失眠障礙診斷和治療解讀課件

中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南解讀

1中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南解讀1要點(diǎn)睡眠的定義及功用失眠的現(xiàn)狀失眠的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠的治療失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療失眠2要點(diǎn)睡眠的定義及功用2

睡眠：睡眠是人體的一種主動(dòng)休息的過(guò)程，可以恢復(fù)精神和緩解疲勞。

生理上自然的定期休息狀態(tài)

對(duì)周圍環(huán)境的知覺(jué)及反應(yīng)減低

閉目，靜止的

3

睡眠：睡眠是人體的一種主動(dòng)休息的過(guò)程，可以恢復(fù)精神和緩解疲睡眠的功用保存能量復(fù)原及增生組織調(diào)節(jié)體溫控制情緒使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育記憶與學(xué)習(xí)4睡眠的功用保存能量4生命和健康必需睡眠據(jù)研究：●人的一生中有1／3的時(shí)間在睡眠

●人不吃飯可活3周●不喝水可活1周●不睡覺(jué)只能活3－4天

5生命和健康必需睡眠據(jù)研究：52005年主要發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查報(bào)告

數(shù)據(jù)放大到全國(guó)人口(>=15歲)英國(guó)49.721.17436%美國(guó)234.934.412*56%*德國(guó)70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法國(guó)49.498.35734%日本109.221.88823%*basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau**過(guò)去12個(gè)月中出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的人口比例62005年主要發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查報(bào)告

數(shù)據(jù)放總計(jì)57%上海62%北京60%廣州68%南京49%天津44%杭州62%（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）基數(shù):所有受訪者總計(jì):26572006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查失眠發(fā)病率:

成年人在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)有失眠癥狀2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。7總計(jì)57%上海北京廣州南京天津杭州（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、中國(guó)：53%失眠患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1年基于有失眠問(wèn)題的人群總計(jì):1500–上海:300–北京:300–廣州:300

-南京:200–天津:200–杭州:200天津南京杭州北京上海廣州總計(jì)大部分患者失眠持續(xù)≥一年以上(53%)2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。8中國(guó)：53%失眠患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1年基于有失眠問(wèn)題的人群天對(duì)睡眠問(wèn)題采取的措施9對(duì)睡眠問(wèn)題采取的措施9大部分醫(yī)生存在睡眠問(wèn)題

n=2759目前有高達(dá)69.4%的醫(yī)生有睡眠問(wèn)題10大部分醫(yī)生存在睡眠問(wèn)題n=2759目前有高達(dá)69.4%睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活的影響

n=275968.3%（51.7%+16.6%）的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響11睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活的影響n=275968.3%（51.7%服用西藥的情況

服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類安眠藥12服用西藥的情況服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓失眠現(xiàn)狀的小結(jié)有睡眠障礙的人群占57%僅25%去看醫(yī)師睡眠障礙的人群有42.3%未采取任何措施用藥規(guī)范問(wèn)題：36.4%的人服用過(guò)安眠藥，只有50.6%的人首次使用的安眠藥來(lái)源于醫(yī)生處方既往一年內(nèi)69.4%

的醫(yī)生存在睡眠障礙西藥仍是醫(yī)生用藥解決睡眠問(wèn)題的首選68.3%的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響13失眠現(xiàn)狀的小結(jié)有睡眠障礙的人群占57%僅25%去看醫(yī)師13失眠障礙的影響公共衛(wèi)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)損害、醫(yī)療設(shè)施使用增加、學(xué)習(xí)表現(xiàn)下降、工作表現(xiàn)下降、病假、工傷、工作失誤、死亡率增加、生活質(zhì)量下降精神障礙抑郁癥、焦慮癥、自殺風(fēng)險(xiǎn)增加、注意缺陷多動(dòng)障礙、酒精依賴和物質(zhì)依賴、認(rèn)知功能下降和老年癡呆軀體疾病高血壓、糖尿病、心血管疾病、中風(fēng)、慢性疼痛、普通感冒、慢性炎癥相關(guān)疾病14失眠障礙的影響公共衛(wèi)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)損害、醫(yī)療設(shè)施使用增加、學(xué)習(xí)表失眠障礙

