腦梗塞治療的臨床思考課件

腦梗塞治療的臨床思考腦梗塞治療的臨床思考1現(xiàn)狀腦梗塞：腦部血液循環(huán)急性障礙導(dǎo)致的血管阻塞，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)供血不足，導(dǎo)致缺血缺氧而發(fā)生壞死。引發(fā)腦梗塞的病因多種多樣。腦梗塞有三種常見的類型：動(dòng)脈硬化性心源性腔隙性治療的方向：改善腦循環(huán)？現(xiàn)狀腦梗塞：腦部血液循環(huán)急性障礙導(dǎo)致的血管阻塞，引發(fā)2上海華山醫(yī)院神經(jīng)科－組206例缺血性腦卒中大動(dòng)脈粥樣硬化48.9％心源性8.3％其他（包括小動(dòng)脈閉塞，不明原因）42.8％———————————————————————

中華腦血管病雜志.2009.3(2):20-27上海華山醫(yī)院神經(jīng)科－組206例缺血性腦卒中3我院資料247例缺血性腦卒中的病人：大動(dòng)脈粥樣硬化93例（37.65%）心源性栓塞17例（6.88%）其他137例(55.46%)我院資料247例缺血性腦卒中的病人：417例心源性栓塞的病人：12例為炎癥性栓塞（10例確診為心內(nèi)膜炎）。137例小血管梗塞患者中有12例（8.76%）有明確病因的腦血管炎，而另外的125例（91.24%）為未找到明確病因的小血管梗塞。17例心源性栓塞的病人：12例為炎癥性栓塞（10例確診為心內(nèi)5臨床病例㈠張XX，男，46歲，住院號：616302。因“左側(cè)肢體乏力3天”入院。入院查體：構(gòu)音欠清，左眼瞼閉合不全，口角右歪，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，皺眉左側(cè)無額紋。左側(cè)肢體肌張力高，肌力0級，左側(cè)痛覺減退，病理征未引出。臨床病例㈠張XX，男，46歲，住院號：616302。因6臨床病例㈠臨床病例㈠7腦梗塞治療的臨床思考課件8臨床病例㈠臨床病例㈠9臨床病例㈠輔助檢查：血管炎二項(xiàng)：P-ANCA(-),C-ANCA(-);鉤端螺旋體抗體檢測：黃疸出血群：1：200++，爪哇群1：200++，犬熱群1：200++，七日熱群1：200++頭顱MRI+A+增強(qiáng)示：1、右側(cè)額顳頂葉大面積急性腦梗塞（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）；2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性缺血灶；3、腦萎縮臨床病例㈠輔助檢查：10臨床病例㈡吳××，女，46歲，住院號：631589，神志清，顱神經(jīng)無異常，左側(cè)上、下肢肌力5°ˉ，肌張力增高。腦MRI＋MRA（100328）：左基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心，雙側(cè)小腦半球，右額葉中央前回，多發(fā)性腦梗塞臨床病例㈡吳××，女，46歲，住院號：63158911臨床病例㈡臨床病例㈡12臨床病例㈡臨床病例㈡13臨床病例㈡臨床病例㈡14臨床病例㈡臨床病例㈡15臨床病例㈡入院時(shí)神清，貧血面容，雙肺干濕啰音，HR114，#，心音低鈍，未聞雜音，雙下肢浮腫，全身肢端紫紺。顱神經(jīng)無異常，左肢肌力5°ˉ，四肢肌張力增高。查心臟超聲心動(dòng)圖（201008130040）示左房粘液瘤，大小約38mm×40mm，肺動(dòng)脈高壓（重度），轉(zhuǎn)入ICU人工呼吸，出現(xiàn)心源性休克致死亡。臨床病例㈡16臨床病例㈢患者青年男性，25歲。因發(fā)復(fù)發(fā)作性頭痛伴發(fā)作性抽搐、意識喪失２年，反應(yīng)遲鈍２月入院。２年前無誘因自感間斷性低熱，頭痛，頭頂部為主，脹痛感，服止痛藥效果差，同時(shí)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性短暫性抽搐、意識障礙。表現(xiàn)為典型的癲癇強(qiáng)直、陣攣大發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗癲癇治療效果差，入院前約2～３月發(fā)作一次。近２個(gè)月來，家人發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，偶有答非所問。既往無患病史，無長期發(fā)熱。家庭成員健康。臨床病例㈢患者青年男性，25歲。因發(fā)復(fù)發(fā)作性頭痛伴發(fā)作性抽17臨床病例㈢查體：神志清醒，語言基本流利，計(jì)算力稍差，短時(shí)記憶力差。時(shí)間、空間定向力正常。顱神經(jīng)未見異常，頸軟，四肢肌張力稍高，肌力５級，腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征未引出。無不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)指鼻準(zhǔn)。雙側(cè)肢體深淺感覺對等。臨床病例㈢查體：神志清醒，語言基本流利，計(jì)算力稍差，短時(shí)記18臨床病例㈢輔助檢查EEG：輕度異常。5～7C/S慢波略多。血常規(guī)、全套生化正常。鉤體凝溶實(shí)驗(yàn)(—)性病學(xué)檢查陰性CSF檢查兩次蛋白稍高（0.65g/L）臨床病例㈢輔助檢查19臨床病例㈢Flair像：與T2像相同部位的病灶呈高信號臨床病例㈢Flair像：與T2像相同部位的病灶呈高信號20臨床病例㈢冠狀面和矢狀面增強(qiáng)表現(xiàn)：全腦散在、多發(fā)強(qiáng)化的小斑片狀病灶臨床病例㈢冠狀面和矢狀面增強(qiáng)表現(xiàn)：全腦散在、多發(fā)強(qiáng)化的小斑21臨床病例㈢增強(qiáng)掃描上述病變呈腦回樣或點(diǎn)狀均勻強(qiáng)化臨床病例㈢增強(qiáng)掃描上述病變呈腦回樣或點(diǎn)狀均勻強(qiáng)化22臨床病例㈢2003年和2005年MRI比較

