胃食管反流病的治療現(xiàn)狀課件

胃食管反流病(GERD)定義GastroesophagealRefluxDisease(GERD)是一種消化系統(tǒng)常見病異常的胃內(nèi)容物反流入食管,引起燒心等癥狀30%患者可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,對生活質(zhì)量有顯著影響胃食管反流病(GERD)定義Gastroesophagea目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式：糜爛性食管炎(EE)非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管近代對GERD的認(rèn)識目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式：近代對GERD的目前沒有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經(jīng)常被混淆Barrett食管定義?；煜S多食管外癥狀與GERD關(guān)系尚待證實(shí)目前為什么還需要全球性定義:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress目前沒有全球統(tǒng)一的定義目前為什么還需要全球性定義:VakilGERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病食管綜合征食管外綜合癥癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新全球定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressGERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病食管綜WhereisNERD?Typicalrefluxsymptoms,noendoscopy=TypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,negativeendoscopy:NERD,partoftypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,injurytotheesophagus:refluxesophagitisWhereisNERD?Typicalrefluxs定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變--可以通過癥狀是否讓患者感到不適來預(yù)防過度的診斷--出現(xiàn)較少的嚴(yán)重癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)全球定義基本情況介紹VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心全球定義基本情況介紹VakilHeartburnandregurgitationarethecardinalsymptomsofrefluxdiseaseSTATEMENTVote%Agree100%Inpopulationbasedstudies,mildsymptomsoccurringtwoormoredaysaweek,ormoderate/severesymptomsoccurringmorethanonedayaweek,areoftenconsideredtroublesomebypatientsSTATEMENTVote%Agree97%Heartburnandregurgitationar

典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERD夜間酸反流會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙許多GERD患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀一些患者的反流相關(guān)癥狀與運(yùn)動(dòng)有關(guān)非糜爛性反流病由于沒有明顯食管損害的依據(jù),故歸為一種有癥狀的反流綜合征GERD的主要癥狀VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERDG存在GERD相關(guān)胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀這一部分患者可能沒有燒心和反流食管運(yùn)動(dòng)異常是引起胸痛的少見原因GERD必須與心臟病鑒別VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress存在GERD相關(guān)胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀GERBarrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長度≥3cm,稱為長段Barrett食管(Long-segmentBarrett'sEsophagus,LSBE)

。Barrett食管最初概念Barrett食管由N.R.BarrettBarrett食管Barrett食管目前定義《1998年美國胃腸病學(xué)會(huì)》Barrett食管目前定義：食管遠(yuǎn)端組織活檢有腸化生柱狀粘膜存在。而不足3cm，稱為短段Barrett食管(Short-segmentBarrett’sEsophagus，SSBE)。Barrett食管目前定義《1998年美國胃腸病學(xué)會(huì)》BarEndoscopicabnormalitysuggestiveofBarrett’sesophagus=ESEM(endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia).DonotusethetermBarrettsesophagusNometaplasia=NodiagnosisofBarrett’sesophagusGastricmetaplasia=Barrett’sesophagus,GM+SpecializedIntestinalmetaplasia=Barrett’sesophagus,SIM+Barrett’sesophagusVakilNetal.AmJGastro2006;101

(8),

1900-1920

EndoscopicabnormalitysuggestHiatusHerniaDiaphragmnarrowsstomachwellbelowjunctionGastricfoldsextenduptooesophagogastricjunctionPalisadevesselsstopabruptlyattheesophagogastricmucosaljunctionSphincter“pinch”AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaHiatusHerniaDiaphragmnarrowsAnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDonotmistakethisforesophagealcolumnarmetaplasia!HiatusHerniaIfyoubiopsyfromhere,yourpathologistwillnot

beabletotellyouthatthecolumnarmucosaactuallycomesfromahiatusherniaAnatomyofHiatusHerniaWithoAlwaysbiopsyabovethislevelifyouarelookingtoconfirmesophagealcolumnarmetaplasiaHiatusHerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarMetaplasiaAlwaysbiopsyabovethislevel

目的是希望解決對于Barrett食管的爭議引入了新概念:內(nèi)鏡下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引進(jìn)，減少了將無食管化生的病人診斷Barrett食管的風(fēng)險(xiǎn)