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。失眠的定義15失眠障礙失眠的定義15慢性失眠障礙短期失眠障礙其它失眠障礙失眠的分類16慢性失眠障礙失眠的分類16年齡：隨著年齡而增加性別：女:男=1.41既往史：5.4倍遺傳因素：遺傳度30-60%應(yīng)激及生活事件對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性失眠障礙的危險(xiǎn)因素個(gè)性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義精神障礙：70-80%精神障礙患者報(bào)告失眠，50%失眠患者共患精神障礙。軀體疾?。簝?nèi)科疾病患者往往報(bào)告失眠癥狀，失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》17年齡：隨著年齡而增加失眠障礙的危險(xiǎn)因素個(gè)性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）同時(shí)滿足A-F主訴:1、入睡困難；2、睡眠維持困難；3、比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái)；4、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不肯上床睡覺(jué)；5、難以在沒(méi)有父母或者照顧者的干預(yù)下入睡。B.日間功能損害:1、疲勞或缺乏精力2、注意力、專注力或記憶力下降3、社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害4、情緒易煩躁或易激動(dòng)；5、日間嗜睡6、行為問(wèn)題（比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性）7、驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏8、易犯錯(cuò)或易出事故9、對(duì)睡眠質(zhì)量感到憂慮2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》18失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）同時(shí)滿足A-FB.日間功能損害:20C.這些睡眠和覺(jué)醒的異常不能完全被不合適的睡眠機(jī)會(huì)（比如：充足的睡眠時(shí)間）或者不合適的睡眠環(huán)境（比如：黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）所解釋。慢性D.≥3次/周E.≥3個(gè)月F.不能被其他睡眠障礙解釋短期E.<3個(gè)月F.不能被其他睡眠障礙解釋失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》19C.這些睡眠和覺(jué)醒的異常不能完全被不合適的睡眠機(jī)會(huì)（比如：

是在全夜睡眠過(guò)程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項(xiàng)指標(biāo)，全部記錄次日由儀器自動(dòng)分析后再經(jīng)人工逐項(xiàng)核實(shí)。

監(jiān)測(cè)主要由三部份組成：

①分析睡眠結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和監(jiān)測(cè)異常腦電。

②監(jiān)測(cè)睡眠呼吸功能，以發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙，分析其類型和嚴(yán)重程度。

③監(jiān)測(cè)睡眠心血管功能。用于各種睡眠障礙的診斷，有助于對(duì)不同睡眠障礙患者進(jìn)行針對(duì)性的治療?？稍\斷的睡眠障礙疾病有：失眠障礙、睡眠呼吸暫停綜合征以及其他睡眠障礙（嗜睡癥、睡驚癥、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等）。診斷睡眠障礙疾病的金標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）

20是在全夜睡眠過(guò)程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項(xiàng)失眠的治療21失眠的治療21適應(yīng)癥（專家共識(shí)）慢性失眠障礙：

規(guī)范性治療短期失眠障礙：

往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠。由于失眠具有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠障礙需要積極進(jìn)行治療。早期進(jìn)行心理行為和/或藥物治療，對(duì)于防止短期失眠障礙轉(zhuǎn)化為慢性。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》22適應(yīng)癥（專家共識(shí)）慢性失眠障礙：2016版《中國(guó)失眠障礙診斷①增加有效睡眠時(shí)間和/或改善睡眠質(zhì)量②改善失眠相關(guān)性日間損害③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)（專家共識(shí)）總體目標(biāo)①去除誘發(fā)失眠的因素②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間＞6小時(shí)③床與睡眠間建立明確的聯(lián)系④改善睡眠相關(guān)性日間損害⑤改善睡眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題⑥避免藥物的負(fù)面影響具體目標(biāo)2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》23治療目標(biāo)（專家共識(shí)）總體目標(biāo)具體目標(biāo)2016版《中國(guó)失眠障礙心理治療目的確認(rèn)促使失眠障礙持續(xù)化的不適宜行為和認(rèn)知錯(cuò)誤；讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，并重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；消除努力入睡和增長(zhǎng)的覺(jué)醒次數(shù)之間的關(guān)系。減少覺(jué)醒的賴床時(shí)間，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的積極聯(lián)系。形成規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表，健康睡眠習(xí)慣和良好的睡眠環(huán)境有利于重塑睡眠生理周期，增加日間的睡眠驅(qū)動(dòng)力；使用其他心理學(xué)干預(yù)和行為學(xué)療法方法來(lái)消除常見(jiàn)的心理生理性覺(jué)醒和對(duì)睡眠的焦慮。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》24心理治療目的確認(rèn)促使失眠障礙持續(xù)化的不適宜行為和認(rèn)知錯(cuò)誤；2心理治療的具體方法睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）矛盾意向（指南）多模式療法（指南）音樂(lè)療法（指南）催眠療法（指南）2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》25心理治療的具體方法睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：2016藥物治療目的緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和/或延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺(jué)醒實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物副作用之間的平衡提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。2626藥物治療目的緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和/或延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮藥物治療的原則總體原則：按需、間斷、足量。個(gè)體化：小劑量開(kāi)始給藥，達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。按需服藥、間斷治療：可以每周選擇3-5天服藥而不是連續(xù)每晚用藥。需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜“按需服藥”；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。療程：短于4周的藥物干預(yù)可連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)睡眠情況全面評(píng)估；必要時(shí)變更方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》27藥物治療的原則總體原則：按需、間斷、足量。2016版《中國(guó)失失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類