上圖為2003年檢查的MRI的T2表現(xiàn):左枕、頂葉高信號影（黃箭頭）下圖為2005年MRI檢查結(jié)果：原病灶消失，在右枕葉及左頂葉靠內(nèi)側(cè)新的病灶出現(xiàn)(紅箭頭)臨床病例㈢2003年和2005年MRI比較上圖為2003年23臨床病例㈢該患者的DSA檢查動(dòng)脈造影示：右大腦中動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈的部分分支有造影劑滲漏現(xiàn)象，未見靜脈回流增多及增粗等靜脈系異常臨床病例㈢該患者的DSA檢查動(dòng)脈造影示：右大腦中動(dòng)脈及左椎24臨床病例㈣王xx,女，59歲。因“反復(fù)發(fā)作性頭痛一月余，左側(cè)肢體乏力半月”入院?；颊咭辉虑盁o明顯誘因的出現(xiàn)頭痛，以前額為主，呈脹痛樣。且反應(yīng)能力下降，出現(xiàn)思維與行為不協(xié)調(diào)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查示：右側(cè)顳額葉、丘腦見不規(guī)則腫影，增強(qiáng)后腫塊均勻強(qiáng)化，邊界清晰；左側(cè)腦室顳角見一類似信號結(jié)節(jié)，右側(cè)側(cè)腦室受壓、變形。2011年5月12日于腫瘤醫(yī)院行頭顱MR檢查示：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮淋巴瘤，顱內(nèi)炎癥不能排除。為了明確診治行定位活檢，結(jié)果示：考慮炎癥性病變。臨床病例㈣王xx,女，59歲。因“反復(fù)發(fā)作性頭痛一月余，左25臨床病例㈣臨床病例㈣26臨床病例㈣臨床病例㈣27臨床病例㈣臨床病例㈣28臨床病例㈣后來再次給予病理及DSA檢查證實(shí)為腦血管炎臨床病例㈣后來再次給予病理及DSA檢查證實(shí)為腦血管炎29臨床病例㈣給予抗炎、激素、脫水等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，頭痛消失，可自行行走，思維行為協(xié)調(diào)能力恢復(fù)正常。臨床病例㈣給予抗炎、激素、脫水等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，30臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：6624595。2009-8-10入院時(shí)左側(cè)肢體肌力4-5級。頭顱MRI示：右側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)性梗塞，右大腦中動(dòng)脈近段狹窄。臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：6624595。31臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：6624595臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：662459532臨床病例㈤臨床病例㈤33臨床病例㈤臨床病例㈤34臨床病例㈤2009-10-10患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，再次頭顱MRI示：陳舊性梗塞,側(cè)腦室旁可見新鮮出血灶。臨床病例㈤2009-10-10患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，再35臨床病例㈤臨床病例㈤36臨床病例㈤后來確診為原發(fā)性腦血管炎本病例特點(diǎn)：第一次發(fā)病為腦梗塞一年后第二次發(fā)病為腦出血，但癥狀輕微，體征不明顯，影像學(xué)為小病灶，新舊病灶并存，給予激素治療后癥狀與體征消失。

