四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）

—PAGE26——PAGE27—四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)完善分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）和《省衛(wèi)生計(jì)生委省委宣傳部省發(fā)展改革委等6個(gè)部門(mén)關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕257號(hào)）等相關(guān)精神，結(jié)合我省產(chǎn)科疾病特點(diǎn)，以保障產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和母嬰安全為根本，加快推進(jìn)產(chǎn)科分級(jí)診療工作，促進(jìn)基層提升產(chǎn)科診療水平，緩解群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題，特制定本指南。一、產(chǎn)科分級(jí)診療指導(dǎo)原則（一）按照《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病治療。（二）按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)治療，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)首診治療，疑難病、危重病在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)首診治療。（三）孕產(chǎn)婦分級(jí)管理應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相適應(yīng)。各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)評(píng)估助產(chǎn)技術(shù)水平與新生兒救治能力，在保障醫(yī)療質(zhì)量和母嬰安全的前提下開(kāi)展分級(jí)診療。對(duì)于超出機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，應(yīng)為患者提供及時(shí)正確的轉(zhuǎn)診服務(wù)，根據(jù)疾病的輕重緩急及治療的難易程度可以逐級(jí)或越級(jí)上轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定或診斷明確適時(shí)下轉(zhuǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。產(chǎn)科急救應(yīng)以區(qū)域急救體系為主體，配合跨區(qū)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)、專(zhuān)家會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等綜合措施共享資源，提高成功率。（四）孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病應(yīng)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需做產(chǎn)前診斷應(yīng)轉(zhuǎn)至具有資質(zhì)的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷等專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)。（五）患有傳染性疾病的孕婦按照專(zhuān)病治療原則進(jìn)行分級(jí)診療，在設(shè)有隔離病區(qū)的二級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或傳染性疾病專(zhuān)科治療。HIV、梅毒和乙肝篩查知情告知、診斷、治療流程和管理措施按照四川省和轄區(qū)《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作方案》執(zhí)行。（六）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)施孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診應(yīng)充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)診前應(yīng)將孕婦的病情、轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)等情況告知家屬并簽署知情同意書(shū)，與上轉(zhuǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)做好對(duì)接，橙色預(yù)警級(jí)別高危孕產(chǎn)婦原則上應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)轉(zhuǎn)診。應(yīng)為病情穩(wěn)定下轉(zhuǎn)的患者制定診療方案，定期隨訪。（七）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向社會(huì)公布轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科分級(jí)診療政策、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等級(jí)、診療范圍，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦有序就診。二、孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估和分類(lèi)分級(jí)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估。1.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估將孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為5級(jí)，分別用5種顏色標(biāo)識(shí)。1級(jí)綠色為正常孕產(chǎn)婦；2級(jí)藍(lán)色為低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦；3級(jí)橙色為中等風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦；4級(jí)紅色為高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦；5級(jí)黃色為患有嚴(yán)重傳染性疾病的孕產(chǎn)婦。2.按照國(guó)家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《孕產(chǎn)期保健規(guī)范》的要求，原則上每位孕婦應(yīng)在妊娠13周以前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》（卡），并進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)以上的孕婦納入高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危評(píng)分，專(zhuān)冊(cè)登記上報(bào)，對(duì)于轄區(qū)規(guī)定的重癥高危應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)案管理、隨訪。