食管胃上皮化生進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)仍缺乏循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)關(guān)于Barrett食管的新定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress目的是希望解決對于Barrett食管的爭議關(guān)于Barret胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關(guān)如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流引起的可能性較小藥物和手術(shù)治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，證實(shí)其為反流引起關(guān)于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關(guān)關(guān)于食管外疾病Vakil闡明了GERD診斷基于病人的癥狀通過預(yù)防不恰當(dāng)診斷Barrett食管給病人帶來益處闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作用有助于治療GERD全球定義－對病人益處VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress闡明了GERD診斷基于病人的癥狀GERD全球定義－對病人益處闡明了GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性簡化了可疑和已證實(shí)的Barrett食管的分類對于我們認(rèn)識尚不完全的食管外疾病作了界定

GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress闡明了GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要對GERD定義認(rèn)識的評價(jià)VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress

以病人為中心的GERD全球定義由不同國家的專家通過表決而產(chǎn)生,并為世界胃腸病組織認(rèn)同應(yīng)用統(tǒng)一的定義和分類、國際通用的術(shù)語可以連接各種文化和各個(gè)國家,簡化疾病的治療,促進(jìn)合作與研究,使研究更方便化,對病人、醫(yī)生及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)都有幫助正確診斷GERD能指導(dǎo)治療能統(tǒng)一全球各個(gè)國家和各種語言的數(shù)據(jù)對GERD定義認(rèn)識的評價(jià)VakilNetal.AmGERD流行病學(xué)小結(jié)GERD總體患病率10%~20%(每周有燒心癥狀)亞洲GERD患病率比歐美低至少5%GERD的發(fā)病率約為:5‰/年GERD的高危因素:遺傳、妊娠、超重、吸煙、喝酒、藥物GERD耗費(fèi)大量醫(yī)療資源DentJ,etal.Gut2005;54:710-717GERD流行病學(xué)小結(jié)GERD總體患病率10%~20%(每周有GERD

病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝GERD病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝TLESRs是重要發(fā)病原因!

TLESRs(transient

LES

relaxations)非吞咽引起的松弛胃底擴(kuò)張引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD病因TLESRs是重要發(fā)病原因!TLESRs特發(fā)性在腹腔內(nèi)壓力升高如妊娠、超重或穿緊身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、飲料（咖啡）藥物（如：阿司匹林、非甾體類抗炎藥）吸煙胃排空延緩TLESRs的誘發(fā)因素特發(fā)性TLESRs的誘發(fā)因素胃底擴(kuò)張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因胃底擴(kuò)張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝下段食道括約肌壓力下降GERD一過性LES松弛無效食管動(dòng)力（IEM）胃排空下降遺傳？

神經(jīng)支配收縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動(dòng)素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝一過性LES松弛無效食管動(dòng)力（IEMGERD:餐后賁門處不被中和的酸袋食管

pH3.0pH1.6Acidpocket食團(tuán)

pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775GERD:餐后賁門處不被中和的酸袋食管pH3.0pH胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶(1)

破壞細(xì)胞連接(2)

細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)胃酸神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶酸是食管酸暴露(%，pH<4時(shí)間百分比)癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson19890876543216–9時(shí)間(小時(shí))9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康個(gè)體幾乎完全的持續(xù)癥狀每日有癥狀偶發(fā)癥狀n=190食管酸暴露(%，pH<4時(shí)間百分比)癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴GERD患者的生活質(zhì)量與健康人或其它疾病患者的比較GERD全部人群糖尿病高血壓軀體功能軀體限制疼痛健康感覺活力社會(huì)功能情感限制心理健康GERD患者的生活質(zhì)量與健康人或其它疾病患者的比較GERD全GERD診斷GERD診斷GERD的診斷策略初步診斷根據(jù):

癥狀

-反流癥狀問卷調(diào)查治療試驗(yàn) -雙倍劑量PPI內(nèi)鏡食管pH監(jiān)測

有選擇性H+GERD的診斷策略初步診斷根據(jù):治療試驗(yàn)內(nèi)鏡H+通過問診建立以癥狀為基礎(chǔ)的GERD診斷制酸劑和H2RA對癥狀的效果?夜間癥狀?癥狀癥狀與進(jìn)食的關(guān)系?相關(guān)癥狀:吞咽困難吞咽疼痛耳鼻喉癥狀體位和運(yùn)動(dòng)對癥狀的影響?通過問診建立以癥狀為基礎(chǔ)的GERD診斷制酸劑和H2RA夜間癥反流癥狀非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽典型癥狀燒心反酸內(nèi)鏡檢查報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕反流癥狀非典型癥狀典型癥狀內(nèi)鏡檢查報(bào)警癥狀反流癥狀典型癥狀燒心反酸