臨床病例㈤后來確診為原發(fā)性腦血管炎37腦梗塞的治療：關(guān)鍵在病因?qū)ふ也∫蚣皼Q定治療方案時(shí)，應(yīng)考慮梗塞灶解剖部位。腦梗塞治療的臨床思考課件38大血管交叉處梗塞大多數(shù)為大片梗塞其特點(diǎn)：

梗塞處多有滲血多為心源性梗塞

大血管交叉處梗塞大多數(shù)為大片梗塞39大血管交叉處梗塞治療：不適合溶栓血管活性藥物應(yīng)慎用注意炎癥性栓塞大血管交叉處梗塞治療：40動(dòng)脈中段內(nèi)梗塞：中等面積多為原位血栓形成：適合溶栓腦血管炎：不適合溶栓動(dòng)脈中段內(nèi)梗塞：中等面積多為原位血栓形成：適合溶栓41小梗塞腔隙性腦梗塞血管炎小梗塞腔隙性腦梗塞42腦梗塞的治療思路1、確定梗塞灶癥狀體征影像學(xué)責(zé)任病灶，新/舊病灶

腦梗塞的治療思路43腦梗塞的治療思路2、單個(gè)大片腦梗塞重視生命體征維穩(wěn)，血壓不低于150/90mmHg先脫水，維持血壓穩(wěn)定同時(shí)注意是否為心源性腦栓塞心臟雜音心律失常（非先決條件）危重患者可以考慮去骨瓣減壓術(shù)或腦室引流術(shù)。

腦梗塞的治療思路2、單個(gè)大片腦梗塞44腦梗塞治療思路3、2個(gè)或多個(gè)不同部位的梗塞應(yīng)注意是否為血管炎（14歲—59歲）鑒別不同的病因給予不同的治療方案

腦梗塞治療思路3、2個(gè)或多個(gè)不同部位的梗塞45腦血管炎感染性：結(jié)核鉤端螺旋體弓形體、恙蟲病梅毒性非感染性：結(jié)締組織病巨細(xì)胞性原發(fā)性：未找到明確病因多與免疫有關(guān)

腦血管炎感染性：46原發(fā)性腦血管炎的診斷要點(diǎn)年齡病程病灶與癥狀、體征不對稱實(shí)驗(yàn)室檢查未找到特異性病因顱腦CT/MRI:病灶多樣性顱腦CTA/MRA/DSA:血管病變病理：活檢證實(shí)血管炎性改變給予激素及免疫抑制劑治療后癥狀及體征很快改善原發(fā)性腦血管炎的診斷要點(diǎn)年齡47關(guān)于心源性腦栓塞心臟病病史心內(nèi)膜炎：急性/亞急性心內(nèi)膜炎心律紊亂：陣發(fā)性/持續(xù)性心臟手術(shù)史：包括冠脈支架、心臟起搏器、心瓣膜手術(shù)等關(guān)于心源性腦栓塞心臟病病史48小結(jié)1、腦梗塞的診斷不能單憑影像學(xué)2、腦梗塞的治療重在病因治療3、對于有兩個(gè)及兩個(gè)以上不同病灶的病人要先排除腦血管炎的可能，并按病因給以治療。4、對于發(fā)燒的病人要特別注意排除炎癥性的栓塞小結(jié)1、腦梗塞的診斷不能單憑影像學(xué)49腦梗塞治療的臨床思考課件50THANKYOU!THANKYOU!51腦梗塞治療的臨床思考腦梗塞治療的臨床思考52現(xiàn)狀腦梗塞：腦部血液循環(huán)急性障礙導(dǎo)致的血管阻塞，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)供血不足，導(dǎo)致缺血缺氧而發(fā)生壞死。引發(fā)腦梗塞的病因多種多樣。腦梗塞有三種常見的類型：動(dòng)脈硬化性心源性腔隙性治療的方向：改善腦循環(huán)？現(xiàn)狀腦梗塞：腦部血液循環(huán)急性障礙導(dǎo)致的血管阻塞，引發(fā)53上海華山醫(yī)院神經(jīng)科－組206例缺血性腦卒中大動(dòng)脈粥樣硬化48.9％心源性8.3％其他（包括小動(dòng)脈閉塞，不明原因）42.8％———————————————————————

