結膜炎診療指南

結膜炎診療指南一、細菌性結膜炎(一)急性細菌性結膜炎【概述】細菌性結膜炎是細菌在結膜組織中繁殖而引起的炎癥反應。急性細菌性結膜炎常見于春秋季，多數(shù)為散發(fā)性病例。病原體可來自于眼瞼、淚道及角膜(內途徑)，也可通過手一眼接觸、性傳播及接觸鏡等感染(外途徑)。成人常見致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌及Koch_Weeks桿菌。兒童最常見的致病菌為嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌。近來條件致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染應該引起注意?！九R床表現(xiàn)】1．炎癥潛伏期一般為1～3天。2．急性起病，癥狀重。3．結膜明顯充血。4．結膜囊常有大量膿性和黏膿性分泌物。5．重癥患者結膜有假膜形成，或伴有全身癥狀如發(fā)熱、不適等。6．耳前淋巴結腫大者比較少見?！驹\斷要點】1.根據(jù)急性起病、癥狀和體征，可做出臨床診斷。2.結膜囊分泌物細菌涂片和培養(yǎng)，有利于明確致病菌和指導選擇敏感藥物?！局委煼桨讣霸瓌t】1．以眼局部用藥為主一般首選廣譜、強效抗生素，如氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素。急性期采用頻繁點藥的方法，每1～2小時1次，連續(xù)滴用24～48小時，一般不超過48小時，之后根據(jù)病情減少次數(shù)。2．全身用藥對兒童急性細菌性結膜炎或伴有免疫功能障礙的患者，需要根據(jù)炎癥程度給予口服抗菌藥物。(二)超急性細菌性結膜炎【概述】本病為發(fā)病極為迅速、傳染性極強、對組織破壞性很大的化膿性結膜炎，應以急診處理。最常見的致病菌是淋病奈瑟球菌，腦膜炎奈瑟球菌較為少見，葡萄球菌或鏈球菌偶見。新生兒主要經產道感染，成年人主要通過性傳播而感染。【臨床表現(xiàn)】1．新生兒超急性結膜炎(1)發(fā)病極為迅速，常在出生后2～3天發(fā)病。(2)結膜重度充血，水腫明顯，結膜囊內大量黃色膿性分泌物(膿漏眼)。(3)常伴有眼瞼水腫、耳前淋巴結腫大。(4)角膜緣區(qū)浸潤。如治療不及時，可迅速發(fā)生角膜環(huán)形膿瘍，甚至角膜穿孔，導致眼內炎。(5)部分重癥患兒可伴有全身其他部位感染或敗血癥。2．成人超急性結膜炎(1)潛伏期一般為2～3天。(2)單眼或雙眼發(fā)病，病情發(fā)展極為迅速。(3)眼瞼充血水腫，球瞼結膜高度充血、水腫及假膜形成，結膜下可見點狀出血。(4)結膜囊大量膿性分泌物(成人膿漏眼)。(5)多數(shù)患者伴有同側耳前淋巴結腫大，甚至淋巴結膿腫。(6)嚴重者可累及角膜?！驹\斷要點】1．根據(jù)病史和急性起病的特點、癥狀和體征，可做出臨床診斷。2．須做結膜囊分泌物細菌培養(yǎng)，以便明確病因，診斷和指導選擇敏感藥物?！局委煼桨讣霸瓌t】1．局部治療(1)首先用生理鹽水或1/10000高錳酸鉀溶液徹底沖洗結膜囊，盡量沖凈分泌物。(2)眼部滴用抗菌藥物滴眼液，常用5000~10000U/ml青霉素溶液，或0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液及紅霉素或四環(huán)素眼膏。2．全身治療新生兒給予青霉素或頭孢三嗪(菌必治)治療，一般連續(xù)7天。成人患者給予大劑量青霉素G肌內注射，或用頭孢噻肟鈉，或用頭孢曲松，療程一般在5～7天。3．懷疑伴有沙眼衣原體感染者，可給予口服四環(huán)素(兒童避免使用)、紅霉素、強力霉素及阿奇霉素治療。4．患兒父母有淋球菌感染時，應及時給予相應的局部和全身治療。(三)慢性結膜炎【概述】由多種因素引起的結膜組織慢性炎性病變，多為雙眼患病?？煞譃楦腥拘耘c非感染性兩種，后者更為多見。常見的病原微生物有細菌[如葡萄球菌、摩一阿(Morax—Axenfeld)雙桿菌等]和病毒(如腺病毒等)。