對(duì)于符合下列轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.產(chǎn)科應(yīng)建立產(chǎn)科門(mén)診病歷和/或《孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)將每次產(chǎn)前檢查診療內(nèi)容和孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危管理情況如實(shí)記入產(chǎn)科門(mén)診病歷和/或《孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》。并根據(jù)每個(gè)孕婦的評(píng)估等級(jí)在高危登記冊(cè)或建檔病歷上做好相應(yīng)顏色的標(biāo)識(shí)，動(dòng)態(tài)管理。4.每位孕婦應(yīng)在孕11-13周、孕20-28周、孕28-34周、孕37周后分別進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；從未產(chǎn)檢的臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦，首診醫(yī)師必須進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（二）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類(lèi)管理。1.綠色標(biāo)識(shí)：按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)孕前及孕期保健指南》2011年第一版常規(guī)檢查和隨訪。2.藍(lán)色預(yù)警:原則上應(yīng)轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及隨訪，直至分娩,其中第（1）-（8）條必須有產(chǎn)科以外的專(zhuān)科醫(yī)師的書(shū)面診治意見(jiàn)。（1）心肌炎后遺癥、心律失常等心臟病變，目前無(wú)癥狀，無(wú)需藥物治療，心功能正常；（2）哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，肺功能正常，孕期未發(fā)??；（3）腎臟疾病，目前病情穩(wěn)定，腎功能正常；（4）肝炎病毒攜帶（表面抗原陽(yáng)性，肝功能正常）；（5）病情穩(wěn)定、無(wú)需藥物治療的內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病等；（6）血小板減少（PLT50-100×109/L）但無(wú)出血傾向，中度貧血（70-99g/L）；（7）精神病緩解期；（8）尖銳濕疣、淋病等性傳播疾??；（9）基本情況：年齡≥35歲或≤18歲，BMI≥24kg/m2或<18.5kg/m2，生殖道畸形，骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，瘢痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm（10）妊娠并發(fā)癥：雙絨毛膜雙胎妊娠、先兆早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，妊娠期高血壓，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，胎膜早破，羊水過(guò)少，羊水過(guò)多，足月臀位、橫位及斜產(chǎn)式，低置胎盤(pán)、部分型前置胎盤(pán)；（11）其他。3.橙色預(yù)警:病情較重，對(duì)母嬰安全會(huì)造成一定威脅,原則上應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及隨訪，直至分娩。第（1）-（9）條必須有產(chǎn)科以外的專(zhuān)科醫(yī)師的書(shū)面診治意見(jiàn)。（1）心臟病變較嚴(yán)重：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，心肌炎后遺癥，心律失常需藥物治療；（2）胸廓畸形、哮喘等伴輕度肺功能不全；（3）慢性腎臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐133-177umol/L）；（4）需用藥物治療控制的內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病等；（5）血小板減少（PLT50-100×109/L）并伴有出血傾向，重度貧血（40-69g/L）；（6）原因不明的肝功能異常；（7）癲癇；（8）病情穩(wěn)定自身免疫性疾病，如SLE靜止期、干燥綜合征等；（9）智力障礙；（10）妊娠期并發(fā)癥，中央型前置胎盤(pán),其他妊娠期并發(fā)癥除外（11）二次或二次以上的瘢痕子宮、子宮體部肌瘤挖出術(shù)后、腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術(shù)后再次妊娠；（12）其他。4、紅色預(yù)警:疾病嚴(yán)重，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。原則上立即轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。病情危重者需及時(shí)轉(zhuǎn)區(qū)域危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心救治（依據(jù)就近原則就片區(qū)和專(zhuān)科專(zhuān)治的原則）。所有孕產(chǎn)婦必須應(yīng)有產(chǎn)科以外的專(zhuān)科醫(yī)師的書(shū)面診治意見(jiàn)。（1）嚴(yán)重心臟病變：心功能III-IV級(jí)，中度以上肺動(dòng)脈高壓（≥50mmHg），右向左分流型先心，嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕熱活動(dòng)期、各類(lèi)心肌病等；（2）胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形；（3）呼吸系統(tǒng)疾?。喝缦磸?fù)發(fā)作、肺纖維化等伴嚴(yán)重肺功能不全；（4）急性、亞急性肝衰竭，慢加急性肝衰竭，慢性肝衰竭，肝硬化失代償、妊娠期急性脂肪肝；（5）急、慢性腎臟疾病伴嚴(yán)重高血壓、蛋白尿、腎功能不全（肌酐﹥177umol/L）；（6）糖尿病并發(fā)腎病V級(jí)、嚴(yán)重心血管病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血，甲亢危象等內(nèi)分泌疾病；（7）嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如再障、重度血小板減少（<50×109/L）或進(jìn)行性下降、極重度貧血（≤Hb40g/L）、白血病等；（8）嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾?。喝鏢LE（活動(dòng)期）、重癥IgA腎病等；（9）精神病急性期；（10）危及生命的惡性腫瘤；（11）兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子癇、HELLP、妊娠期急性脂肪肝、復(fù)雜性雙胎、三胎及三胎以上妊娠等；（12）其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。