顱內(nèi)動(dòng)脈瘤周良課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤周良課件1概述小型一般型大型巨大型

﹤5mm

6~15mm

16~25mm

﹥25mm動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類概述小型一般型大型巨大型2●先天性動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)占80%-90%，多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處?！裢鈧詣?dòng)脈瘤

占0.5%左右，又稱假性動(dòng)脈瘤。

病因●后天因素

占10%～18%，與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。●感染性動(dòng)脈瘤占0.5%～2.0%

，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。對(duì)于有家族史和（或）患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳病的人群，特別是女性、年齡＞30歲、重度吸煙或伴有高血壓的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查?！裣忍煨詣?dòng)脈瘤●外傷性動(dòng)脈瘤病因●后天因素●3

亞洲人群患病率2.5%-3.0%一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死首次出血病死率35%

再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%亞洲人群患病率2.5%-3.0%4臨床表現(xiàn)小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)可腦疝而喪命。臨床表現(xiàn)小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。5輔助檢查DSA：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動(dòng)脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛血患者2~4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對(duì)顯示3mm以下動(dòng)脈瘤不可靠。MRA：操作時(shí)間長(zhǎng)，不適合蛛血患者的診斷。輔助檢查DSA：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)6動(dòng)脈瘤是否需要治療動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)無(wú)癥狀、無(wú)aSAH史直徑＜7mm：0.1%/年，（有aSAH史0.4%/年）直徑7~12mm：1.2%/年直徑13~24mm：3.1%/年直徑＞25mm：8.6%/年有癥狀再增加1%~4%/年

--（ISUIA實(shí)驗(yàn)）動(dòng)脈瘤是否需要治療動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)7將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。MRA：操作時(shí)間長(zhǎng)，不適合蛛血患者的診斷。動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。后左右）或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，

無(wú)法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒(méi)有瘤頸。鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作。小型一般型大型巨大型缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；﹥25mm動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：環(huán)AN處理困難。首次造影陰性的蛛血患者2~4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)。動(dòng)脈瘤是否需要治療直徑≥5mm：建議進(jìn)行干預(yù)。直徑＜5mm：應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。對(duì)于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)、預(yù)期壽命>10年、伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝及抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)。未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議動(dòng)態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變者，建議進(jìn)行干預(yù)。導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征。

--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使8動(dòng)脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，康復(fù)快，且可同時(shí)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤（不分前后左右）缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%2，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+動(dòng)脈瘤包裹術(shù)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個(gè)AN缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)慢。顱底AN、大AN、動(dòng)脈硬化或者鈣化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循環(huán)AN處理困難。動(dòng)脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）9介入治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管將鉑金彈簧圈導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)并展開(kāi)成型。接著不斷用彈簧圈填塞直至瘤腔消失。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。介入治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈10介入治療寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助介入栓塞，術(shù)后需給予抗血小板聚集治療。（玻立維）介入治療寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助介入栓塞，術(shù)后需給予抗血小板聚集治11手術(shù)治療開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)。現(xiàn)在的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成。手術(shù)治療開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：12手術(shù)治療動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；有重要?jiǎng)用}從動(dòng)脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤；載瘤動(dòng)脈不能阻斷；鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學(xué)膠。手術(shù)治療動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：13手術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開(kāi)瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸的開(kāi)口縫合。手術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：14手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開(kāi)后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用。頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四15手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，

無(wú)法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒(méi)有瘤頸。此法雖將動(dòng)脈瘤去除，但切斷了載瘤動(dòng)脈血流，因此常與腦血管重建術(shù)配合應(yīng)用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨(dú)應(yīng)用。偶然用于末梢動(dòng)脈瘤。

手術(shù)治療16破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例不允許作開(kāi)顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。

破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥17破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；用導(dǎo)瀉劑防止便秘；血壓過(guò)高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；抗腦血管痙攣的治療；防治腦積水的措施。