環(huán)境中的各種理化因素刺激等，均可引起結膜慢性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1．有眼癢、干澀、異物感、眼瞼沉重及視物易疲勞等癥狀。2．瞼結膜慢性充血，乳頭增生。3．病程較長者結膜肥厚，有少量黏性分泌物等。【診斷要點】1．根據(jù)臨床表現(xiàn)可做出診斷。2．輔以實驗室檢查，以便確定感染的病因?！局委煼桨讣霸瓌t】1．首先確定致病因素，加以去除或避免。2．對感染性炎癥，可選用抗菌藥物或抗病毒滴眼液治療。3．與過敏相關的慢性炎癥，可選用抗過敏或非甾體類滴眼液等治療。二、衣原體性結膜炎(一)沙眼【概述】由沙眼衣原體感染所致。與眼病相關的衣原體為沙眼包涵體結膜炎衣原體，包括三個亞種：沙眼亞種(沙眼衣原體、包涵體結膜炎衣原體)、性病淋巴肉芽腫衣原體亞種和鼠肺炎衣原體亞種。【臨床表現(xiàn)】1．初發(fā)感染多發(fā)生于兒童、青少年時期，常雙眼受累。2．急性期患者有異物感、眼癢、流淚、黏性分泌物等。3．瞼結膜大量濾泡形成，瞼結膜充血，乳頭增生，結膜呈絨布樣外觀。4．慢性期結膜肥厚，血管紋理模糊不清，形成結膜瘢痕。瞼板肥厚變形，發(fā)生內翻倒睫。形成角膜血管翳及角膜小凹。5.臨床分為三期(1)進行期：為活動期(Ⅰ期)，主要表現(xiàn)為瞼結膜乳頭增生和濾泡同時存在，上穹隆結膜組織模糊不清，發(fā)生角膜血管翳。(2)退行期(Ⅱ期)：自結膜瘢痕開始出現(xiàn)到大部分結膜瘢痕化，僅存在少許活動性病變。(3)完全結瘢期(Ⅲ期)：活動性病變完全消失，代之以瘢痕。無傳染性?！驹\斷要點】1．1979年中華醫(yī)學會眼科學分會制定的沙眼診斷依據(jù)：(1)上穹隆部和上瞼結膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形成，或兩者兼有。(2)用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳。(3)上穹隆部或上瞼結膜出現(xiàn)瘢痕。(4)結膜刮片查見沙眼包涵體。在第1項的基礎上，兼有其他3項中之一者可診斷為沙眼。2．發(fā)現(xiàn)典型的瞼結膜乳頭增生、濾泡形成及角膜血管翳時，即可診斷。3．早期結膜刮片檢查包涵體或沙眼衣原體抗原的免疫檢查，有助于明確診斷。4．對于上穹隆及眥角部結膜處充血、少量濾泡形成或少量乳頭增生，能夠排除其他結膜炎者，可診斷為疑似沙眼。【治療方案及原則】1．抗生素治療(1)眼部治療：滴用0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液，每日4次；夜間涂紅霉素或四環(huán)素類眼膏，療程10～12周。(2)全身治療：急性或嚴重沙眼患者需全身抗生素治療。成人口服四環(huán)素250mg，每日4次，或強力霉素100mg，每日2次，療程3～4周。一次性服用阿奇霉素1g，作用可維持4周。孕婦、哺乳期婦女及7歲以下兒童忌用四環(huán)素，可服用紅霉素或螺旋霉素。2．注意個人衛(wèi)生，特別注意清潔臉部，可減少患沙眼的機會。3．注意環(huán)境衛(wèi)生，可減少沙眼的發(fā)生。4．手術治療瞼內翻倒睫時，可采用內翻倒睫矯正術或電解毛囊術治療倒睫。(二)包涵體性結膜炎【概述】本病為包涵體性結膜炎衣原體感染所致的結膜炎，主要以性接觸及產道途徑傳播，潛伏期1-3周，多為雙眼受累。根據(jù)患者年齡分為成人包涵體性結膜炎和新生兒包涵體性結膜炎兩類?！九R床表現(xiàn)】1.成人包涵性結膜炎(1)多為青年人。(2)潛伏期為3～4天。(3)雙眼同時或先后感染。(4)初期表現(xiàn)為眼瞼水腫，結膜充血、水腫，黏膿性分泌物，耳前淋巴結腫大。(5)瞼結膜出現(xiàn)濾泡，以下瞼穹隆部為主，結膜不留瘢痕，無角膜血管翳。2.新生兒包涵體性結膜炎潛伏期為5-14天。(2)多為雙眼受累。(3)瞼結膜明顯充血、水腫，多量黏膿性分泌物，耳前淋巴結腫大。(4)瞼結膜浸潤增厚，乳頭增生。(5)周邊角膜可以累及。(6)可伴有呼吸道感染、肺部感染、中耳炎等，重者可危及生命?！驹\斷要點】1.