護理文書的書寫課件

護理文書書寫規(guī)范

1護理文書書寫規(guī)范1

臨床護理文書的概念

是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為患者解決問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。2臨床護理文書的概念2

護理文書范疇反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄：體溫單、入院評估單、護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、知情同意書等。保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄：患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單3護理文書范疇3臨床護理文書書寫的基本原則有利用保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛?？陀^、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。4臨床護理文書書寫的基本原則4

臨床護理文書書寫的基本要求護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確及時完整。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上改正（并簽名），不得采用刮粘涂等方法掩蓋或去除原來的字。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記5臨床護理文書書寫的基本要求5護理病歷入院病人評估表健康教育計劃單護理記錄單出院病人評估表?？谱o理單6護理病歷入院病人評估表6營養(yǎng)代謝排泄活動睡眠感知覺角色關(guān)系健康管理基本資料入院病人評估單出院病人健康教育表7營養(yǎng)代謝排泄感知覺角色關(guān)系基本資料入院病人出院病人健康教育表健康教育計劃單出院指導(dǎo)出院：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：15（注：醫(yī)囑開出出院時間9;15）死亡：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：008健康教育計劃單8患者由xx科轉(zhuǎn)入，口唇甲床青紫，左手淺靜脈留置針固定通暢，帶入個引流管均固定通暢，腹部傷口外敷料干潔，骶尾部皮膚潮紅患者煩躁不安，報告xx醫(yī)生，予藥物鎮(zhèn)靜并約束雙上肢，向家屬做好約束帶使用的解釋，其表示理解（詳見約束帶使用告知書）骶尾部皮膚潮紅，予鹽水清洗，水膠體敷料保護高級責(zé)任護士查房曾兆慧高級責(zé)任護士曾兆慧查房示：………護理記錄單模板9患者由xx科轉(zhuǎn)入，口唇甲床青紫，左手淺靜脈患者煩躁不安，報告胃管留置胃管，接負壓引流出墨綠色胃液尿管留置尿管，引出淡黃色尿液氣管插管協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口（鼻）氣管插管術(shù)接呼吸機輔助呼吸深靜脈協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)穿刺點無滲血危機值上報Cvp體溫血糖已告知xx醫(yī)生囑觀察10胃管尿管氣管插管深靜脈危機值上10?？圃u估單跌倒護理單Braden壓瘡風(fēng)險護理單Picc維護單壓瘡（傷口）護理單11?？圃u估單跌倒護理單Picc維護單壓瘡（傷口）護11表格式護理記錄單危重病人護理查房要求護士長每周查房1-2次并有記錄高級責(zé)任護士每周查房1次并有記錄12表格式護理記錄單危重病人護理查房要求12表格式護理記錄單書寫注意事項描述不準(zhǔn)確、未量化。對病情變化，治療效果缺乏連續(xù)性動態(tài)的追蹤記錄。主觀判斷無客觀依據(jù)。醫(yī)生與護士的記錄不一致。法律意識淡薄。記錄缺失，不及時。護理記錄內(nèi)容重復(fù)或不全。

13表格式護理記錄單書寫注意事項13體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面。14體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況體溫單楣欄項目用藍黑鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開始寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至十天。若在十天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停第一次手術(shù)日期，改寫Ⅱ-0，1，2……連續(xù)填寫10天止轉(zhuǎn)科：由轉(zhuǎn)入科室護士在楣欄原病區(qū)后加箭號“→”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)。eg：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入Icu（病區(qū)：消化內(nèi)科→Icu），并在相應(yīng)時間內(nèi)縱向頂格填寫“轉(zhuǎn)入—幾時幾分”(12小時制)。轉(zhuǎn)床：在原床號后加箭頭“→”如：15→815體溫單楣欄項目15

40℃橫線以上內(nèi)容填寫

1.用紅鋼筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間

2.轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的豎折號占一格。

入院——九時十分出院——十時十分手術(shù)——二時三十分轉(zhuǎn)出——四時十五分轉(zhuǎn)入——十二時五分死亡——一時十分體溫單16

40℃橫線以上內(nèi)容填寫

1.用紅鋼筆在相應(yīng)的時間體溫單T曲線描繪符號：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍線相連體溫低于35℃，則在35℃以下用黑（藍）筆寫上“體溫不升”物理降溫半小時后測量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用“----”與降溫前溫度相連17體溫單T曲線描繪17P曲線描繪符號：以“?