特異性高敏感性低患者常較難正確理解“燒心”癥狀

425例因上消化道癥狀就診者

168例主訴其主要癥狀為：32%主訴“燒心”起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感Carlssonetal,ScandJGE,1998反流癥狀典型癥狀特異性高患者常較難正確理解“燒心”癥狀

有反流癥狀都有反流病嗎?癥狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量）有并發(fā)癥可能時(shí)

-食管炎

-狹窄-Barrett食管–

腺癌

-呼吸系并發(fā)癥>2天每周有反流癥狀都有反流病嗎?癥狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量）>2天燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感-常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生-服抗酸劑立即緩解-可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道該癥狀常提示對抑酸治療有較好療效Carlssonetal,ScandJGE,1998簡單定義燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感該癥狀常提示對抑酸治療反流問卷調(diào)查對GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對上述四個(gè)問題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過85%反流問卷調(diào)查對GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志2002;22(1):7

反流癥狀

反酸燒心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%OmeprazoletestYoung1992提出經(jīng)濟(jì)/效益比高PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院協(xié)和醫(yī)科Esomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)診斷標(biāo)準(zhǔn):

REA或B,食管酸暴露異常,或癥狀與反流相關(guān)330例燒心患者117RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治療天數(shù)敏感性(%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40odPlaceboEsomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的敏感性(JEsomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的特異性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%治療天數(shù)Eso20bdEso40odPlacebo123456789101112特異性(%)330例燒心患者117例RE患者02040608010027-60%PlaceboEsomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的特異性(J影響PPI試驗(yàn)的因素GERD確診標(biāo)準(zhǔn)GERD的表現(xiàn)形式PPI的劑量、療程大劑量，長療程長療程臨床不實(shí)用更強(qiáng)更快的抑酸藥物？影響PPI試驗(yàn)的因素GERD確診標(biāo)準(zhǔn)Congratulations!

Theendoscopywasnormal!SlidecourtesyofIngelaWiklund,AstraZenecaM?lndalIsendoscopyreallynecessary?Congratulations!TheendoscopyGERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**PrimarycareGERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmich內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)及價(jià)值早期診斷不明報(bào)警癥狀患者要求?M>50歲診斷改變治療方案

治療失敗癥狀持續(xù)存在手術(shù)前?M>50歲高危人群(Barrett食管)病程中內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)及價(jià)值早期診斷不明診斷改變治療方案治療失敗內(nèi)鏡對反流病的診斷價(jià)值明確食管炎嚴(yán)重程度

選擇合適的治療排除其他疾病

明確診斷

解除患者顧慮檢查Barrett食管

癌變危險(xiǎn)

隨訪?觀察是否治愈

下一步治療?內(nèi)鏡根據(jù)癥狀改善情況做指導(dǎo)內(nèi)鏡對反流病的診斷價(jià)值明確食管炎嚴(yán)重程度排除其他疾病檢查Ba食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%

食管pH監(jiān)測癥狀與反流是否相關(guān)?抑酸強(qiáng)度是否足夠?

為什么做?治療無效，同時(shí)內(nèi)鏡檢查陰性正規(guī)治療不能完全控制癥狀何時(shí)做?食管pH監(jiān)測癥狀與反流是否相關(guān)?為什么做?治療無效，同時(shí)正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果食管pH檢測進(jìn)展食管Bravo膠囊pH檢測經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上減少患者不適可連續(xù)檢測48小時(shí)或96小時(shí)AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20食管pH檢測進(jìn)展食管Bravo膠囊pH檢測Ahlaw48小時(shí)pH檢測可提高GERD診斷率56例患者食管Bravo膠囊pH檢測每日pH檢測陽性率無差異每日pH檢測陽性率變異達(dá)30%48小時(shí)檢測可提高25%GERD診斷率72小時(shí)檢測陽性率無明顯增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract48小時(shí)pH檢測可提高GERD診斷率56例患者食管Bravo反流物消化管壁食物唾液空氣高導(dǎo)電性=低阻抗(Z)Impedance低導(dǎo)電性=高阻抗(Z)各種物質(zhì)電阻抗大小反流物消化管壁食物唾液空氣高導(dǎo)電性=低阻抗(Z)Impe壓力、pH、阻抗聯(lián)合檢測pH阻抗測壓咽部LES吞咽TLESR30s壓力、pH、阻抗聯(lián)合檢測pH阻抗測壓咽部LES吞咽TLESRGERD診斷標(biāo)準(zhǔn)1典型癥狀燒心、反酸、反食2內(nèi)鏡有RE表現(xiàn)3食管功能檢查有反流依據(jù)4PPI試驗(yàn)陽性1＋4為臨床診斷1＋2或1＋3可確診GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)1典型癥狀燒心、反酸、反食癥狀不典型/有警報(bào)癥狀典型癥狀(燒心反酸）