28失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類

28鎮(zhèn)靜催眠藥物發(fā)展的重要時(shí)間點(diǎn)1904第一個(gè)商品化的巴比妥類藥物—巴比妥上市1912苯巴比妥上市1970s巴比妥類藥物占據(jù)主導(dǎo)1960第一個(gè)苯二氮卓類藥物氯氮卓投入臨床使用1963地西泮投入臨床使用苯二氮卓類藥物占據(jù)主導(dǎo)1988第一個(gè)非苯二氮卓類藥物唑吡坦上市1996唑吡坦在中國(guó)上市1987佐匹克隆上市2005右佐匹克隆上市2008右佐匹克隆在中國(guó)上市非苯二氮卓類藥物異軍突起1999扎來(lái)普隆上市29鎮(zhèn)靜催眠藥物發(fā)展的重要時(shí)間點(diǎn)1904第一個(gè)商品化的巴比妥類藥第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓類20世紀(jì)60年代后相繼問(wèn)世的一類具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用的藥物，以其明顯優(yōu)于巴比妥類藥物的特性而被廣泛應(yīng)用于失眠的治療作用機(jī)制與巴比妥類藥物相似，同為GABA受體激動(dòng)劑藥理學(xué)作用包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用除鎮(zhèn)靜催眠以外也用于抗焦慮和抗癲癇的持續(xù)治療30第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓類20世紀(jì)60年代后相繼問(wèn)苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制苯二氮卓類

GABAa受體非特異性作用于α1、α2、α3或α5亞基氯離子通道開(kāi)放細(xì)胞膜超極化氯離子流入細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元興奮性下降苯二氮卓在GABAa受體上具有與巴比妥類不同的作用靶點(diǎn)與巴比妥增加氯離子通道開(kāi)放時(shí)間不同，苯二氮卓通過(guò)增加氯離子通道開(kāi)放頻率使大量氯離子進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞

鎮(zhèn)靜催眠開(kāi)放頻率增加楊世杰.藥理學(xué).第二版.2010:115.苯二氮卓類作用于GABAa受體31苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制苯二氮卓類GABAa受體非特異性藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)注意事項(xiàng)咪達(dá)唑侖Midazolam7.5-15mg2-+++較少嗜睡、頭暈靜注有抑制呼吸可能三唑侖（三唑苯二氮）Triazolam0.25mg2.7++++肌無(wú)力、偏頭痛、意識(shí)模糊老年人慎用奧沙西泮Oxazepam15-30mg6-10+++嗜睡適用肝病及老年患者，靜注有抑制呼吸可能地西泮（安定）Diazepam1-2mg10-18+++嗜睡、肌松馳嬰兒、青光眼、重癥肌無(wú)力者禁用氯羥西泮（勞拉西泮）Lorazepam0.5-2mg10-18+—++頭暈、疲勞無(wú)心血管不良反應(yīng)，有輕度呼吸抑制，肺部疾病禁用阿普唑侖（佳樂(lè)定）Alprazolam0.4-0.8mg12-15+++較少頭暈、疲勞艾司唑侖（舒樂(lè)安定）Estazolam1-2mg17+—+嗜睡、頭暈、乏力重癥肌無(wú)力禁用，心臟傳導(dǎo)阻滯、老年人慎用氯硝西泮（氯硝安定）Clonazepam2-4mg19-30++++嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、行為紊亂驟?？梢鸢d癇，孕婦、肝腎功能不全、青光眼禁用。硝西泮（硝基安定）Nitrazepam5-10mg21-30-++嗜睡、頭痛、頭昏重癥肌無(wú)力者禁用.氟西泮（氟安定）Flurazepam15-30mg75+++嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)重癥肌無(wú)力者禁用，老年患者不超過(guò)15mg第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓類32藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)安定類藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu)淺睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡減少(6.72±2.32)%(12.04±1.22)%(58.29±9.67)%(71.18±6.58)%356.90±22.09425.86±26.57宿長(zhǎng)軍，劉煜等，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)（JFourthMilMedUniv）2005；26（5）次日頭暈、困倦、精神不振記憶功能減退33安定類藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu)淺睡期（2期睡眠）增加(6.第三代鎮(zhèn)靜催眠藥---非苯二氮卓類對(duì)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)的日益關(guān)注促成了新一代非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的問(wèn)世。自上個(gè)世紀(jì)80年代末期以來(lái)，該類藥物發(fā)展迅速，目前投入臨床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆、右佐匹克隆唑吡坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)佐匹克隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)扎來(lái)普隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)右佐匹克隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)34第三代鎮(zhèn)靜催眠藥---非苯二氮卓類對(duì)苯二氮卓類藥物非苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制GABAa受體α1亞基

氯離子通道開(kāi)放

神經(jīng)細(xì)胞

氯離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞鎮(zhèn)靜催眠

細(xì)胞膜超極化

細(xì)胞興奮性降低與苯二氮卓類相比，非苯二氮卓類特異性的作用于GABAa受體的α1亞基，因此不良反應(yīng)更少1.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.非苯二氮卓類35非苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制GABAa受體氯離子通道開(kāi)放神藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)注意事項(xiàng)扎來(lái)普隆Zateplon10mg0.9-1.1---頭痛唑吡坦（思諾思）Zolpidem5-10mg2.5---眩暈、頭痛唑匹克?。☉泬?mèng)返）Zopiclone1.5-15mg5+--嗜睡、口苦嚴(yán)重呼吸功能不全者禁用右佐匹克隆1-3mq4-6---非苯二氮卓類藥物比較36藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)總結(jié)小劑量鎮(zhèn)靜催眠，中劑量麻醉，大劑量昏迷甚至死亡偶爾失眠--唑吡坦，緊張——氯美扎酮，老人—水合氯醛，入睡困難—艾司唑侖，扎來(lái)普隆，早醒—氟，夸西泮，三唑侖。偶爾失眠唑吡坦，老了就用水合氯醛，早醒氟夸西泮迷魂水，艾扎搞定睡困難，特別緊張?jiān)趺崔k？氯美扎酮不在煩。37總結(jié)小劑量鎮(zhèn)靜催眠，中劑量麻醉，大劑量昏迷甚至死亡37中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為：失眠=不寐總體病因：不寐其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入陰。病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。因血之來(lái)源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)于外，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則神志安寧。不寐病理辨證實(shí)證：肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安者虛證：心脾兩虛，氣血不足，或心膽氣虛，心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧38中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為：失眠=不寐38傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療《神農(nóng)本草經(jīng)》上記載：不得眠