5、黃色標(biāo)識(shí):妊娠合并傳染性疾病,需轉(zhuǎn)診至轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生中心或傳染病指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科治療。孕產(chǎn)期HIV、梅毒和乙肝篩查知情告知、診斷、治療流程和管理措施按照四川省和當(dāng)?shù)刂贫ǖ摹额A(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。三、產(chǎn)科常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病分類(lèi)1.妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診；2.子癇前期：輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)即可確診。（1）BP≥160/110mmHg；（2）尿蛋白＞5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）；（3）持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；（4）持續(xù)性上腹不適、肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；（5）肝功能異常：血清ALT或AST升高；（6）腎功能異常：少尿（24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血清肌酐＞106μmol/L，（7）血液系統(tǒng)異常：血小板＜100X109/L；血LDH升高；（8）心力衰竭、肺水腫；（9）低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；（11）妊娠34周前發(fā)病。3．子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋?zhuān)?.妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后；5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板<100X109根據(jù)上述分類(lèi)，按照如下分級(jí)診療原則實(shí)施救治：上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)孕婦血壓升高，間隔半小時(shí)復(fù)測(cè)仍高者應(yīng)轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可處理妊娠期高血壓、輕度子癇前期病人及重度子癇前期病人未合并其他臟器損害者；若妊娠合并慢性高血壓患者，血壓≥160/110mmHg應(yīng)轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重度子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。產(chǎn)后病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)隨診。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定的妊娠期高血壓、輕度子癇前期病人，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后血壓正常的妊娠期高血壓，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期檢查及監(jiān)護(hù)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥分類(lèi)：1．輕度：（1）血清總膽汁酸≥10～40μmol/L；（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無(wú)明顯其他癥狀。2．重度：（1）血清總膽汁酸≥40μmol/L；（2）臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP：國(guó)際上尚無(wú)基于發(fā)病時(shí)間的ICP分度，但早期發(fā)病者其圍產(chǎn)兒結(jié)局更差，也應(yīng)該歸入重度ICP中。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院輕度ICP可在成都周邊醫(yī)療條件較好地區(qū)基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)；其他地區(qū)輕度ICP均應(yīng)轉(zhuǎn)到二級(jí)以上設(shè)有新生兒科的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)及分娩。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重度ICP可在設(shè)有新生兒科的二級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)及分娩。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重度ICP可在設(shè)有新生兒科的三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)及分娩。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療的重度ICP，若血清總膽汁酸<40μmol/L可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療的輕度ICP，若血清總膽汁酸恢復(fù)正?？梢赞D(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。妊娠期糖尿病妊娠期間糖尿病包括妊娠前已確診患糖尿病，稱(chēng)“糖尿病合并妊娠”（PGDM）；和妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱(chēng)為“妊娠期糖尿?。℅DM）”。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院孕期發(fā)現(xiàn)PGDM及GDM無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的孕婦，可在基層醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM或PGDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥可在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需胰島素治療而血糖控制不滿(mǎn)意的GDM、PGDM孕婦或PGDM伴發(fā)微血管病變（糖尿病并發(fā)腎病V級(jí)、嚴(yán)重心血管病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血）或既往有不良產(chǎn)史者、酮癥酸中毒在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。