根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可以診斷。2.結膜刮片查包涵體，可有助于病因診斷。【治療方案及原則】1.局部藥物治療0.1％利福平滴眼，晚上涂紅霉素或四環(huán)素眼膏或紅霉素眼膏。2．全身治療成人口服四環(huán)250mg，每日4次，或強力霉素100mg，每日2次，療程3周。孕婦、哺乳期婦女可服用紅霉素250mg，每日4次，共2周。應注意對成人患者的性伙伴及新生患兒的母親進行檢查與治療。三、病毒性結膜炎(一)急性出血性結膜炎【概述】本病系國家法定的丙類傳染病，特點為傳染性強、人群普遍易感、常造成大范圍暴發(fā)流行。主要通過接觸傳染。病原體為新型腸道病毒70和科薩奇病毒A24變種?！九R床表現(xiàn)】1．多發(fā)于夏、秋季，起病急，一般會在感染后數(shù)小時至24小時內發(fā)病，雙眼同時或先后起病。2．眼部出現(xiàn)畏光、流淚、眼紅、異物感和眼痛等癥狀。3．眼瞼充血水腫，瞼、球結膜重度充血，常伴有結膜下點狀或片狀出血。4．瞼結膜多有濾泡形成，可有假膜形成。5．中、重度患者可出現(xiàn)角膜上皮點狀病變。6．多數(shù)患者有耳前淋巴結或頜下淋巴結腫大、觸痛。7．少數(shù)患者可有全身發(fā)熱、乏力、咽痛及肌肉酸痛等癥狀。個別患者可出現(xiàn)下肢輕癱?！驹\斷要點】根據(jù)急性濾泡性結膜炎癥狀、顯著的結膜下出血、耳前淋巴結腫大，即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．可滴用抗病毒滴眼液。2．對有角膜上皮病變的患者，給予人工淚液及促進上皮細胞修復的藥物。3．為預防繼發(fā)感染，可滴用抗菌藥滴眼液。4．患者應進行適當隔離，禁止進入公共浴池及游泳場。5．發(fā)現(xiàn)本病應及時向衛(wèi)生、防疫部門做傳染病報告。(二)流行性角結膜炎【概述】本病為腺病毒引起的急性傳染性結膜炎，可呈流行發(fā)病，也可為散發(fā)，起病較迅速，雙眼發(fā)病，常侵犯角膜。病原體為腺病毒，有10個血清型，以8型為主，通過接觸途徑傳播。【臨床表現(xiàn)】1．急性發(fā)病，潛伏期為5～12天。2．刺激癥狀明顯，結膜中、重度充血，并有大量濾泡形成。3．嚴重時眼瞼水腫，結膜水腫及假膜形成。4．極少有結膜下出血，耳前淋巴結多腫大、壓痛。5．常見有角膜上皮及上皮下點狀渾濁和浸潤。6．兒童患者常伴全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、腹瀉、咽痛等。【診斷要點】1．急性起病。2．明顯的結膜充血、水腫。3．角膜上皮及上皮下浸潤渾濁。4．耳前淋巴結腫大【治療方案及原則】1．目前尚無明確有效的治療藥物，以支持療法為主。2．可試用干擾素滴眼液、病毒靈滴眼液治療。3．應用人工淚液及促進角膜上皮愈合的藥物。4．患者應進行適當隔離，禁止進入公共浴池及游泳場。免疫性結膜炎(一)春季卡他性角結膜炎【概述】本病是一類反復發(fā)作的免疫性結膜炎?？捎忻黠@的季節(jié)性，春季發(fā)作，秋冬季緩解?；颊吣挲g多為11～20歲，一般病程在2～10年，有自限性。男性多于女性，一般潮熱地區(qū)高發(fā)。發(fā)病與免疫反應有關，但常難于確定過敏原?！九R床表現(xiàn)】1．持續(xù)眼癢。角膜受累時畏光、流淚、異物感。2．瞼結膜充血，結膜乳頭增生，典型的乳頭呈卵石樣，有黏液性絲狀分泌物。3．角膜病變?yōu)闇\層點狀角膜炎，少數(shù)患者可發(fā)生盾形角膜潰瘍。4．臨床上可分為三型，即瞼結膜型、球結膜型及混合型。【診斷要點】1．根據(jù)癥狀和體征即可診斷。2．進行結膜刮片細胞學檢查，如發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞有助于確診。【治療方案及原則】1．盡量避免接觸致敏原。2．眼部滴用抗過敏眼藥。3．對于重度患者，可滴用糖皮質激素滴眼液，如1％潑尼松龍和0.1％氟美松龍，但須注意用前詳細檢查角膜情況，有角膜上皮缺損者慎用，一般療程不宜超過2周。