破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；18環(huán)AN處理困難。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)可腦疝而喪命。動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學(xué)膠。0%，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個(gè)AN此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；再次出血病死率60%-80%動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作。現(xiàn)在的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成。鉗夾后仍有部分瘤頸殘留?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開(kāi)瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸的開(kāi)口縫合。小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀?；疉N、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循概述小型一般型大型巨大型

﹤5mm

6~15mm

16~25mm

﹥25mm動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類環(huán)AN處理困難。概述小型一般型大型19

亞洲人群患病率2.5%-3.0%一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死首次出血病死率35%

再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%亞洲人群患病率2.5%-3.0%20再次出血病死率60%-80%缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%1%/年，（有aSAH史0.直徑7~12mm：1.﹤5mm1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)?；疉N、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循再次出血病死率60%-80%此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；直徑13~24mm：3.小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》小型一般型大型巨大型化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動(dòng)脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循﹥25mm止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。直徑13~24mm：3.首次出血病死率35%首次造影陰性的蛛血患者2~4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。1%/年，（有aSAH史0.--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；再次出血病死率60%-80%動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類又稱假性動(dòng)脈瘤。直徑≥5mm：建議進(jìn)行干預(yù)。--（ISUIA實(shí)驗(yàn)）隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》再次出血病死率60%-80%可能由分辨率等引起結(jié)論誤差。缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》小型一般型大型巨大型巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：--（ISUIA實(shí)驗(yàn)）將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；﹥25mm1%/年，（有aSAH史0.頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)--（ISUIA實(shí)驗(yàn)）0%，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開(kāi)后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用?；疉N、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循對(duì)于有家族史和（或）患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳病的人群，特別是女性、年齡＞30歲、重度吸煙或伴有高血壓的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查。伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝及抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)。未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議動(dòng)態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變者，建議進(jìn)行干預(yù)。再次出血病死率60%-80%加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開(kāi)后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用。再次出血病死率60%-80%﹤5mm可能由分辨率等引起結(jié)論誤差。缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；首次出血病死率35%動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：16~25mm1%/年，（有aSAH史0.化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)。24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；小型一般型大型巨大型6~15mm手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開(kāi)后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用。頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。再次出血病死率60%-80%直徑13~24mm：3.--《顱21顱內(nèi)動(dòng)脈瘤周良課件22概述小型一般型大型巨大型

﹤5mm

6~15mm

16~25mm

﹥25mm動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類概述小型一般型大型巨大型23●先天性動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)占80%-90%，多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處。●外傷性動(dòng)脈瘤

占0.5%左右，又稱假性動(dòng)脈瘤。

病因●后天因素

占10%～18%，與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤?！窀腥拘詣?dòng)脈瘤占0.5%～2.0%

，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。對(duì)于有家族史和（或）患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳病的人群，特別是女性、年齡＞30歲、重度吸煙或伴有高血壓的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查?！裣忍煨詣?dòng)脈瘤●外傷性動(dòng)脈瘤病因●后天因素●24

亞洲人群患病率2.5%-3.0%一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死首次出血病死率35%

再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%亞洲人群患病率2.5%-3.0%25臨床表現(xiàn)小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)可腦疝而喪命。臨床表現(xiàn)小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。26輔助檢查DSA：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動(dòng)脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛血患者2~4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對(duì)顯示3mm以下動(dòng)脈瘤不可靠。MRA：操作時(shí)間長(zhǎng)，不適合蛛血患者的診斷。輔助檢查DSA：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)27動(dòng)脈瘤是否需要治療動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)無(wú)癥狀、無(wú)aSAH史直徑＜7mm：0.1%/年，（有aSAH史0.4%/年）直徑7~12mm：1.2%/年直徑13~24mm：3.1%/年直徑＞25mm：8.6%/年有癥狀再增加1%~4%/年

--（ISUIA實(shí)驗(yàn)）動(dòng)脈瘤是否需要治療動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)28將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。MRA：操作時(shí)間長(zhǎng)，不適合蛛血患者的診斷。動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。后左右）或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，