中華腦血管病雜志.2009.3(2):20-27上海華山醫(yī)院神經(jīng)科－組206例缺血性腦卒中54我院資料247例缺血性腦卒中的病人：大動(dòng)脈粥樣硬化93例（37.65%）心源性栓塞17例（6.88%）其他137例(55.46%)我院資料247例缺血性腦卒中的病人：5517例心源性栓塞的病人：12例為炎癥性栓塞（10例確診為心內(nèi)膜炎）。137例小血管梗塞患者中有12例（8.76%）有明確病因的腦血管炎，而另外的125例（91.24%）為未找到明確病因的小血管梗塞。17例心源性栓塞的病人：12例為炎癥性栓塞（10例確診為心內(nèi)56臨床病例㈠張XX，男，46歲，住院號：616302。因“左側(cè)肢體乏力3天”入院。入院查體：構(gòu)音欠清，左眼瞼閉合不全，口角右歪，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，皺眉左側(cè)無額紋。左側(cè)肢體肌張力高，肌力0級，左側(cè)痛覺減退，病理征未引出。臨床病例㈠張XX，男，46歲，住院號：616302。因57臨床病例㈠臨床病例㈠58腦梗塞治療的臨床思考課件59臨床病例㈠臨床病例㈠60臨床病例㈠輔助檢查：血管炎二項(xiàng)：P-ANCA(-),C-ANCA(-);鉤端螺旋體抗體檢測：黃疸出血群：1：200++，爪哇群1：200++，犬熱群1：200++，七日熱群1：200++頭顱MRI+A+增強(qiáng)示：1、右側(cè)額顳頂葉大面積急性腦梗塞（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）；2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性缺血灶；3、腦萎縮臨床病例㈠輔助檢查：61臨床病例㈡吳××，女，46歲，住院號：631589，神志清，顱神經(jīng)無異常，左側(cè)上、下肢肌力5°ˉ，肌張力增高。腦MRI＋MRA（100328）：左基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心，雙側(cè)小腦半球，右額葉中央前回，多發(fā)性腦梗塞臨床病例㈡吳××，女，46歲，住院號：63158962臨床病例㈡臨床病例㈡63臨床病例㈡臨床病例㈡64臨床病例㈡臨床病例㈡65臨床病例㈡臨床病例㈡66臨床病例㈡入院時(shí)神清，貧血面容，雙肺干濕啰音，HR114，#，心音低鈍，未聞雜音，雙下肢浮腫，全身肢端紫紺。顱神經(jīng)無異常，左肢肌力5°ˉ，四肢肌張力增高。查心臟超聲心動(dòng)圖（201008130040）示左房粘液瘤，大小約38mm×40mm，肺動(dòng)脈高壓（重度），轉(zhuǎn)入ICU人工呼吸，出現(xiàn)心源性休克致死亡。臨床病例㈡67臨床病例㈢患者青年男性，25歲。因發(fā)復(fù)發(fā)作性頭痛伴發(fā)作性抽搐、意識喪失２年，反應(yīng)遲鈍２月入院。２年前無誘因自感間斷性低熱，頭痛，頭頂部為主，脹痛感，服止痛藥效果差，同時(shí)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性短暫性抽搐、意識障礙。表現(xiàn)為典型的癲癇強(qiáng)直、陣攣大發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗癲癇治療效果差，入院前約2～３月發(fā)作一次。近２個(gè)月來，家人發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，偶有答非所問。既往無患病史，無長期發(fā)熱。家庭成員健康。臨床病例㈢患者青年男性，25歲。因發(fā)復(fù)發(fā)作性頭痛伴發(fā)作性抽68臨床病例㈢查體：神志清醒，語言基本流利，計(jì)算力稍差，短時(shí)記憶力差。時(shí)間、空間定向力正常。顱神經(jīng)未見異常，頸軟，四肢肌張力稍高，肌力５級，腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征未引出。無不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)指鼻準(zhǔn)。雙側(cè)肢體深淺感覺對等。臨床病例㈢查體：神志清醒，語言基本流利，計(jì)算力稍差，短時(shí)記69臨床病例㈢輔助檢查EEG：輕度異常。5～7C/S慢波略多。血常規(guī)、全套生化正常。鉤體凝溶實(shí)驗(yàn)(—)性病學(xué)檢查陰性CSF檢查兩次蛋白稍高（0.65g/L）臨床病例㈢輔助檢查70臨床病例㈢Flair像：與T2像相同部位的病灶呈高信號臨床病例㈢Flair像：與T2像相同部位的病灶呈高信號71臨床病例㈢冠狀面和矢狀面增強(qiáng)表現(xiàn)：全腦散在、多發(fā)強(qiáng)化的小斑片狀病灶臨床病例㈢冠狀面和矢狀面增強(qiáng)表現(xiàn)：全腦散在、多發(fā)強(qiáng)化的小斑72臨床病例㈢增強(qiáng)掃描上述病變呈腦回樣或點(diǎn)狀均勻強(qiáng)化臨床病例㈢增強(qiáng)掃描上述病變呈腦回樣或點(diǎn)狀均勻強(qiáng)化73臨床病例㈢2003年和2005年MRI比較