內(nèi)鏡粘膜破損

無粘膜破損

RE24hpH監(jiān)測、膽汁監(jiān)測

NERD

PPI試驗(yàn)

無效有效

GERDGERD的診斷程序癥狀不典型/典型癥狀內(nèi)鏡粘膜破損無粘膜破損RE24hGERD冰山現(xiàn)象－大多數(shù)病人未得到合理治療未治54.4%自己服藥27.24%就診18.62%GERD冰山現(xiàn)象－大多數(shù)病人未得到合理治療未治54.4AmJGastroenterol2005,100:190-200依據(jù)循征醫(yī)學(xué)GERD治療優(yōu)先等級生活方式改變IVOTCIV藥物治療

抑酸藥I

維持治療I促動(dòng)力藥II抗反流術(shù)II內(nèi)鏡治療IIIAmJGastroenterol2005,100:19抬高床頭減少脂肪攝入戒煙餐后3小時(shí)避免彎腰其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜改變生活方式證據(jù)等級IV減少食管下酸暴露時(shí)間降低LES壓力AmJGastroenterol2005,100:190-200改變生活方式對GERD病人是有益的但用該方法不能控制多數(shù)患者的癥狀抬高床頭改變生活方式證據(jù)等級IV減少食管

OTC藥物證據(jù)等級IVAmJGastroenterol2005,100:190-200

警惕就診前使用OTC藥物可能掩蓋病情若OTC治療期間癥狀不緩解或出現(xiàn)警報(bào)癥狀,

應(yīng)對患者病情評估及檢查(如內(nèi)鏡)OTC藥物證據(jù)等級IVAmJGastPPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應(yīng)少H2RA分次給藥對輕癥GERD有一定療效抑酸用于NERD和RE抑酸治療

證據(jù)等級I

AmJGastroenterol2005,100:190-200PPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應(yīng)少抑酸治療抑酸是治療反流性食管病的關(guān)鍵維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀和提高愈合率的關(guān)鍵胃內(nèi)pH值維持在4以上的時(shí)間與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時(shí)間越長，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間（小時(shí)）８周ＲＥ愈合率(％)抑酸是治療反流性食管病的關(guān)鍵維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀和提各種PPI對糜爛性食管炎的療效各種PPI對糜爛性食管炎的療效維持治療證據(jù)等級I

GERD是慢性病停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥常需長期甚至終身治療AmJGastroenterol2005,100:190-200維持治療證據(jù)等級I