下轉(zhuǎn)指征：對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定的GDM、PGDM孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。妊娠合并甲狀腺疾病妊娠合并甲狀腺疾病包括甲狀腺功能減退（臨床甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥、單純低甲狀腺素血癥）、妊娠期甲狀腺毒癥（臨床甲亢、亞臨床甲亢、妊娠甲亢綜合征、甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫）、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、碘缺乏。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院在成都周邊醫(yī)療條件較好地區(qū)，孕期發(fā)現(xiàn)妊娠合并甲狀腺疾病病情穩(wěn)定、無(wú)需藥物治療的可在基層醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前保健，否則轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)成都以外地區(qū)妊娠合并甲狀腺疾病中的單純低甲狀腺素血癥、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、亞臨床甲亢、妊娠甲亢綜合征、碘缺乏可在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健，其他的轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診療保??；在成都周邊醫(yī)療條件較好地區(qū)妊娠合并甲狀腺疾病需用藥物治療控制的可在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健，甲亢危象轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)甲亢危象轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后甲亢危象已控制的妊娠合并甲狀腺疾病孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后甲功恢復(fù)正常，不需用藥的妊娠合并甲狀腺疾病孕婦，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期檢查及監(jiān)護(hù)。妊娠合并心臟病心臟病分類(lèi)妊娠期心臟病以風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病比較常見(jiàn)，其次為妊娠高血壓疾病征性心臟病、貧血性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、心肌炎心功能的分級(jí)。一般以孕婦日常體力活動(dòng)耐受能力為依據(jù)，將心臟功能分為四級(jí)，適用于各種類(lèi)型心臟病。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，日常勞動(dòng)后有疲勞、心跳、氣短或胸悶等不適，休息后恢復(fù)如常。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受到限制，日常活動(dòng)量少于一般體力活動(dòng)即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅳ級(jí)：休息時(shí)即有心功能不全癥狀，任何輕微體力活動(dòng)即可致不適或加重不適，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院心肌炎后遺癥、心律失常等心臟病變，目前無(wú)癥狀，無(wú)需藥物治療，心功能正?？稍诨鶎俞t(yī)院產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)心臟病變較嚴(yán)重：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，心肌炎后遺癥，心律失常需藥物治療可在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健，Ⅲ級(jí)以上轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)嚴(yán)重心臟病變：心功能III-IV級(jí)，中度以上肺動(dòng)脈高壓（≥50mmHg），右向左分流型先心，嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕熱活動(dòng)期，各類(lèi)心肌病等，轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前保健及治療。下轉(zhuǎn)指征：1、對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后心功能恢復(fù)到Ⅱ級(jí)以?xún)?nèi)的妊娠合并心臟病孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2、對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后心功能恢復(fù)正常，目前無(wú)癥狀，無(wú)需藥物治療的妊娠合并心臟病孕婦，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。妊娠合并肝病妊娠期肝病分類(lèi)1、妊娠期合并肝病，常見(jiàn)的有病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等。2、妊娠期特有的肝病，可分為兩種，一種為特發(fā)性，主要有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積和妊娠期急性脂肪肝；另一種為妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，如妊娠劇吐和以溶血、肝酶增高、血小板減少為特點(diǎn)的HELLP綜合癥等。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院肝炎病毒攜帶者（表面抗原陽(yáng)性，肝功能正常）可在基層醫(yī)院產(chǎn)前保健二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)孕期合并急慢性肝炎、肝臟功能有損傷的可在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重癥肝炎、肝衰竭，肝硬化失代償、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前保健及治療，重癥肝炎可轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或傳染病醫(yī)院治療。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)的妊娠合并急慢性肝炎孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后肝功恢復(fù)正常，不需用藥的妊娠合并肝病孕婦，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行孕期檢查及監(jiān)護(hù)。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病妊娠合并血液系統(tǒng)疾病包括妊娠合并貧血、妊娠合并血小板減少、妊娠合并血液系統(tǒng)腫瘤（妊娠合并白血?。?。