癥陰性子宮正常，觸痛并伴附件區(qū)觸痛隱痛或劇痛內(nèi)膜炎

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治療一般治療

貧血者應(yīng)補充鐵劑、維生素C、蛋白質(zhì)，嚴重貧血者需輸血。流血時間長者，給予抗生素預防感染。出血期間應(yīng)加強營養(yǎng)，避免過勞，保證充分休息。

藥物治療功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變

88根據(jù)出血量選擇合適的制劑和使用方法。對大量出血患者，應(yīng)在8小時內(nèi)明顯見效，24~48小時內(nèi)出血基本停止；若在96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血的診斷。

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治療--止血：

根據(jù)出血量選擇合適的制劑和使用方法。對大量出血患者，應(yīng)在8小89

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治療--止血：

雌激素“子宮內(nèi)膜修復法”：適應(yīng)于大量急性出血而有明顯貧血的青春期功血者。選用妊馬雌酮（倍美力）2.5㎎或補佳樂6㎎，每6小時一次，血止后每3天遞減1/3量直至維持量倍美力每天1.25mg或補佳樂2㎎,從血止日算起第20日停藥；己烯雌酚1~2mg口服，每日2~3次，止血2~3天后減量，每3天減1次，減藥量不超過原用量的1/3，至每日1mg維持，用藥總共20~23天停藥，停藥3~7天后，可出現(xiàn)撤退性出血。應(yīng)用雌激素最后7～10天加用孕激素，可加甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）10mg，每日1次

90功能失調(diào)性子宮出血課件91孕激素內(nèi)膜脫落法：適用于任何年齡，貧血不嚴重者。孕激素能使增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒?-5天子宮內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血，這種情況稱“藥物性刮宮”。常用黃體酮20mg/d，肌內(nèi)注射3日，停藥后1～2日發(fā)生撤藥性出血。

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治療--止血：

孕激素內(nèi)膜脫落法：92內(nèi)膜萎縮法：適用于貧血嚴重的任何年齡功血患者。

大劑量的合成孕激素：炔諾酮5mg，q8h。血止后開始減量，每3天減一次，每次不超過原劑量的1/3。同時使用小劑量的雌激素，如補佳樂2mg。復方口服避孕藥：如媽富隆1－2片，q8h血止后開始減量，每3天減一次，每次不超過原劑量的1/3。（媽富隆3#/d×7d--2#/d×7d--1#/d×7d）

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治療--止血：

內(nèi)膜萎縮法：適用于貧血嚴重的任何年齡功血患者。93三合激素：多用于更年期婦女。三合激素注射劑每支2ml含苯甲酸雌二醇1.25mg，黃體酮12.5mg，丙酸睪丸酮25mg，每次肌注1支，每8-12小時一次，血止后逐漸減量至維持量，共21日停藥。

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治療--止血：

三合激素：94無排卵型功血止血方法

首先看患者是否貧血，如貧血不嚴重，則采用孕激素撤退法；如貧血嚴重，則根據(jù)患者年齡，如為青春期功血則采用雌激素內(nèi)膜修復法；否則可用孕激素內(nèi)膜萎縮法。無排卵型功血止血方法首先看患者是否貧血，如貧血不嚴重95

雌、孕激素序貫法：即人工周期，為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血患者。補佳樂2mg，于出血第5日起口服，每晚1次，連服20日，至第11日開始，每日加服安宮黃體酮6-10mg（或肌注黃體酮10mg），兩藥同時用完。停藥3-7天出血，于出血第5天重復用藥，連用3個周期。

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治療—調(diào)整周期

雌、孕激素序貫法：96雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源

性雌激素水平較低者51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源

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雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者及更年期功血患者。補佳樂2mg，及安宮黃體酮6mg，于出血第5日起兩藥并服，每晚1次，連服20天，撤藥后出血，出血量較少。媽富隆1片于出血第5日起口服，每晚1次，連服3周，一周為出血性間隔，連續(xù)3個周期為一個療程。

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治療—調(diào)整周期

雌、孕激素聯(lián)合法：98后半周期療法：適用于青春期或更年期功血患者。月經(jīng)周期后半期（撤藥性出血的第16～25日）服用安宮黃體酮10mg/d，連用7～10日為一周期，共3個周期為一療程。

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治療—調(diào)整周期

后半周期療法：99后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d調(diào)整周期后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血101520256100適用于育齡期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者應(yīng)誘導收經(jīng)而無需促排卵?？肆_米芬（CC）：通過競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，以阻斷內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋作用，促使下丘腦分泌更多的GnRH及垂體促性腺激素。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者。于月經(jīng)第5天開始服用，每晚服50mg，連用5日。B超監(jiān)測排卵情況。若排卵失敗，可重復用藥，并增至100-150mg。一般用三個周期停藥，不宜長期用藥。雌激素：適用于雌激素水平低下者，用小劑量雌激素周期療法。

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西醫(yī)治療—促進排卵

適用于育齡期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者應(yīng)誘導收101

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：適用于體內(nèi)FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。B超監(jiān)測排卵情況，在卵泡發(fā)育接近成熟時，可用5000-10000IU肌注以促進排卵。人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：經(jīng)血干凈后每日肌注HMG1-2支，直至卵泡發(fā)育成熟，停用HMG，加用HCG5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用2~3日，以提高排卵率。注意卵泡監(jiān)測，防止卵巢過激綜合征。

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治療—促進排卵

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：102刮宮術(shù)：最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮。子宮內(nèi)膜去除術(shù)：僅用于年齡超過40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者。子宮切除術(shù)：很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復雜型增生過長或不典型增生時。

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治療—手術(shù)治療

103二、排卵型功血排卵性月經(jīng)失調(diào)較無排卵性功能性子宮出血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女?；颊唠m有排卵功能，但黃體功能異常。類型：常見于黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。此外還可見于排卵性月經(jīng)過多和排卵期出血。二、排卵型功血排卵性月經(jīng)失調(diào)較無排卵性功能性子宮出血少