上圖為2003年檢查的MRI的T2表現(xiàn):左枕、頂葉高信號影（黃箭頭）下圖為2005年MRI檢查結(jié)果：原病灶消失，在右枕葉及左頂葉靠內(nèi)側(cè)新的病灶出現(xiàn)(紅箭頭)臨床病例㈢2003年和2005年MRI比較上圖為2003年74臨床病例㈢該患者的DSA檢查動(dòng)脈造影示：右大腦中動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈的部分分支有造影劑滲漏現(xiàn)象，未見靜脈回流增多及增粗等靜脈系異常臨床病例㈢該患者的DSA檢查動(dòng)脈造影示：右大腦中動(dòng)脈及左椎75臨床病例㈣王xx,女，59歲。因“反復(fù)發(fā)作性頭痛一月余，左側(cè)肢體乏力半月”入院。患者一月前無明顯誘因的出現(xiàn)頭痛，以前額為主，呈脹痛樣。且反應(yīng)能力下降，出現(xiàn)思維與行為不協(xié)調(diào)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查示：右側(cè)顳額葉、丘腦見不規(guī)則腫影，增強(qiáng)后腫塊均勻強(qiáng)化，邊界清晰；左側(cè)腦室顳角見一類似信號結(jié)節(jié)，右側(cè)側(cè)腦室受壓、變形。2011年5月12日于腫瘤醫(yī)院行頭顱MR檢查示：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮淋巴瘤，顱內(nèi)炎癥不能排除。為了明確診治行定位活檢，結(jié)果示：考慮炎癥性病變。臨床病例㈣王xx,女，59歲。因“反復(fù)發(fā)作性頭痛一月余，左76臨床病例㈣臨床病例㈣77臨床病例㈣臨床病例㈣78臨床病例㈣臨床病例㈣79臨床病例㈣后來再次給予病理及DSA檢查證實(shí)為腦血管炎臨床病例㈣后來再次給予病理及DSA檢查證實(shí)為腦血管炎80臨床病例㈣給予抗炎、激素、脫水等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，頭痛消失，可自行行走，思維行為協(xié)調(diào)能力恢復(fù)正常。臨床病例㈣給予抗炎、激素、脫水等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，81臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：6624595。2009-8-10入院時(shí)左側(cè)肢體肌力4-5級。頭顱MRI示：右側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)性梗塞，右大腦中動(dòng)脈近段狹窄。臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：6624595。82臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：6624595臨床病例㈤楊XX，男，38歲，住院號：662459583臨床病例㈤臨床病例㈤84臨床病例㈤臨床病例㈤85臨床病例㈤2009-10-10患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，再次頭顱MRI示：陳舊性梗塞,側(cè)腦室旁可見新鮮出血灶。臨床病例㈤2009-10-10患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，再86臨床病例㈤臨床病例㈤87臨床病例㈤后來確診為原發(fā)性腦血管炎本病例特點(diǎn)：第一次發(fā)病為腦梗塞一年后第二次發(fā)病為腦出血，但癥狀輕微，體征不明顯，影像學(xué)為小病灶，新舊病灶并存，給予激素治療后癥狀與體征消失。

臨床病例㈤后來確診為原發(fā)性腦血管炎88腦梗塞的治療：關(guān)鍵在病因?qū)ふ也∫蚣皼Q定治療方案時(shí)，應(yīng)考慮梗塞灶解剖部位。腦梗塞治療的臨床思考課件89大血管交叉處梗塞大多數(shù)為大片梗塞其特點(diǎn)：

梗塞處多有滲血多為心源性梗塞

大血管交叉處梗塞大多數(shù)為大片梗塞90大血管交叉處梗塞治療：不適合溶栓血管活性藥物應(yīng)慎用注意炎癥性栓塞大血管交叉處梗塞治療：91動(dòng)脈中段內(nèi)梗塞：中等面積多為原位血栓形成：適合溶栓腦血管炎：不適合溶栓動(dòng)脈中段內(nèi)梗塞：中等面積多為原位血栓形成：適合溶栓92小梗塞腔隙性腦梗塞血管炎小梗塞腔隙性腦梗塞93腦梗塞的治療思路1、確定梗塞灶癥狀體征