GERD是慢性病AmJGasGERD按需治療（on-demand）有效劑量3月后停藥癥狀復(fù)發(fā)再用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周每年<3個(gè)療程50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治療（on-demand）有效劑量3月后停藥Ty當(dāng)GERD抑酸治療無效時(shí)患者的依從性--PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制--抑酸劑強(qiáng)度不夠--夜間酸突破非酸性反流食管高敏感食管動(dòng)力異常當(dāng)GERD抑酸治療無效時(shí)患者的依從性燒心患者無內(nèi)鏡下食管炎酸暴露異常功能性燒心癥狀與反流相關(guān)PPI治療有效PPI治療無效癥狀與反流不相關(guān)NERD相關(guān)燒心酸暴露正常NERD與功能性燒心的鑒別Galmicheetal.Gastroenterology2006;130(5):1459-1465.燒心患者無內(nèi)鏡下食管炎酸暴露異常功能性燒心癥狀與反流相關(guān)胃食管反流病(GERD)定義GastroesophagealRefluxDisease(GERD)是一種消化系統(tǒng)常見病異常的胃內(nèi)容物反流入食管,引起燒心等癥狀30%患者可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,對生活質(zhì)量有顯著影響胃食管反流病(GERD)定義Gastroesophagea目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式：糜爛性食管炎(EE)非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管近代對GERD的認(rèn)識目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式：近代對GERD的目前沒有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經(jīng)常被混淆Barrett食管定義?；煜S多食管外癥狀與GERD關(guān)系尚待證實(shí)目前為什么還需要全球性定義:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress目前沒有全球統(tǒng)一的定義目前為什么還需要全球性定義:VakilGERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病食管綜合征食管外綜合癥癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新全球定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressGERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病食管綜WhereisNERD?Typicalrefluxsymptoms,noendoscopy=TypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,negativeendoscopy:NERD,partoftypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,injurytotheesophagus:refluxesophagitisWhereisNERD?Typicalrefluxs定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變--可以通過癥狀是否讓患者感到不適來預(yù)防過度的診斷--出現(xiàn)較少的嚴(yán)重癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)全球定義基本情況介紹VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心全球定義基本情況介紹VakilHeartburnandregurgitationarethecardinalsymptomsofrefluxdiseaseSTATEMENTVote%Agree100%Inpopulationbasedstudies,mildsymptomsoccurringtwoormoredaysaweek,ormoderate/severesymptomsoccurringmorethanonedayaweek,areoftenconsideredtroublesomebypatientsSTATEMENTVote%Agree97%Heartburnandregurgitationar

典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERD夜間酸反流會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙許多GERD患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀一些患者的反流相關(guān)癥狀與運(yùn)動(dòng)有關(guān)非糜爛性反流病由于沒有明顯食管損害的依據(jù),故歸為一種有癥狀的反流綜合征GERD的主要癥狀VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERDG存在GERD相關(guān)胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀這一部分患者可能沒有燒心和反流食管運(yùn)動(dòng)異常是引起胸痛的少見原因GERD必須與心臟病鑒別VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress存在GERD相關(guān)胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀GERBarrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長度≥3cm,稱為長段Barrett食管(Long-segmentBarrett'sEsophagus,LSBE)

。Barrett食管最初概念Barrett食管由N.R.BarrettBarrett食管Barrett食管目前定義《1998年美國胃腸病學(xué)會(huì)》Barrett食管目前定義：食管遠(yuǎn)端組織活檢有腸化生柱狀粘膜存在。而不足3cm，稱為短段Barrett食管(Short-segmentBarrett’sEsophagus，SSBE)。Barrett食管目前定義《1998年美國胃腸病學(xué)會(huì)》BarEndoscopicabnormalitysuggestiveofBarrett’sesophagus=ESEM(endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia).DonotusethetermBarrettsesophagusNometaplasia=NodiagnosisofBarrett’sesophagusGastricmetaplasia=Barrett’sesophagus,GM+SpecializedIntestinalmetaplasia=Barrett’sesophagus,SIM+Barrett’sesophagusVakilNetal.AmJGastro2006;101

(8),

1900-1920

EndoscopicabnormalitysuggestHiatusHerniaDiaphragmnarrowsstomachwellbelowjunctionGastricfoldsextenduptooesophagogastricjunctionPalisadevesselsstopabruptlyattheesophagogastricmucosaljunctionSphincter“pinch”AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaHiatusHerniaDiaphragmnarrowsAnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDonotmistakethisforesophagealcolumnarmetaplasia!HiatusHerniaIfyoubiopsyfromhere,yourpathologistwillnot

beabletotellyouthatthecolumnarmucosaactuallycomesfromahiatusherniaAnatomyofHiatusHerniaWithoAlwaysbiopsyabovethislevelifyouarelookingtoconfirmesophagealcolumnarmetaplasiaHiatusHerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarMetaplasiaAlwaysbiopsyabovethislevel

目的是希望解決對于Barrett食管的爭議引入了新概念:內(nèi)鏡下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引進(jìn)，減少了將無食管化生的病人診斷Barrett食管的風(fēng)險(xiǎn)