成人血小板<100×109/L即可診斷血小板減少癥。孕婦外周血HB<110g/L,血細(xì)胞比容<0.33為妊娠期貧血，根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100-109g/L）、中度貧血（70-99g/L）、重度貧血（40-69g上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院輕度貧血、血小板減少（PLT50-100×109/L）但無(wú)出血傾向可在基層醫(yī)院產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中度貧血、血小板減少（PLT50-100×109/L）并伴有出血傾向可在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如重度貧血、再障、重度血小板減少（<50×109/L）或進(jìn)行性下降、妊娠合并血液系統(tǒng)腫瘤（妊娠合并白血?。┺D(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前保健及治療。孕婦及丈夫若診斷為地中海貧血，需由三級(jí)醫(yī)院血液科醫(yī)師及產(chǎn)前診斷中心評(píng)估后分級(jí)診療。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，血小板>50×109/L的妊娠合并血小板減少的孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后HB≥70g/L、血小板>75×109/L、的妊娠合并血液系統(tǒng)疾病的孕婦，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行孕期檢查及監(jiān)護(hù)。妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的包括妊娠合并哮喘、妊娠合并肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院肺結(jié)核穩(wěn)定期、哮喘者臨床緩解期等呼吸系統(tǒng)疾病，肺功能正常，孕期未發(fā)病可在基層醫(yī)院產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)肺結(jié)核活動(dòng)期到具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的二級(jí)傳染病院進(jìn)行保健及治療；哮喘、胸廓畸形在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)放性、粟粒性肺結(jié)核到具有助產(chǎn)服務(wù)的三級(jí)傳染病院進(jìn)行保健及治療；哮喘伴肺功能不全、胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前保健及治療。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)的妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后肺結(jié)核進(jìn)入穩(wěn)定期、哮喘進(jìn)入臨床緩解期的孕婦，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行孕期檢查及監(jiān)護(hù)。妊娠合并腎病綜合征增殖性或膜性增殖性腎小球腎炎、脂性腎病、狼瘡腎炎、家族性腎炎、糖尿病性腎病、梅毒、淀粉樣變性、腎靜脈血栓、重金屬或藥物中毒以及過(guò)敏等均可引起腎病綜合征，發(fā)生于妊娠晚期的腎病綜合征的最常見(jiàn)的原因是妊娠期高血壓疾病。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院腎臟疾病病情穩(wěn)定，腎功能正?？稍诨鶎俞t(yī)院產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)慢性腎臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐133-177umol/L）在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)急、慢性腎臟疾病伴嚴(yán)重高血壓、蛋白尿、腎功能不全（肌酐﹥177umol/L）轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前保健及治療。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)、腎功能恢復(fù)到輕度損害以?xún)?nèi)的妊娠合并腎病綜合征的孕婦，可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。2.對(duì)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)、腎功能恢復(fù)正常的妊娠合并腎病綜合征的孕婦，可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。早產(chǎn)早產(chǎn)是指妊娠滿(mǎn)28周不足37周（196-258日）間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒稱(chēng)為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。為便于分級(jí)處理，將早產(chǎn)按孕周分為＜32周，32-36周，≥36周三類(lèi)。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療原則實(shí)施救治：上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院孕期檢查診斷為≥36周的早產(chǎn)，胎膜早破孕婦可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)及終止妊娠，<36周的應(yīng)轉(zhuǎn)到二級(jí)及以上設(shè)有新生兒科的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)孕周在32-36周的早產(chǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)至設(shè)有新生兒科的二級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)孕周＜32周的早產(chǎn)患者應(yīng)該轉(zhuǎn)至設(shè)有新生兒科的三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。下轉(zhuǎn)指征：1.對(duì)在二、三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)的先兆早產(chǎn)的孕婦，無(wú)宮縮，未破膜的可以轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院進(jìn)行孕期檢查及監(jiān)護(hù)。2.若保胎到32周以上，無(wú)感染的可以轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及繼續(xù)治療。前置胎盤(pán)妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。