無(wú)法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒(méi)有瘤頸。鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作。小型一般型大型巨大型缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；﹥25mm動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：環(huán)AN處理困難。首次造影陰性的蛛血患者2~4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)。動(dòng)脈瘤是否需要治療直徑≥5mm：建議進(jìn)行干預(yù)。直徑＜5mm：應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。對(duì)于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)、預(yù)期壽命>10年、伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝及抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)。未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議動(dòng)態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變者，建議進(jìn)行干預(yù)。導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征。

--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使29動(dòng)脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，康復(fù)快，且可同時(shí)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤（不分前后左右）缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%2，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+動(dòng)脈瘤包裹術(shù)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個(gè)AN缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)慢。顱底AN、大AN、動(dòng)脈硬化或者鈣化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循環(huán)AN處理困難。動(dòng)脈瘤治療方法的選擇1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)）30介入治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管將鉑金彈簧圈導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)并展開(kāi)成型。接著不斷用彈簧圈填塞直至瘤腔消失。隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。介入治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈31介入治療寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助介入栓塞，術(shù)后需給予抗血小板聚集治療。（玻立維）介入治療寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助介入栓塞，術(shù)后需給予抗血小板聚集治32手術(shù)治療開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)?，F(xiàn)在的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成。手術(shù)治療開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：33手術(shù)治療動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；有重要?jiǎng)用}從動(dòng)脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤；載瘤動(dòng)脈不能阻斷；鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學(xué)膠。手術(shù)治療動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：34手術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開(kāi)瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸的開(kāi)口縫合。手術(shù)治療巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：35手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四周組織分開(kāi)后，用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動(dòng)脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)大，不做常規(guī)應(yīng)用。頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。手術(shù)治療動(dòng)脈瘤體鉗夾術(shù)：在無(wú)法滿意夾閉瘤頸時(shí)，將動(dòng)脈瘤體與四36手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，

無(wú)法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒(méi)有瘤頸。此法雖將動(dòng)脈瘤去除，但切斷了載瘤動(dòng)脈血流，因此常與腦血管重建術(shù)配合應(yīng)用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨(dú)應(yīng)用。偶然用于末梢動(dòng)脈瘤。

手術(shù)治療37破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例不允許作開(kāi)顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。

破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥38破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；用導(dǎo)瀉劑防止便秘；血壓過(guò)高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；抗腦血管痙攣的治療；防治腦積水的措施。

破裂動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；39環(huán)AN處理困難。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)可腦疝而喪命。動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學(xué)膠。0%，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個(gè)AN此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；再次出血病死率60%-80%動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作?，F(xiàn)在的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成。鉗夾后仍有部分瘤頸殘留?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開(kāi)瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸的開(kāi)口縫合。小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀?；疉N、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循概述小型一般型大型巨大型

﹤5mm

6~15mm

16~25mm

﹥25mm動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類環(huán)AN處理困難。概述小型一般型大型40

亞洲人群患病率2.5%-3.0%一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死首次出血病死率35%

再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%亞洲人群患病率2.5%-3.0%41再次出血病死率60%-80%缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率7%~15%1%/年，（有aSAH史0.直徑7~12mm：1.﹤5mm1937年WalterDandy發(fā)明的，當(dāng)時(shí)利用一個(gè)銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸部而成功的完成了手術(shù)?；疉N、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循再次出血病死率60%-80%此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；直徑13~24mm：3.小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》小型一般型大型巨大型化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動(dòng)脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循﹥25mm止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；頸結(jié)扎術(shù)：用特制的絲線引導(dǎo)器將絲線圍繞瘤頸并行結(jié)扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用。直徑13~24mm：3.首次出血病死率35%首次造影陰性的蛛血患者2~4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。1%/年，（有aSAH史0.--《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；再次出血病死率60%-80%動(dòng)脈瘤按直徑大小分為四類又稱假性動(dòng)脈瘤。直徑≥5mm：建議進(jìn)行干預(yù)。--（ISUIA實(shí)驗(yàn)）隨著時(shí)間的累積，瘤腔內(nèi)容物機(jī)化形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)