(二)泡性角結膜炎【概述】泡性角結膜炎是微生物尤其是葡萄球菌和結核菌蛋白抗原引發(fā)的結膜Ⅳ型變態(tài)反應。兒童及青少年多見，常為單眼發(fā)病?！九R床表現(xiàn)】1．臨床上可分為泡性結膜炎和泡性角結膜炎。2．眼磨痛、異物感。3．球結膜單個或多個結節(jié)形成，紅色或灰紅色，大小為1～4mm，局部充血。結節(jié)可累及淺層鞏膜，引起淺層鞏膜炎。4．泡性角結膜炎時，角膜緣出現(xiàn)粟粒樣結節(jié)，并可形成潰瘍。【診斷要點】根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】糖皮質激素滴眼液局部治療為主。同時給予利福平滴眼液等抗菌藥滴眼液。全身可給予A、B族維生素及鈣劑治療。(三)過敏性結膜炎【概述】本病也稱為季節(jié)性結膜炎，大多始于兒童期，男性居多，部分患者同時伴有過敏性鼻炎。由局部用藥或接觸化學物質引起的過敏性結膜炎，起病迅速，有明確接觸史，稱為藥物過敏性結膜炎或接觸性結膜炎?！九R床表現(xiàn)】1．反復眼癢，可有季節(jié)性。2．眼瞼及球結膜輕度水腫，上瞼結膜有細小的乳頭增生。3．角膜一般不受影響?！驹\斷要點】根據(jù)病史、癥狀與體征即可診斷。2．結膜刮片細胞學檢查嗜酸性粒細胞，可幫助確定診斷。【治療方案及原則】1．消除過敏因素。2．眼部滴用抗過敏滴眼液。滴用糖皮質激素滴眼液，如1％潑尼松龍或0.1％氟美松龍，主要用于重癥患者。(四)特應性角結膜炎【概述】患者以30~50歲居多，男性常見，病程遷延。多數(shù)患者有特應性皮炎家族史，常伴有濕疹樣皮膚改變?！九R床表現(xiàn)】1．眼癢、眼澀、眼瞼沉重感。2．眼瞼慢性濕疹。3．瞼結膜充血或結膜水腫蒼白，結膜囊常有黏性分泌物。4．常有角膜上皮性病變或角膜潰瘍形成。5．少數(shù)患者并發(fā)白內障或并發(fā)葡萄膜炎，病程進展可出現(xiàn)圓錐角膜。【診斷要點】根據(jù)臨床癥狀和體征即可診斷。【治療方案及原則】1．眼部以生理鹽水洗眼，冷敷。2．眼部滴用抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑。3．重癥患者可口服阿司咪唑或氯雷他定減緩癥狀。(五)巨乳頭性結膜炎【概述】本病是由于機械刺激(如角膜接觸鏡、義眼及角結膜暴露縫線等)以及對蛋白抗原的變態(tài)反應所致的結膜炎癥病變?！九R床表現(xiàn)】1．不同程度的眼癢。2．瞼結膜充血。3．瞼結膜巨乳頭增生，伴有絲狀黏液性分泌物?！驹\斷要點】1．根據(jù)病史及典型的結膜巨乳頭增生即可診斷。，2．結膜刮片查見嗜酸性粒細胞，有助于診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．同春季卡他性角結膜炎。2．配戴角膜接觸鏡、義眼者應停止使用。有角結膜縫線時應予拆線處理。(六)自身免疫反應性結膜炎=1\*ROMANISjgren綜合征【概述】本病為累及多系統(tǒng)的疾病，除全身結締組織病外，主要表現(xiàn)為角結膜干燥和口腔黏膜干燥?；颊咭灾心昱詾槎啵∽兂事赃M行性過程。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者有角結膜干燥和口腔干燥；后者除角結膜干燥和口腔干燥外，同時伴有全身結締組織病，最常見的為類風濕病。【臨床表現(xiàn)】1．眼干澀。2．淚膜破裂時間異常(<10秒)。3．Schirmer試驗結果異常(<10mm/5min)。結膜、角膜上皮熒光素和孟加拉紅染色陽性。部分患者可出現(xiàn)邊緣性角膜病變?！驹\斷要點】1．主要依據(jù)角結膜干燥、口腔干燥及全身結締組織病的臨床表現(xiàn)。2．血清學檢查類風濕因子、狼瘡細胞因子、抗核抗體多數(shù)陽性?！局委煼桨讣霸瓌t】1．治療全身系統(tǒng)性疾病。2．眼部以人工淚液治療為主。3.有角膜上皮性病變時，可加用促進上皮恢復的藥物。Ⅱ結膜類天皰瘡【概述】結膜類天皰瘡為慢性特發(fā)性皮下及黏膜病變，多見于60歲以上的老年人，女性多于男性，臨床特征為反復發(fā)作的表皮下水皰，并有瘢痕形成。80％的患者眼部會受累，1