食管胃上皮化生進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)仍缺乏循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)關(guān)于Barrett食管的新定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress目的是希望解決對于Barrett食管的爭議關(guān)于Barret胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關(guān)如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流引起的可能性較小藥物和手術(shù)治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，證實(shí)其為反流引起關(guān)于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關(guān)關(guān)于食管外疾病Vakil闡明了GERD診斷基于病人的癥狀通過預(yù)防不恰當(dāng)診斷Barrett食管給病人帶來益處闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作用有助于治療GERD全球定義－對病人益處VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress闡明了GERD診斷基于病人的癥狀GERD全球定義－對病人益處闡明了GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性簡化了可疑和已證實(shí)的Barrett食管的分類對于我們認(rèn)識尚不完全的食管外疾病作了界定

GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress闡明了GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要對GERD定義認(rèn)識的評價(jià)VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress

以病人為中心的GERD全球定義由不同國家的專家通過表決而產(chǎn)生,并為世界胃腸病組織認(rèn)同應(yīng)用統(tǒng)一的定義和分類、國際通用的術(shù)語可以連接各種文化和各個(gè)國家,簡化疾病的治療,促進(jìn)合作與研究,使研究更方便化,對病人、醫(yī)生及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)都有幫助正確診斷GERD能指導(dǎo)治療能統(tǒng)一全球各個(gè)國家和各種語言的數(shù)據(jù)對GERD定義認(rèn)識的評價(jià)VakilNetal.AmGERD流行病學(xué)小結(jié)GERD總體患病率10%~20%(每周有燒心癥狀)亞洲GERD患病率比歐美低至少5%GERD的發(fā)病率約為:5‰/年GERD的高危因素:遺傳、妊娠、超重、吸煙、喝酒、藥物GERD耗費(fèi)大量醫(yī)療資源DentJ,etal.Gut2005;54:710-717GERD流行病學(xué)小結(jié)GERD總體患病率10%~20%(每周有GERD

病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝GERD病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝TLESRs是重要發(fā)病原因!

TLESRs(transient

LES

relaxations)非吞咽引起的松弛胃底擴(kuò)張引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD病因TLESRs是重要發(fā)病原因!TLESRs特發(fā)性在腹腔內(nèi)壓力升高如妊娠、超重或穿緊身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、飲料（咖啡）藥物（如：阿司匹林、非甾體類抗炎藥）吸煙胃排空延緩TLESRs的誘發(fā)因素特發(fā)性TLESRs的誘發(fā)因素胃底擴(kuò)張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因胃底擴(kuò)張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝下段食道括約肌壓力下降GERD一過性LES松弛無效食管動(dòng)力（IEM）胃排空下降遺傳？

神經(jīng)支配收縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動(dòng)素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝一過性LES松弛無效食管動(dòng)力（IEMGERD:餐后賁門處不被中和的酸袋食管

pH3.0pH1.6Acidpocket食團(tuán)

pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775GERD:餐后賁門處不被中和的酸袋食管pH3.0pH胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶(1)

破壞細(xì)胞連接(2)

細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)胃酸神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶酸是食管酸暴露(%，pH<4時(shí)間百分比)癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson19890876543216–9時(shí)間(小時(shí))9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康個(gè)體幾乎完全的持續(xù)癥狀每日有癥狀偶發(fā)癥狀n=190食管酸暴露(%，pH<4時(shí)間百分比)癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴GERD患者的生活質(zhì)量與健康人或其它疾病患者的比較GERD全部人群糖尿病高血壓軀體功能軀體限制疼痛健康感覺活力社會(huì)功能情感限制心理健康GERD患者的生活質(zhì)量與健康人或其它疾病患者的比較GERD全GERD診斷GERD診斷GERD的診斷策略初步診斷根據(jù):

癥狀

-反流癥狀問卷調(diào)查治療試驗(yàn) -雙倍劑量PPI內(nèi)鏡食管pH監(jiān)測

有選擇性H+GERD的診斷策略初步診斷根據(jù):治療試驗(yàn)內(nèi)鏡H+通過問診建立以癥狀為基礎(chǔ)的GERD診斷制酸劑和H2RA對癥狀的效果?夜間癥狀?癥狀癥狀與進(jìn)食的關(guān)系?相關(guān)癥狀:吞咽困難吞咽疼痛耳鼻喉癥狀體位和運(yùn)動(dòng)對癥狀的影響?通過問診建立以癥狀為基礎(chǔ)的GERD診斷制酸劑和H2RA夜間癥反流癥狀非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽典型癥狀燒心反酸內(nèi)鏡檢查報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕反流癥狀非典型癥狀典型癥狀內(nèi)鏡檢查報(bào)警癥狀反流癥狀典型癥狀燒心反酸