為便于分級(jí)處理，將前置胎盤(pán)按照有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為三類(lèi)：1.單純型：無(wú)瘢痕子宮、無(wú)其它高危因素、超聲提示無(wú)植入；2.重癥型：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥及并發(fā)癥；3.兇險(xiǎn)型：胎盤(pán)位于子宮下段瘢痕上、超聲提示胎盤(pán)植入。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療原則實(shí)施救治：上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院孕期發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)孕婦，應(yīng)轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)單純型前置胎盤(pán)在有血源或獲取血源方便和設(shè)有新生兒科的二級(jí)甲等及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)重癥型、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)在有大量血源、新生兒科及綜合搶救能力的三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。下轉(zhuǎn)指征：上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治后若孕產(chǎn)婦和胎兒病情平穩(wěn)，結(jié)合孕周和下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的診療水平評(píng)估下轉(zhuǎn)和后續(xù)隨訪。胎盤(pán)早剝根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤(pán)早剝分為3度。I度：多見(jiàn)于分娩期，胎盤(pán)剝離面積小，患者常無(wú)腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見(jiàn)子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。II度：胎盤(pán)剝離面為胎盤(pán)面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤(pán)后積血量成正比。無(wú)陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見(jiàn)子宮大于妊娠周數(shù)，子宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而升高。胎盤(pán)附著處壓痛明顯（胎盤(pán)位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。III度：胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的1/2，臨床表現(xiàn)較II度重。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見(jiàn)子宮硬如板，于宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無(wú)凝血功能障礙屬I(mǎi)IIa，有凝血功能障礙屬I(mǎi)IIb。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院孕期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝I度的孕婦，生命體征平穩(wěn)，胎心好，應(yīng)轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健，若生命體征不平穩(wěn)，胎心異常，就地?fù)尵?。二?jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)孕期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝I度的孕婦，生命體征平穩(wěn)，胎心好，盡量轉(zhuǎn)至就近有血源或獲取血源方便和設(shè)有新生兒科的二級(jí)甲等及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)II度及III度胎盤(pán)早剝的患者的診治及下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者。雙胎妊娠一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒稱(chēng)為雙胎妊娠，分為以下三類(lèi)：1.普通雙胎：沒(méi)有高危因素的雙絨毛膜雙胎。2.高危雙胎：具有下列危險(xiǎn)因素的雙胎：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥及并發(fā)癥、流產(chǎn)≥3次；單絨毛膜雙胎。3.復(fù)雜性雙胎：雙胎一胎死亡、雙胎輸血綜合癥（TTTS）、選擇性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（SIUGR）、TRAP（雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征）、TAPS（雙胎貧血-多血質(zhì)序列征）等。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療原則實(shí)施救治：上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院在早孕期B超發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)明確絨毛膜性，根據(jù)絨毛膜性質(zhì)進(jìn)行圍產(chǎn)期保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)雙絨毛膜雙胎妊娠無(wú)母體合并癥在二甲醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)為單絨毛膜雙胎妊娠或雙絨毛膜雙胎妊娠合并有母體合并癥、并發(fā)癥或雙絨毛膜雙胎妊娠合并一胎畸形、一胎生長(zhǎng)受限、雙胎兒羊水量不一致、雙胎兒臍血流有異常情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。高危/復(fù)雜雙胎在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。復(fù)雜性雙胎在有胎兒醫(yī)學(xué)中心的三甲醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。巨大胎兒胎兒體重等于或大于4000克者稱(chēng)為“巨大兒”。上轉(zhuǎn)指征：基層醫(yī)院在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)為可疑巨大兒時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行圍產(chǎn)期保健。二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)巨大胎兒應(yīng)在二級(jí)及以上設(shè)有新生兒科的醫(yī)療保健