屬心血虛有熱。

【忌】升，辛燥，熱?！疽恕繑?，養(yǎng)陰血?！境Ｓ盟幬铩克釛椚饰逦蹲?/p>

丹參

健忘

屬氣血兩虛。

【忌】升，燥熱；復(fù)忌苦寒，辛散。

【宜】益脾陰兼補(bǔ)氣，酸斂，甘溫，甘寒，辛平以通竅?！境Ｓ盟幬铩克釛椚饰逦蹲?/p>

丹參

明代《普濟(jì)方》（1406年）記載：用酸棗仁、丹參、五味子制方有寧心保神，益血固精，壯力強(qiáng)老，令人不忘的功效。39傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療《神農(nóng)本草經(jīng)》上記載：39治療失眠的中藥復(fù)方——217項(xiàng)研究（1985-2010）中藥復(fù)方組成N（%）歸脾湯人參，黃芪，白術(shù)，茯神，酸棗仁，龍眼肉，木香，炙甘草，當(dāng)歸，遠(yuǎn)志，生姜，大棗11（5.1）血府逐瘀湯當(dāng)歸，生地黃，桃仁，紅花，枳殼，赤芍藥，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝9（4.1）丹梔逍遙散當(dāng)歸，白芍藥，白術(shù)，柴胡，茯苓，甘草，丹皮，梔子，薄荷8（3.7）酸棗仁湯酸棗仁，知母，川芎，茯苓，甘草6（2.8）參芪五味子五味子，丹參，黃芪，酸棗仁5（2.3）解郁丸白術(shù)，柴胡，當(dāng)歸，郁金，茯苓，百合，合歡皮，甘草，小麥，大棗5（2.3）黃連溫膽湯半夏，陳皮，茯苓，甘草，枳實(shí)，竹茹，黃連，大棗5（2.3）龍膽瀉肝湯龍膽草，澤瀉，木通，車前子，當(dāng)歸，柴胡，生地黃5（2.3）交泰丸黃連，肉桂4（1.8）越鞠丸川芎，蒼術(shù)，香附，炒山梔，神曲4（1.8）YeungWF,etal.,SleepMedRev,2012,16:497-50740治療失眠的中藥復(fù)方——217項(xiàng)研究（1985-2010）中藥治療失眠的中藥復(fù)方——217項(xiàng)研究（1985-2010）頻率YeungWF,etal.,SleepMedRev,2012,16:497-50741治療失眠的中藥復(fù)方——217項(xiàng)研究（1985-2010）頻率總結(jié)睡眠的定義及功用失眠的現(xiàn)狀失眠的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠的治療失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療失眠42總結(jié)睡眠的定義及功用42謝謝！43謝謝！43中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南解讀

44中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南解讀1要點(diǎn)睡眠的定義及功用失眠的現(xiàn)狀失眠的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠的治療失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療失眠45要點(diǎn)睡眠的定義及功用2

睡眠：睡眠是人體的一種主動(dòng)休息的過(guò)程，可以恢復(fù)精神和緩解疲勞。

生理上自然的定期休息狀態(tài)

對(duì)周圍環(huán)境的知覺(jué)及反應(yīng)減低

閉目，靜止的

46

睡眠：睡眠是人體的一種主動(dòng)休息的過(guò)程，可以恢復(fù)精神和緩解疲睡眠的功用保存能量復(fù)原及增生組織調(diào)節(jié)體溫控制情緒使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育記憶與學(xué)習(xí)47睡眠的功用保存能量4生命和健康必需睡眠據(jù)研究：●人的一生中有1／3的時(shí)間在睡眠

●人不吃飯可活3周●不喝水可活1周●不睡覺(jué)只能活3－4天

48生命和健康必需睡眠據(jù)研究：52005年主要發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查報(bào)告

數(shù)據(jù)放大到全國(guó)人口(>=15歲)英國(guó)49.721.17436%美國(guó)234.934.412*56%*德國(guó)70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法國(guó)49.498.35734%日本109.221.88823%*basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau**過(guò)去12個(gè)月中出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的人口比例492005年主要發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查報(bào)告

數(shù)據(jù)放總計(jì)57%上海62%北京60%廣州68%南京49%天津44%杭州62%（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）基數(shù):所有受訪者總計(jì):26572006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查失眠發(fā)病率:

成年人在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)有失眠癥狀2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。50總計(jì)57%上海北京廣州南京天津杭州（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、中國(guó)：53%失眠患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1年基于有失眠問(wèn)題的人群總計(jì):1500–上海:300–北京:300–廣州:300