”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“ο”脈搏短絀時，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線相連，中間不劃斜線。R曲線描繪

呼吸用數(shù)字表示，用藍黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下，上下均貼線。人工輔助呼吸的病人用藍黑筆在35℃以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)頂格寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。18P曲線描繪R曲線描繪18體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余均用藍黑筆填寫。(病歷夾，臨囑，體溫單，體溫單背面，手腕帶，一覽表，床頭卡)總?cè)胍毫颗懦隽坑涗浄ǎ好?4小時統(tǒng)計一次總量。尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以xml／c記錄，小便失禁時用※表示。19體溫單下欄內(nèi)容的填寫192020護理文書書寫規(guī)范

21護理文書書寫規(guī)范1

臨床護理文書的概念

是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為患者解決問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。22臨床護理文書的概念2

護理文書范疇反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄：體溫單、入院評估單、護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、知情同意書等。保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄：患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單23護理文書范疇3臨床護理文書書寫的基本原則有利用保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛?？陀^、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。24臨床護理文書書寫的基本原則4

臨床護理文書書寫的基本要求護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確及時完整。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上改正（并簽名），不得采用刮粘涂等方法掩蓋或去除原來的字。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記25臨床護理文書書寫的基本要求5護理病歷入院病人評估表健康教育計劃單護理記錄單出院病人評估表?？谱o理單26護理病歷入院病人評估表6營養(yǎng)代謝排泄活動睡眠感知覺角色關(guān)系健康管理基本資料入院病人評估單出院病人健康教育表27營養(yǎng)代謝排泄感知覺角色關(guān)系基本資料入院病人出院病人健康教育表健康教育計劃單出院指導(dǎo)出院：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：15（注：醫(yī)囑開出出院時間9;15）死亡：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：0028健康教育計劃單8患者由xx科轉(zhuǎn)入，口唇甲床青紫，左手淺靜脈留置針固定通暢，帶入個引流管均固定通暢，腹部傷口外敷料干潔，骶尾部皮膚潮紅患者煩躁不安，報告xx醫(yī)生，予藥物鎮(zhèn)靜并約束雙上肢，向家屬做好約束帶使用的解釋，其表示理解（詳見約束帶使用告知書）骶尾部皮膚潮紅，予鹽水清洗，水膠體敷料保護高級責(zé)任護士查房曾兆慧高級責(zé)任護士曾兆慧查房示：………護理記錄單模板29患者由xx科轉(zhuǎn)入，口唇甲床青紫，左手淺靜脈患者煩躁不安，報告胃管留置胃管，接負壓引流出墨綠色胃液尿管留置尿管，引出淡黃色尿液氣管插管協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口（鼻）氣管插管術(shù)接呼吸機輔助呼吸深靜脈協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)穿刺點無滲血危機值上報Cvp體溫血糖已告知xx醫(yī)生囑觀察30胃管尿管氣管插管深靜脈危機值上10?？圃u估單跌倒護理單Braden壓瘡風(fēng)險護理單Picc維護單壓瘡（傷口）護理單31專科評估單跌倒護理單Picc維護單壓瘡（傷口）護11表格式護理記錄單危重病人護理查房要求護士長每周查房1-2次并有記錄高級責(zé)任護士每周查房1次并有記錄32表格式護理記錄單危重病人護理查房要求12表格式護理記錄單書寫注意事項描述不準(zhǔn)確、未量化。對病情變化，治療效果缺乏連續(xù)性動態(tài)的追蹤記錄。主觀判斷無客觀依據(jù)。醫(yī)生與護士的記錄不一致。法律意識淡薄。記錄缺失，不及時。護理記錄內(nèi)容重復(fù)或不全。

33表格式護理記錄單書寫注意事項13體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面。34體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況體溫單楣欄項目用藍黑鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開始寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至十天。若在十天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停第一次手術(shù)日期，改寫Ⅱ-0，1，2……連續(xù)填寫10天止轉(zhuǎn)科：由轉(zhuǎn)入科室護士在楣欄原病區(qū)后加箭號“→”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)。eg：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入Icu（病區(qū)：消化內(nèi)科→Icu），并在相應(yīng)時間內(nèi)縱向頂格填寫“轉(zhuǎn)入—幾時幾分”(12小時制)。轉(zhuǎn)床：在原床號后加箭頭“→”如：15→835體溫單楣欄項目15

40℃橫線以上內(nèi)容填寫

1.用紅鋼筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間

2.轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的豎折號占一格。

入院——九時十分出院——十時十分手術(shù)——二時三十分轉(zhuǎn)出——四時十五分轉(zhuǎn)入——十二時五分死亡——一時十分體溫單36

40℃橫線以上內(nèi)容填寫

1.用紅鋼筆在相應(yīng)的時間體溫單T曲線描繪符號：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍線相連體溫低于35℃，則在35℃以下用黑（藍）筆寫上“體溫不升”物理降溫半小時后測量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用“----”與降溫前溫度相連37體溫單T曲線描繪17P曲線描繪符號：以“?

”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“ο”脈搏短絀時，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線相連，中間不劃斜線。R曲線描繪