特異性高敏感性低患者常較難正確理解“燒心”癥狀

425例因上消化道癥狀就診者

168例主訴其主要癥狀為：32%主訴“燒心”起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感Carlssonetal,ScandJGE,1998反流癥狀典型癥狀特異性高患者常較難正確理解“燒心”癥狀

有反流癥狀都有反流病嗎?癥狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量）有并發(fā)癥可能時(shí)

-食管炎

-狹窄-Barrett食管–

腺癌

-呼吸系并發(fā)癥>2天每周有反流癥狀都有反流病嗎?癥狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量）>2天燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感-常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生-服抗酸劑立即緩解-可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道該癥狀常提示對抑酸治療有較好療效Carlssonetal,ScandJGE,1998簡單定義燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感該癥狀常提示對抑酸治療反流問卷調(diào)查對GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對上述四個(gè)問題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過85%反流問卷調(diào)查對GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志2002;22(1):7

反流癥狀

反酸燒心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%OmeprazoletestYoung1992提出經(jīng)濟(jì)/效益比高PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院協(xié)和醫(yī)科Esomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)診斷標(biāo)準(zhǔn):

REA或B,食管酸暴露異常,或癥狀與反流相關(guān)330例燒心患者117RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治療天數(shù)敏感性(%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40odPlaceboEsomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的敏感性(JEsomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的特異性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%治療天數(shù)Eso20bdEso40odPlacebo123456789101112特異性(%)330例燒心患者117例RE患者02040608010027-60%PlaceboEsomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的特異性(J影響PPI試驗(yàn)的因素GERD確診標(biāo)準(zhǔn)GERD的表現(xiàn)形式PPI的劑量、療程大劑量，長療程長療程臨床不實(shí)用更強(qiáng)更快的抑酸藥物？影響PPI試驗(yàn)的因素GERD確診標(biāo)準(zhǔn)Congratulations!

Theendoscopywasnormal!SlidecourtesyofIngelaWiklund,AstraZenecaM?lndalIsendoscopyreallynecessary?Congratulations!TheendoscopyGERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**PrimarycareGERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmich內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)及價(jià)值早期診斷不明報(bào)警癥狀患者要求?M>50歲診斷改變治療方案

治療失敗癥狀持續(xù)存在手術(shù)前?M>50歲高危人群(Barrett食管)病程中內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)及價(jià)值早期診斷不明診斷改變治療方案治療失敗內(nèi)鏡對反流病的診斷價(jià)值明確食管炎嚴(yán)重程度

選擇合適的治療排除其他疾病

明確診斷

解除患者顧慮檢查Barrett食管

癌變危險(xiǎn)

隨訪?觀察是否治愈

下一步治療?內(nèi)鏡根據(jù)癥狀改善情況做指導(dǎo)內(nèi)鏡對反流病的診斷價(jià)值明確食管炎嚴(yán)重程度排除其他疾病檢查Ba食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%

食管pH監(jiān)測癥狀與反流是否相關(guān)?抑酸強(qiáng)度是否足夠?

為什么做?治療無效，同時(shí)內(nèi)鏡檢查陰性正規(guī)治療不能完全控制癥狀何時(shí)做?食管pH監(jiān)測癥狀與反流是否相關(guān)?為什么做?治療無效，同時(shí)正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測結(jié)果食管pH檢測進(jìn)展食管Bravo膠囊pH檢測經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上減少患者不適可連續(xù)檢測48小時(shí)或96小時(shí)AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20食管pH檢測進(jìn)展食管Bravo膠囊pH檢測Ahlaw48小時(shí)pH檢測可提高GERD診斷率56例患者食管Bravo膠囊pH檢測每日pH檢測陽性率無差異每日pH檢測陽性率變異達(dá)30%48小時(shí)檢測可提高25%GERD診斷率72小時(shí)檢測陽性率無明顯增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract48小時(shí)pH檢測可提高GERD診斷率56例患者食管Bravo反流物消化管壁食物唾液空氣高導(dǎo)電性=低阻抗(