-南京:200–天津:200–杭州:200天津南京杭州北京上海廣州總計(jì)大部分患者失眠持續(xù)≥一年以上(53%)2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。51中國(guó)：53%失眠患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1年基于有失眠問(wèn)題的人群天對(duì)睡眠問(wèn)題采取的措施52對(duì)睡眠問(wèn)題采取的措施9大部分醫(yī)生存在睡眠問(wèn)題

n=2759目前有高達(dá)69.4%的醫(yī)生有睡眠問(wèn)題53大部分醫(yī)生存在睡眠問(wèn)題n=2759目前有高達(dá)69.4%睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活的影響

n=275968.3%（51.7%+16.6%）的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響54睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活的影響n=275968.3%（51.7%服用西藥的情況

服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類安眠藥55服用西藥的情況服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓失眠現(xiàn)狀的小結(jié)有睡眠障礙的人群占57%僅25%去看醫(yī)師睡眠障礙的人群有42.3%未采取任何措施用藥規(guī)范問(wèn)題：36.4%的人服用過(guò)安眠藥，只有50.6%的人首次使用的安眠藥來(lái)源于醫(yī)生處方既往一年內(nèi)69.4%

的醫(yī)生存在睡眠障礙西藥仍是醫(yī)生用藥解決睡眠問(wèn)題的首選68.3%的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響56失眠現(xiàn)狀的小結(jié)有睡眠障礙的人群占57%僅25%去看醫(yī)師13失眠障礙的影響公共衛(wèi)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)損害、醫(yī)療設(shè)施使用增加、學(xué)習(xí)表現(xiàn)下降、工作表現(xiàn)下降、病假、工傷、工作失誤、死亡率增加、生活質(zhì)量下降精神障礙抑郁癥、焦慮癥、自殺風(fēng)險(xiǎn)增加、注意缺陷多動(dòng)障礙、酒精依賴和物質(zhì)依賴、認(rèn)知功能下降和老年癡呆軀體疾病高血壓、糖尿病、心血管疾病、中風(fēng)、慢性疼痛、普通感冒、慢性炎癥相關(guān)疾病57失眠障礙的影響公共衛(wèi)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)損害、醫(yī)療設(shè)施使用增加、學(xué)習(xí)表失眠障礙

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。失眠的定義58失眠障礙失眠的定義15慢性失眠障礙短期失眠障礙其它失眠障礙失眠的分類59慢性失眠障礙失眠的分類16年齡：隨著年齡而增加性別：女:男=1.41既往史：5.4倍遺傳因素：遺傳度30-60%應(yīng)激及生活事件對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性失眠障礙的危險(xiǎn)因素個(gè)性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義精神障礙：70-80%精神障礙患者報(bào)告失眠，50%失眠患者共患精神障礙。軀體疾病：內(nèi)科疾病患者往往報(bào)告失眠癥狀，失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》60年齡：隨著年齡而增加失眠障礙的危險(xiǎn)因素個(gè)性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）同時(shí)滿足A-F主訴:1、入睡困難；2、睡眠維持困難；3、比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái)；4、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不肯上床睡覺(jué)；5、難以在沒(méi)有父母或者照顧者的干預(yù)下入睡。B.日間功能損害:1、疲勞或缺乏精力2、注意力、專注力或記憶力下降3、社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害4、情緒易煩躁或易激動(dòng)；5、日間嗜睡6、行為問(wèn)題（比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性）7、驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏8、易犯錯(cuò)或易出事故9、對(duì)睡眠質(zhì)量感到憂慮2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》61失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）同時(shí)滿足A-FB.日間功能損害:20C.這些睡眠和覺(jué)醒的異常不能完全被不合適的睡眠機(jī)會(huì)（比如：充足的睡眠時(shí)間）或者不合適的睡眠環(huán)境（比如：黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）所解釋。慢性D.≥3次/周E.≥3個(gè)月F.不能被其他睡眠障礙解釋短期E.<3個(gè)月F.不能被其他睡眠障礙解釋失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》62C.這些睡眠和覺(jué)醒的異常不能完全被不合適的睡眠機(jī)會(huì)（比如：

是在全夜睡眠過(guò)程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項(xiàng)指標(biāo)，全部記錄次日由儀器自動(dòng)分析后再經(jīng)人工逐項(xiàng)核實(shí)。

監(jiān)測(cè)主要由三部份組成：

①分析睡眠結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和監(jiān)測(cè)異常腦電。

②監(jiān)測(cè)睡眠呼吸功能，以發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙，分析其類型和嚴(yán)重程度。

③監(jiān)測(cè)睡眠心血管功能。用于各種睡眠障礙的診斷，有助于對(duì)不同睡眠障礙患者進(jìn)行針對(duì)性的治療?？稍\斷的睡眠障礙疾病有：失眠障礙、睡眠呼吸暫停綜合征以及其他睡眠障礙（嗜睡癥、睡驚癥、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等）。診斷睡眠障礙疾病的金標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）

63是在全夜睡眠過(guò)程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項(xiàng)失眠的治療64失眠的治療21適應(yīng)癥（專家共識(shí)）慢性失眠障礙：

規(guī)范性治療短期失眠障礙：

往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠。由于失眠具有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠障礙需要積極進(jìn)行治療。早期進(jìn)行心理行為和/或藥物治療，對(duì)于防止短期失眠障礙轉(zhuǎn)化為慢性。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》65適應(yīng)癥（專家共識(shí)）慢性失眠障礙：2016版《中國(guó)失眠障礙診斷①增加有效睡眠時(shí)間和/或改善睡眠質(zhì)量②改善失眠相關(guān)性日間損害③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)（專家共識(shí)）總體目標(biāo)①去除誘發(fā)失眠的因素②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間＞6小時(shí)③床與睡眠間建立明確的聯(lián)系④改善睡眠相關(guān)性日間損害⑤改善睡眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題⑥避免藥物的負(fù)面影響具體目標(biāo)2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》66治療目標(biāo)（專家共識(shí)）總體目標(biāo)具體目標(biāo)2016版《中國(guó)失眠障礙心理治療目的確認(rèn)促使失眠障礙持續(xù)化的不適宜行為和認(rèn)知錯(cuò)誤；讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，并重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；消除努力入睡和增長(zhǎng)的覺(jué)醒次數(shù)之間的關(guān)系。減少覺(jué)醒的賴床時(shí)間，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的積極聯(lián)系。形成規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表，健康睡眠習(xí)慣和良好的睡眠環(huán)境有利于重塑睡眠生理周期，增加日間的睡眠驅(qū)動(dòng)力；使用其他心理學(xué)干預(yù)和行為學(xué)療法方法來(lái)消除常見(jiàn)的心理生理性覺(jué)醒和對(duì)睡眠的焦慮。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》67心理治療目的確認(rèn)促使失眠障礙持續(xù)化的不適宜行為和認(rèn)知錯(cuò)誤；2心理治療的具體方法睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）矛盾意向（指南）多模式療法（指南）音樂(lè)療法（指南）催眠療法（指南）2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》68心理治療的具體方法睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：2016藥物治療目的緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和/或延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺(jué)醒實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物副作用之間的平衡提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。6969藥物治療目的緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和/或延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮藥物治療的原則總體原則：按需、間斷、足量。個(gè)體化：小劑量開(kāi)始給藥，達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。按需服藥、間斷治療：可以每周選擇3-5天服藥而不是連續(xù)每晚用藥。需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜“按需服藥”；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。療程：短于4周的藥物干預(yù)可連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)睡眠情況全面評(píng)估；必要時(shí)變更方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。2016版《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》70藥物治療的原則總體原則：按需、間斷、足量。2016版《中國(guó)失失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類

71失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類

28鎮(zhèn)靜催眠藥物發(fā)展的重要時(shí)間點(diǎn)1904第一個(gè)商品化的巴比妥類藥物—巴比妥上市1912苯巴比妥上市1970s巴比妥類藥物占據(jù)主導(dǎo)1960第一個(gè)苯二氮卓類藥物氯氮卓投入臨床使用1963地西泮投入臨床使用苯二氮卓類藥物占據(jù)主導(dǎo)1988第一個(gè)非苯二氮卓類藥物唑吡坦上市1996唑吡坦在中國(guó)上市1987佐匹克隆上市2005右佐匹克隆上市2008右佐匹克隆在中國(guó)上市非苯二氮卓類藥物異軍突起1999扎來(lái)普隆上市72鎮(zhèn)靜催眠藥物發(fā)展的重要時(shí)間點(diǎn)1904第一個(gè)商品化的巴比妥類藥第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓類20世紀(jì)60年代后相繼問(wèn)世的一類具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用的藥物，以其明顯優(yōu)于巴比妥類藥物的特性而被廣泛應(yīng)用于失眠的治療作用機(jī)制與巴比妥類藥物相似，同為GABA受體激動(dòng)劑藥理學(xué)作用包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用除鎮(zhèn)靜催眠以外也用于抗焦慮和抗癲癇的持續(xù)治療73第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓類20世紀(jì)60年代后相繼問(wèn)苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制苯二氮卓類

GABAa受體非特異性作用于α1、α2、α3或α5亞基氯離子通道開(kāi)放細(xì)胞膜超極化氯離子流入細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元興奮性下降苯二氮卓在GABAa受體上具有與巴比妥類不同的作用靶點(diǎn)與巴比妥增加氯離子通道開(kāi)放時(shí)間不同，苯二氮卓通過(guò)增加氯離子通道開(kāi)放頻率使大量氯離子進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞

鎮(zhèn)靜催眠開(kāi)放頻率增加楊世杰.藥理學(xué).第二版.2010:115.苯二氮卓類作用于GABAa受體74苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制苯二氮卓類GABAa受體非特異性藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)注意事項(xiàng)咪達(dá)唑侖Midazolam7.5-15mg2-+++較少嗜睡、頭暈靜注有抑制呼吸可能三唑侖（三唑苯二氮）Triazolam0.25mg2.7++++肌無(wú)力、偏頭痛、意識(shí)模糊老年人慎用奧沙西泮Oxazepam15-30mg6-10+++嗜睡適用肝病及老年患者，靜注有抑制呼吸可能地西泮（安定）Diazepam1-2mg10-18+++嗜睡、肌松馳嬰兒、青光眼、重癥肌無(wú)力者禁用氯羥西泮（勞拉西泮）Lorazepam0.5-2mg10-18+—++頭暈、疲勞無(wú)心血管不良反應(yīng)，有輕度呼吸抑制，肺部疾病禁用阿普唑侖（佳樂(lè)定）Alprazolam0.4-0.8mg12-15+++較少頭暈、疲勞艾司唑侖（舒樂(lè)安定）Estazolam1-2mg17+—+嗜睡、頭暈、乏力重癥肌無(wú)力禁用，心臟傳導(dǎo)阻滯、老年人慎用氯硝西泮（氯硝安定）Clonazepam2-4mg19-30++++嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、行為紊亂驟?？梢鸢d癇，孕婦、肝腎功能不全、青光眼禁用。硝西泮（硝基安定）Nitrazepam5-10mg21-30-++嗜睡、頭痛、頭昏重癥肌無(wú)力者禁用.氟西泮（氟安定）Flurazepam15-30mg75+++嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)重癥肌無(wú)力者禁用，老年患者不超過(guò)15mg第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓類75藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)安定類藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu)淺睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡減少(6.72±2.32)%(12.04±1.22)%(58.29±9.67)%(71.18±6.58)%356.90±22.09425.86±26.57宿長(zhǎng)軍，劉煜等，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)（JFourthMilMedUniv）2005；26（5）次日頭暈、困倦、精神不振記憶功能減退76安定類藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu)淺睡期（2期睡眠）增加(6.第三代鎮(zhèn)靜催眠藥---非苯二氮卓類對(duì)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)的日益關(guān)注促成了新一代非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的問(wèn)世。自上個(gè)世紀(jì)80年代末期以來(lái)，該類藥物發(fā)展迅速，目前投入臨床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆、右佐匹克隆唑吡坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)佐匹克隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)扎來(lái)普隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)右佐匹克隆的化學(xué)結(jié)構(gòu)77第三代鎮(zhèn)靜催眠藥---非苯二氮卓類對(duì)苯二氮卓類藥物非苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制GABAa受體α1亞基

氯離子通道開(kāi)放

神經(jīng)細(xì)胞

氯離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞鎮(zhèn)靜催眠

細(xì)胞膜超極化

細(xì)胞興奮性降低與苯二氮卓類相比，非苯二氮卓類特異性的作用于GABAa受體的α1亞基，因此不良反應(yīng)更少1.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.非苯二氮卓類78非苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制GABAa受體氯離子通道開(kāi)放神藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見(jiàn)不良反應(yīng)